Đại cương bỏng

I. ĐẠI CƯƠNG:                            
            Bỏng là các tổn thương gây nên bởi sức nhiệt, hoá chất, điện năng, bức xạ. Đại đa số trường hợp bỏng chỉ hạn chế ở da, nhưng cũng gặp bỏng sâu tới các lớp dưới da như: cân, cơ, gân, xương khớp và các tạng.     
            Trong thời bình bỏng thường gặp trong lao động sản xuất hoặc trong sinh hoạt; tỷ lệ bỏng chiếm 1,8% đến 10% so với chấn thương ngoại khoa. Thời bình bỏng thường bị lẻ tẻ nhưng cũng có thể có những tai nạn hàng loạt nhiều người bị cùng một lúc.                     
            Trong chiến tranh bỏng thường chiếm từ 3-10% tổng số thương binh, nếu có sử dụng NBC: lên tới 70-85% tổng số nạn nhân.                          
II. NHỮNG TÁC NHÂN VÀ CƠ CHẾ GÂY BỎNG:  
                                   
1. Bỏng do sức nhiệt:   Là loại gặp nhiều nhất, có 2 loại:             
            a. Sức nhiệt khô:                      � �    
           
            - Lửa      
            - Tia lửa điện               
            - Kim loại nóng chảy                  
            b. Sức nhiệt ướt:                  
            - Nước sôi          
            - Thức ăn sôi nóng              
            - Dầu mỡ sôi (nhiệt độ 180^oc)                            
            - Hơi nước nóng từ 90^oc - 92^oc trở lên                      
2. Bỏng do hoá chất: có 2 loại do axit, do bazơ                 
a. Axit: có 3 loại axit vô cơ mạnh thường gây bỏng là:                
            - Axit sunfuric (H₂SO₄)             
- AxitHhHHHHHHHH                                
 nitric (HNO₃)                      
            - Axit clohydric (HCL)                      � �  
Có thể gặp bỏng do các axit hữu cơ                       � �           
            - Axit phenic (phenol)                     
            - Axit tricloraxetic                  � �                 
            b. Bazơ:                                 
Các loại bazơ đặc mạnh gây bỏng: NaOH, KOH, Ca(OH)₂. Vôi đang tôi là một loại bỏng vừa do sức nhiệt, vừa do độ bazơ.                         
3. Bỏng do điện:                              
            Bỏng do luồng điện dẫn truyền qua cơ thể. Bỏng do tia lửa điện là một bỏng nhiệt.                              
4. Bỏng do các tia vật lý:                           
- Tia hồng ngoại, tử ngoại.       
- Tia X (tia Rơnghen)                  
- Tia phóng xạ (gama, bêta).                     
III. SINH BỆNH HỌC TỔN THƯƠNG BỎNG:                     � �     
            Da là tổ chức che phủ toàn bộ cơ thể đồng thời có nhiều chức phận như: điều hoà nhiệt độ cơ thể, hàng rào bảo vệ cơ thể, cơ quan xúc giác, bài tiết một số các chất thải (qua mồ hôi).                           
            Khi bị tác dụng của nhiệt, hoá chất, điện năng, một số loại bức xạ, da sẽ bị tổn thương. Ở bỏng do sức nhiệt thương tổn của da phụ thuộc vào:                      � � 
1. Sức nhiệt tính bằng nhiệt độ C (nhiệt độ nóng của tác nhân gây bỏng khi tác động lên cơ thể).              
2. Hoặc bằng bức xạ nhiệt tác dụng trên da tính bằng Calo/cm².                   
3. Thời gian tác dụng trên da của sức nhiệt.                       
            Tế bào cơ thể bị tổn thương ở nhiệt độ 45-50^oC. Nếu nhiệt độ cao, thời gian tác động ngắn các tế bào thượng bì bị tổn thương, nguyên sinh chất phỉnh ra, nhân đông. Mao mạch trung bì giãn. Tính thấm thành mạch tăng: thoát dịch huyết tương ra gian bào làm tách lớp thượng bì. Dịch huyết tương thoát ra làm thành dịch nốt phỏng.                                    
            Nếu nhiệt độ cao, thời gian tác động trên da kéo dài, da sẽ bị hoại tử ngay. Các lớp mạch máu ở trung bì  và hạ bì bị hoại tử đông. Da bị hoại tử và kết dính với nhau thành một khối duy nhất. Khi bị bỏng do nhiệt khô mà thời gian tác động trên da dài và sức nhiệt cao thì gây hoại tử khô. Nếu nhiệt độ không cao và thời gian tác động trên da ngắn sẽ gây hoại tử ướt. Có thể trên cùng một vùng bỏng có hoại tử khô và hoại tử ướt xen kẽ.                      
            Ngoài ra tổn thương bỏng còn phụ thuộc vào độ dày, mỏng của da. Trên cơ thể độ dày mỏng không đều. Các diện da ở mặt trong các chi mỏng hơn da ở mặt ngoài chi thể. Da đầu, da gan bàn tay, da gan bàn chân dày hơn ở các vùng khác. Trẻ em và người già da mỏng hơn da người lớn, da phụ nữ mỏng hơn da nam giới.                
IV. CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU CỦA BỎNG:                     � �           
            Chẩn đoán độ sâu của bỏng dựa  vào:          
a. Các triệu chứng nhìn thấy bên ngoài như: da đỏ, nốt phỏng, hoại tử, cháy thành than.         
b. Các quan sát lâm sàng và tổn thương giải phẫu bệnh học.                  
Hiện nay có nhiều cách phân loại độ sâu của tồn thương bỏng:                     
1.Dupuytren chia bỏng làm 6 độ: da đỏ, nốt phỏng, hoại tử trung bì, hoại tử toàn lớp da, hoại tử da cơ và xương.                           
2. Quân Y Pháp chia bỏng thành 2 loại:               
a. Bỏng kín: vết bỏng tự liền da               
b. Bỏng hở: vết bỏng có mô hạt                     
3. Một số nước Âu Mỹ phân chia theo độ sâu bỏng thành 3 độ: Độ I, độ II (độ II nông và độ II sâu), độ III (độ III nông và độ III sâu).                
4. Nga phân chia thành 4 độ: độ I, độ II, độ III_a, độ III_b, độ IV.                
5. Hiện nay chúng ta chia mức độ tổn thương bỏng thành 2 nhóm (bỏng nông và bỏng sâu) và 5 mức độ sâu:                      � �         
           
Bỏng nông gồm:                
1. Viêm da: (bỏng độ I).                    
           
            Da đỏ, đau rát phù nhẹ. Sau 2-3 ngày khỏi, có thể thấy bong các lớp nông thượng bì.                    
2. Bỏng lớp thượng bì (độ II).           
Là độ II nông theo các tác giả Âu Mỹ và độ II theo các tác giả Liên Xô.           
- Trên nền da xung huyết và xuất hiện nốt phỏng chứa dịch màu vàng chanh. Vòm nốt phỏng mỏng, đáy màu hồng và ướt.
- Tăng cảm giác: đau rát.                      � � 
- Về tổ chức học: tổn thương đến các lớp tế bào nông của thượng bì. lớp tế bào mầm còn nguyên vẹn. mao mạch ở lớp nhú trung bì bị ứ huyết và tăng tính thấm. Dịch huyết tương thoát ra tạo thành nốt phỏng. Thơì gian khỏi từ 8-13 ngày.      
3. Bỏng trung bì: (độ III) là độ sâu theo các tác giả Âu Mỹ, độ III_a theo tác giả Nga.             
            a. Bỏng lớp trung bì nông (độ III nông).               
 - Nốt phỏng vòm dày gồm toàn bộ lớp thượng bì và  một phần lớp trung bì bị tổn thương, nền nốt phỏng hoặc trắng hoặc có rỉ máu.      
            - Tổ chức học: các ống và gốc lông, các tuyến mồ hôi còn nguyên vẹn. Thời gian khỏi từ 15-17 ngày.                 
            b. Bỏng lớp trung bì sâu (độ III sâu) da bị hoại tử:                
           
- Thường thấy xen kẽ với bỏng sâu. Khó chẩn đoán trong thời gian đầu. Thường gặp các lớp da dày (da lưng, da mông...). Về tổ chức học, lớp trung bì tổn thương chỉ còn các phần sâu của các tuyến mồ hôi.             
           
- Hoại tử bỏng rụng sớm (ngày thứ 10-12). Mô hạt mọc lên xen kẽ với các đảo biểu mô của tuyến mồ hôi. Thời gian tự khỏi  30-40 ngày.                         
4. Bỏng toàn bộ lớp da (độ IV)                   
            Là độ III nông theo tác giả Âu Mỹ và độ III_b theo tác giả Nga. Tổn thương biểu hiện da hoại tử có thể là hoại tử ướt có màu trắng bệch, gồ cao hơn mặt da lành sờ trên mặt da mịn mềm hoặc là hoại tử khô màu vàng đỏ hoặc đen hơi lõm thấp hơn mặt da lành. Qua lớp da hoại tử nhìn thấy các lưới  huyết quản ở dưới da bị hoại tử lấp quản có đông máu trong lòng huyết quản.              
            Sau 3-4 tuần hoại tử rụng. Hoại tử ướt rụng nhanh hơn hoại tử khô. Mô hạt mọc và có hiện tượng biểu mô hoá từ bờ vết thương vào giữa.                 
5. Bỏng da và các lớp dưới cân (độ V)                      
            Là bỏng độ III sâu theo tác giả Âu Mỹ, là độ IV theo tác giả Nga tổn thương gân, cơ, xương, khớp, mạch máu thần kinh, sụn khớp và có khi tạng bụng hoặc ngực cũng bị bỏng.                     � �     
Mô hoại tử thường rụng muộn và có nhiều biến chứng như viêm khớp, viêm sụn, viêm xương, chảy máu thứ phát, hình thành các ổ mủ hoặc viêm mủ lan rộng. Bỏng độ I, II, III, là bỏng nông: vết thương có thể tự liền đươc, ít để lại những di chứng tại chỗ ảnh hưởng xấu đến chức năng vận động các khớp.         
Bỏng độ IV, V là bỏng sâu. Nếu bỏng sâu có diện tích rộng tiên lượng sẽ nặng có nhiều biến chứng tại chỗ và toàn thân, khi chữa khỏi thường có di chứng tại chỗ ảnh hưởng xấu đến chức năng vận động và thẩm mỹ.                  
Trong thực tế lâm sàng chẩn đoán độ sâu của bỏng rất khó chính xác  ngay từ lúc đầu thường phải chẩn đoán bổ sung nhiều lần qua công tác thay băng, chẩn đoán độ sâu giúp ta có kế hoạch điều trị đúng và dự kiến tiên lượng kịp thời. Để chẩn đoán sớm và tương đối chính xác có thể dùng phương pháp chẩn đoán huỳnh quang. Tiêm cho bệnh nhân Fluoresein Na dung dịch 20%, 5-10 ml vào tĩnh mạch. Dưới ánh sáng các tia cực tím có bước sóng dài (dùng đèn Wood hoặc đèn thạch anh 250), các chất huỳnh quang ở máu có lưới mao mạch của trung bì và dưới da nếu còn nguyên vẹn sẽ phát ra  màu vàng ánh. Căn cứ vào các vùng có màu sắc có thể phân biệt vùng bỏng nông và sâu.            
V. TÍNH DIỆN TÍCH BỎNG:                       
- Diện tích da cơ thể ở người lớn (từ 16 tuổi trở lên) trung bình là 16000 cm².          
- Đặng Ngọc Tốt (1969) đo diện tích da thấy trung bình ở người lớn Việt Nam là 15000 cm².            
            Có 3 phương pháp chính tính diện tích bỏng ở người lớn:
+ Pulaski - Tennison và Wallas (1951) dùng phương pháp con số 9 dể tính diện tích bỏng                    

+ Blôkhin dùng phương pháp bàn tay để đo diện tích mỗi bàn tay của người đó tương ứng 1% - 1,25% diện tích cơ thể.             
+ Lê Thế Trung (1965) tính diện tích cơ thể bằng những con số gọn   : 1; 3; 6; 9; 18.           
Ở trẻ em cách tính diện tích có khác người lớn, đối với diện tích da đầu, cổ, đùi, và cẳng chân. Trẻ sơ sinh thì diện tích da đầu + cổ là 20% diện tích cơ thể. Khi lớn lên tỷ lệ này có thay đổi vì thế phải có một bảng tính riêng.          
- Bảng tính diện tích bỏng ở trẻ em: ( Lê Thế Trung - 1965).          

VI. CÁCH TIÊN LƯỢNG NGƯỜI BỊ BỎNG.            
Tiên lượng bệnh nhân bỏng về hai mặt:
- Toàn thân           
- Chức năng vận động và thẩm mỹ.         
Dựa vào những căn cứ sau đây để tiên lượng bỏng.                                               
            1. Căn cứ vào diện tích bỏng chung và diện tích bỏng sâu: Nếu chỉ bỏng nông dù diện tích rộng tới 90% vẫn có khả năng cứu sống được. Nhưng nếu bỏng sâu từ 40% diện tích cơ thể trở lên vẫn có một tỷ lệ tử vong khá cao mặc dù được điều trị tích cực tại các trung tâm chữa bỏng, cho đến nay việc chữa khỏi cho các bệnh nhân có diện tích bỏng sâu trên 70% diện tích cơ thể là một vấn đề rất khó khăn. Trên thế giới số trường hợp kể trên được cứu sống còn ít.              
            2. Căn cứ vào tuổi và sức khoẻ bệnh nhân khi bị bỏng: Trẻ em và người già tiên lượng nặng hơn so với người lớn nếu có cùng diện tích và mức độ tổn thương bỏng như nhau.
            
            Người đang mắc bệnh sốt rét , lao phổi...Tiên lượng xấu hơn người bình thường. Phụ nữ chửa bị bỏng thường có diễn biến nặng.              
            3. Căn cứ vào vị trí bỏng, tác nhân gây bỏng và hoàn cảnh bị bỏng:         
             a. Vị trí: Bỏng vùng mặt, cổ, có thể gặp bỏng đường hô hấp trên, bỏng giác mạc, mi mắt, sụn tai. Bỏng vùng mặt cổ ảnh hưởng đến thẩm mỹ và các chức năng: nhìn, nhai, nghe, thở....     
            Bỏng bàn tay và các vùng khác của chi thể thường có di chứng làm hạn chế chức phận chi thể: co kéo, dính, tư thế sai lệch.       
             b. Tác nhân: Nhiệt khô thường gây bỏng sâu do đó thường nặng hơn bỏng do sức nhiệt ướt. Tử vong do bỏng lửa cao hơn bỏng nước sôi.        
            Bỏng điện cao thế thường sâu đến các khối cơ, nhiều mô hoại tử và chảy máu thứ phát.              
            Bỏng do hơi nóng và các khí nóng thường kèm theo bỏng đường hô hấp.          
           
Bỏng do vôi tôi thường có hoại tử ướt do đó dễ bị nhiễm khuẩn nhất là nhiễm khuẩn mủ xanh.            
            c. Hoàn cảnh: Khi lên cơn động kinh, say rượu, ngất, bất tỉnh mà bị bỏng thì thường là bỏng sâu vì người bệnh mất ý thức tự bảo vệ.                                 
            4. Căn cứ vào cách điều trị và hoàn cảnh bị bỏng:        
            Sau khi bị bỏng có được cấp cứu kịp thời hay không? Cách chữa có chính xác hay không? đó là những vấn đề có liên quan đến các biến chứng xảy ra như: sốc, nhiễm độc, nhiễm khuẩn, suy mòn và khả năng tái tạo và phục hồi của vết bỏng.