Ngoại cảm thương hàn

I. ĐẠI CƯƠNG
A. TÁC GIẢ
Trương Trọng Cảnh còn có tên là Trương Cơ, người Niết Dương, Nam Quận đời Đông Hán (nay là huyện Nam Dương, Hà Nam, Trung Quốc). Sinh vào khoảng 142 - 210 thời Hán Linh Đế (168 - 188), làm quan cho đến đời vua Kiến An (198 - 219).
Ông học rộng, tài cao, nổi tiếng liêm khiết. Được 2 thầy thuốc truyền nghề là Hà Ngung và sau đó là Trương Bá Tổ.
Dòng họ ông rất đông, hơn 200 người, nhưng chỉ trong hơn 10 năm (thời Kiến An) chết mất hơn 2/3, trong đó 70% vì thương hàn. Đó là động cơ thúc giục ông nghiên cứu, tìm hiểu và viết sách về bệnh Thương hàn.
B. TÁC PHẨM
Trương Trọng Cảnh có 2 tác phẩm: Kim quỹ yếu lược và Thương hàn luận (Thương hàn tạp bệnh luận).
Quyển Thương hàn luận được ông đúc kết kinh nghiệm lâm sàng từ đời Hán trở về trước, dựa vào Nội kinh mà biên soạn thành.
Thương hàn luận nguyên bản đã thất lạc. Hiện nay chỉ còn lại bản của Vương Thúc Hòa (đời Tây Tần) biên tập gồm 10 quyển, 22 thiên, 397 pháp và 113 phương; vận dụng khoảng 80 vị thuốc vào điều trị.
Bộ sách gồm có 2 phần:
* Phần bệnh sốt ngoại cảm với 6 loại bệnh cảnh.
* Phần tạp bệnh : đề cập hơn 40 loại bệnh nội, ngoại, phụ, sản khoa.
C. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
·Thương hàn có hai nghĩa:
oRộng: là tên gọi chung tất cả bệnh ngoại cảm có sốt.
oHẹp: là tên gọi những bệnh ngoại cảm phong hàn tà.
·Cương lĩnh biện chứng luận trị của Thương hàn là cách khảo sát diễn tiến loại bệnh ngoại cảm theo 6 giai đoạn chính yếu.
Sáu giai đoạn bệnh bao gồm:
oThái dương.
oDương minh.
oThiếu dương.
oThái âm.
oThiếu âm.
oQuyết âm.
·Những giai đoạn này phản ảnh:
* Mối tương quan giữa sức đề kháng của cở thể (chính khí) và tác nhân gây bệnh (tà khí).
* Vị trí của bệnh : ở biểu, lý hoặc bán biểu bán lý. Nói chung, vị trí bệnh ở sâu bên trong nặng hơn, khó chữa hơn bệnh ở ngoài nông.

* Quá trình truyền biến của bệnh
·Truyền biến của Thương hàn luận:
* Truyền là bệnh phát triển theo quy luật nhất định.
* Biến là thay đổi, cải biến tính chất dưới điều kiện đặc biệt nào đó.
Nói chung, truyền và biến luôn phối hợp chung với nhau và chịu ảnh hưởng bởi 3 nhân tố:
* Chính khí thịnh suy: chính khí thịnh, sức chống đỡ của cơ thể mạnh, bệnh tà sẽ không truyền được vào trong. Ngược lại, bệnh tà sẽ dễ dàng truyền được vào sâu bên trong.
Ngược lại, nếu bệnh tà đã vào trong nhưng chính khí chưa được phục hồi, chống được tà, sẽ làm bệnh từ âm chuyển dương, từ nặng chuyển sang nhẹ.
* Tà khí thịnh suy: tà khí mạnh là yếu tố thuận lợi để bệnh chuyển vào trong, trở thành nặng.
* Điều trị không thích hợp.
·Quy luật truyền biến của Thương hàn luận:
Có 4 kiểu truyền biến:
* Tuần kinh (Truyền kinh): thông thường nhất.

Trần Uy chú: “Quế chi tân ôn, thuộc dương. Thược dược khổ bình, thuộc âm. Quế chi lại có thêm vị tân của Sinh khương, đồng khí tương cầu có thể nhờ nó để điều hòa dương khí của chu thân. Thược dược lại được vị cam khổ của Đại táo và Cam thảo, cả hai hợp nhau để hóa, có thể nhờ nó để tư nhuận cho âm dịch toàn thân. Trương Trọng Cảnh đã dùng chúng để đại bổ dưỡng cho âm dương, bổ dưỡng cho cái nguồn của mồ hôi. Nhờ vậy, nó là loại dược căn bản để thắng tà vậy. Ngoài ra húp cháo lỏng là để hỗ trợ, tức là dùng thủy cốc hỗ trợ cho mồ hôi. Vì thế sau khi ra mồ hôi người bệnh không bị tổn thương nguyên khí”.
* Công thức huyệt sử dụng:

b. Thái dương thương hàn
·Triệu chứng: Phát sốt, sợ lạnh, không mồ hôi, đầu cổ cứng đau, mạch phù khẩn (biểu thực chứng).
·Điều trị: tân ôn phát hãn. (Ma hoàng thang).
·Ma hoàng thang có tác dụng phát hãn giải biểu, tuyên phế bình suyễn. Chủ trị: sốt, nhức đầu, đau nhức mình, suyễn, ngạt mũi, chảy nước mũi.
Phân tích bài thuốc: (Pháp Hãn)

Uông Ngang giải thích: “Ma hoàng khí bạc tân ôn, là loại chuyên dược của Phế khí, nay chạy trong Thái dương nó có thể khai tấu lý hàn tà; Quế chi tân ôn có thể dẫn tà khí ở doanh phận đạt ra cơ biểu; Hạnh nhân khổ cam tán hàn mà giáng khí; Cam thảo cam bình phát tán mà hòa trung”.
* Công thức huyệt sử dụng:

b. Thái dương phủ chứng
Do khí của kinh và Phủ tương thông với nhau, nên Thái dương biểu chứng không giải được bệnh sẽ theo kinh vào Phủ (Bàng quang và Tiểu trường). Giai đoạn này được gọi là Thái dương phủ chứng.
·Nếu tà và thủy kết, khí hóa bất lợi gây ra súc thủy chứng.
·Nếu tà và huyết kết gây ra súc huyết chứng.
a.Thái dương súc thủy:
·Phát sốt, cứ xế chiều là có sốt cơn, đổ mồ hôi, phiền khát hoặc khát muốn uống, uống vào thì mửa, năm sáu ngày không đi đồng, lưỡi ráo mà khát, TỪ DƯỚI VÙNG TIM ĐẾN BỤNG DƯỚI RẮN ĐẦY MÀ ĐAU, tiểu bất lợi. (Bệnh ở bàng quang khí phận).
·Điều trị: thông dương hành thủy, ngoại sơ nội lợi. (Ngũ linh tán).
Bài Ngũ linh tán có tác dụng chữa chứng Thái dương súc thủy, phá kết khí ở hung cách.
Phân tích bài thuốc: (Pháp Hãn)

* Công thức huyệt sử dụng:

b. Thái dương súc huyết:
·Thái dương bệnh 6 - 7 ngày biểu chứng vẫn còn, mạch vi mà trầm, người phát cuồng bởi có nhiệt ở hạ tiêu, BỤNG DƯỚI PHẢI RẮN ĐẦY, TIỂU TIỆN TỰ LỢI, ỈA RA HUYẾT ĐEN NHÁNH. (Bệnh ở Bàng quang huyết phận).
·Điều trị: trục ứ huyết. (Đế dương thang).
(Triệu chứng quan trọng để phân biệt súc thủy và súc huyết: Tiểu thông và không thông, tình chí bình thường hay không).
* Bài Đế dương thang có tác dụng trục ứ huyết.
Chủ trị: Thái dương súc huyết, bụng dưới rắn đầy, phát cuồng. Kinh nguyệt không thông lợi (thuộc chứng thực).
Phân tích bài thuốc: (Pháp Tiêu)

* Trường hợp này có thể sử dụng công thức huyệt châm cứu như trường hợp của hội chứng Thái dương súc thủy.
B. DƯƠNG MINH CHỨNG
1. Nhắc lại sinh lý học
Hệ thống Dương minh bao gồm Túc dương minh Vị và Thủ dương minh Đại trường. Quan hệ biểu lý với Túc thái âm Tỳ và Thủ Thái âm Phế. Hệ thống Dương minh chịu ảnh hưởng bởi khí Táo (từ trời) và hành Kim (từ đất).
·Vị chủ thu nạp, nghiền nát thủy cốc, ghét táo thích nhuận, lấy giáng làm thuận.
·Tỳ chủ vận hóa, vận chuyển chất tinh vi, thích táo ghét thấp, có khuynh hướng đi lên.
·Đại trường thải cặn bã, nhưng phải dựa vào sự túc giáng của Phế khí và sự phân bố tân dịch của Tỳ.
Quá trình thu nạp thủy cốc, nghiền nát, hấp thu, bài tiết phải dựa vào Dương minh và Thái âm, và chỉ khi quá trình này bình thường thì tinh thủy cốc mới cung dưỡng cho toàn thân mà hóa sinh khí huyết.
2. Bệnh lý
Bệnh cảnh Dương minh thường do Thái dương tà không giải, nhiệt tà phát triển vào sâu hơn (thương lý).
Bệnh lý của Dương minh bao gồm 2 thể:
·Kinh chứng là chỉ nhiệt tà bao phủ toàn thân.
·Phủ chứng là chỉ Vị trường táo nhiệt, cầu táo.
a. Dương minh kinh chứng
·Sốt, đổ mồ hôi, khát thích uống nước, tâm phiền, rêu vàng khô, mạch hồng đại.
·Điều trị: Thanh nhiệt sinh tân. (Bạch hổ thang).
* Bài thuốc Bạch hổ thang có tác dụng chữa trị bệnh ngoại tà nhập vào lý, thích hợp với trường hợp kinh Dương minh bị nhiệt thậm.
Phân tích bài thuốc: (Pháp Thanh)

Kha Vận Bá giải thích: “Thạch cao vị tân hàn; tân có thể giải nhiệt ở cơ nhục, hàn có thể thắng hỏa ở Vị phủ. Tính của hàn là trầm, giáng; vị tân có thể chạy ra ngoài; nó đóng vai Quân với vai trò nội ngoại của nó. Tri mẫu khổ nhuận; khổ dùng để tả hỏa; nhuận đóng vai tư nhuận táo khí; dùng nó đóng vai Thần. Dùng Cam thảo, Cánh mễ điều hòa trung cung, vả lại nó có thể tả hỏa từ trong Thổ. Thổ đóng vai ruộng nương cày cấy, cả hai hòa hoãn được cái hàn trong hàn dược, hóa được cái khổ trong khổ dược…”.
* Công thức huyệt sử dụng:

b. Dương minh phủ chứng
·Sốt, tăng vào chiều tối, xuất hãn liên miên, táo bón, bụng đầy đau, sợ ấn, phiền táo, lảm nhảm, mạch trầm hữu lực.
·Điều trị: Đại thừa khí thang.
* Bài Đại thừa khí thang được dùng chữa chứng đại tiện táo kết, chữa các chứng kết nhiệt ở trong mà thành mãn, bỉ, táo, thực.
Phân tích bài thuốc: (Pháp Hạ)

Y Tông Kim Giám chép: “Các chứng kết nhiệt ở trong mà thành mãn, bĩ, táo, thực đều dùng Đại thừa khí thang để hạ. Mãn là bụng sườn trướng, đầy, cho nên dùng Hậu phác để thông khí tiết chứng đầy. Bĩ là tức cứng vùng thượng vị, cho nên dùng chỉ thực để phá kết khí. Táo là phân táo trong ruột khô quánh, cho nên dùng Mang tiêu để nhuận táo là mềm chất rắn. Thực là bụng đau, đại tiện bí không thông cho nên dùng Đại hoàng để công tích tả nhiệt. Nhưng phải xét trong 4 chứng đó, chứng nào nặng hơn để dụng được cái nào nhiều hơn cái nào ít cho vừa phải mới có thể khỏi được”.
* Công thức huyệt sử dụng:

C. THIẾU DƯƠNG CHỨNG
1. Nhắc lại sinh lý học
Hệ thống Thiếu dương bao gồm Túc Thiếu dương Đởm và Thủ thiếu dương Tam tiêu. Quan hệ biểu lý với Túc Quyết âm Can và Thủ Quyết âm Tâm bào.
Đởm dựa vào Can, tính chủ sơ tiết, thích điều đạt, cho nên Đởm phủ điều hòa thì Tỳ Vị không bệnh. Tam tiêu là đường vận hành thủy hỏa. Công năng sơ tiết của Đởm bình thường thì Tam tiêu thông sướng, thủy hỏa thăng giáng bình thường. Thiếu dương ở giữa Thái dương và Dương minh gọi là bán biểu bán lý.
2. Bệnh lý
Khi bệnh vào đến Thiếu dương, chính tà đánh nhau, tướng hỏa bị uất dẫn đến Đởm nhiệt uất chứng. (Miệng đắng, họng khô, mắt hoa).
·Nguyên nhân gây bệnh Thiếu dương:
oBản kinh bệnh: thường do thể chất yếu, ngoại tà xâm phạm đến.
oKinh khác truyền biến: thường do điều trị sai, tà khí từ Thái dương chuyển đến hoặc bệnh từ Dương minh chuyển ra.
·Triệu chứng: miệng đắng, họng khô, mắt hoa, hàn nhiệt vãng lai, không muốn ăn, tâm phiền, hay ói.
·Điều trị: hòa giải Thiếu dương (Tiểu sài hồ thang).
* Bài Tiểu sài hồ tháng được dùng chữa chứng Thiếu dương thoạt nóng, thoạt rét, ngực sườn đầy tức, lìm lịm không muốn ăn uống, lòng phiền hay nôn.
Phân tích bài thuốc: (Pháp Hòa)

* Công thức huyệt sử dụng:

D. THÁI ÂM CHỨNG
1. Nhắc lại sinh lý học
Hệ thống Thái âm bao gồm Thủ Thái âm phế và Túc Thái âm Tỳ. Quan hệ biểu lý với Thủ Dương minh Đại trường và Túc dương minh Vị.
·Vị chủ thu nạp, nghiền nát thủy cốc. Truyền đạt đi toàn thân nhờ Vị khí và Phế khí.
·Tỳ chủ thấp, tính thăng, chủ vận hóa. Vị chủ táo, tính giáng, chủ hành tân dịch. Tỳ Vị kết hợp duy trì sự hoạt động sinh lý bình thường của cơ thể.
2. Bệnh lý
·Thái âm bệnh là giai đoạn đầu của âm bệnh.
·Nguyên nhân
oHàn thấp trực trúng.
oTam dương bệnh chuyển tới.
oĐiều trị sai.
oTỳ dương hư tổn, ngoại tà nội ẩn.
Đặc điểm của Thái âm bệnh là Tỳ hư, hàn thấp nội sinh. Thái âm có quan hệ biểu lý với Dương minh, nên trong quá trình bệnh lý có ảnh hưởng qua lại, có phân hư thực. Vì thế có câu: “Thực tắc Dương minh, hư tắc Thái âm”.
·Triệu chứng: bụng đầy đau, ói mửa, tiêu chảy, thích ấm, thích ấn, không khát, lưỡi nhạt, rêu trắng mỏng, mạch trì hoãn.
·Điều trị: Ôn trung tán hàn (Lý trung thang).
Phân tích bài thuốc: (Pháp Ôn)

* Công thức huyệt sử dụng:

E. THIẾU ÂM CHỨNG
1. Nhắc lại sinh lý học
Hệ thống Thiếu âm bao gồm Thủ Thiếu âm Tâm và Túc Thiếu âm Thận. Quan hệ biểu lý với Thủ Thái dương Tiểu trường và Túc Thái dương Bàng quang.
Tâm thận là gốc âm dương của cơ thể. Tâm thuộc Hỏa, chủ huyết mạch, chủ thần, thống lĩnh hoạt động sinh lý toàn thân. Thận thủy chủ tàng tinh, tàng thủy, chứa nguyên âm, nguyên dương là gốc tiên thiên. Tâm hỏa làm ấm Thận thủy và Thận thủy làm mát tâm hỏa. Tâm Thận tương giao, thủy hỏa ký tế duy trì sự hoạt động bình thường của cơ thể.
2. Bệnh lý
Bệnh ở giai đoạn nặng, biểu hiện Tâm Thận bất túc.
Nguyên nhân:
·Ngoại tà trực trúng (ở người già yếu hoặc thận khí suy).
·Truyền biến từ ngoài vào trong (Kinh khác truyền đến).
Bệnh cảnh lâm sàng bao gồm 2 thể:
oThiếu âm hóa hàn chứng.
oThiếu âm hóa nhiệt chứng.
a. Thiếu âm hóa hàn chứng
a. Dương hư hàn chứng
·Triệu chứng:
oKhông sốt, sợ lạnh, muốn ngủ, muốn ói nhưng không ói được.
oTâm phiền khát, tiểu trong, lưỡi nhạt, rêu trắng, mạch vi.
·Điều trị: cấp ôn Thiếu âm (Tứ nghịch thang).
·Bài thuốc Tứ nghịch thang có tác dụng Hồi dương cứu nghịch.
Chủ trị: Tiêu chảy mất nước gây trụy mạch, ra mồ hôi hoặc mất máu nhiều gây choáng, mạch trầm vi, tay chân quyết nghịch.
Chú ý: trong “Danh từ YHCT” có nêu Tứ nghịch tán có công thức (Sài hồ, Chích thảo, Chỉ thực, Bạch thược) và tác dụng điều trị cũng hoàn toàn khác (Thấu giải uất nhiệt, điều hòa Can tỳ) với Tứ nghịch thang.
Phân tích bài thuốc: (Pháp Bổ - Ôn)

Phương giải: “Tứ nghịch thang theo Tiền Hoàng là mệnh danh theo tác dụng. Nó dùng chữa chứng tứ chi quyết nghịch, đó là do chân dương hư suy, âm tà hoành hành khắp, dương khí không đủ sung dưỡng cho chân tay… Dùng Cam thảo vi quân vì Cam thảo ngọt, tính hòa hoãn có thể làm hoãn cái thế hoành hành lên của âm khí. Can khương ôn trung, có thể cứu vị dương, ôn Tỳ thổ… Phụ tử cay nóng dữ chạy thẳng đến hạ tiêu, nó bổ mạnh vào chân dương mệnh môn, cho nên có thể chữa hàn tà nghịch lên ở hạ tiêu…”.
b. Âm thịnh cách dương chứng
·Triệu chứng: tay chân lạnh, không sợ lạnh, mặt đỏ, người lìm lịm, tiểu trong, mạch vi huyệt (Triệu chứng của Thiếu âm chân hàn giả nhiệt).
·Điều trị: Hồi dương cứu nghịch (Thông mạch tứ nghịch tán).
Phân tích bài thuốc: (Pháp Bổ - Ôn)

* Công thức huyệt sử dụng:

b. Thiếu âm hóa nhiệt chứng
a. Âm hư nhiệt chứng
·Triệu chứng: miệng táo, họng khô. Tâm phiền khó ngủ, bứt rứt, tiểu vàng, lưỡi đỏ, mạch tế sác.
·Điều trị: Tư âm tả hỏa (Hoàng liên a giao thang).
Bài thuốc Hoàng liên a giao thang có tác dụng dưỡng Tâm, thanh nhiệt tà, tư âm, giáng hỏa.
Phân tích bài thuốc (Pháp Bổ - Thanh)

b. Âm hư thủy đình
·Triệu chứng: Ho mà ói khan, tâm phiền khó ngủ, tiểu bất lợi, lưỡi đỏ rêu trắng, mạch huyền tế sác.
·Điều trị: Tư âm lợi thủy thanh nhiệt (Đạo xích tán).
Bài thuốc được đề cập dưới đây còn có tên gọi là Đạo nhiệt tán. Bài thuốc này, có tài liệu thay vị Trúc diệp bằng Đăng tâm thảo.
Bài thuốc có xuất xứ từ Tiền Ất.
Phân tích bài thuốc: (Pháp Bổ - Thanh)

* Công thức huyệt có thể sử dụng:

F. QUYẾT ÂM BỆNH CHỨNG
1. Nhắc lại sinh lý học
Hệ thống Quyết âm bao gồm Túc Quyết âm can và Thủ Quyết âm Tâm bào. Quan hệ biểu lý với Thủ Thiếu dương Tam tiêu và Túc Thiếu dương Đởm.
·Can có chức năng tàng huyết, chủ sơ tiết, thích điều đạt, hợp tại cân, khai khiếu ở mắt.
·Tâm bào có vị trí ở ngoài tâm, thừa lệnh Tâm, trong chứa tướng hỏa, quan hệ biểu lý với Tam tiêu.
Nguyên nhân gây bệnh:
·Ngoại tà trực trúng.
·Ngoại tà truyền kinh từ ngoài vào (như Thái âm, Thiếu âm…).
2. Bệnh lý
Quyết âm bệnh là giai đoạn cuối cùng của Lục kinh truyền biến, do đó bệnh cảnh thường phong phú và nặng. Chứng trạng chủ yếu của giai đoạn này gồm:
·Thượng nhiệt hạ hàn.
·Quyết nhiệt thắng phục: chân tay móp lạnh xen lẫn phát sốt.
·Quyết nghịch: tay chân móp lạnh.
·Tiêu chảy, nôn mửa.
Bệnh ở giai đoạn này (giai đoạn cuối của Thương hàn bệnh) thường phức tạp . Pháp trị (nguyên tắc trị liệu) dựa vào các điểm:
·Nhiệt thì dùng Thanh, Bổ pháp.
·Hàn thì dùng Ôn, Bổ pháp.
Cần chú ý những điều cấm kỵ:
·Chân tay móp lạnh không được công hạ.
·Tiêu chảy nặng không thể công phần biểu.
Một cách tổng quát thì tùy theo từng trường hợp cụ thể mà giải quyết, nhưng luôn chứ ý hồi dương, đồng thời chú ý bảo tồn âm dịch.
a. Quyết âm hàn quyết
·Triệu chứng: Chân tay quyết lạnh, không sốt, sợ lạnh, lưỡi nhạt, mạch vi hoặc tế sắp tuyệt.
·Điều trị:
oHồi dương cứu nghịch (Tứ nghịch thang). Xim tham khảo thêm ở phần Thiếu âm hóa hàn.
oÔn thông huyết mạch. (Đương quy tứ nghịch thang)
Phân tích bài thuốc: (Pháp Bổ - Ôn)

b. Quyết âm nhiệt quyết
·Triệu chứng: Chân tay quyết lạnh, sốt, khát, tiểu vàng đỏ, rêu vàng, mạch hoạt.
oCần chú ý chân tay quyết lạnh (là dương khí không tương thuận gây ra), kèm phiền, miệng khát, tiểu vàng, rêu vàng, mạch hoạt là nhiệt ẩn ở trong. Điều trị phải thanh nhiệt hòa âm (Bạch hổ thang).
oNếu chân tay quyết lạnh mà nhiệt không rõ, tự thấy sốt từng cơn, là dương uất ở trong. Điều trị phải Liễm âm tiết nhiệt (Tứ nghịch thang).
* Công thức huyệt sử dụng tương tự như trong Hội chứng Thiếu âm.
c. Quyết âm hồi quyết
·Triệu chứng: chân tay quyết lạnh, tiêu khát, đói không muốn ăn, ăn vào ói ra lãi, tiêu chảy không cầm.
·Điều trị: Điều lý hàn nhiệt, hòa vị trục trùng (Ô mai hoàn).
Phân tích bài thuốc:

(Bài giảng Bệnh học và điều trị. Tập 1. Bộ môn YHCT. Trường ĐHYD TP Hồ Chí Minh)