Ngân tiết bệnh (bệnh vẩy nến)

1. Đại cương:
1.1. Nguyên nhân sinh bệnh theo Y học hiện đại và Y học Cổ truyền .
1.1.1.Theo quan điểm YHHĐ .
Bệnh vẩy nến là bệnh ngoài da khá phổ biến, thường chiếm tỷ lệ từ 3 - 5% trong tổng số bệnh da ở các khoa da liễu; chiếm 0,5 - 3% trong tổng số dân ở các nước châu Âu. Căn nguyên, cách di truyền của bệnh vẩy nến thì chưa được rõ, nhưng thể địa vẩy nến hay vẩy nến tiềm tàng đến nay đã được xác định rõ ràng, gen vẩy nến nằm ở những nhiễm sắc thể số 6, có liên quan đến kháng nguyên bạch cầu người (HLA), đến đáp ứng miễn dịch tế bào, đến tự kháng thể.
Biểu hiện chủ yếu ở bệnh vẩy nến là tăng nhanh lớp thượng bì, bởi hoạt động phân nhân và sự tổng hợp ADN của tế bào đáy (thường nhanh hơn bình thường tới 8 lần). Chu kỳ tế bào rút ngắn hơn 12 lần, chu chuyển tế bào từ đáy lên lớp sừng rút ngắn hơn 8 lần dẫn đến dày sừng, rối loạn biệt hóa tế bào sừng, nhiều vẩy á sừng và bong vẩy (Tần Vạn Lập, Lý Trung Phác- Tài liệu Y viện Trung sơn và Đại học Y khoa Thượng Hải, 1988; Vu Quân Ngọc - Bắc Kinh, 1993).
Về điều trị, hiện nay còn rất nhiều khó khăn, chưa có phương pháp nào chữa khỏi bệnh vẩy nến nhưng có nhiều phương pháp làm sạch tổn thương vẩy nến bằng các thuốc tân dược. Nhiều tác giả phương tây đã ghép tuỷ đồng loại và truyền kháng thể đơn dòng CD4 để điều trị bệnh vẩy nến có hiệu quả. Một số tác giả Trung Quốc đã dùng Phá cố chỉ (hạt đậu miêu) hoặc Bạch chỉ, một trong hai vị thuốc trên kết hợp với chiếu tia tử ngoại (sóng ngắn) dài ngày càng làm sạch tổn thương vẩy nến. Có điều là hay tái phát và những đợt tái phát thường là rầm rộ và nặng hơn. Mặt khác, tác dụng phụ của các thuốc tân dược thường để lại biến chứng nặng nề về ức chế chức năng tuỷ xương, tăng khối lượng gan, biến đổi chức năng thận, bạch cầu giảm, thiếu máu nghiêm trọng, loét ống tiêu hóa. Vì vậy, kết qủa điều trị bệnh vẩy nến bằng YHHĐ rất hạn chế (Vu Quân Ngọc, Bạch Vĩnh Ba - Bắc Kinh, 1993).
1.1.2. Theo Y học Cổ truyền (YHCT):Bệnh vẩy nến đã được mô tả rất sớm trong những bệnh danh: ngưu bì tiên, tùng bì tiên và hiện nay là ngân tiết bệnh. Về căn nguyên, bệnh thường do bản tạng là huyết nhiệt khi gặp phải các yếu tố lục dâm phong, hàn, nhiệt, táo, thấp sẽ có các biểu hiện khác nhau. Nhưng lâm sàng thường tập trung vào 3 thể lớn: huyết hư, huyết nhiệt và huyết ứ; khi có nhiễm trùng là thể nhiệt độc. Phương pháp điều trị chính là phù trợ chính khí, trừ tà, điều hòa khí - huyết đã mang lại kết qủa tương đối tốt, hạn chế tác dụng phụ và nâng cao hiệu qủa điều trị của các thuốc tân dược.
1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán thể bệnh theo YHHĐTheo tài liệu của Trần Vạn Lập, Lý Trung Phác - Thượng Hải, 1988, chẩn đoán xác định dựa vào kết quả giải phẫu bệnh lý. Biểu hiện sừng và á sừng tăng sinh dày lên các nhú thượng bì lớn và ăn sâu xuống chân bì, áp xe nhỏ ở trong lớp sừng và lớp gai, thoái hóa hốc của các tế bào gai, lớp thượng bì trên các nhú chân bì mỏng.
1.2.1. Chẩn đoán xác định dựa vào:
+ Phương pháp cạo Brocque:
- Sẩn đỏ, kích thước từ bằng đầu đinh ghim đến bằng móng tay, đồng xu hoặc mảng bám to bằng bàn tay; ranh giới rõ, sờ nắn thấy cộm, màu đỏ tươi.
- Vẩy trên nền sẩn đỏ, có vẩy màu ánh bạc phủ thành nhiều lớp dày hoặc mỏng, cạo dễ bong như cạo vào sáp nến.
- Xác định theo phương pháp cạo Brocque, dấu hiệu vết nến chứng tỏ có dày sừng và á sừng; dấu hiệu màng mỏng bong được rất có ý nghĩa, sự tăng sinh lớp đáy; dấu hiệu hạt sương máu chứng tỏ có tăng sinh mao mạch nhú bì và tăng nhú.
+ Phân loại vẩy nến ở da dựa theo hình dạng và kích thước: thể chấm, thể giọt, thể đồng tiền, thể mảng...
- Phân loại vẩy nến chung: vẩy nến thông thường, vẩy nến thể khớp, vẩy nến thể mụn mủ toàn thân hoặc khu trú.
1.2.2. Đánh giá mức độ tổn thương theo cách tính PASI của Sayed (Paris, 1997).
* Cách cho điểm PASI (psoriasis area severity index):
Nhằm đánh giá mức độ nặng, gồm 3 chỉ tiêu:
- Đỏ da (erythema).
- Nhiễm cộm (infltration).
- Bong vẩy (decrustation).
Ba chỉ tiêu được tính theo diện tích da bị tổn thương trên tổng diện tích vùng: được ký hiệu chung là (A); ký hiệu cho từng vùng: Đầu (H), chi trên (U), thân mình (T), chi dưới (L). Đánh giá về mức độ cho điểm từ 0 đến 4: không có tổn thương (0 điểm), tổn thương nhẹ (1 điểm), tổn thương vừa (2 điểm), tổn thương nặng (3 điểm) tổn thương rất nặng (4 điểm).
* Cách tính diện tích riêng cho từng vùng:Không có tổn thương : 0 điểm
Tổn thương dưới 10% : 1 điểm
10 - < 30% : 2 điểm
30 - < 50% : 3 điểm.
50 - < 70% : 4 điểm.
70 - < 90% : 5 điểm.
90 - < 100%: 6 điểm.
* Cách tính PASI từng vùng:Nhân số điểm chỉ số nặng (đỏ, cộm, vẩy) với diện tích vùng và nhân với hằng số (đầu = 0,1; chi trên = 0,2; thân mình = 0,3; chi dưới= 0,4).
PASI chung = 0,1 (Eh + Ih + Dh). Ah + 0,2 (Eu + Iu + Du). uA + 0,3 (Et + It + Dt). At + 0,4(EL + IL + DL). AL
* Qui ước PASI:PASI < 3 là nhẹ .
3 < PASI <15 là vừa .
PASI > 15 là nặng.
* Đánh giá tiến triển của bệnh:Cứ 15 hoặc 30 ngày quan sát và tính điểm 1 lần:
- Kết quả = (điểm PASI ban đầu - điểm PASI quan sát).
- Sự chênh lệch giữa hai chỉ số PASI càng cao thì bệnh tiến triển càng tốt và ngược lại.
2. Bệnh vẩy nến theo y lý cổ truyền:
2.1. Khái niệm.
+ Bệnh vẩy nến được YHCT mô tả rất sớm, cùng ra đời với nạn nội kinh là những bệnh danh “Tùng bì tiên, Ngưu bì tiên “ trong “Bì phu bệnh” nghĩa là chứng ngứa, sẩn ở da. Theo y lý cổ truyền là bệnh mãn tính, tái phát liên tục, đa phần phát sinh ở tứ chi, mặt bên đùi, đầu gối, cẳng chân, mặt ngoài tay ,chân và vùng đầu. Tổn thương chủ yếu là những sẩn cộm kiểu đốm, đám hoặc mảng, đỏ hoặc trắng mốc như sáp nến và ngứa.
2.2. Nguyên nhân bệnh lý.
+ Bệnh thuộc bản tạng và trạng thái thiên thắng; khởi phát thường do yếu tố thuận lợi phong tà, nhiệt tà kết tụ ở bì phu mà dẫn đến tà khí uất tụ, trệ lâu ngày sinh ra nhiệt (biểu hiện là nốt sẩn đỏ, vẩy). Khí - huyết không lưu thông, nên da không được nuôi dưỡng đầy đủ sinh ra sẩn đỏ, vẩy nhiều hơn, ngứa liên tục.
+ Biện chứng và thể lâm sàng: Thời kỳ đầu của bệnh chủ yếu là sơ phong thanh nhiệt thì thường phải chọn dùng các loại thuốc lương huyết giải độc. Bệnh lâu ngày , khí - huyết bất túc sinh ra phong hóa táo thì phải lấy dưỡng huyết trừ phong .
2.3.Thể bệnh huyết nhiệt phong thấp (thời kỳ tiến triển).Mặt da nổi lên sẩn đỏ hoặc tím, có thể nhỏ như đinh ghim, có thể tụ lại thành từng đám, mảng; bề mặt da tăng sinh nhiều tầng, trắng như sáp nến, ngứa nhiều, sau khi bong đi để lại lớp da đỏ và có điểm xuất huyết nhỏ, chất lưỡi thường đỏ, rêu lưỡi hơi vàng; mạch huyền sác.
- Pháp chữa: lương huyết giải độc - sơ phong thanh nhiệt.
- Phương thuốc:
Cúc hoa 12g Thương nhĩ tử 12g
Khổ sâm 12g Kim ngân hoa 16g
Xích thược 12g Thổ phục linh 20g
Đan bì 8g Sinh địa 16g.
Cam thảo 8g
2.4.Thể huyết hư phong táo.
Các tổn thương thành đám, mảng, sẩn cộm, thường có màu hồng đỏ hoặc tím nhợt, có thể có sắc hồng xám thâm. Thời kỳ này, ngứa giảm, hầu như không ngứa; tổn thương da thu nhỏ hơn, có chỗ tự tiêu đi hoàn toàn (biến mất đột ngột hoặc từ từ), chỉ còn lại mặt da trắng bạc phẳng; ăn uống, đại tiểu tiệnvà mọi sinh hoạt trong thời kỳ này hầu như bình thường; rêu lưỡi vàng mỏng, chất lưỡi hồng nhợt; mạch đới huyền hoặc huyền mà tế.
- Pháp điều trị là dưỡng huyết khu phong.
Bài thuốc thường dùng:

Đương qui 12g Thủ ô đỏ 16
Đan bì 12g Sinh địa 16g
Thuyền thoái 8g Bạch tật lệ 12g
Phòng phong 12g Ô tiêu xà 16g.
2.5. Thuốc bôi ngoài thường dùng chung cho cả hai thể trên:
+ Dạng cao ngưu bì tiên:
Hùng hoàng, lưu hoàng, long não, khô phàn, minh phàn; tất cả đều hai phân, thêm hồng phàn 1 phân. Tất cả tán bột, chấm hoặc bôi lên trên chỗ tổn thương (thuốc rất độc không được bôi lên gần môi, miệng, mũi, mắt...)
+ Đại phong tử nhân:Ma nhân 16g Mộc triết tử 12g
Thủy ngân 12g Long não 12g.
Tất cả nấu thành cao, bôi ngày 2 lần trong 2 ngày.
+ Bôi cao mềm thạch lựu bì:Long não 1g, a xít các - bô - nic 1ml , bột thạch lựu bì 15g, phàn thổ lâm 100g. Tất cả nấu thành cao lỏng (hoặc dùng bột thạch lựu bì 1 phân, dầu vừng 3 phần - luyện thuốc thành dạng hồ để bôi).
2.6 Châm cứu:
- Có thể dùng điện châm:
. Các huyệt ở chi trên: khúc trì, nội quan, thần môn.
. Các huyệt ở chi dưới: huyết hải, phi dương, tam âm giao.
Mỗi ngày 1 lần, mỗi lần 3 - 5 huyệt, 15 lần là 1 liệu trình.
- Nhĩ châm: thường dùng các điểm như: thần môn, phế, nội tiết, giao cảm.
2. 7 Tư liệu tham khảo về biện chứng theo thể bệnh:Theo tài liệu “ Trung y chẩn liệu học bệnh hiện đại nan trị “ của Vu Quân Ngọc (Bắc Kinh, 1993).
2. 7.1. Thể huyết nhiệt:- Pháp điều trị: thanh nhiệt lương huyết - trừ phong chỉ tiên.
- Phương thuốc thường dùng: Hợp phương “lương huyết địa hoàng thang” và “tê giác địa hoàng thang” gia giảm (Ngoại khoa đại thành).
-Thuốc:Lương huyết địa hoàng thang.
Sinh địa Đương qui
Địa du Qui giác
Hoàng liên Thiên hoa phấn
Cam thảo Thăng ma
Xích thược Chỉ xác
Hoàng cầm Kinh giới.
. Tê giác địa hoàng thang (Thiên kim yếu phương): Tê giác, Đan bì, và Xích thược.
. Cũng có thể dùng kết hợp “thanh đại ẩm” hoặc “tả qui ẩm”. Nếu thể da đỏ có thì chọn dùng “thanh doanh thang”. Nếu có sốt cao, thần hôn loạn ngôn có thể cho thêm “an cung ngưu hoàng hoàn” hoặc “tử tuyết tán”.
2. 7.2. Thể huyết hư:Thường gặp vào thời kỳ thoái hư của bệnh, mãn tính kéo dài, tổn thương da thu gọn hoặc biến mất, ban đỏ và bong vẩy giảm nhẹ , ngứa không nhiều, tổn thương da khô táo, bệnh tình ổn định; chất lưỡi nhợt hồng, rêu lưỡi trắng; mạch huyền tế.
- Phương pháp điều trị: Dưỡng huyết tư âm - trừ phong nhuận táo.
- Phương thuốc thường dùng: “Đương qui ẩm tử” hoặc “dưỡng huyết nhuận phu ẩm” gia giảm.
2. 7.3. Thể huyết ứ:Thường gặp trong thời kỳ thoái lui của bệnh, tổn thương da thu nhỏ, không sẩn cộm, vẩy đỡ dày; sắc ban hồng xám hoặc sắc da chung quanh tổn thương hồng xám, lờ mờ có sắc tố da; chất lưỡi xám tía, có ban điểm ứ huyết, rêu lưỡi trắng hoặc hơi vàng; mạch huyền tế hoặc sáp.
- Phương pháp điều trị: Hoạt huyết hóa ứ -trừ phong chỉ tiên.
- Phương thuốc thường dùng: “Đào hồng tứ vật thang” hoặc “huyết phụ trục ứ thang” gia giảm.
2. 7.4. Thể phong thấp tý trở:Thường gặp ở vẩy nến thể khớp, tổn thương da không nhiều ở thân thể mà tập trung vào các vùng khớp, các khớp sưng đau hạn chế vận động tứ chi, thậm chí biến dạng hoặc phát sốt, tâm phiền, ăn kém; chất lưỡi hồng, rêu lưỡi nhờn trắng; mạch huyền hoạt mà sác.
- Phương pháp điều trị: Khu phong trừ thấp - thông lạc giải độc.
- Phương thuốc thường dùng: “Độc hoạt tang ký sinh thang” gia giảm.
2. 7.5. Nhiệt độc tích thịnh:Thường gặp ở thể mụn mủ, tổn thương tập trung nhiều ở tay, chân và đầu. Nếu nặng thì lan ra toàn thân. Trên nền da sẩn đỏ lồi lên mụn đầu nhọn, ngứa, đau và hóa mủ, sắc trắng vàng xen kẽ, mụn mọng nước hay tái phát; có khi phát sốt, miệng khát, thậm chí mê sảng (thần hôn loạn ngôn), đại tiên bí kết, tiểu tiện ngắn đỏ, chất lưỡi hồng, rêu lưỡi vàng; mạch hoạt sác hoặc huyền sác.
- Phương pháp điều trị: Thanh nhiệt lương huyết giải độc.
- Phương thuốc thường dùng: “Tê giác địa hoàng thang” hợp phương “ngũ vị tiêu độc ẩm” gia giảm. Ngoài ra phối hợp với châm đổi bên để điều trị. Trên lâm sàng căn cứ vào tình trạng cụ thể nặng hay nhẹ khác nhau, vị trí khác nhau để gia giảm huyệt vị.
3. THUỐC NGHIỆM PHƯƠNG:
+ “Thổ phục linh hoàn”:
Thổ phục linh 310g Sơn đậu căn 250g
Bạch tiên bì 125g Thảo hà sa 250g
Hoàng dược tử 125g Hạ khô thảo 250g.
Tất cả tán thành bột mịn, trộn mật làm viên hoàn, mỗi hoàn nặng 6g, mỗi ngày ăn 2 viên hoàn.
- Công dụng: Thanh nhiệt - giải độc.
- Chủ trị: Ngân tiết bệnh thể thông thường thời kỳ tiến triển.
+ “Sơn bạch thảo hoàn”:Sơn đậu căn 40g Bạch tiên bì 90g
Thảo hà sa 90g Hạ khô thảo 45g
Ngư tinh thảo 90g Sao tam lăng 45g
Vương bất lưu hành 45g Sao nga truật 45g.
Đại thanh diệp 45g
Tất cả tán thành bột mịn luyện mật làm hoàn, mỗi viên hoàn nặng 9g, mỗi một ngày ăn 2 viên hoàn
- Công dụng: Thanh nhiệt giải độc - tán phong nhuyễn kiên.
- Chủ trị: Ngân tiết bệnh thể thông thường, da dày, sừng nhiều.
+ “Thanh ôn bại độc ẩm”:Quảng tê giác (tán bột nhỏ xung phục) 30g
Đan bì 9g Sinh địa 30g
Xích thược 9g Hoàng liên 9g
Tri mẫu 9g Ngân hoa 9g
Nguyên sâm 9g Cát cánh 9g
Sinh thạch cao 30g Hoàng cầm 9g
Trúc diệp 9g Liên kiều 9g
Chi tử 9g Sinh cam thảo 9g.
Tất cả sắc nước uống ngày 1 thang.
- Công dụng: Thanh doanh lương huyết - thanh nhiệt giải độc.
- Chủ trị: Vẩy nến thể đỏ da do nhiệt độc thương doanh.
+ “Cầm liên địa đinh thang”:Hoàng cầm 9- -12g Hoàng liên 9 - 12g
Địa đinh thảo 12- 15g Thư cúc hoa 12
Hy thiêm thảo 12 - 15g Thương nhĩ tử 12 - 15g
Thất diệp nhất chi hoa 20 - 30g Sinh hoàng kỳ 12g.
Sinh cam thảo 6 - 10g.
Sắc ngày 1 thang chia 2 lần uống.
- Công dụng: thanh nhiệt - giải độc.
- Chủ trị: Thể vẩy nến mụn mủ ở tay chân do thấp nhiệt ôn độc.
+Riêng thể khớp:Thường phối hợp với các thuốc tư âm giáng hỏa, cường kiên cân cốt, trừ phong thấp.
Tóm lại: Bệnh vẩy nến là bệnh bản tạng, chẩn đoán dễ, biện chứng phương trị khó khăn. Muốn điều trị lâu dài phải thay đổi bản tạng, chủ yếu là dùng thuốc uống kéo dài đến khi khỏi bệnh; bôi thuốc chỉ là phối hợp trong đợt tiến triển.