Thoát cốt thư (viêm tắc động mạch chi)

1. Đại cương:
1.1. Định nghĩa.
Viêm tắc động mạch chi là bệnh thuộc hệ thống thần kinh - mạch máu toàn thân, tiến triển mãn tính. Y học Cổ truyền thường mô tả chứng bệnh này trong chứng “thoát thống, thoát thư, thoát cốt thư, thập chỉ ly lạc...” Bệnh thường khởi phát ở tứ chi nhưng chi dưới bị nhiều hơn. Đặc điểm lâm sàng thời kỳ đầu là các ngón chân hoặc ngón tay giá lạnh, tê nhức, dần dần đau buốt dữ dội. Đau kéo dài dẫn đến tím tái và hoại tử, loét nát các đầu chi, thậm chí rụng và cụt các đầu chi do hoại tử. Bệnh thường phát ở tuổi thanh niên và trung niên; hiếm thấy ở nữ giới (tại Viện Y học Cổ truyền - Hà nội, Nguyễn Văn Thang thống kê 1000 bệnh án của bệnh nhân bị bệnh này nhưng chưa thấy nữ giới) hay gặp nhiều ở miền Bắc, vùng lạnh.
1.2. Nguyên nhân cơ chế theo Y học hiện đại.
+ Viêm tắc động mạch chi thực chất là viêm nội mạc các động mạch. Màng nội mạc các động mạch có xu hướng dày lên dẫn đến tình trạng tắc lòng động mạch gây hoại tử vùng chi tương ứng được động mạch nuôi dưỡng. Thường gặp ở nam giới và ở chi dưới nhưng cũng có khi thấy ở động mạch chi trên, động mạch ruột, động mạch vành và động mạch não...
+ Có nhiều giả thuyết để giải thích.
- theo Winiwarter thì chủ yếu do xơ vữa động mạch (atheros cletosis). Thuyết này ít được công nhận vì vữa xơ hay ở những người tuổi cao, khởi phát không ở đầu chi.
- Giả thuyết tăng adrenalin hay xuất hiện ở bệnh lý tuyến thượng thận của Oppel do sau khi ông xét nghiệm thấy trong máu bệnh nhân bị viêm tắc động mạch chi có adrenalin tăng .
- Giả thuyết của Silbert cho rằng bệnh do tăng độ quánh của máu.
- Giả thuyết của G.P.Zai Xep cho rằng , rối loạn chức năng thần kinh thực vật phân bổ ở các mạch máu do tác động của các kích thích ngoại cảnh.
- Kết luận của Hội nghị Ngoại khoa toàn liên bang Nga (27/5/1960): do kích thích ngoại cảnh hay nội sinh (riêng biệt hoặc tổng hợp) ảnh hưởng đến trung tâm thần kinh thực vật từ từ và lâu dài làm biến đổi liên tục và ngày càng tăng trong hệ thống mạch máu. Tùy theo phản ứng trả lời của cơ thể đối với những biến đổi trong hệ thống mạch máu mà thể hiện ra bằng các mức độ co thắt mạch máu khác nhau, điều này có liên quan trực tiếp đến mức độ lạnh, ấm. Kích thích lạnh và nóng có ý nghĩa rất lớn trong nguyên nhân và trong sự kịch phát của bệnh. Ngoài ra sự nóng , lạnh các đầu chi, dù chỉ có 1 lần cũng có thể gây ra rối loạn thần kinh - mạch máu.
- Giả thuyết về kích thích trong vỏ đại não của N.E Vedanski và U - khơ - Tôn Xki: thuyết này cho rằng những phản ứng không bình thường của viêm tắc động mạch là do sự cấu tạo lên hiện tượng “ưu thế trội” hay còn gọi là “ổ kích thích”. Đại não là cơ quan nhạy cảm với tất cả mọi kích thích vào cơ thể qua hệ thống tín hiệu 1 và 2, được trả lời bằng xung động bệnh lý đặc biệt: sớm là dẫn truyền đi thẳng tới kích thích phát sinh phản xạ bệnh lý co thắt mạch; muộn là dẫn truyền còn từ trong ra (vì co thắt mạch gây đau) lại gây co thắt mạch máu nhiều hơn.
Kết quả hoạt động phản xạ là gây co thắt mạch máu kéo dài và tái diễn, gây nên tăng sinh lớp cơ và lớp nội mạc động mạch. Việc biến đổi cơ và nội mạc động mạch dẫn đến thoái hóa bộ phận thần kinh chi phối mạch máu, lòng mạch máu bị hẹp lại và tạo nên cục nghẽn; cuối cùng cục nghẽn bị tổ chức xơ hóa và mạch bị tắc lại hoàn toàn.
Giải phẫu bệnh lý: thấy lòng động mạch hẹp, thành dày lên, soi thấy trắng cứng, lớp cơ và nội mạc dày lên, có máu cục dính hay máu cục đã xơ hóa dính chặt vào thành động mạch. Các đám rối giao cảm quanh thành động mạch bị thoái hóa teo lại, phản ứng liên kết phát triển mạnh có thể là nguyên nhân gây đau trong bệnh này; ngoài ra còn có thể thấy tuần hoàn bằng hệ phát triển. Vi thể thấy hình ảnhviêm mạch vô khuẩn.
Ngoài các quan sát, khám xét như bắt mạch, đo giao động mạch, chụp cản quang động mạch, người ta hy vọng phát hiện sớm bằng soi vi tuần hoàn động mao mạch ở động mạch đầu chi, nền móng tay (vì xem mạch, giao động mạch đôi khi cho kết quả không chắc chắn, có khi đau nhiều mạch lại rõ và không đau lại mất mạch) để đánh gía hình thái, chiều dài các quai mao mạch, số lượng mao mạch trên 1 vi trường, bề rộng của động mạch, tĩnh mạch và khoảng trung gian của mạch máu, tính chất của dòng máu chảy (nhanh, chậm, ngắt quãng); tính chất màu sắc mao mạch trên vi trường (nhợt nhạt, hồng, đỏ thẫm, tím). Phương pháp này hiện nay được nhiều người sử dụng, tuy nhiên có nhược điểm chưa đưa ra được những số liệu để chẩn đoán phân biệt.
Người ta chú ý nhiều đến cách giải thích của tác giả Pháp L.B. Buerger (1908) sau khi nghiên cứu viêm tắc động mạch chi và là người đầu tiên mô tả bệnh này. Ông cho rằng: bệnh sinh do khuyết tật của hệ thống miễn dịch dịch thể làm cho nội mạc động mạch tăng sinh, dày lên và trở thành kháng nguyên kích thích sinh kháng thể; phản ứng kháng nguyên - kháng thể diễn biến không ngừng làm tắc lòng động mạch; Ông hy vọng phát hiện sớm bệnh này bằng những test miễn dịch.
+ Lâm sàng và chẩn đoán phân biệt.
Theo Y học hiện đại , người ta chia làm 3 giai đoạn:
Giai đoạn rối loạn chức năng: Có co thắt mạch khi bị lạnh hoặc khi làm việc nặng, cóng buốt chi, đau bắp thịt khi đi lại, nghỉ ngơi thì hết đau, khi bị lạnh ẩm thì đau tăng. Mạch mu chân thường yếu, đôi khi không sờ thấy; “triệu chứng nốt trắng” xuất hiện khi giơ cao chân lên hoặc khi cử động bàn chân.
Thể không điển hình cần chẩn đoán phân biệt với Goutle (đau về đêm), giãn tĩnh mạch sâu, đau thần kinh hông to.
- Giai đoạn rối loạn dinh dưỡng: Đau liên tục đầu chi, thiếu máu thường xuyên, đau kéo dài dai dẳng, đau tăng về đêm và tăng khi giơ chân lên cao, đau giảm phần nào khi hạ chân xuống, ngủ thường thiếp đi từng lúc (trong tư thế ngồi, tay ôm chân), rối loạn tâm tính, da khô, móng dày vẹo 1 bên, dưới móng thường có viêm mủ, đầu ngón xuất hiện các nốt loét nhỏ ướt và đau.
- Giai đoạn hoại tử hay hoại thư: đau không đi lại được, luôn ngồi, tay luôn giữ lấy bàn chân bị bệnh, các ngón xuất hiện loét có hoại tử, phù. Da tím lan lên cả bàn chân và mu chân, có khi xuất hiện đám hoại tử màu đen; XQ thấy xốp các xương bàn chân.
Không sờ thấy mạch và không ghi được giao động mạch đồ của mạch ở bàn chân. Toàn thân suy sụp xanh gầy, sốt nhẹ37,5 – 38^oC. Hoại tử khô chuyển thành hoại tử ướt, hôi thối, bội nhiễm , nhiễm độc. Nếu không điều trị phẫu thuật thì nguy cơ tử vong do nhiễm trùng nhiễm độc.
+ Cần chẩn đoán phân biệt với:
- Hoại thư do đái tháo đường.
- Hoại thư do xơ mạch (rối loạn chuyển hóa lipit và can xi).
- Đau trong bệnh Rây - nô (Raynaud).
+Y học hiện đại thường chú ý đến 3 dấu hiệu sắp có hoại thư của L.Buerger - 1908:
- Thiếu máu khi nâng chi lên cao.
- Góc thiểu năng tuần hoàn tái nhợt hoặc tím.
- Dấu hiệu ép ngón cái.
Về tiên lượng bệnh hiện nay rất khó khăn.
Tái phát có tính chất chu kỳ, rối loạn kịch phát cuối cùng trở thành một bệnh không thể chữa khỏi phải phẫu thuật triệt để và chấp nhận tàn phế. Ở giai đoạn 1 và 2 thường dùng các loại thuốc chống co thắt mạch acetylcholin, papaverin hoặc novocain dung dịch 1% truyền động mạch mỗi lần 10 ml ngày 1 - 2 lần , sau 15 - 20 lần đau thường mất.
Ngoại khoa: phương pháp tác động thần kinh giao cảm, cắt bỏ màng thần kinh giao cảm quanh vỏ động mạch, cắt hạch thần kinh giao cảm liên quan đến giao cảm quanh động mạch hoặc cắt hẳn động mạch. Phục hồi hoàn toàn cho vùng bị tắc.
1.3. Nguyên nhân bệnh lý theo Y học dân Cổ truyền.
+ Do khí - huyết vận hành không lưu thông, kinh lạc bị trở tắc làm cho khí – huyết và doanh vệ không điều hoà; tổn thương khí - huyết thận khí suy giảm; nhiễm lạnh thấp kéo dài hoặc dùng thuốc độc kéo dài; uống rượu quá nhiều...
+ Đặc điểm của bệnh qua 3 thời kỳ:
- Thời kỳ đầu do doanh vệ khí - huyết trở tắc không điều hoà, khí - huyết không được lưu thông. Người bệnh thường thấy đầu chi giá lạnh rồi chuyển sang tê nhức, buốt không ngừng.
- Thời kỳ 2 gây khí trệ huyết ứ, kinh mạch bị tắc trở, đầu chi thường xanh tím hoặc hồng tím hoặc đen thẫm, đau đớn dữ dội như kim châm hoặc như dao cứa da thịt và cuối cùng là hoại tử, loét nát lộ xương, hôi thối .
- Thời kỳ sau hàn uất hóa nhiệt thành nhiệt độc, lộ xương nhiều, đầu chi đứt rụng.
1.4. Biện chứng luận trị.
Trên lâm sàng, chủ yếu phải phân định rõ ràng, chính xác trạng thái cơ thể hàn hay nhiệt , hư hay thực.
Trị trong phải nhấn mạnh thông kinh hoạt lạc, hoạt huyết khư ứ, thường dùng “tứ diệu dũng an thang gia vị”. Nếu dương hư có hàn thì phải ôn kinh tán hàn; nếu nhiệt độc tích thịnh phải thanh nhiệt - giải độc; nếu hư chứng thì phải bổ hư. Điều quan trọng là khi dùng thuốc bệnh có chuyển biến chậm phải cho liều cao hơn và liên tục không được gián đoạn. Ngoài ra, phải phối hợp châm cứu hoặc thủy châm, dụng dược chính xác mới ngăn chặn được bệnh và chống được tái phát (bệnh có đặc điểm hay tái phát - tái phát tuyệt vọng , Buergr, 1908).
Khi bệnh có chuyển biến tốt thì vấn đề cơ bản là điều trị củng cố, phải căn cứ vào tình trạng hư hay thực của tạng phủ để ưu tiên bổ huyết, kiện tỳ hay bổ thận ích tinh (khi bị bệnh thường là nam giới và khả năng sinh dục giảm). Sử dụng thuốc phải tinh, phải giải quyết tốt giữa liều lượng thuốc và khối lượng thuốc, cần phải có kết hợp chế hoàn chế tễ; chú ý đề phòng tái phát mà chủ yếu là chống tác nhân lạnh kéo dài. Kinh nghiệm lâm sàng khi bệnh nhân mới tái phát phải dùng thuốc sớm và tích cực tạo được mạng lưới tuần hoàn tân tạo thì bệnh mới có tiên lượng tốt.

2. Lâm sàng và thể bệnh theo YHCT:
2.1. Thể hư hàn. Thân thể gầy gò, sắc mặt trắng nhợt, thích ấm sợ lạnh; chi bệnh tê mỏi , gặp lạnh thì đau, da khô nhợt, sờ vào thấy lạnh. Đi lại vận động hạn chế do đau. Đại tiện lỏng nát, tiểu tiện trong dài. Rêu lưỡi trắng mỏng, chất lưỡi nhợt, mạch trầm trì vô lực
- Phương pháp điều trị: thông kinh tán hàn hoạt huyết thông lạc.
- Bài thuốc: “quế phụ đào hồng tứ vật thang” gia giảm.
Chế phụ tử 12g Hoàng hoa 16g
Đào nhân 12g Đan sâm 40g
Xích thược 20g Quế chi 20g
Đương qui 30g Ngưu tất 16g
Bạch giới tử 8g Tang ký sinh 30g
Sinh hoàng kỳ 40g Xuyên luyện tử 20g.
Bào khương 8g
Sắc uống ngày 1 thang.
2.2.Thể khí trệ huyết ứ.
Sắc mặt thường u ám đau khổ, da khô trắng nhợt khi giơ chi lên cao và tím tía khi thõng chân xuống, chi lạnh teo nhẽo. Chất lưỡi hồng hoặc xám tía, không có rêu hoặc có rêu trắng mỏng nhợt, mạch trầm huyền hoặc huyền tế.
- Pháp điều trị: hoạt huyết khư ứ hành khí giải uất.
- Bài thuốc: “tứ diệu dũng an thang” gia giảm.
Xích thược 20g Đào nhân 12g
Chỉ xác 12g Cam thảo 15g
Ngưu tất 20g Đan bì 12g
Binh lang 12g Kim ngân hoa 20g
Qua lâu nhân 32g Đan sâm 20g.
Huyền sâm 20g
Nếu thấy bệnh chuyển biến chậm thì dùng “thông mạch hoạt huyết thang” gia giảm.
Đương qui 16g Huyền sâm 20g
Kim ngân hoa 30g Sinh địa hoàng 16g
Hoàng kỳ 16g Đan sâm 20g
Nhũ hương 12g Diên hồ sách 12g
Cam thảo 12g Bồ công anh 20g
Hoàng bá 12g Một dược 12g.
Tử hoa địa đinh 20g.

2.3. Nhiệt độc nội kết (nội uẩn).
Sắc mặt ủ rũ không tươi nhuận, tinh thần trầm mặc uất ức không thư thái; đầu choáng tai ù, đau tăng khi cử động; da đen hoặc tím tái, xung quanh chỗ loét hoại tử phù nề lan toả, mùi hôi thối, chủ yếu là hoại tử ướt có dịch thấm ra, chỗ bội nhiễm mủ nhiều. Chất lưỡi hồng, rêu lưỡi vàng nhờn; mạch hoạt sác hoặc huyền sác, hay sốt nhẹ về chiều 37,5 - 38⁰.
- Phương pháp điều trị: thanh nhiệt giải độc - hoạt huyết thông lạc.
- Bài thuốc: “tứ diệu dũng an thang” gia thêm:
Đan sâm 40g Địa long 24g
Một dược 12g Xích thược 32g
Nhũ hương 12g Ngưu tất 20g.
Thổ miết trùng 16g
2.4. Thể khí - huyết lưỡng hư.
Vẻ mặt (dung nhan) tiều tụy, chi thể gầy gò, vô lực, hoạt động hay vã mồ hôi. Tại chỗ đau sót hơn hoặc không đau nhưng có teo, da khô loét lâu liền, hôi thối, nhiễm giả mạc, xung quanh phù nề, da lạnh giá. Chất lưỡi nhợt nhạt, rêu trắng mỏng nhờn; mạch trầm , tế, vô lực.
- Pháp điều trị: bổ khí dưỡng huyết hoạt huyết thông lạc.
- Bài thuốc cổ phương: “cố bộ thang”.
Cát lâm sâm 8 - 12g Kim ngân hoa 40g
Đương qui 24g Thạch hộc 16g
Hoàng kỳ 32g Ngưu tất 12g.
Có thể dùng thêm “bát trân thang”, “thập toàn đại bổ thang” hoặc “bổ dương hoàn ngũ tạng” gia giảm. Tác dụng bổ khí hoạt huyết sinh huyết khứ ứ thông lạc.
Sinh hoàng kỳ 40 - 160g Đương qui vĩ 8g
Xích thược 6g Địa long 4g
Xuyên khung 4g Đào nhân 4g.
Hồng hoa 4g
Các thể bệnh trên đều có thể dùng thêm “tứ trùng hoàn”: toàn yết, ngô công, địa long, thổ miết trùng. Tất cả cho vào tán bột làm viên hoàn, ngày uống 2-3 lần, mỗi lần 4g. Tác dụng giải độc trấn kinh, hoạt huyết hóa ứ thông lạc chỉ thống.
3. Thuốc nghiệm phương:
+ Nghiệm phương:
Mao động thanh (Ilexrotunda thumb), câu tất mỗi thứ đều 3 - 5 lượng, gia thêm: trư cước, hoặc trư cốt 1 cái lượng thích hợp. Tất cả cho vào ninh sắc cùng khi nhừ thì chắt lấy nước uống mỗi ngày 1 thang.
+ Bạch hoa xà bỏ nội tạng 1 con, thiềm thừ 1 con, kim ngân hoa 120g, ngưu tất 80g, rượu trắng 65⁰ 3 thăng. Trưng cách thủy 1- 1,5h mỗi lần uống 50 - 100ml ngày uống 1 lần.

- Chú ý:
Có thể dùng ngũ bội xà bỏ nội tạng sấy khô, tán bột thay cho bạch hoa xà.
Thiềm tô rất độc nên trước khi dùng phải chế thành thiềm thừ. Không nắm vững cách chế thiềm tô thành thiềm thừ thì không dùng được.
+ “Tang tử ôn kinh thang” chỉ định ở giai đoạn đầu.
Độc hoạt 12g Đương qui 40g
Đan sâm 40g Chế phụ tử 12g
Một dược 12g Đào nhân 8g
Hồng hoa 8g Xuyên sơn giáp 12g
Nhục quế 12g Ngô công 8g
Địa long 12g Cam thảo 8g
Ngưu tất 24g Nhũ hương 12g.
Sắc uống ngày 1 thang.
+ Hoàn nghiệm phương:
Chế phụ tử 20 - 40g Phục linh 40g
Bạch thược 40g Đẳng sâm 40g
Hoàng kỳ 120g Sinh khương 40g
Can khương 40g Quế chi 40g.
Cam thảo 40g
Tất cả tán bột chế thành viên hoàn, ngày uống 10 - 12g chia 3 lần.
Thuốc nghiệm phương tham khảo chú ý bài thuốc có hắc phụ tử là thuốc có độc không nắm vững không được dùng.
4. Một số thuốc bôi ngoài:
+ Cao sinh cơ.Duyên đơn 2,5g, long não 2,5g , H₂CO₃ 30ml. Tất cả chế thành dạng thuốc nước bôi ngoài. Bài thuốc có độc nên diện tích bôi hẹp; nên bôi nhiều lần, mỗi lần không quá 1 ngón chân, khi đỡ mới bôi sang ngón chân khác.
+ Sinh cơ chỉ thống.
Đương qui 16g Bạch chỉ 12g
Một dược 12g Nhũ hương 8g
Hồng hoa 8g Sinh địa 20g
Ma hoàng 8g Dầu vừng 0,5 lít.
Bôi ngày 1 lần.
+ Cao đởm thiềm.Trư đởm (mật lợn) 10 cái Bột hoàng bá 8g
Thanh đại 8g Mật ong 8g
Khinh phấn 2g Thiềm tô 2g.
Tất cả tán bột. Riêng mật lợn chỉ lấy 1/2 lượng dịch (chỉ lấy 1/2 dịch trong túi mật) cho 1/3 bột này vào trộn đều, sau đó bột còn lại cho mật ong vừa đủ để bôi ngày 1 lần.
+ Châm cứu giảm đau.
Thường chỉ định các huyệt vùng gốc chi, tránh châm ở ngọn chi nơi các động mạch nuôi dưỡng đã bị tắc gây đau đớn và dễ bị bội nhiễm.