Thứ hai, Ngày 2 / 12 / 2024
Thời tiết
Thời tiết
Đông y
Tây y
- Bỏng
- Bụng
- Tim mạch
- Chấn thương
- Cận lâm sàng
- Cấp cứu thường gặp
- Da liễu
- Dược lý
- Giải phẫu
- Giải phẫu bệnh
- Lao, bệnh phổi
- Miễn dịch
- Máu - Tạo máu
- Mắt
- Ngoại nhi
- Ngực, Mạch máu
- Nội nhi
- Nội Tiết
- Phẫu thuật thực hành
- Sinh Hóa
- Sinh lý
- Sinh lý bệnh
- Sinh lý nhi
- Siêu âm
- Sản, phụ
- Tai Mũi Họng
- Thuốc biệt dược
- Thuốc thành phần
- Thần kinh
- Thận - Tiết niệu
- Tim mạch
- Tiêu Hóa
- Triệu chứng Ngoại
- Triệu chứng Nội
- Truyền Nhiễm
- Tâm thần
- X Quang
- Xương Khớp
- Bệnh chuyển hoá
Đông Tây y kết hợp
Bài viết
Tra Bệnh theo vần
Điều hoà chức năng tiết của tuyến yên là 2 hormon do vùng dưới đồi tiết ra gồm:
hormon giải phóng (RH-releasing) và hormon ức chế (IH-inhibiting).
1. Thùy trước tuyến yên (anterior pituitary).
Tế bào thuỳ trước tuyến yên gồm 3 loại: tế bào ái toan, ái kiềm và không bắt màu. Các hormon tuyến yên được tiết ra bởi các loại tế bào khác nhau, 50% tế bào thùy trước tuyến yên tiết ra growth hormon. Các loại tế bào trên nằm rải rác với hình thể, kích thước và sự bắt màu khác nhau.
Hormon thuỳ trước tuyến yên là các protein và glycoprotein có trọng lượng phân tử cao.
Bảng 4.21. Những hội chứng lâm sàng chính của thùy trước tuyến yên.
1.1.Tăng prolactin (hyperprolactinemia):
1.1.1. Nguyên nhân tăng prolactin:
Prolactin tăng tiết do nhiều nguyên nhân khác nhau, thường hay đi kèm với giảm năng tuyến sinh dục và/ hoặc tiết nhiều sữa, có thể là dấu hiệu chứng tỏ adenoma tuyến yên hoặc bệnh lý vùng dưới đồi. ở phụ nữ mạn kinh, 10- 40% có tăng prolactin, khoảng 30% phụ nữ mạn kinh có tăng tiết sữa là do khối u tuyến yên gây tăng prolactin. ở 30- 90% phụ nữ tăng tiết prolactin có tiết sữa không liên quan tới thai sản. ở bệnh nhân đã sinh con một hoặc nhiều lần, việc tăng tiết sữa có thể xuất hiện không kèm theo tăng tiết prolactin. Tuy vậy, tăng tiết sữa thường gây ra do tăng prolactin, 75% bệnh nhân tăng tiết sữa hay đi kèm với
mạn kinh, tăng prolactin.
Tăng prolactin gây vú to và chảy sữa ở nam giới rất hiếm gặp
Bảng 1.3. Nguyên nhân gây tăng tiết prolactin máu.
+ Tăng prolactin sinh lý:
- Có thai
- Giai đoạn đầu nuôi con bằng sữa.
- Stress.
- Khi ngủ.
- Đầu vú bị kích thích.
- Khi ăn.
+ Do thuốc:
- Hướng thần kinh: phenothiazin, butyrophenon, sulpirid, thioxanthen.
- Estrogen (thuốc ngừa thai).
- Hạ huyết áp: aldomet, reserpin, verapamil.
- Chống nôn: metoclopramid.
- Chẹn thụ thể H2: cimetidine.
- Thuốc có nha phiến: codein, morphin.
+ Bệnh lý:
- Tuyến yên:
. U tuyến yên- prolactinom.
. Adenoma tiết GH và prolactin.
. Adenoma tiết ACTH và prolactin.
. Hội chứng Nelson và Cushing.
. Tăng sản tế bào tiết yếu tố giải phóng prolactin (prolactin releasing factor- PRF).
- Dưới đồi:
. Viêm não, bệnh do porphyrin.
. Bệnh u hạt, bệnh sarcoid.
. Ung thư.
. Hố yên rỗng.
. Khối adenoma ngoài yên tiết PRF.
- Thần kinh: ảnh hưởng tới lồng ngực do kích thích dây thần kinh, bỏng, vết thương, chấn thương.
- Suy giáp tiên phát.
- Suy thận mạn tính.
- Xơ gan.
- Choáng.
- Hội chứng cận ung thư: u phế quản, u thận.
1.1.2. Lâm sàng:
Đa số bệnh nhân là nữ (chiếm 80%), triệu chứng lâm sàng thay đổi tùy theo tuổi của bệnh nhân và bao gồm 2 nhóm triệu chứng:
+ Triệu chứng do khối u gây nên:
- Nếu u nhỏ: có thể không có biểu hiện trong thời gian dài.
- Nếu u lớn: gây xâm lấn có thể xuất hiện các triệu chứng thần kinh hoặc mắt: 40% ở nữ và 70% ở nam.
+ Do rối loạn nội tiết:
- ở tuổi vị thành niên: dậy thì muộn, vô kinh.
- ở người lớn: phụ nữ trẻ rất dễ bị, các triệu chứng thường là mất kinh và chảy sữa
(80-90%); trong đó chảy sữa đơn độc (7-10%); có thể rối loạn kinh nguyệt, vô sinh.
- ở nam giới: chẩn đoán thường muộn hơn. Bất lực trong hoạt động tình dục là một triệu chứng hay gặp. Chảy sữa chỉ xảy ra nếu trước đó đã có vú to. Vô sinh (do nguyên nhân prolactinoma) ít khi phát hiện được.
1.1.3. Cận lâm sàng:
+ Định lượng PRF: tăng khi đói >20 ng/ml và có khi cao >100 ng/ml, rối loạn nhịp tiết sinh lý bình thường trong ngày.
+Nồng độ prolactin rất cao (chỉ số bình thường < 20 µg/l ở phụ nữ và < 15 µg/l ở nam giới). ở phụ nữ có thai tăng tới 100 - 300 µg/l; thông thường < 200 µg/l. Nếu prolactin ≥ 300 µg/l thường do prolactinoma, nếu > 150 µg/l ở bệnh nhân không có thai thường là do adenoma tuyến yên.
+ Chụp cắt lớp điện toán hoặc cộng hưởng từ vùng dưới đồi, tuyến yên có thể phát hiện được khối u. Nếu chụp cắt lớp không tìm được khối u thì đây là những trường hợp tăng prolactin vô căn mặc dù có thể có icroadenoma.
1.1.4. Điều trị:
Lựa chọn biện pháp điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân và độ lớn của khối u.
+ Nếu khối u nhỏ, hố yên bình thường thì chỉ cần dùng đối kháng dopamine: bromocriptine viên 2,87 mg, biệt dược parlodel viên nang 11,47 mg (dạng mesylat) tương ứng với 10 mg dạng base có tác dụng bình thường hoá tỷ lệ PRF, liều ban đầu 0,625-1,25 mg, 2 lần/ ngày, có thể tăng liều tới 2,5mg x 2 lần/ngày. Nếu là macroprolactinoma có thể dùng tới 1,5 mg/ ngày. Thuốc sẽ làm giảm nồng độ prolactin và kích thước khối u.
+ Nếu khối u nhỏ, hố yên không bình thường có thể lựa chọn phương pháp nội hoặc ngoại khoa.
+ Nếu khối u lớn nên phẫu thuật, sau đó bổ sung xạ trị bằng cobalt và thuốc trong 6 tháng tiếp đó.
Liều xạ có thể 4500 rad đợt 25 ngày có thể dùng dao gamma.
1.2. Bệnh to đầu chi (acromegaly):
1.2.1. Định nghĩa:
Bệnh to đầu chi là bệnh mạn tính, thường gặp ở tuổi trung niên, do tiết quá nhiều hormon tăng trưởng (GH) và trong thời gian dài gây nên phát triển quá mức của xương, tổ chức liên kết và các cơ quan nội tạng.
1.2.2. Nguyên nhân:
+ Tại tuyến yên:
- Adenoma tế bào ái toan hoặc kết hợp với tế bào không bắt màu.
- Cường sản tế bào ái toan.
+ Ngoài tuyến yên:
- Tổn thương vùng dưới đồi do u, viêm.
- Chấn thương.
1.2.3. Lâm sàng:
Bao gồm các triệu chứng do tăng tiết GH tác động lên tất cả các cơ quan, tổ chức và do khối u chèn ép.
+ Triệu chứng chủ quan:
- Đau đầu thoáng qua hoặc thường xuyên gặp ở 80% các trường hợp.
- Đau xương- khớp.
- Mệt mỏi, rối loạn thị giác, hẹp thị trường, nhìn đôi, ù tai, chóng mặt, tăng cân, tăng tiết mồ hôi.
- Rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ.
+ Triệu chứng khách quan:
- Bộ mặt thay đổi: xương to phát triển không đều, xương gò má, hàm dưới, trán to và nhô ra làm hố mắt sâu, tai và lưỡi to.
- Da dày, nhiều nếp nhăn, có thể xạm da, da ẩm nhớt. Tóc cứng, mọc nhiều lông, giai đoạn sau tóc rụng nhiều.
- Giai đoạn đầu cơ phì đại, tăng trương lực về sau teo, thoái hoá.
- Các xương sống, xương sườn, xương chân tay phát triển mạnh, to và dài ra, biến dạng.
- Các tạng như tim, gan, thận, tuyến giáp, tuyến cận giáp đều to hơn bình thường.
- ở phụ nữ có thể chảy sữa bệnh lý; ở nam: vú to, bất lực.
1.2.4. Cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm sinh hoá: rối loạn dung nạp đường gặp ở 50% các trường hợp, đái tháo đường 10% do GH có tác dụng chống lại tiết insulin; dễ có hiện tượng kháng insulin; Ca++
huyết bình thường nhưng canxi niệu tăng, có thể tăng phospho huyết tương.
+ Định lượng hormon:
Bình thường nồng độ GH< 8ng/ml (8µg/l), trong bệnh to đầu chi nồng độ GH tăng > 10ng/ml, có khi đến 200- 300ng/ml lúc đói vào buổi sáng, mất nhịp tiết trong 24 giờ: GH không tăng vào đầu giấc ngủ (như bình thường).
Phần lớn tác dụng tăng trưởng của GH qua yếu tố tăng trưởng 1 giống insulin (insulin like growth factor 1- IGF 1 hay somatomedin C). Vì sự tiết GH theo từng giai đoạn và thời gian bán hủy ngắn, định lượng IGF-1 là tốt trong bệnh to đầu chi. Bình thường IGF-1 = 10- 50 nmol/l. Các hormon khác: ACTH, TSH, PRF, hormon sinh dục có thể tăng.
+ X-quang: hố yên và xoang trán rộng, dày màng xương, thưa xương, gù vẹo cột sống, gai xương.
1.2.5. Tiến triển và biến chứng:
+ Tiến triển:
- Tiến triển thông thường: chậm và từ từ, có những đợt cấp: cơn vã mồ hôi, đau khớp, tăng huyết áp, đái tháo đường.
- Tiến triển cấp: adenoma bị hoại tử và bệnh có thể khỏi tự nhiên làm cho hố yên rỗng trên x-quang.
+ Biến chứng:
- Thoái hoá khớp, thưa xương.
- Tim to, tăng huyết áp dẫn đến suy tim.
- Sỏi thận, niệu quản do tăng canxi niệu.
- Đái tháo đường có kháng insulin.
- Rối loạn chức năng của các tuyến nội tiết khác có thể gây suy tuyến yên toàn bộ.
- Tổn thương thần kinh thị giác.
1.2.6. Điều trị:
+ Mục đích của biện pháp điều trị:
- Đưa nồng độ GH và IGF-1 về mức bình thường.
- ổn định hoặc giảm kích thước khối u.
- Bình thường hoá chức năng tuyến yên.
+ Các phương pháp điều trị:
- Phẫu thuật khối u được tiến hành khi:
. Điều trị bảo tồn không hiệu quả.
. Nghi u ác tính.
. Bệnh nặng dần.
. Tổn thương thần kinh thị giác.
- Đề phòng suy tuyến thượng thận cấp tính trong và sau mổ u tuyến yên: Phải dùng hydrocortisol liều cao một ngày trước khi phẫu thuật. Trong quá trình mổ dùng hydrocortisol liều 50-100mg đường tĩnh mạch, sau đó phải bổ sung thêm với liều tương tự cứ mỗi 8h, tổng liều trong ngày mổ phải đạt 300mg. Những ngày tiếp theo giảm dần liều sau đó chức năng tuyến thượng thận sẽ được hồi phục dần.
Kết quả tốt (80%) khi khối u nhỏ (microadenoma); nếu khối u có đường kính > 1cm, kết quả tốt ở 50% các trường hợp. Tử vong do phẫu thuật cao (10%).
- Phóng xạ:
U tuyến yên đáp ứng tương đối tốt với chiếu xạ, song đôi khi vài năm sau mới có biểu hiện rõ và đầy đủ.
Chỉ định chiếu xạ cho những trường hợp:
. Có GH vẫn tiếp tục tăng cao sau phẫu thuật.
. Tái phát sau một thời gian đã ổn định nhờ phẫu thuật.
. Những trường hợp từ chối phẫu thuật.
. Điều kiện phẫu thuật rất khó khăn.
. Đáp ứng kém với điều trị nội khoa.
Liều thông thường 180 rad/ngày x 5 ngày trong tuần, tổng liều cho một đợt điều trị 4680 rad/5-6 tuần. Khoảng 90% bệnh nhân chiếu xạ có nồng độ GH < 5µg/l trong vòng 15- 20 năm.
Khoảng 20% bệnh nhân bị suy tuyến yên sau chiếu xạ.
- Nội khoa:
. Thuốc đối kháng với dopamin: bromocriptine, pergolide, cabergoline có thể làm bình thường hoá IGF- 1 và ức chế tiết GH.
Bromocriptine viên hàm lượng 2,87mg, biệt dược parlodel: viên nang 11,47mg (dạng mesylat, tương ứng với 10 mg dạng base) hay được sử dụng hơn cả, liều bắt đầu 1,25-2,5 mg uống vào buổi tối tránh tác dụng phụ hạ huyết áp tư thế đứng. Liều tăng dần có thể 20 mg/ngày, chia 3 lần. Tác dụng của thuốc rõ rệt từ tuần thứ 6 trở đi.
. Octreotide: thuốc tương tự somatostatin, có tác dụng kích thích các thụ thể tiếp nhận somatostatin ở khối u tuyến yên do đó ức chế giải phóng GH, ức chế somatomedin C.
Liều khởi đầu 150-300 µg/ngày, nếu cần thiết tăng liều sau 2-4 tuần, thuốc uống ngày 3 lần: 100µg/ cứ mỗi 8 giờ, tối đa 500µg/8 giờ.
Sandostatin là thuốc tác dụng kéo dài, làm giảm nồng độ GH và bình thường hoá IGF-
1, liều 100µg/lần x 3 lần/ngày, tiêm dưới da, tác dụng mạnh hơn bromocriptine.
Trường hợp cần thiết dùng các hormon thay thế như hydrocortisol, hormon sinh dục.
Bảng 4.22. Tóm tắt các phương pháp điều trị bệnh acromegaly.
1.3. Suy chức năng tuyến yên ( hypopituitarism):
1.3.1. Khái niệm chung:
Suy chức năng tuyến yên là tình trạng thiếu hụt một hoặc nhiều hormon tuyến yên gây ra do nhiều nguyên nhân khác nhau.
Thiếu hụt hormon tuyến yên có thể bẩm sinh hoặc mắc phải. Thiếu đơn độc hormon tăng trưởng và hormon sinh dục hay gặp hơn cả. Sự thiếu hụt ACTH tạm thời cũng thường gặp trong các trường hợp dùng glucocorticoide kéo dài, thiếu hụt riêng biệt ACTH hoặc TSH lâu dài rất hiếm gặp.
Sự thiếu hụt bất cứ một loại hormon nào của thùy trước tuyến yên có thể xảy ra do tổn thương ngay tại tuyến yên hoặc vùng dưới đồi. Khi có đái tháo nhạt, khiếm khuyết tiên phát thường ở vùng dưới đồi hoặc mức cao của cuống tuyến yên; đái tháo nhạt thường hay đi kèm với tăng tiết prolactin mức độ nhẹ và giảm chức năng thùy trước tuyến yên.
1.3.2. Nguyên nhân sinh bệnh:
+ Thiếu hụt hormon đơn độc: thiếu hụt bẩm sinh hoặc mắc phải do đột biến.
+ Khối u tuyến yên hoặc bên cạnh tuyến yên:
- Adenoma tuyến yên kích thước lớn.
- Chảy máu vào tuyến yên
- U vùng dưới đồi: u sọ hầu, u màng não, phình mạch.
- Ung thư di căn tới tuyến yên.
+ Bệnh lý do viêm:
- Bệnh tế bào hạt: sarcoidosis, lao, giang mai.
- U hạt ưa eosin.
- Viêm tuyến yên thâm nhiễm lympho tự miễn.
+ Bệnh lý mạch máu:
- Hoại tử tuyến yên sau đẻ (hội chứng Sheehan).
- Hoại tử tuyến yên ở bệnh nhân đái tháo đường trước và sau đẻ.
- Phình động mạch cảnh.
+ Chấn thương:
- Sau phẫu thuật.
- Cắt vào cuống tuyến yên.
- Chiếu xạ
- Chấn thương sọ não.
+ Bất thường các quá trình phát triển:
- Bất sản tuyến yên.
- Thoát vị não.
+ Xâm nhiễm:
- Bệnh hemochromatosis.
- Nhiễm bột (amyloid)
- Bệnh tổ chức bào (hand-schuller-christian).
+ Không rõ nguyên nhân:
- Bệnh lý tự miễn.
- Bệnh có tính gia đình.
Tuy vậy xác định được các nguyên nhân gây suy tuyến yên nhiều khi rất khó khăn, nhưng nếu xác định được rất có lợi cho điều trị cũng như tiên lượng.
1.3.3. Sinh lý bệnh:
Tùy thuộc vào vị trí bị tổn thương suy tuyến yên, có thể chia làm 2 loại:
+ Suy tuyến yên có nguồn gốc tổn thương tại tuyến yên:
Khi tổn thương gây bệnh nằm trong hố yên, những triệu chứng rối loạn về não phần lớn không có. Tổn thương thùy trước tuyến yên có thể xảy ra do adenoma tuyến yên (có hoặc không có nhồi máu); phẫu thuật hoặc chiếu xạ tuyến yên, chấn thương sọ não kín hoặc nhồi máu sau đẻ. Nhồi máu tuyến yên sau đẻ xảy ra do chảy máu dẫn đến hạ huyết áp hệ thống, co mạch gây phá hủy tuyến yên. Tuyến yên phì đại ở phụ nữ có thai cũng gây thiếu máu cục bộ.
Tất cả những tổn thương trên đây đều dẫn đến một hậu quả chung là giảm hoặc ngừng tiết một hoặc nhiều hormon tuyến yên.
+ Suy tuyến yên có nguồn gốc do thần kinh- dưới đồi:
Khi có nguyên nhân gây tổn thương vùng dưới đồi như u màng não, u sọ hầu, phình mạch... làm tổn thương đường liên hệ thần kinh và mạch máu giữa vùng dưới đồi và thoái hoá các nhân trong vùng dưới đồi, làm giảm tiết các hormon giải phóng và như vậy cũng sẽ gây giảm hoặc ngừng tiết các hormon của tuyến yên. Suy tuyến yên do thiếu hụt các hormon dưới đồi ngoài các triệu chứng gây ra do thiếu hụt các hormon tuyến yên còn kết hợp với các triệu chứng tổn thương riêng của vùng dưới đồi do hư hại các trung tâm điều tiết tại đó. Có thể có tăng tiết một hormon nào đó khi thiếu hụt một hormon thần kinh ức chế tiết hormon đó trong điều kiện bình thường. Ví dụ thiếu yếu tố ức chế tiết prolactin (PIF) do vùng dưới đồi trong trường hợp bình thường sẽ gây ra tăng yếu tố giải phóng prolactin (PRF).
1.3.4. Lâm sàng:
Khởi đầu của bệnh không rõ rệt và tiến triển từ từ thường dễ bị bỏ qua, tuy vậy có một số nguyên nhân có thể gây ra diễn biến cấp tính.
Biểu hiện lâm sàng của bệnh tùy thuộc vào sự thiếu hụt và mức độ thiếu hụt của một hay nhiều hormon tuyến yên. Tuy vậy ở đa số bệnh nhân có một số triệu chứng chung có thể gặp.
+ Triệu chứng: mệt mỏi; ăn kém ngon miệng; co cứng bụng; nôn, ói; hoa mắt, chóng mặt khi đứng; giảm khả năng hoạt động tình dục.
+ Dấu hiệu: da xanh tái; rụng lông nách và tóc; nhiều vết nhăn ở da, rụng lông mày; sút cân; hạ huyết áp tư thế đứng; nhịp tim chậm; mất kinh; vô sinh; teo tinh hoàn.
+ Xét nghiệm: thiếu máu mức độ nhẹ; hạ đường huyết; hạ natri huyết; điện tim có điện thế thấp.
Biểu hiện lâm sàng còn được thể hiện do sự thiếu hụt hormon tuyến yên.
+ Thiếu TSH: biểu hiện bằng các triệu chứng giảm chuyển hoá như trong suy giáp. Tuy vậy trong suy tuyến yên gây thiếu TSH sẽ không có phù niêm mà da và niêm mạc lại mỏng, hố nách khô, nhẵn, không ra mồ hôi.
+ Thiếu GH: nếu phối hợp với thiếu ACTH sẽ dẫn đến giảm đường máu lúc đói do tăng tính mẫn cảm đối với insulin.
+ Suy chức năng tuyến thượng thận do giảm tiết ACTH được biểu hiện bằng các triệu chứng: mệt mỏi, hạ huyết áp, rối loạn tiêu hoá, mất sắc tố da ở những vùng có sắc tố tự nhiên như đầu vú, bộ phận sinh dục.
+ Suy chức năng do giảm tiết gonadotropin. Tùy thuộc vào giới sẽ có biểu hiện khác nhau.
- Nữ giới: vô kinh thứ phát, không có cơn rối loạn vận mạch và tiền triệu trước khi xuất hiện kinh nguyệt, teo tuyến sữa và bộ phận sinh dục ngoài, lãnh cảm.
- Nam giới: tinh hoàn nhỏ hoặc teo, râu mọc thưa, bất lực (libido), số lượng và chất lượng tinh trùng giảm.
+ Thiếu prolactin thường không có triệu chứng trên lâm sàng.
1.3.5. Cận lâm sàng:
+ Tổn thương nguyên phát tại tuyến yên gây hậu quả :
- Tuyến đích ở ngoại biên sẽ bị suy nhưng có thể kích thích lại được.
- Các hormon tuyến yên giảm.
- Tuyến yên không chịu sự kích thích.
+ Thiếu TSH: hormon giáp giảm nhất là T4, TSH thấp, test TRH (-) ; độ tập trung 131I của tuyến giáp thấp.
+ Thiếu ACTH: cortisol huyết tương giảm; 17 cetosteroid, cortisol tự do nước tiểu giảm, ACTH rất thấp và không đáp ứng các kích thích.
+ Thiếu FSH và LH:
- ở phụ nữ: khi làm phiến đồ âm đạo thấy tế bào teo đét; 17-β estradiol giảm, progesteron huyết tương giảm.
- ở nam giới: tinh trùng ít, yếu có thể không có tinh trùng, testosterol huyết tương giảm, 17 cetosteroid nước tiểu thấp.
+ Thiếu GH: hạ đường huyết lúc đói, GH thấp và không kích thích được bằng arginin hoặc ornithin, L-dopa.
+ Thiếu prolactin: PRF thấp và không kích thích được bằng TRH.
+ Thăm dò hình thái: thị trường thái dương hẹp, chụp hố yên, chụp CT-Scanner sọ não, cộng hưởng từ để xác định nguyên nhân.
1.3.6. Chẩn đoán:
+ Chẩn đoán xác định:
Dựa vào triệu chứng suy chức năng các tuyến nội tiết ngoại vi. Nếu tìm được nguyên nhân thì việc chẩn đoán trở nên dễ dàng hơn. Đối với thể bệnh suy tuyến yên sau đẻ, phải chú ý đến những triệu chứng sau: ở phụ nữ sau đẻ có gầy còm, suy mòn dần; lúc đẻ chảy máu nhiều hoặc có choáng; nhiễm trùng sau đẻ; mất kinh thứ phát sau đẻ, có triệu chứng suy chức năng các tuyến ngoại vi khác.
+ Chẩn đoán phân biệt:
- Giảm chức năng do tổn thương tiên phát ở các tuyến nội tiết như tuyến giáp, thượng thận, sinh dục, khi đó sẽ tăng: TSH, ACTH hay FSH/LH. Nếu tổn thương vùng dưới đồi- tuyến yên thì các hormon tuyến yên thường thấp. Cần loại trừ suy tuyến thượng thận tiên phát, bệnh myxedema.
- Với các bệnh có tình trạng suy kiệt như: lao, ung thư. Trong các bệnh này nói chung chức năng tuyến nội tiết bình thường, hố yên bình thường trên X quang.
- Với hội chứng chán ăn do thần kinh: không có rụng tóc, rụng lông, không có hoặc ít có rối loạn kinh nguyệt, không có teo tuyến sữa, thận nhiệt bình thường, hố yên trên X quang bình thường.
1.3.7. Tiến triển và tiên lượng:
+ Tùy thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, mức độ biểu hiện của bệnh. Nếu là u thì sau
điều trị hoặc chiếu xạ bệnh có thể ngừng phát triển, suy tuyến yên sau đẻ tiên lượng thường xấu.
+ Suy tuyến yên có thể kéo dài thầm lặng lâu ngày cho đến khi có một yếu tố thuận lợi làm mất cân bằng nhanh chóng chức năng của các tuyến nội tiết khác, lúc đó có thể xảy ra hôn mê do suy tuyến yên với các biểu hiện:
- Giảm thận nhiệt, trụy tim mạch.
- Giảm thận nhiệt và co cứng.
- Hạ đường huyết.
- Rối loạn nước và điện giải, ứ nước hay ngộ độc nước với tình trạng giảm Na+ máu do pha loãng quá mức (< 120mmol/l).
1.3.8. Điều trị:
+ Nguyên tắc điều trị:
- Xác định và giải quyết nguyên nhân gây bệnh nếu có thể được.
- Việc điều trị phải căn cứ vào sự thiếu hụt loại hormon nào cũng như mức độ thiếu hụt ra sao.
- Nếu nguyên nhân do u tuyến yên hay vùng dưới đồi cần điều trị bằng phẫu thuật hay phóng xạ.
- Điều trị tích cực tình trạng nhiễm trùng hậu sản, nhiễm trùng huyết, những biến chứng sau đẻ.
+ Liệu pháp hormon thay thế:
- Thay thế glucocorticoid:
Nếu có biểu hiện suy tuyến thượng thận cần bổ sung corticoid (hydrocortisol, cortisol). Liều hydrocortisol bắt đầu 25 mg/ ngày chia 2 lần:15mg buổi sáng sớm, 10mg buổi chiều trong khoảng 14-16 giờ. Nếu đồng thời bệnh nhân được bổ sung cả T4 và testosteron thì nên giảm liều hydrocortisol xuống còn 20mg/ngày hoặc thậm chí 15mg/ngày. Tương phản lại nếu bệnh nhân có suy tuyến thượng thận tiên phát thì 95% bệnh nhân cần thiết phải bù mineralocorticoid-9- alpha-fluor-cortisol (9FF) cùng với cortisol. Tuy vậy những trường hợp này rất hiếm gặp, 9FF dùng với liều 50-100 µg/ngày/1 lần buổi sáng.
- Thay thế hormon tuyến giáp:
Với mục đích thay thế hormon TSH, tiến hành điều trị như suy giáp tiên phát. Bổ sung L-T4 với liều bắt đầu 50µg/ngày, tăng liều từ từ. ở bệnh nhân trẻ tuổi có thể dùng ngay với liều 100-125µg/ngày. Liều tối đa phụ thuộc vào nồng độ FT4 và T4 huyết thanh, nói chung liều trung bình từ 50-150µg/ngày.
- Thay thế androgen và vô sinh ở nam giới:
Với mục đích thay thế androgen có thể dùng testosteron liều 250mg/ 2-3 tuần, có thể dùng 100mg/1 tuần.
Testosteron phục hồi libido và sự cường dương đem lại cảm giác hưng phấn.
Tốt hơn cả nếu dùng thuốc tác dụng chậm như testosteron enanthat: 300mg/3 tuần/lần; 200mg/2 tuần/lần; hoặc 100mg/1 tuần/lần, không nên dùng loại thuốc uống dễ gây ban xuất huyết ở gan.
- Thay thế androgen và vô sinh ở nữ giới:
Bệnh nhân < 50 tuổi thì estrogen cần thiết duy trì tính sinh dục, cảm giác thoải mái. Có nhiều biệt dược estrogen, nên dùng liều nhỏ nhất mà có tác dụng: ethinyl estradiol 0,02-
0,05mg/ngày (uống); estrogen liên hợp: 0,3-1,25mg/ngày (uống); 5-7 ngày cuối tháng nên nghỉ để tránh nguy cơ ung thư tử cung. Progesteron (medroxyprogesteron) 10mg/uống mỗi ngày từ ngày thứ 15-25 để tránh quá sản của màng tử cung.
Có thể phối hợp bằng FSH (gonadotropin màng nhau; HCG) để tránh phóng noãn.
- Thay thế hormon tăng trưởng:
Để thay thế sự thiếu hụt GH, người ta dã tổng hợp được nó bằng công nghệ di truyền, hoàn toàn giống GH của người.
Thường chỉ dùng GH để điều trị trẻ em bị thiếu. Liều dùng: 1-2 IU/m2 cơ thể/ngày x 6 tháng hoặc lâu hơn. Nồng độ IGF-1 là yếu tố theo dõi để quyết định liều GH.
- Điều trị những tình trạng nguy hiểm đến tính mạng gây nên do suy giáp:
. Cơn khủng hoảng thượng thận:
Nếu suy tuyến yên do nhiễm khuẩn hoặc nấm thì rất nhanh chóng xuất hiện hạ huyết áp, mệt yếu, thậm chí bất tỉnh, có thể kèm theo hạ đường huyết và natri huyết.
Xử trí: truyền tĩnh mạch hydrocortisol 100 mg hoặc 25 mg prednisolon pha với dung dịch muối cộng với glucose; tổng liều hydrocortisol tới 100-200 mg trong ngày tiếp theo, số lượng dịch bồi phụ dựa vào tần số tim, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung ương.
Cơn suy thượng thận cấp có thể xuất hiện khi có chấn thương tâm lý nặng, sau nhiễm khuẩn, chấn thương nặng, trong phẫu thuật...
Trong các trường hợp trên bệnh nhân phụ thuộc cấp tính vào steroid, liều glucocorticoid dùng tới 100- 200 mg.
Trong hôn mê do suy tuyến yên xuất hiện suy giáp nặng. ở những bệnh nhân này trước tiên phải bồi phụ hydrocortisol, sau đó truyền thyroxin.
. Giảm Na+ do suy tuyến yên:
ở bệnh nhân suy tuyến yên có hiện tượng ức chế tiết vasopressin cùng với do buồn nôn và nôn. Nếu bệnh nhân tiếp tục uống nước sẽ xuất hiện hạ Na+, tiền hôn mê và hôn mê.
Xử trí: hydrocortison hoặc prednisolon dùng với liều cao. Dùng dung dịch muối để đạt được tăng Na+ ≥12 mmol/l/ngày.
Thay thế thường xuyên hydrocortison cũng là một biện pháp dự phòng hạ Na+ huyết.
. Bệnh nhân điều trị tích cực với suy tuyến yên không được chẩn đoán.
Nếu suy tuyến yên không được chẩn đoán bệnh cảnh lâm sàng sẽ giống như trụy tim mạch, suy tim. Bệnh nhân ở các đơn vị điều trị tích cực thường có nồng độ cortisol huyết thanh tăng cao 800-1500 nmol/l (29-54 µg/dl) để đáp lại những stress nặng. Nếu trong tình trạng không có chấn thương tâm lý nặng thì nồng độ cortisol huyết thanh dao động trong khoảng
237- 84 nmol/l (8,5-3,0 µg/dl) lúc 8 giờ sáng.
Xử trí: hydrocortisol 100 mg truyền tĩnh mạch, ngày sau 200 mg, cộng với iod 100µg/ngày.
Nếu có biểu hiện đái tháo nhạt cần dùng thêm desmopressin liều 0,05 - 0,1ml x 2 lần/ngày.
2. Thùy sau tuyến yên (posterior pituitary)
2.1. Đặc điểm giải phẫu và các hormon của thùy sau tuyến yên:
2.1.1. Đặc điểm giải phẫu:
Thùy sau tuyến yên còn gọi là thùy thần kinh- neurohypophysis. Đây là phần kéo dài của hệ thần kinh gồm:
- Các tế bào thần kinh của nhân trên thị và cạnh thất vùng dưới đồi, từ đây các sợi thần kinh đi xuống để tạo thành bó dưới đồi thị-tuyến yên.
- Tổ chức thần kinh vùng lồi- giữa, cuống và thùy sau của tuyến yên, củ xám và phần phễu cũng ghép vào thùy sau của tuyến yên.
- Hormon thùy sau tuyến yên do nhân trên thị và cạnh thất vùng dưới đồi tiết ra, được vận chuyển xuống thùy sau để dự trữ tại đó, từ đây hormon được giải phóng vào máu theo nhu cầu của cơ thể.
2.1.2. Các hormon thùy sau tuyến yên:
+ Arginin varopressin (AVP) hay còn gọi là antidiurêtic hormon (ADH):
- Tác dụng của ADH:
ADH tác dụng tại ống thận, tăng tính thấm của các chất nằm xen giữa các tế bào đối với nước, kích thích tiết ra hyaluronidaza có tác dụng phá trùng hợp các mucopolysacharit làm tính thấm màng ống thận tăng lên.
- Nồng độ bình thường của ADH là: 1,4-5,6 pmol/l (1,5-6 ng/l).
- Yếu tố điều hoà tiết ADH:
. áp lực thẩm thấu và thể tích huyết tương:
Kích thích tiết ADH làm tăng áp lực thẩm thấu, giảm thể tích huyết tương.
ức chế tiết ADH làm giảm áp lực thẩm thấu, tăng thể tích huyết tương.
. Thụ cảm thể nhận cảm áp lực tại động mạch cảnh và động mạch chủ, kích thích các thụ cảm thể này sẽ tăng nồng độ ADH.
. Điều hoà thông qua cơ chế thần kinh các chất kích thích tiết ADH: acetylcholine, angiotensin II, histamin, bradykinin, neuropeptide.
Các chất có thể kích thích hoặc ức chế tiết ADH: norepinephrine, prostaglandin, dopamin.
. Tuổi liên quan tới quá trình tiết ADH, tuổi càng cao (>70 tuổi) càng giảm tiết ADH
gây tăng giữ nước.
. ảnh hưởng của một số loại thuốc: nicotine, morphine, vincristine, vinblastine, cyclophosphamide, clofibrate, chlopropamide kích thích tiết ADH. Các thuốc và chất cortisol, yếu tố lợi tiểu natri tâm nhĩ (FAN), chlorpromazine, reserpine, phenytoin ức chế tiết ADH.
+ Oxytocin: có tác dụng kích thích co cơ tử cung lúc đẻ và tiết sữa. Nồng độ bình thường: 1- 4 pmol/l.
2.2. Bệnh thùy sau tuyến yên:
Bệnh thùy sau tuyến yên gồm có:
+ Giảm hoặc không tiết ADH: đái tháo nhạt.
+ Tăng tiết ADH:
Hội chứng tiết hormon ADH không thích hợp (syndrome of inappropriate antidiurêtic hormone-SIADH) với biểu hiện giảm Na+ huyết không có phù. Tình trạng tăng tiết ADH không tương ứng là do có sự giảm áp lực thẩm thấu huyết tương. SIADH tương tự như tình trạng bất thường xảy ra khi dùng hormon ADH và nước cho những người bình thường. ADH có nguồn gốc bất thường có thể do tế bào ung thư hoặc nhu mô phổi tiết ra. Điển hình là hội chứng Schawatz Bartter do tế bào ung thư (chủ yếu là phổi-phế quản) tiết ra polypeptid giống vasopressin.
2.2.1. Bệnh đái tháo nhạt (Diabetes insipidus):
Đái tháo nhạt là tình trạng thu nạp lượng nước rất lớn vào cơ thể và bài tiết lượng nước tiểu nhược trương quá mức.
Đái tháo nhạt thường xuất hiện ở tuổi học sinh hoặc tuổi trẻ, tuổi trung bình là 24, nam hay gặp hơn nữ.
* Sinh lý bệnh:
Dựa vào cơ chế bệnh sinh, chia ra 4 type đái tháo nhạt trung ương:
Sơ đồ 4.6. Mối liên quan giữa áp lực thẩm thấu huyết tương và nước tiểu trong quá trình truyền và rút nước ở người bình thường và bệnh nhân với 4 type đái tháo nhạt.
+ Type 1: áp lực thẩm thấu huyết tương tăng, còn áp lực thẩm thấu niệu tăng rất
ít, không có biểu hiện tăng tiết ADH trong quá trình truyền muối ưu trương.
+ Type 2: tăng đột ngột áp lực thẩm thấu niệu trong quá trình thải nước nhưng không có ngưỡng thẩm thấu trong quá trình truyền muối.
+ Type 3: tăng đồng thời áp lực thẩm thấu niệu và huyết tương. Có sự tăng ngưỡng thẩm thấu đối với tiết ADH.
+ Type 4: áp lực thẩm thấu niệu và huyết tương thay đổi, từ bình thường sau đó chuyển phải, thời kỳ đầu, áp lực thẩm thấu huyết tương bình thường hoặc dưới mức bình thường.
* Nguyên nhân:
Nguyên nhân gây bệnh đái tháo nhạt là do suy giảm bài tiết hormon ADH trong tình trạng đáp ứng với những kích thích sinh lý bình thường (đái tháo nhạt trung ương) hoặc suy giảm chức năng của thận đối với sự đáp ứng ADH (đái tháo nhạt do thận).
Sự xuất nhập nước của cơ thể chịu sự điều chỉnh và sự toàn vẹn của nhiều yếu tố:
. Tiết ADH và đáp ứng của thận.
. Uống nước khi cảm thấy khát (tuy nhiên không nhất thiết có đồng bộ trong tiết ADH và cảm giác khát).
Mỗi một yếu tố trên có thể bị rối loạn và gây ra đái tháo nhạt.
+ Đái tháo nhạt do thần kinh (đái tháo nhạt trung ương):
- Nguyên phát:
. Di truyền.
. Vô căn (bệnh tự miễn).
. Hội chứng Wolfram hay còn gọi là hội chứng DIDMOAD-diabetes insipidus; diabetes mellítus; optic atrophy; deafness (đái tháo nhạt, đái tháo đường, teo thị giác, điếc).
- Thứ phát:
. Chấn thương sọ não.
. U vùng tuyến yên (đặc biệt di căn).
. Nhiễm sarcoidosis, histiocytosic.
. Do phẫu thuật cắt bỏ tuyến yên.
. Tổn thương do viêm: viêm não, màng não.
. Thai nghén (hoại tử tuyến yên sau đẻ).
+ Đái tháo nhạt do thận:
- Nguyên phát:
. Di truyền.
. Vô căn.
- Thứ phát:
. Bệnh lý thận: suy thận cấp và mạn.
. Bệnh chuyển hoá: tăng canxi hoặc giảm kali huyết.
+ Uống nhiều do rối loạn cơ năng:
- Chứng ham uống do thần kinh.
- Vô căn (giảm ngưỡng thẩm thấu)
- Bệnh hạ đồi (sarcoidosis).
- Thuốc: chống trầm cảm-líthium kháng cholinergic.
* Biểu hiện lâm sàng:
+ Tam chứng hay gặp nhất là: uống nhiều, khát, đái nhiều. Các triệu chứng có thể xuất hiện rất đột ngột, khát cả ngày lẫn đêm, không thể nhịn được, thích uống nước lạnh. Đi tiểu nhiều, số lượng nước tiểu trung bình 2,5 - 6 lít/ ngày, có thể 16- 20 lít/ ngày. Đi tiểu cứ mỗi 30- 60 phút/ lần.
+ Tỷ trọng nước tiểu thấp < 1010, có trường hợp 1001-1005.
+ Nếu trung tâm khát bị tổn thương có thể sốt cao, loạn thần.
+ Da khô, không tiết mồ hôi.
+ Gầy sút, ăn kém, chán ăn. Mất nước mức độ nặng dẫn đến rối loạn điện giải, mỏi mệt, huyết áp thấp, nhịp tim nhanh, kiệt sức và tử vong.
+ Tăng áp lực thẩm thấu huyết thanh.
+ Thay đổi chức năng của một số tuyến nội tiết khác:
Nếu bệnh xảy ra ở tuổi thiếu niên thì chậm phát triển các biểu hiện sinh dục.
ở phụ nữ có thể rối loạn kinh nguyệt, vô kinh, xảy thai tự nhiên, thai chết non.
+ Các triệu chứng chèn ép do u, viêm: tăng áp lực nội sọ, chèn ép giao thoa thị giác, hẹp thị trường thái dương.
* Chẩn đoán:
+ Các trường hợp điển hình, việc chẩn đoán không khó. Dựa vào các triệu chứng sau:
- Uống nhiều, đái nhiều, khát.
- Tỷ trọng nước tiểu thấp < 1,010, mất khả năng cô đặc nước tiểu.
- Vasopressin có tác dụng điều trị đặc hiệu.
+ Một số nghiệm pháp chẩn đoán:
- Nghiệm pháp nhịn nước:
. Mục đích để chẩn đoán phân biệt đái tháo nhạt thực sự và đái tháo nhạt do căn nguyên tâm thần.
. Cách tiến hành: để bệnh nhân nhịn uống nước hoàn toàn đến khi không còn chịu được nữa. Thông thường sau 6 - 8 giờ trọng lượng cơ thể giảm 3 - 5%. Lưu ý không để cho bệnh nhân đi vào tình trạng rối loạn nước và điện giải nặng.
. Phương pháp đánh giá:
Đái tháo nhạt do tâm thần thì sẽ có biểu hiện: Số lượng nước tiểu giảm.
Tỷ trọng nước tiểu tăng > 1,020. Không có tình trạng mất nước nặng. Không có tình trạng cô máu.
Đái tháo nhạt thực thể thì sẽ có biểu hiện:
Bệnh nhân không thể chịu đựng được khát.
Biểu hiện mất nước và điện giải rõ. Vẫn đái nhiều.
Tỷ trọng nước tiểu giảm < 1,010. Có hiện tượng cô máu.
- Nghiệm pháp tiêm dung dịch muối ưu trương:
. Mục đích để phân biệt chứng uống nhiều và đái tháo nhạt do thần kinh. Dung dịch muối ưu trương làm tăng áp lực thẩm thấu do đó kích thích tăng tiết ADH.
. Cách tiến hành:
Buổi sáng cho bệnh nhân uống nước với số lượng 20ml/kg, sau uống 30 phút đặt sonde bàng quang và lấy nước tiểu đo số lượng và tỷ trọng 15 phút/ lần, sau 2 lần lấy nước tiểu đầu tiên, truyền tĩnh mạch dung dịch NaCl 2,5% với liều lượng 0,21ml/kg, sau đó tiếp tục lấy nước tiểu.
. Phương pháp đánh giá:
Đái tháo nhạt do tâm thần: sau 30 phút tiêm thì số lượng nước tiểu giảm, tỷ trọng tăng.
Bệnh nhân đái tháo nhạt thực sự sẽ không có sự thay đổi.
. Nghiệm pháp dùng hypothiazid:
Uống hypothiazid, nếu là đái tháo nhạt thực sự thì lượng nước tiểu giảm, ngược lại nếu là do các nguyên nhân khác thì lượng nước tiểu lại tăng.
* Chẩn đoán phân biệt:
Đái tháo nhạt trong một số trường hợp cần chẩn đoán phân biệt với một số bệnh:
+ Đái tháo đường dễ nhầm với đái tháo nhạt vì bệnh nhân cũng uống nhiều, khát, đái nhiều, sút cân, nhưng trong đái tháo đường có đường máu tăng, đường niệu tăng, tăng tỷ trọng nước tiểu.
+ Cường aldosterol tiên phát:
Bệnh thường có đái nhiều, song số lượng nước tiểu thường ít hơn, yếu cơ, bán liệt; huyết áp cao, chuột rút, giảm kali máu.
+ Đái nhiều trong suy thận mạn:
Số lượng nước uống và nước tiểu ở mức độ vừa, thường < 4 lít/ ngày.
Các biểu hiện của suy thận: urê, creatinin máu cao, thiếu máu, huyết áp cao.
+ Tăng canxi máu:
Nếu canxi máu tăng đưa đến uống nhiều, đái nhiều, rối loạn cơ chế cô đặc
A Ă Â B C D Đ E Ê F G H I J K L M N O Ô Ơ P Q R S T U Ư V W X Y Z
Bệnh tuyến yên
Bệnh tuyến yên
(diseases of the pituitary)
TS. Hoàng Trung Vinh (Bệnh học nội khoa HVQY)
Tuyến yên là một tuyến nội tiết nằm ở nền sọ, ở trong hố yên. Tuyến yên gồm 2 thùy: thuỳ trước chiếm 3/4 trọng lượng tuyến; thuỳ sau còn gọi là thùy thần kinh. Tuyến yên liên quan mật thiết với vùng dưới đồi và 2 cấu trúc này có ảnh hưởng qua lại, vì vậy có thể xem tuyến yên và vùng dưới đồi như một cấu trúc thống nhất. Đây là khâu trung gian giữa hệ thần kinh và hệ nội tiết.Điều hoà chức năng tiết của tuyến yên là 2 hormon do vùng dưới đồi tiết ra gồm:
hormon giải phóng (RH-releasing) và hormon ức chế (IH-inhibiting).
1. Thùy trước tuyến yên (anterior pituitary).
Tế bào thuỳ trước tuyến yên gồm 3 loại: tế bào ái toan, ái kiềm và không bắt màu. Các hormon tuyến yên được tiết ra bởi các loại tế bào khác nhau, 50% tế bào thùy trước tuyến yên tiết ra growth hormon. Các loại tế bào trên nằm rải rác với hình thể, kích thước và sự bắt màu khác nhau.
Hormon thuỳ trước tuyến yên là các protein và glycoprotein có trọng lượng phân tử cao.
Bảng 4.21. Những hội chứng lâm sàng chính của thùy trước tuyến yên.
| Hormon |
Tăng tiết
|
Giảm tiết
|
| GH | < 25 tuổi- Bệnh khổng lồ. > 25 tuổi- Bệnh to đầu chi. |
Lùn tuyến yên. |
| ACTH | Bệnh Cushing. | Suy chức năng thượng thận. |
| TSH | Bướu cổ. | Suy chức năng tuyến giáp. |
| FSH và LH | Dậy thì sớm. | Suy chức năng sinh dục. |
| Prolactin | Chảy sữa. | Không tiết sữa. |
| MSH | Xạm da. | |
| Nguyên nhân | - U cường sản tế bào tiết. - Tổn thương vùng dưới đồi. - Không rõ nguyên nhân. |
- Phẫu thuật cắt bỏ tuyến yên. - Giảm tiết hormon dưới đồi. - Không rõ nguyên nhân. - Giảm chức năng tuyến yên. - Thâm nhiễm tế bào và hoại tử tuyến yên sau đẻ. |
1.1.1. Nguyên nhân tăng prolactin:
Prolactin tăng tiết do nhiều nguyên nhân khác nhau, thường hay đi kèm với giảm năng tuyến sinh dục và/ hoặc tiết nhiều sữa, có thể là dấu hiệu chứng tỏ adenoma tuyến yên hoặc bệnh lý vùng dưới đồi. ở phụ nữ mạn kinh, 10- 40% có tăng prolactin, khoảng 30% phụ nữ mạn kinh có tăng tiết sữa là do khối u tuyến yên gây tăng prolactin. ở 30- 90% phụ nữ tăng tiết prolactin có tiết sữa không liên quan tới thai sản. ở bệnh nhân đã sinh con một hoặc nhiều lần, việc tăng tiết sữa có thể xuất hiện không kèm theo tăng tiết prolactin. Tuy vậy, tăng tiết sữa thường gây ra do tăng prolactin, 75% bệnh nhân tăng tiết sữa hay đi kèm với
mạn kinh, tăng prolactin.
Tăng prolactin gây vú to và chảy sữa ở nam giới rất hiếm gặp
Bảng 1.3. Nguyên nhân gây tăng tiết prolactin máu.
+ Tăng prolactin sinh lý:
- Có thai
- Giai đoạn đầu nuôi con bằng sữa.
- Stress.
- Khi ngủ.
- Đầu vú bị kích thích.
- Khi ăn.
+ Do thuốc:
- Hướng thần kinh: phenothiazin, butyrophenon, sulpirid, thioxanthen.
- Estrogen (thuốc ngừa thai).
- Hạ huyết áp: aldomet, reserpin, verapamil.
- Chống nôn: metoclopramid.
- Chẹn thụ thể H2: cimetidine.
- Thuốc có nha phiến: codein, morphin.
+ Bệnh lý:
- Tuyến yên:
. U tuyến yên- prolactinom.
. Adenoma tiết GH và prolactin.
. Adenoma tiết ACTH và prolactin.
. Hội chứng Nelson và Cushing.
. Tăng sản tế bào tiết yếu tố giải phóng prolactin (prolactin releasing factor- PRF).
- Dưới đồi:
. Viêm não, bệnh do porphyrin.
. Bệnh u hạt, bệnh sarcoid.
. Ung thư.
. Hố yên rỗng.
. Khối adenoma ngoài yên tiết PRF.
- Thần kinh: ảnh hưởng tới lồng ngực do kích thích dây thần kinh, bỏng, vết thương, chấn thương.
- Suy giáp tiên phát.
- Suy thận mạn tính.
- Xơ gan.
- Choáng.
- Hội chứng cận ung thư: u phế quản, u thận.
1.1.2. Lâm sàng:
Đa số bệnh nhân là nữ (chiếm 80%), triệu chứng lâm sàng thay đổi tùy theo tuổi của bệnh nhân và bao gồm 2 nhóm triệu chứng:
+ Triệu chứng do khối u gây nên:
- Nếu u nhỏ: có thể không có biểu hiện trong thời gian dài.
- Nếu u lớn: gây xâm lấn có thể xuất hiện các triệu chứng thần kinh hoặc mắt: 40% ở nữ và 70% ở nam.
+ Do rối loạn nội tiết:
- ở tuổi vị thành niên: dậy thì muộn, vô kinh.
- ở người lớn: phụ nữ trẻ rất dễ bị, các triệu chứng thường là mất kinh và chảy sữa
(80-90%); trong đó chảy sữa đơn độc (7-10%); có thể rối loạn kinh nguyệt, vô sinh.
- ở nam giới: chẩn đoán thường muộn hơn. Bất lực trong hoạt động tình dục là một triệu chứng hay gặp. Chảy sữa chỉ xảy ra nếu trước đó đã có vú to. Vô sinh (do nguyên nhân prolactinoma) ít khi phát hiện được.
1.1.3. Cận lâm sàng:
+ Định lượng PRF: tăng khi đói >20 ng/ml và có khi cao >100 ng/ml, rối loạn nhịp tiết sinh lý bình thường trong ngày.
+Nồng độ prolactin rất cao (chỉ số bình thường < 20 µg/l ở phụ nữ và < 15 µg/l ở nam giới). ở phụ nữ có thai tăng tới 100 - 300 µg/l; thông thường < 200 µg/l. Nếu prolactin ≥ 300 µg/l thường do prolactinoma, nếu > 150 µg/l ở bệnh nhân không có thai thường là do adenoma tuyến yên.
+ Chụp cắt lớp điện toán hoặc cộng hưởng từ vùng dưới đồi, tuyến yên có thể phát hiện được khối u. Nếu chụp cắt lớp không tìm được khối u thì đây là những trường hợp tăng prolactin vô căn mặc dù có thể có icroadenoma.
1.1.4. Điều trị:
Lựa chọn biện pháp điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân và độ lớn của khối u.
+ Nếu khối u nhỏ, hố yên bình thường thì chỉ cần dùng đối kháng dopamine: bromocriptine viên 2,87 mg, biệt dược parlodel viên nang 11,47 mg (dạng mesylat) tương ứng với 10 mg dạng base có tác dụng bình thường hoá tỷ lệ PRF, liều ban đầu 0,625-1,25 mg, 2 lần/ ngày, có thể tăng liều tới 2,5mg x 2 lần/ngày. Nếu là macroprolactinoma có thể dùng tới 1,5 mg/ ngày. Thuốc sẽ làm giảm nồng độ prolactin và kích thước khối u.
+ Nếu khối u nhỏ, hố yên không bình thường có thể lựa chọn phương pháp nội hoặc ngoại khoa.
+ Nếu khối u lớn nên phẫu thuật, sau đó bổ sung xạ trị bằng cobalt và thuốc trong 6 tháng tiếp đó.
Liều xạ có thể 4500 rad đợt 25 ngày có thể dùng dao gamma.
1.2. Bệnh to đầu chi (acromegaly):
1.2.1. Định nghĩa:
Bệnh to đầu chi là bệnh mạn tính, thường gặp ở tuổi trung niên, do tiết quá nhiều hormon tăng trưởng (GH) và trong thời gian dài gây nên phát triển quá mức của xương, tổ chức liên kết và các cơ quan nội tạng.
1.2.2. Nguyên nhân:
+ Tại tuyến yên:
- Adenoma tế bào ái toan hoặc kết hợp với tế bào không bắt màu.
- Cường sản tế bào ái toan.
+ Ngoài tuyến yên:
- Tổn thương vùng dưới đồi do u, viêm.
- Chấn thương.
1.2.3. Lâm sàng:
Bao gồm các triệu chứng do tăng tiết GH tác động lên tất cả các cơ quan, tổ chức và do khối u chèn ép.
+ Triệu chứng chủ quan:
- Đau đầu thoáng qua hoặc thường xuyên gặp ở 80% các trường hợp.
- Đau xương- khớp.
- Mệt mỏi, rối loạn thị giác, hẹp thị trường, nhìn đôi, ù tai, chóng mặt, tăng cân, tăng tiết mồ hôi.
- Rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ.
+ Triệu chứng khách quan:
- Bộ mặt thay đổi: xương to phát triển không đều, xương gò má, hàm dưới, trán to và nhô ra làm hố mắt sâu, tai và lưỡi to.
- Da dày, nhiều nếp nhăn, có thể xạm da, da ẩm nhớt. Tóc cứng, mọc nhiều lông, giai đoạn sau tóc rụng nhiều.
- Giai đoạn đầu cơ phì đại, tăng trương lực về sau teo, thoái hoá.
- Các xương sống, xương sườn, xương chân tay phát triển mạnh, to và dài ra, biến dạng.
- Các tạng như tim, gan, thận, tuyến giáp, tuyến cận giáp đều to hơn bình thường.
- ở phụ nữ có thể chảy sữa bệnh lý; ở nam: vú to, bất lực.
1.2.4. Cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm sinh hoá: rối loạn dung nạp đường gặp ở 50% các trường hợp, đái tháo đường 10% do GH có tác dụng chống lại tiết insulin; dễ có hiện tượng kháng insulin; Ca++
huyết bình thường nhưng canxi niệu tăng, có thể tăng phospho huyết tương.
+ Định lượng hormon:
Bình thường nồng độ GH< 8ng/ml (8µg/l), trong bệnh to đầu chi nồng độ GH tăng > 10ng/ml, có khi đến 200- 300ng/ml lúc đói vào buổi sáng, mất nhịp tiết trong 24 giờ: GH không tăng vào đầu giấc ngủ (như bình thường).
Phần lớn tác dụng tăng trưởng của GH qua yếu tố tăng trưởng 1 giống insulin (insulin like growth factor 1- IGF 1 hay somatomedin C). Vì sự tiết GH theo từng giai đoạn và thời gian bán hủy ngắn, định lượng IGF-1 là tốt trong bệnh to đầu chi. Bình thường IGF-1 = 10- 50 nmol/l. Các hormon khác: ACTH, TSH, PRF, hormon sinh dục có thể tăng.
+ X-quang: hố yên và xoang trán rộng, dày màng xương, thưa xương, gù vẹo cột sống, gai xương.
1.2.5. Tiến triển và biến chứng:
+ Tiến triển:
- Tiến triển thông thường: chậm và từ từ, có những đợt cấp: cơn vã mồ hôi, đau khớp, tăng huyết áp, đái tháo đường.
- Tiến triển cấp: adenoma bị hoại tử và bệnh có thể khỏi tự nhiên làm cho hố yên rỗng trên x-quang.
+ Biến chứng:
- Thoái hoá khớp, thưa xương.
- Tim to, tăng huyết áp dẫn đến suy tim.
- Sỏi thận, niệu quản do tăng canxi niệu.
- Đái tháo đường có kháng insulin.
- Rối loạn chức năng của các tuyến nội tiết khác có thể gây suy tuyến yên toàn bộ.
- Tổn thương thần kinh thị giác.
1.2.6. Điều trị:
+ Mục đích của biện pháp điều trị:
- Đưa nồng độ GH và IGF-1 về mức bình thường.
- ổn định hoặc giảm kích thước khối u.
- Bình thường hoá chức năng tuyến yên.
+ Các phương pháp điều trị:
- Phẫu thuật khối u được tiến hành khi:
. Điều trị bảo tồn không hiệu quả.
. Nghi u ác tính.
. Bệnh nặng dần.
. Tổn thương thần kinh thị giác.
- Đề phòng suy tuyến thượng thận cấp tính trong và sau mổ u tuyến yên: Phải dùng hydrocortisol liều cao một ngày trước khi phẫu thuật. Trong quá trình mổ dùng hydrocortisol liều 50-100mg đường tĩnh mạch, sau đó phải bổ sung thêm với liều tương tự cứ mỗi 8h, tổng liều trong ngày mổ phải đạt 300mg. Những ngày tiếp theo giảm dần liều sau đó chức năng tuyến thượng thận sẽ được hồi phục dần.
Kết quả tốt (80%) khi khối u nhỏ (microadenoma); nếu khối u có đường kính > 1cm, kết quả tốt ở 50% các trường hợp. Tử vong do phẫu thuật cao (10%).
- Phóng xạ:
U tuyến yên đáp ứng tương đối tốt với chiếu xạ, song đôi khi vài năm sau mới có biểu hiện rõ và đầy đủ.
Chỉ định chiếu xạ cho những trường hợp:
. Có GH vẫn tiếp tục tăng cao sau phẫu thuật.
. Tái phát sau một thời gian đã ổn định nhờ phẫu thuật.
. Những trường hợp từ chối phẫu thuật.
. Điều kiện phẫu thuật rất khó khăn.
. Đáp ứng kém với điều trị nội khoa.
Liều thông thường 180 rad/ngày x 5 ngày trong tuần, tổng liều cho một đợt điều trị 4680 rad/5-6 tuần. Khoảng 90% bệnh nhân chiếu xạ có nồng độ GH < 5µg/l trong vòng 15- 20 năm.
Khoảng 20% bệnh nhân bị suy tuyến yên sau chiếu xạ.
- Nội khoa:
. Thuốc đối kháng với dopamin: bromocriptine, pergolide, cabergoline có thể làm bình thường hoá IGF- 1 và ức chế tiết GH.
Bromocriptine viên hàm lượng 2,87mg, biệt dược parlodel: viên nang 11,47mg (dạng mesylat, tương ứng với 10 mg dạng base) hay được sử dụng hơn cả, liều bắt đầu 1,25-2,5 mg uống vào buổi tối tránh tác dụng phụ hạ huyết áp tư thế đứng. Liều tăng dần có thể 20 mg/ngày, chia 3 lần. Tác dụng của thuốc rõ rệt từ tuần thứ 6 trở đi.
. Octreotide: thuốc tương tự somatostatin, có tác dụng kích thích các thụ thể tiếp nhận somatostatin ở khối u tuyến yên do đó ức chế giải phóng GH, ức chế somatomedin C.
Liều khởi đầu 150-300 µg/ngày, nếu cần thiết tăng liều sau 2-4 tuần, thuốc uống ngày 3 lần: 100µg/ cứ mỗi 8 giờ, tối đa 500µg/8 giờ.
Sandostatin là thuốc tác dụng kéo dài, làm giảm nồng độ GH và bình thường hoá IGF-
1, liều 100µg/lần x 3 lần/ngày, tiêm dưới da, tác dụng mạnh hơn bromocriptine.
Trường hợp cần thiết dùng các hormon thay thế như hydrocortisol, hormon sinh dục.
Bảng 4.22. Tóm tắt các phương pháp điều trị bệnh acromegaly.
| Phương pháp |
Kết quả
|
Biến chứng
|
| Phẫu thuật | Khỏi ở 50% các trường hợp, nếu u nhỏ thì kết quả cao hơn. |
- Suy chức năng thùy trước tuyến yên (18%). - Đái tháo nhạt (2,6%) - Chảy dịch não tủy qua mũi (1,5%). - Biến chứng thần kinh (<1%). |
| Xạ trị | Giảm GH <5µg/l từ 15 đến 20 năm |
- Suy chức năng tuyến yên (>50%) - Biến chứng thần kinh (hiếm gặp). |
| Octreotide (Sandostatin) |
Đưa nồng độ IGF-1 về mức bình thường ở 60-70% trường hợp. |
ỉa chảy, đau bụng, phân lỏng, buồn nôn (thường tự hết), sỏi mật (24%). |
| Bromocriptine | Đưa nồng độ IGF-1 về mức bình thường ở 10% trường hợp. |
Buồn nôn, trướng bụng, hạ huyết áp, ngạt mũi. |
1.3.1. Khái niệm chung:
Suy chức năng tuyến yên là tình trạng thiếu hụt một hoặc nhiều hormon tuyến yên gây ra do nhiều nguyên nhân khác nhau.
Thiếu hụt hormon tuyến yên có thể bẩm sinh hoặc mắc phải. Thiếu đơn độc hormon tăng trưởng và hormon sinh dục hay gặp hơn cả. Sự thiếu hụt ACTH tạm thời cũng thường gặp trong các trường hợp dùng glucocorticoide kéo dài, thiếu hụt riêng biệt ACTH hoặc TSH lâu dài rất hiếm gặp.
Sự thiếu hụt bất cứ một loại hormon nào của thùy trước tuyến yên có thể xảy ra do tổn thương ngay tại tuyến yên hoặc vùng dưới đồi. Khi có đái tháo nhạt, khiếm khuyết tiên phát thường ở vùng dưới đồi hoặc mức cao của cuống tuyến yên; đái tháo nhạt thường hay đi kèm với tăng tiết prolactin mức độ nhẹ và giảm chức năng thùy trước tuyến yên.
1.3.2. Nguyên nhân sinh bệnh:
+ Thiếu hụt hormon đơn độc: thiếu hụt bẩm sinh hoặc mắc phải do đột biến.
+ Khối u tuyến yên hoặc bên cạnh tuyến yên:
- Adenoma tuyến yên kích thước lớn.
- Chảy máu vào tuyến yên
- U vùng dưới đồi: u sọ hầu, u màng não, phình mạch.
- Ung thư di căn tới tuyến yên.
+ Bệnh lý do viêm:
- Bệnh tế bào hạt: sarcoidosis, lao, giang mai.
- U hạt ưa eosin.
- Viêm tuyến yên thâm nhiễm lympho tự miễn.
+ Bệnh lý mạch máu:
- Hoại tử tuyến yên sau đẻ (hội chứng Sheehan).
- Hoại tử tuyến yên ở bệnh nhân đái tháo đường trước và sau đẻ.
- Phình động mạch cảnh.
+ Chấn thương:
- Sau phẫu thuật.
- Cắt vào cuống tuyến yên.
- Chiếu xạ
- Chấn thương sọ não.
+ Bất thường các quá trình phát triển:
- Bất sản tuyến yên.
- Thoát vị não.
+ Xâm nhiễm:
- Bệnh hemochromatosis.
- Nhiễm bột (amyloid)
- Bệnh tổ chức bào (hand-schuller-christian).
+ Không rõ nguyên nhân:
- Bệnh lý tự miễn.
- Bệnh có tính gia đình.
Tuy vậy xác định được các nguyên nhân gây suy tuyến yên nhiều khi rất khó khăn, nhưng nếu xác định được rất có lợi cho điều trị cũng như tiên lượng.
1.3.3. Sinh lý bệnh:
Tùy thuộc vào vị trí bị tổn thương suy tuyến yên, có thể chia làm 2 loại:
+ Suy tuyến yên có nguồn gốc tổn thương tại tuyến yên:
Khi tổn thương gây bệnh nằm trong hố yên, những triệu chứng rối loạn về não phần lớn không có. Tổn thương thùy trước tuyến yên có thể xảy ra do adenoma tuyến yên (có hoặc không có nhồi máu); phẫu thuật hoặc chiếu xạ tuyến yên, chấn thương sọ não kín hoặc nhồi máu sau đẻ. Nhồi máu tuyến yên sau đẻ xảy ra do chảy máu dẫn đến hạ huyết áp hệ thống, co mạch gây phá hủy tuyến yên. Tuyến yên phì đại ở phụ nữ có thai cũng gây thiếu máu cục bộ.
Tất cả những tổn thương trên đây đều dẫn đến một hậu quả chung là giảm hoặc ngừng tiết một hoặc nhiều hormon tuyến yên.
+ Suy tuyến yên có nguồn gốc do thần kinh- dưới đồi:
Khi có nguyên nhân gây tổn thương vùng dưới đồi như u màng não, u sọ hầu, phình mạch... làm tổn thương đường liên hệ thần kinh và mạch máu giữa vùng dưới đồi và thoái hoá các nhân trong vùng dưới đồi, làm giảm tiết các hormon giải phóng và như vậy cũng sẽ gây giảm hoặc ngừng tiết các hormon của tuyến yên. Suy tuyến yên do thiếu hụt các hormon dưới đồi ngoài các triệu chứng gây ra do thiếu hụt các hormon tuyến yên còn kết hợp với các triệu chứng tổn thương riêng của vùng dưới đồi do hư hại các trung tâm điều tiết tại đó. Có thể có tăng tiết một hormon nào đó khi thiếu hụt một hormon thần kinh ức chế tiết hormon đó trong điều kiện bình thường. Ví dụ thiếu yếu tố ức chế tiết prolactin (PIF) do vùng dưới đồi trong trường hợp bình thường sẽ gây ra tăng yếu tố giải phóng prolactin (PRF).
1.3.4. Lâm sàng:
Khởi đầu của bệnh không rõ rệt và tiến triển từ từ thường dễ bị bỏ qua, tuy vậy có một số nguyên nhân có thể gây ra diễn biến cấp tính.
Biểu hiện lâm sàng của bệnh tùy thuộc vào sự thiếu hụt và mức độ thiếu hụt của một hay nhiều hormon tuyến yên. Tuy vậy ở đa số bệnh nhân có một số triệu chứng chung có thể gặp.
+ Triệu chứng: mệt mỏi; ăn kém ngon miệng; co cứng bụng; nôn, ói; hoa mắt, chóng mặt khi đứng; giảm khả năng hoạt động tình dục.
+ Dấu hiệu: da xanh tái; rụng lông nách và tóc; nhiều vết nhăn ở da, rụng lông mày; sút cân; hạ huyết áp tư thế đứng; nhịp tim chậm; mất kinh; vô sinh; teo tinh hoàn.
+ Xét nghiệm: thiếu máu mức độ nhẹ; hạ đường huyết; hạ natri huyết; điện tim có điện thế thấp.
Biểu hiện lâm sàng còn được thể hiện do sự thiếu hụt hormon tuyến yên.
+ Thiếu TSH: biểu hiện bằng các triệu chứng giảm chuyển hoá như trong suy giáp. Tuy vậy trong suy tuyến yên gây thiếu TSH sẽ không có phù niêm mà da và niêm mạc lại mỏng, hố nách khô, nhẵn, không ra mồ hôi.
+ Thiếu GH: nếu phối hợp với thiếu ACTH sẽ dẫn đến giảm đường máu lúc đói do tăng tính mẫn cảm đối với insulin.
+ Suy chức năng tuyến thượng thận do giảm tiết ACTH được biểu hiện bằng các triệu chứng: mệt mỏi, hạ huyết áp, rối loạn tiêu hoá, mất sắc tố da ở những vùng có sắc tố tự nhiên như đầu vú, bộ phận sinh dục.
+ Suy chức năng do giảm tiết gonadotropin. Tùy thuộc vào giới sẽ có biểu hiện khác nhau.
- Nữ giới: vô kinh thứ phát, không có cơn rối loạn vận mạch và tiền triệu trước khi xuất hiện kinh nguyệt, teo tuyến sữa và bộ phận sinh dục ngoài, lãnh cảm.
- Nam giới: tinh hoàn nhỏ hoặc teo, râu mọc thưa, bất lực (libido), số lượng và chất lượng tinh trùng giảm.
+ Thiếu prolactin thường không có triệu chứng trên lâm sàng.
1.3.5. Cận lâm sàng:
+ Tổn thương nguyên phát tại tuyến yên gây hậu quả :
- Tuyến đích ở ngoại biên sẽ bị suy nhưng có thể kích thích lại được.
- Các hormon tuyến yên giảm.
- Tuyến yên không chịu sự kích thích.
+ Thiếu TSH: hormon giáp giảm nhất là T4, TSH thấp, test TRH (-) ; độ tập trung 131I của tuyến giáp thấp.
+ Thiếu ACTH: cortisol huyết tương giảm; 17 cetosteroid, cortisol tự do nước tiểu giảm, ACTH rất thấp và không đáp ứng các kích thích.
+ Thiếu FSH và LH:
- ở phụ nữ: khi làm phiến đồ âm đạo thấy tế bào teo đét; 17-β estradiol giảm, progesteron huyết tương giảm.
- ở nam giới: tinh trùng ít, yếu có thể không có tinh trùng, testosterol huyết tương giảm, 17 cetosteroid nước tiểu thấp.
+ Thiếu GH: hạ đường huyết lúc đói, GH thấp và không kích thích được bằng arginin hoặc ornithin, L-dopa.
+ Thiếu prolactin: PRF thấp và không kích thích được bằng TRH.
+ Thăm dò hình thái: thị trường thái dương hẹp, chụp hố yên, chụp CT-Scanner sọ não, cộng hưởng từ để xác định nguyên nhân.
1.3.6. Chẩn đoán:
+ Chẩn đoán xác định:
Dựa vào triệu chứng suy chức năng các tuyến nội tiết ngoại vi. Nếu tìm được nguyên nhân thì việc chẩn đoán trở nên dễ dàng hơn. Đối với thể bệnh suy tuyến yên sau đẻ, phải chú ý đến những triệu chứng sau: ở phụ nữ sau đẻ có gầy còm, suy mòn dần; lúc đẻ chảy máu nhiều hoặc có choáng; nhiễm trùng sau đẻ; mất kinh thứ phát sau đẻ, có triệu chứng suy chức năng các tuyến ngoại vi khác.
+ Chẩn đoán phân biệt:
- Giảm chức năng do tổn thương tiên phát ở các tuyến nội tiết như tuyến giáp, thượng thận, sinh dục, khi đó sẽ tăng: TSH, ACTH hay FSH/LH. Nếu tổn thương vùng dưới đồi- tuyến yên thì các hormon tuyến yên thường thấp. Cần loại trừ suy tuyến thượng thận tiên phát, bệnh myxedema.
- Với các bệnh có tình trạng suy kiệt như: lao, ung thư. Trong các bệnh này nói chung chức năng tuyến nội tiết bình thường, hố yên bình thường trên X quang.
- Với hội chứng chán ăn do thần kinh: không có rụng tóc, rụng lông, không có hoặc ít có rối loạn kinh nguyệt, không có teo tuyến sữa, thận nhiệt bình thường, hố yên trên X quang bình thường.
1.3.7. Tiến triển và tiên lượng:
+ Tùy thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, mức độ biểu hiện của bệnh. Nếu là u thì sau
điều trị hoặc chiếu xạ bệnh có thể ngừng phát triển, suy tuyến yên sau đẻ tiên lượng thường xấu.
+ Suy tuyến yên có thể kéo dài thầm lặng lâu ngày cho đến khi có một yếu tố thuận lợi làm mất cân bằng nhanh chóng chức năng của các tuyến nội tiết khác, lúc đó có thể xảy ra hôn mê do suy tuyến yên với các biểu hiện:
- Giảm thận nhiệt, trụy tim mạch.
- Giảm thận nhiệt và co cứng.
- Hạ đường huyết.
- Rối loạn nước và điện giải, ứ nước hay ngộ độc nước với tình trạng giảm Na+ máu do pha loãng quá mức (< 120mmol/l).
1.3.8. Điều trị:
+ Nguyên tắc điều trị:
- Xác định và giải quyết nguyên nhân gây bệnh nếu có thể được.
- Việc điều trị phải căn cứ vào sự thiếu hụt loại hormon nào cũng như mức độ thiếu hụt ra sao.
- Nếu nguyên nhân do u tuyến yên hay vùng dưới đồi cần điều trị bằng phẫu thuật hay phóng xạ.
- Điều trị tích cực tình trạng nhiễm trùng hậu sản, nhiễm trùng huyết, những biến chứng sau đẻ.
+ Liệu pháp hormon thay thế:
- Thay thế glucocorticoid:
Nếu có biểu hiện suy tuyến thượng thận cần bổ sung corticoid (hydrocortisol, cortisol). Liều hydrocortisol bắt đầu 25 mg/ ngày chia 2 lần:15mg buổi sáng sớm, 10mg buổi chiều trong khoảng 14-16 giờ. Nếu đồng thời bệnh nhân được bổ sung cả T4 và testosteron thì nên giảm liều hydrocortisol xuống còn 20mg/ngày hoặc thậm chí 15mg/ngày. Tương phản lại nếu bệnh nhân có suy tuyến thượng thận tiên phát thì 95% bệnh nhân cần thiết phải bù mineralocorticoid-9- alpha-fluor-cortisol (9FF) cùng với cortisol. Tuy vậy những trường hợp này rất hiếm gặp, 9FF dùng với liều 50-100 µg/ngày/1 lần buổi sáng.
- Thay thế hormon tuyến giáp:
Với mục đích thay thế hormon TSH, tiến hành điều trị như suy giáp tiên phát. Bổ sung L-T4 với liều bắt đầu 50µg/ngày, tăng liều từ từ. ở bệnh nhân trẻ tuổi có thể dùng ngay với liều 100-125µg/ngày. Liều tối đa phụ thuộc vào nồng độ FT4 và T4 huyết thanh, nói chung liều trung bình từ 50-150µg/ngày.
- Thay thế androgen và vô sinh ở nam giới:
Với mục đích thay thế androgen có thể dùng testosteron liều 250mg/ 2-3 tuần, có thể dùng 100mg/1 tuần.
Testosteron phục hồi libido và sự cường dương đem lại cảm giác hưng phấn.
Tốt hơn cả nếu dùng thuốc tác dụng chậm như testosteron enanthat: 300mg/3 tuần/lần; 200mg/2 tuần/lần; hoặc 100mg/1 tuần/lần, không nên dùng loại thuốc uống dễ gây ban xuất huyết ở gan.
- Thay thế androgen và vô sinh ở nữ giới:
Bệnh nhân < 50 tuổi thì estrogen cần thiết duy trì tính sinh dục, cảm giác thoải mái. Có nhiều biệt dược estrogen, nên dùng liều nhỏ nhất mà có tác dụng: ethinyl estradiol 0,02-
0,05mg/ngày (uống); estrogen liên hợp: 0,3-1,25mg/ngày (uống); 5-7 ngày cuối tháng nên nghỉ để tránh nguy cơ ung thư tử cung. Progesteron (medroxyprogesteron) 10mg/uống mỗi ngày từ ngày thứ 15-25 để tránh quá sản của màng tử cung.
Có thể phối hợp bằng FSH (gonadotropin màng nhau; HCG) để tránh phóng noãn.
- Thay thế hormon tăng trưởng:
Để thay thế sự thiếu hụt GH, người ta dã tổng hợp được nó bằng công nghệ di truyền, hoàn toàn giống GH của người.
Thường chỉ dùng GH để điều trị trẻ em bị thiếu. Liều dùng: 1-2 IU/m2 cơ thể/ngày x 6 tháng hoặc lâu hơn. Nồng độ IGF-1 là yếu tố theo dõi để quyết định liều GH.
- Điều trị những tình trạng nguy hiểm đến tính mạng gây nên do suy giáp:
. Cơn khủng hoảng thượng thận:
Nếu suy tuyến yên do nhiễm khuẩn hoặc nấm thì rất nhanh chóng xuất hiện hạ huyết áp, mệt yếu, thậm chí bất tỉnh, có thể kèm theo hạ đường huyết và natri huyết.
Xử trí: truyền tĩnh mạch hydrocortisol 100 mg hoặc 25 mg prednisolon pha với dung dịch muối cộng với glucose; tổng liều hydrocortisol tới 100-200 mg trong ngày tiếp theo, số lượng dịch bồi phụ dựa vào tần số tim, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung ương.
Cơn suy thượng thận cấp có thể xuất hiện khi có chấn thương tâm lý nặng, sau nhiễm khuẩn, chấn thương nặng, trong phẫu thuật...
Trong các trường hợp trên bệnh nhân phụ thuộc cấp tính vào steroid, liều glucocorticoid dùng tới 100- 200 mg.
Trong hôn mê do suy tuyến yên xuất hiện suy giáp nặng. ở những bệnh nhân này trước tiên phải bồi phụ hydrocortisol, sau đó truyền thyroxin.
. Giảm Na+ do suy tuyến yên:
ở bệnh nhân suy tuyến yên có hiện tượng ức chế tiết vasopressin cùng với do buồn nôn và nôn. Nếu bệnh nhân tiếp tục uống nước sẽ xuất hiện hạ Na+, tiền hôn mê và hôn mê.
Xử trí: hydrocortison hoặc prednisolon dùng với liều cao. Dùng dung dịch muối để đạt được tăng Na+ ≥12 mmol/l/ngày.
Thay thế thường xuyên hydrocortison cũng là một biện pháp dự phòng hạ Na+ huyết.
. Bệnh nhân điều trị tích cực với suy tuyến yên không được chẩn đoán.
Nếu suy tuyến yên không được chẩn đoán bệnh cảnh lâm sàng sẽ giống như trụy tim mạch, suy tim. Bệnh nhân ở các đơn vị điều trị tích cực thường có nồng độ cortisol huyết thanh tăng cao 800-1500 nmol/l (29-54 µg/dl) để đáp lại những stress nặng. Nếu trong tình trạng không có chấn thương tâm lý nặng thì nồng độ cortisol huyết thanh dao động trong khoảng
237- 84 nmol/l (8,5-3,0 µg/dl) lúc 8 giờ sáng.
Xử trí: hydrocortisol 100 mg truyền tĩnh mạch, ngày sau 200 mg, cộng với iod 100µg/ngày.
Nếu có biểu hiện đái tháo nhạt cần dùng thêm desmopressin liều 0,05 - 0,1ml x 2 lần/ngày.
2. Thùy sau tuyến yên (posterior pituitary)
2.1. Đặc điểm giải phẫu và các hormon của thùy sau tuyến yên:
2.1.1. Đặc điểm giải phẫu:
Thùy sau tuyến yên còn gọi là thùy thần kinh- neurohypophysis. Đây là phần kéo dài của hệ thần kinh gồm:
- Các tế bào thần kinh của nhân trên thị và cạnh thất vùng dưới đồi, từ đây các sợi thần kinh đi xuống để tạo thành bó dưới đồi thị-tuyến yên.
- Tổ chức thần kinh vùng lồi- giữa, cuống và thùy sau của tuyến yên, củ xám và phần phễu cũng ghép vào thùy sau của tuyến yên.
- Hormon thùy sau tuyến yên do nhân trên thị và cạnh thất vùng dưới đồi tiết ra, được vận chuyển xuống thùy sau để dự trữ tại đó, từ đây hormon được giải phóng vào máu theo nhu cầu của cơ thể.
2.1.2. Các hormon thùy sau tuyến yên:
+ Arginin varopressin (AVP) hay còn gọi là antidiurêtic hormon (ADH):
- Tác dụng của ADH:
ADH tác dụng tại ống thận, tăng tính thấm của các chất nằm xen giữa các tế bào đối với nước, kích thích tiết ra hyaluronidaza có tác dụng phá trùng hợp các mucopolysacharit làm tính thấm màng ống thận tăng lên.
- Nồng độ bình thường của ADH là: 1,4-5,6 pmol/l (1,5-6 ng/l).
- Yếu tố điều hoà tiết ADH:
. áp lực thẩm thấu và thể tích huyết tương:
Kích thích tiết ADH làm tăng áp lực thẩm thấu, giảm thể tích huyết tương.
ức chế tiết ADH làm giảm áp lực thẩm thấu, tăng thể tích huyết tương.
. Thụ cảm thể nhận cảm áp lực tại động mạch cảnh và động mạch chủ, kích thích các thụ cảm thể này sẽ tăng nồng độ ADH.
. Điều hoà thông qua cơ chế thần kinh các chất kích thích tiết ADH: acetylcholine, angiotensin II, histamin, bradykinin, neuropeptide.
Các chất có thể kích thích hoặc ức chế tiết ADH: norepinephrine, prostaglandin, dopamin.
. Tuổi liên quan tới quá trình tiết ADH, tuổi càng cao (>70 tuổi) càng giảm tiết ADH
gây tăng giữ nước.
. ảnh hưởng của một số loại thuốc: nicotine, morphine, vincristine, vinblastine, cyclophosphamide, clofibrate, chlopropamide kích thích tiết ADH. Các thuốc và chất cortisol, yếu tố lợi tiểu natri tâm nhĩ (FAN), chlorpromazine, reserpine, phenytoin ức chế tiết ADH.
+ Oxytocin: có tác dụng kích thích co cơ tử cung lúc đẻ và tiết sữa. Nồng độ bình thường: 1- 4 pmol/l.
2.2. Bệnh thùy sau tuyến yên:
Bệnh thùy sau tuyến yên gồm có:
+ Giảm hoặc không tiết ADH: đái tháo nhạt.
+ Tăng tiết ADH:
Hội chứng tiết hormon ADH không thích hợp (syndrome of inappropriate antidiurêtic hormone-SIADH) với biểu hiện giảm Na+ huyết không có phù. Tình trạng tăng tiết ADH không tương ứng là do có sự giảm áp lực thẩm thấu huyết tương. SIADH tương tự như tình trạng bất thường xảy ra khi dùng hormon ADH và nước cho những người bình thường. ADH có nguồn gốc bất thường có thể do tế bào ung thư hoặc nhu mô phổi tiết ra. Điển hình là hội chứng Schawatz Bartter do tế bào ung thư (chủ yếu là phổi-phế quản) tiết ra polypeptid giống vasopressin.
2.2.1. Bệnh đái tháo nhạt (Diabetes insipidus):
Đái tháo nhạt là tình trạng thu nạp lượng nước rất lớn vào cơ thể và bài tiết lượng nước tiểu nhược trương quá mức.
Đái tháo nhạt thường xuất hiện ở tuổi học sinh hoặc tuổi trẻ, tuổi trung bình là 24, nam hay gặp hơn nữ.
* Sinh lý bệnh:
Dựa vào cơ chế bệnh sinh, chia ra 4 type đái tháo nhạt trung ương:
Sơ đồ 4.6. Mối liên quan giữa áp lực thẩm thấu huyết tương và nước tiểu trong quá trình truyền và rút nước ở người bình thường và bệnh nhân với 4 type đái tháo nhạt.
+ Type 1: áp lực thẩm thấu huyết tương tăng, còn áp lực thẩm thấu niệu tăng rất
ít, không có biểu hiện tăng tiết ADH trong quá trình truyền muối ưu trương.
+ Type 2: tăng đột ngột áp lực thẩm thấu niệu trong quá trình thải nước nhưng không có ngưỡng thẩm thấu trong quá trình truyền muối.
+ Type 3: tăng đồng thời áp lực thẩm thấu niệu và huyết tương. Có sự tăng ngưỡng thẩm thấu đối với tiết ADH.
+ Type 4: áp lực thẩm thấu niệu và huyết tương thay đổi, từ bình thường sau đó chuyển phải, thời kỳ đầu, áp lực thẩm thấu huyết tương bình thường hoặc dưới mức bình thường.
* Nguyên nhân:
Nguyên nhân gây bệnh đái tháo nhạt là do suy giảm bài tiết hormon ADH trong tình trạng đáp ứng với những kích thích sinh lý bình thường (đái tháo nhạt trung ương) hoặc suy giảm chức năng của thận đối với sự đáp ứng ADH (đái tháo nhạt do thận).
Sự xuất nhập nước của cơ thể chịu sự điều chỉnh và sự toàn vẹn của nhiều yếu tố:
. Tiết ADH và đáp ứng của thận.
. Uống nước khi cảm thấy khát (tuy nhiên không nhất thiết có đồng bộ trong tiết ADH và cảm giác khát).
Mỗi một yếu tố trên có thể bị rối loạn và gây ra đái tháo nhạt.
+ Đái tháo nhạt do thần kinh (đái tháo nhạt trung ương):
- Nguyên phát:
. Di truyền.
. Vô căn (bệnh tự miễn).
. Hội chứng Wolfram hay còn gọi là hội chứng DIDMOAD-diabetes insipidus; diabetes mellítus; optic atrophy; deafness (đái tháo nhạt, đái tháo đường, teo thị giác, điếc).
- Thứ phát:
. Chấn thương sọ não.
. U vùng tuyến yên (đặc biệt di căn).
. Nhiễm sarcoidosis, histiocytosic.
. Do phẫu thuật cắt bỏ tuyến yên.
. Tổn thương do viêm: viêm não, màng não.
. Thai nghén (hoại tử tuyến yên sau đẻ).
+ Đái tháo nhạt do thận:
- Nguyên phát:
. Di truyền.
. Vô căn.
- Thứ phát:
. Bệnh lý thận: suy thận cấp và mạn.
. Bệnh chuyển hoá: tăng canxi hoặc giảm kali huyết.
+ Uống nhiều do rối loạn cơ năng:
- Chứng ham uống do thần kinh.
- Vô căn (giảm ngưỡng thẩm thấu)
- Bệnh hạ đồi (sarcoidosis).
- Thuốc: chống trầm cảm-líthium kháng cholinergic.
* Biểu hiện lâm sàng:
+ Tam chứng hay gặp nhất là: uống nhiều, khát, đái nhiều. Các triệu chứng có thể xuất hiện rất đột ngột, khát cả ngày lẫn đêm, không thể nhịn được, thích uống nước lạnh. Đi tiểu nhiều, số lượng nước tiểu trung bình 2,5 - 6 lít/ ngày, có thể 16- 20 lít/ ngày. Đi tiểu cứ mỗi 30- 60 phút/ lần.
+ Tỷ trọng nước tiểu thấp < 1010, có trường hợp 1001-1005.
+ Nếu trung tâm khát bị tổn thương có thể sốt cao, loạn thần.
+ Da khô, không tiết mồ hôi.
+ Gầy sút, ăn kém, chán ăn. Mất nước mức độ nặng dẫn đến rối loạn điện giải, mỏi mệt, huyết áp thấp, nhịp tim nhanh, kiệt sức và tử vong.
+ Tăng áp lực thẩm thấu huyết thanh.
+ Thay đổi chức năng của một số tuyến nội tiết khác:
Nếu bệnh xảy ra ở tuổi thiếu niên thì chậm phát triển các biểu hiện sinh dục.
ở phụ nữ có thể rối loạn kinh nguyệt, vô kinh, xảy thai tự nhiên, thai chết non.
+ Các triệu chứng chèn ép do u, viêm: tăng áp lực nội sọ, chèn ép giao thoa thị giác, hẹp thị trường thái dương.
* Chẩn đoán:
+ Các trường hợp điển hình, việc chẩn đoán không khó. Dựa vào các triệu chứng sau:
- Uống nhiều, đái nhiều, khát.
- Tỷ trọng nước tiểu thấp < 1,010, mất khả năng cô đặc nước tiểu.
- Vasopressin có tác dụng điều trị đặc hiệu.
+ Một số nghiệm pháp chẩn đoán:
- Nghiệm pháp nhịn nước:
. Mục đích để chẩn đoán phân biệt đái tháo nhạt thực sự và đái tháo nhạt do căn nguyên tâm thần.
. Cách tiến hành: để bệnh nhân nhịn uống nước hoàn toàn đến khi không còn chịu được nữa. Thông thường sau 6 - 8 giờ trọng lượng cơ thể giảm 3 - 5%. Lưu ý không để cho bệnh nhân đi vào tình trạng rối loạn nước và điện giải nặng.
. Phương pháp đánh giá:
Đái tháo nhạt do tâm thần thì sẽ có biểu hiện: Số lượng nước tiểu giảm.
Tỷ trọng nước tiểu tăng > 1,020. Không có tình trạng mất nước nặng. Không có tình trạng cô máu.
Đái tháo nhạt thực thể thì sẽ có biểu hiện:
Bệnh nhân không thể chịu đựng được khát.
Biểu hiện mất nước và điện giải rõ. Vẫn đái nhiều.
Tỷ trọng nước tiểu giảm < 1,010. Có hiện tượng cô máu.
- Nghiệm pháp tiêm dung dịch muối ưu trương:
. Mục đích để phân biệt chứng uống nhiều và đái tháo nhạt do thần kinh. Dung dịch muối ưu trương làm tăng áp lực thẩm thấu do đó kích thích tăng tiết ADH.
. Cách tiến hành:
Buổi sáng cho bệnh nhân uống nước với số lượng 20ml/kg, sau uống 30 phút đặt sonde bàng quang và lấy nước tiểu đo số lượng và tỷ trọng 15 phút/ lần, sau 2 lần lấy nước tiểu đầu tiên, truyền tĩnh mạch dung dịch NaCl 2,5% với liều lượng 0,21ml/kg, sau đó tiếp tục lấy nước tiểu.
. Phương pháp đánh giá:
Đái tháo nhạt do tâm thần: sau 30 phút tiêm thì số lượng nước tiểu giảm, tỷ trọng tăng.
Bệnh nhân đái tháo nhạt thực sự sẽ không có sự thay đổi.
. Nghiệm pháp dùng hypothiazid:
Uống hypothiazid, nếu là đái tháo nhạt thực sự thì lượng nước tiểu giảm, ngược lại nếu là do các nguyên nhân khác thì lượng nước tiểu lại tăng.
* Chẩn đoán phân biệt:
Đái tháo nhạt trong một số trường hợp cần chẩn đoán phân biệt với một số bệnh:
+ Đái tháo đường dễ nhầm với đái tháo nhạt vì bệnh nhân cũng uống nhiều, khát, đái nhiều, sút cân, nhưng trong đái tháo đường có đường máu tăng, đường niệu tăng, tăng tỷ trọng nước tiểu.
+ Cường aldosterol tiên phát:
Bệnh thường có đái nhiều, song số lượng nước tiểu thường ít hơn, yếu cơ, bán liệt; huyết áp cao, chuột rút, giảm kali máu.
+ Đái nhiều trong suy thận mạn:
Số lượng nước uống và nước tiểu ở mức độ vừa, thường < 4 lít/ ngày.
Các biểu hiện của suy thận: urê, creatinin máu cao, thiếu máu, huyết áp cao.
+ Tăng canxi máu:
Nếu canxi máu tăng đưa đến uống nhiều, đái nhiều, rối loạn cơ chế cô đặc
Nội dung trên có tính chất tham khảo, không tự ý áp dụng, cần theo chỉ dẫn của thầy thuốc.
Quý khách có thể đến khám miễn phí tại Phòng khám của Y Dược Tinh Hoa, gọi số 02438438093; 0965340818, hoặc để lại số điện thoại và ý kiến vào ô dưới đây để được tư vấn hiệu quả nhất.
Các bài viết khác
15 phố Nguyễn Như Đổ, Văn Miếu, Đống Đa, Hà Nội. ĐT: 02438438093 . 0965340818 . Hotline: 0913537686 . Làm việc từ 8h đến 18h (Làm cả Thứ Bảy, Chủ nhật).
Xem Đại lý các tỉnh Click tại đây
© Bản quyền thuộc về Y Dược Tinh Hoa LD Hàn Việt. ® Ghi rõ nguồn YDUOCTINHHOA.com khi phát hành lại thông tin từ website này
Chú ý: Các thông tin trên website có tính chất tham khảo. Hiệu quả có thể khác nhau tùy thuộc cơ địa mỗi người, không tự ý áp dụng. Cần tham vấn ý kiến của thầy thuốc.