Thứ sáu, Ngày 19 / 04 / 2024
Thời tiết
Thời tiết
Đông y
Tây y
- Bỏng
- Bụng
- Tim mạch
- Chấn thương
- Cận lâm sàng
- Cấp cứu thường gặp
- Da liễu
- Dược lý
- Giải phẫu
- Giải phẫu bệnh
- Lao, bệnh phổi
- Miễn dịch
- Máu - Tạo máu
- Mắt
- Ngoại nhi
- Ngực, Mạch máu
- Nội nhi
- Nội Tiết
- Phẫu thuật thực hành
- Sinh Hóa
- Sinh lý
- Sinh lý bệnh
- Sinh lý nhi
- Siêu âm
- Sản, phụ
- Tai Mũi Họng
- Thuốc biệt dược
- Thuốc thành phần
- Thần kinh
- Thận - Tiết niệu
- Tim mạch
- Tiêu Hóa
- Triệu chứng Ngoại
- Triệu chứng Nội
- Truyền Nhiễm
- Tâm thần
- X Quang
- Xương Khớp
- Bệnh chuyển hoá
Đông Tây y kết hợp
Bài viết
Tra Bệnh theo vần
A Ă Â B C D Đ E Ê F G H I J K L M N O Ô Ơ P Q R S T U Ư V W X Y Z
Hẹp van hai lá
ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA HẸP VAN HAI LÁ
I.Đại cương:
Hẹp van hai lá là bệnh hay gặp nhất trong các bệnh tim mắc phải,chiếm khoảng 40% các bệnh van tim.
Bệnh chủ yếu gặp ở Nữ (70-90%).Nguyên nhân chủ yếu do thấp (60%),khoảng 20% không rõ nguyên nhân và một số ít do bẩm sinh.
Phần lớn bệnh nhân Hẹp van hai lá khi có biểu hiện triệu chứng cơ năng thì đều có chỉ định mổ,không thể điều trị khỏi bằng nội khoa.
II.Sơ lược giải phẫu van hai lá:
1.Vòng van:
Vòng van là nơi bám của hai lá van,chỗ tiếp nối của nhĩ và thất trái.Nó có chu vi 90-110mm,đường kính 30-35mm,có hình bầu dục với trục lớn nằm dọc theo hai mép van hơi chếch ra trước và sang trái.Bề mặt đi qua vòng van không hoàn toàn phẳng mà hơi lõm lên trên và hơi gấp khúc dọc theo trục hai mép van.
Vòng van thực chất là một khung tổ chức liên kết,gián cách sự tiếp nối giữa cơ tâm nhĩ và tâm thất,nó được cấu tạo bởi những sợi đàn hồi chắc chắn và những tế bào tạo keo.Có thể chia vòng van hai lá làm 2 phần:
+ Phần 1/3 trước giữa: tương ứng với chỗ bám của lá van lớn (lá van trước).Phần này có cấu tạo rất vững chắc,nó nối liền với vòng van động mạch chủ ở đoạn bám của lá van bán nguyệt trái (lá vành) và lá van bán nguyệt sau (lá không vành).
Ơ hai đầu chỗ tiếp nối giữa vòng van động mạch chủ và vòng van hai lá có một khung xơ do hai tam giác xơ trái và tam giác xơ phải tạo thành.Tam giác bên trái gần với mép trước của van hai lá.Tam giác bên phải là điểm hội tụ của vòng van hai lá,vòng van động mạch chủ và vòng van ba lá,Tam giác này tương ứng với đầu sau của lá van hai lá lớn (lá trước).
+ Phần 2/3 sau bên: cũng tạo bởi vòng xơ nhưng kém vững chắc hơn phần 1/3 trước giữa.Do đó,phần này dễ bị giãn làm cho van hai lá bị hở khi bệnh lý.
2.Hai lá van:
+ Lá van lớn: còn gọi là lá van trước giữa,lá van vách hoặc lá van phía động mạch chủ.Chỗ bám của nó chưa tới 1/2 chu vi của vòng van hai lá.Chiều rộng trung bình của lá van lớn là khoảng 22mm (I.E Rusted).
+ Lá van nhỏ: còn gọi là lá van sau bên hoặc lá van thành.Chỗ bám của nó chiếm hơn 1/2 chu vi của vòng van nhưng chiều rộng hẹp hơn lá van lớn (khoảng 10-13mm).Lá van nhỏ thường phân chia ra 3 phần cách nhau bởi các chỗ cắt khấc (Encocher).Ơ những chỗ cắt khấc này có những dây chằng riêng biệt chi phối cho những vùng van được phân chia nhỏ.
Diện tích toàn bộ 2 lá van(khoảng 1868 mm2)lớn hơn nhiều so với diện tích vòng van (khoảng 855 mm2).Chiều dày của lá van không đồng đều nhau (vùng sát với vòng van thì lá van dày chắc và có màu trắng đục,ngược lại vùng gần bờ tự do thì lá van mỏng và trong hơn,phần này ở lá van lớn rộng hơn so với lá van nhỏ).
3.Hai mép van:
Mép trước còn gọi là mép ngoài,mép sau còn gọi là mép trong.Hai mép không hoàn toàn đối xứng nhau qua vòng van vì chỗ bám của lá van lớn trên vòng van ngắn hơn chỗ bám của lá van nhỏ.Khoảng cách của 2 mép van là khoảng 30-35 mm,có nghĩa là dễ dàng đút lọt hai ngón tay.
Khe của hai mép van không ra sát tới tận vòng van mà cách vòng van khoảng 8 mm bởi các tổ chức cuả lá van.Như vậy,ở mép van bình thường vẫn có tổ chức của lá van và dường như nó hình thành một lá van phụ nhỏ ở đó.Có tác giả (D.E Harken) ước lượng khoảng 75% số người ở van hai lá không phải chỉ có 2 lá van mà có tới 4 lá van.Thực chất đó chỉ là một hình thái giả của lá van mà ở mép được cấu tạo bởi những nếp gấp hoặc cắt khấc của lá van nhỏ.
4.Bộ phận treo van:
Bộ phận treo van gồm 2 cột cơ nhú và rất nhiều dây chằng.Chỗ bám của 2 cột cơ nhú là chỗ tiếp nối 1/3 giữa và 1/3 dưới của mặt trong thành thất trái.Mỗi cột cơ nhú ở ngay phía dưới của mép van tương ứng.
Cột cơ nhú trước ngoài (còn gọi là cột cơ nhú trước bên) trong 75% trường hợp thường chỉ có một đầu.Cột cơ nhú sau trong (còn gọi là cột cơ nhú sau giữa) trong 2/3 trường hợp thường có nhiều đầu.Từ mỗi cột cơ nhú xuất phát ra những dây chằng cho van hai lá.Những dây chằng này đi tới và toả rộng như hình nan quạt để bám vào mép của van hai lá.Tuỳ theo độ to nhỏ và chỗ bám của các dây chằng mà người ta phân chia chúng ra các loại 1,2 và 3. Tuy nhiên,về phương diện phẫu thuật thì ta thường xem xét các dây chằng theo quan điểm của R.C Brock.Theo quan điểm này thì dây chằng vững chắc và quan trọng nhất là dây chằng đi thẳng đứng từ đầu của những cột cơ nhú đến mặt dưới của lá van ở thành tâm thất.Những dây chằng này bám vào khoảng 1/3 chiều dài của lá van ở hai mép trước và sau.Do vậy,ở trên mỗi lá van nơi gần bờ tự do của nó có hai vùng chỗ bám của dây chằng mà Brock gọi là những vùng nguy hiểm,vùng này dễ bị dính lại khi có tình trạng viêm nhiễm và do đó làm lỗ van hẹp lại.
5.Lỗ van hai lá:
Trong thì mở ra tối đa,diện tích lỗ van vẫn nhỏ hơn nhiều so với vòng van và tỉ lệ giữa chúng là khoảng 1/1,5 (tối đa là 1/2,2).
Vì có bộ phận dây chằng treo van nên chúng cản trở một phần luồng máu đi qua lỗ van.Chính vì vậy,Brock đã chia lỗ van hai lá ra 2 khu vực:
- Khu vực giữa: là khu ở giữa vùng lỗ van,có hình bầu dục và không bị các dây chằng cản trở nên dòng máu đi qua một cách tự do.
- Khu vực ở 2 phía bên: có dầy đặc những dây chằng gây cản trở dòng máu nên chỉ đóng vai trò phụ trong việc để dòng máu đi qua.Vì thế có sự khác nhau giữa lỗ van hai lá có ích cho dòng máu đi qua và vòng van.
Diện tích lỗ van hai lá ở người trưởng thành bình thường là khoảng 4-6 cm2.
6.Động lực học của van hai lá:
Trong thì tâm thu: thất trái co lại làm vòng van cũng co lai,hai cột cơ nhú cũng co rút lại làm cho các dây chằng căng ra.Lá van lớn chùng lại trên điểm bám và làm cho bờ tự do của lá van phồng lên,lỗ van được đóng kín lại.
Trong thì tâm trương các vận động trên xảy ra theo hướng ngược lại và lỗ van được mở ra.
Lá van lớn có tác dụng quan trọng trong sự đóng mở của van hai lá.Lá van nhỏ có vai trò hạn chế hơn,nó được coi như là cái chặn để lá van lớn tỳ lên đó khi đóng kín lỗ van.Trong thì tâm thu,hai lá van khép lại và chồng lên nhau như khép tà áo trên một diện tích rộng.Sự khép lại của hai lá van này hình thành một vòng cung khoảng 200 0 gần với bờ ngoài của van hai lá.
III.Giải phẫu bệnh:
Tổn thương giải phẫu bệnh trong bệnh hẹp van hai lá bao gồm các tổn thương tại tim và các tổn thương ở các cơ quan khác như gan,phổi...
1.Hệ thống van hai lá:
Lỗ van hai lá bị hẹp lại do hai mép van dính lại với nhau.Theo Brock,sự dính lại của các mép van bắt đầu ở những vùng “nguy hiểm”.Van có thể dính cả hai mép theo kiểu hướng tâm,nhưng thường không đối xứng mà có thể dính nhiều hơn ở mép trước hoặc mép sau.Khi quá trình viêm nhiễm tiến triển,lá van trở lên cứng,dày lên,co rúm lại và bất động.Dần dần lá van sẽ bị loét,hoại tử,vôi hoá.Quá trình vội hoá có thể lan tới vòng van,nhất là ở những người cao tuổi.
Hệ thống dây chằng có thể ít nhiều bị xơ hoá và dính với nhau.Khi có tổn thương nặng,dây chằng bị co rúm lại,dính liền với van và các cột cơ nhú (có trường hợp,chúng tạo thành một khối rắn chắc không phân biệt được các thành phần của chúng).Khi nhìn từ tâm nhĩ xuống,lỗ van hai lá có dạng một khe hình móng ngựa lồi ra phía trước giống như hình khuyết khuy áo,hình phễu hay hình mõm cá.
Có thể chia hẹp van hai lá ra 3 mức độ:
- Hẹp nhẹ: diện tích lỗ van 2-4 cm2.
- Hẹp vừa: 1-2 cm2
- Hẹp khít: 0,5-1 cm2
Diện tích lỗ van hai lá 0,5 cm2 là giới hạn cuối cùng mà bệnh nhân có thể chịu đựng được.
2. Tâm nhĩ:
Tâm nhĩ trái:
- Tâm nhĩ và tiểu nhĩ trái giãn to,có thể chứa tới 200 ml và đôi khi tới 1000 ml máu.Giải phẫu bệnh vi thể có thể thấy hình ảnh viêm nội tâm mạc mãn tính,đôi khi thấy cả những hạt Aschoff.
- Trong tâm nhĩ và tiểu nhĩ trái có thể có các cục máu đông,nhất là ở các bệnh nhân bị bệnh lâu ngày và có rung nhĩ,các cục máu đông này có thể vỡ ra và gây tắc mạch bất cứ lúc nào.Cục máu đông có nhiều kiểu khác nhau:
. Loại máu cục rắn chắc,bám chặt vào thành tiểu nhĩ hoặc trong buồng tâm nhĩ .
. Loại máu cục tự do,thường mềm mại và có khi làm thành nắp ở lỗ van hai lá hoặc đọng lại trong tiểu nhĩ.
- Khi máu cục trong tiểu nhĩ trái gây hẹp và tiến tới tắc hoàn toàn tiểu nhĩ trái thì tiểu nhĩ trái có thể không giãn to mà ngược lại sẽ bị teo nhỏ và chắc lại.
Tâm nhĩ phải:cũng bị giãn to nhưng thường không có máu cục trong nhĩ phải.Khi nhĩ phải giãn quá to thì có thể gây hở van ba lá cơ năng.
3.Tâm thất:
Tâm thất trái: trong hẹp van hai lá đơn thuần,thất trái nhỏ hơn bình thường do lượng máu xuống thất trái giảm.Chỉ trong trường hợp có hở van hai lá kèm theo thì thất trái mới bị giãn ra và phì đại.
Tâm thất phải: luôn bị giãn ra và phì đại.
4.Phổi:
Phổi bị ứ máu và xung huyết lâu ngày nên có màu xám nhạt,rắn chắc và kém đàn hồi.Trong nhu mô phổi có những vùng bị chảy máu do vỡ những mạch máu nhỏ,hình thành những tổn thương nhiễm Hemosiderin lan tràn hay khư trú.Các sắc tố này còn được gọi là tế bào tim sinh ra từ biểu mô phế nang và những tổ chức thuộc hệ thống lưới nội mô và chúng có thể được phát hiện thấy trong lòng phế nang.Tuần hoàn phế quản rất phát triển và hệ bạch mạch trong phổi bị ứ đọng.
5.Gan:
Gan to và xung huyết mạnh,có khi nặng tới 2500 g.Mặt cắt qua gan thấy chảy nhiều máu,các tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ bị giãn rộng và ứ máu,khoảng cửa bị phù nề.Quan sát kỹ có thể thấy những tiểu thuỳ gan có màu xám nhạt ở vùng ngoại vi khác biệt rõ với vùng trung tâm có màu đỏ sẫm (gan hình hạt cau).
Trong quá trình điều trị và theo dõi lâm sàng,có thể thấy thể tích gan tăng lên và thay đổi theo tình trạng suy tim ,do vậy còn gọi là gan kiểu đàn phong cầm (Accordeon)
IV. Sinh lý bệnh:
1.Ap lực nhĩ trái cao:
Mức độ cao của áp lực trong nhĩ trái phụ thuộc vào mức độ hẹp của van hai lá,cung lượng tim và nhịp tim.Cao áp nhĩ trái dẫn tới cao áp tĩnh mạch và mao mạch phổi,ứ máu phổi và giảm khả năng đàn hồi của phổi,kết quả dẫn tới giảm khả năng trao đổi khí trong phổi.
Khi lỗ van hai lá hẹp lại chỉ còn dưới 1/2 diện tích bình thường thì tuy người bệnh có thể chưa có biểu hiện lâm sàng rõ rệt nhưng máu chỉ có thể chảy qua được lỗ van hẹp từ nhĩ xuống thất bởi một chênh áp nhĩ thất tương đối cao.Nói một cách khác,sự duy trì của cung lượng máu khi đi qua một lỗ van hẹp được quyết định bởi sự gia tăng áp lực trong nhĩ trái khi so sánh với áp lực trong thất trái ở thì tâm trương.Hiệu số của áp lực tâm trương giữa nhĩ trái và thất trái được gọi là sự chênh áp (Gradient) hai lá.
Khi nhịp tim tăng lên,thì tâm trương bị rút ngắn lại,chênh áp hai lá càng cao,có khi tới 10-30 mmHg (trong khi ở người bình thường chênh áp này không quá 1 mmHg).
2.Cung lượng tim giảm:
Do lỗ van hai lá bị hẹp nên lượng máu xuống thất trái giảm,dẫn tới cung lượng tim bị giảm cả khi nghỉ ngơi lẫn khi gắng sức.Để khắc phục hiện tượng này,cơ thể sẽ tăng cường hiệu suất sử dụng oxy máu trong tổ chức (bình thường hiệu số oxy máu động mạch và tĩnh mạch là khoảng 4 thể tích,trong hẹp van hai lá,hiệu số này lên tới 5-9 thể tích).
3.Tăng sức cản của mạch máu phổi:
Mức độ cao của áp lực động mạch phổi phụ thuộc vào áp lực của mao mạch phổi,nhất là vào sức cản của tiểu động mạch phổi.Rối loạn huyết động này bắt nguồn từ sự thay đổi cấu trúc của thành mạch và là một cơ chế bảo vệ cho phổi khỏi bị phù phổi cấp.Quan niệm này đã được xác minh bởi việc ít khi xảy ra phù phổi cấp trên những bệnh nhân có áp lực động mạch phổi cao đồng thời có tăng sức cản tiểu động mạch phổi do sự thay đổi cấu trúc của thành các tiểu động mạch này.
Do tăng sức cản của mạch máu phổi nên chức năng phổi cũng có những thay đổi,thể hiện bằng tăng thông khí phổi,tăng tần số hô hấp.Khi tăng tần số hô hấp thì độ sâu của thở bị giảm xuống đồng thời người bệnh phải tiêu thụ thêm một lượng oxy để cung cấp năng lượng cho động tác thở,điều này có ảnh hưởng không tốt đến hô hấp của bệnh nhân.
Khi hẹp hai lá tiến triển,khả năng trao đổi khí của màng phế nang-mao mạch cũng bị cản trở do màng nền của màng phế nang-mao mạch bị dầy lên (bình thường màng nền này dày khoảng 1050-1350 Ao ,trong hẹp van hai lá màng này có thể dày tới 5500 Ao).
Ap lực mao mạch phổi tăng phụ thuộc vào mức độ hẹp của van hai lá.Có thể thấy sự tương quan trên qua bảng sau:
Khi diện tích lỗ van hẹp dưới 2,5 cm2 thì mới có các triệu chứng rối loạn về huyết động.Do đó,chỉ nên mổ hẹp van hai lá khi lỗ van bị hẹp quá mức độ đó thì mới thấy rõ được kết quả của phẫu thuật.Diện tích lỗ van 0,5 cm2 là giới hạn cuối cùng mà bệnh nhân có thể chịu đựng được.
Nếu áp lực mao mạch phổi cao quá 30 mmHg (tức là vượt quá áp lực keo trong lòng mao mạch) thì bắt đầu có hiện tường thoát dịch vào lòng phế nang.Nếu áp lực mao mạch phổi cao quá 35 mmHg thì sẽ xuất hiện phù phổi cấp.
Ngoài 3 hiện tượng cơ bản nêu trên,còn có các hiện tượng liên quan tới cơ chế bù của cơ thể trong hoạt động của tuần hoàn phổi và thất phải:
Khi tăng áp lực và sức cản của mao mạch phổi,tâm thất phải vẫn phải duy trì một cung lượng máu cần thiết cho cơ thể,do đó nó cần phải duy trì một lực bóp mạnh hơn và vì vậy thất trái sẽ trở nên phì đại.Việc tăng sức cản của động mạch phổi tuy làm cho thất phải tăng gánh nhưng nó có tác dụng bảo vệ cho các mao mạch phổi khỏi bị các đợt cao áp nguy hiểm do tăng đột ngột cung lượng thất phải,nhất là khi gắng sức. Cuối cùng,tăng gánh thất phải do tăng áp lực và sức cản của mao mạch phổi sẽ dẫn tới suy thất phải.Lúc này áp lực tâm trương trong thất phải tăng cao,tăng áp lực nhĩ phải,tăng áp lực hệ tĩnh mạch và gan bị ứ huyết thụ động...
V. Triệu chứng chẩn đoán:
1.Triệu chứng lâm sàng:
+ Triệu chứng cơ năng:
- Cảm giác hồi hộp,tim đập nhanh: là dấu hiệu sớm và hay gặp của bệnh,thường xảy ra về đêm.
- Khó thở khi gắng sức: thường là triệu chứng làm cho bệnh nhân phải đi khám bệnh.Nguyên nhân là do giảm lưu lượng thất trái.Triệu chứng này ngày càng nặng và là một trong các yếu tố để đánh giá độ suy tim.
- Ho: thường là do nhĩ trái giãn và chèn ép vào khí quản.
- Ho ra máu: do tăng áp lực động mạch phổi.
- Đau ngực: nguyên nhân thường do động mạch phổi bị giãn căng gây kích thích các thụ cảm thần kinh dưới nội mạc động mạch và do thiếu oxy cơ tim do giảm lưu lượng động mạch vành.
- Ngất: có thể xảy ra khi có các tình trạng gắng sức.Nguyên nhân là do có rung nhĩ và giảm lưu lượng thất trái nặng đột ngột.
+ Triệu chứng thực thể:
- Tím tái: thường thấy rõ ở những bệnh nhân hẹp van hai lá khít có sức cản của tiểu động mạch phổi cao,gây giảm bão hoà oxy ở máu ngoại vi và suy giảm cung lượng tim.Thể hiện có thể kín đáo ở da gò má có màu xanh nhạt pha lẫn màu đỏ xẫm,biểu hiện này rõ hơn khi bệnh nhân gắng sức.
- Rối loạn nhịp tim: xảy ra khi suy giảm chức năng thất phải và thường gặp là loạn nhịp rung nhĩ.Trước khi có rung nhĩ,bệnh nhân thường đã có ngoại tâm thu.Trong giai đoạn đầu,rung nhĩ có thể xảy ra từng đợt.Sau đó,nó trở thành thường xuyên và báo hiệu sự xuất hiện của suy tim phải.Trong hẹp hai lá có rung nhĩ,cung lượng tim giảm 20-25%.
- Suy tim phải: Xuất hiện ở giai đoạn cuối của bệnh và là hậu quả của tình trạng tăng áp lực động mạch phổi lâu ngày.Suy thất phải có thể phát triển từ từ hoặc đột ngột,thể hiện bằng các triệu chứng: khó thở khi gắng sức ngày càng nặng đến mức khó thở cả khi nghỉ ngơi,niêm mạc nhợt tím,tĩnh mạch cổ nổi,gan to,hai chi dưới phù nề và có thể có tràn dịch ở các khoang thanh mạc...
- Rung miu tâm trương ở mỏm tim.
- Rùng tâm trương:nghe thấy ở mỏm tim và lan ra nách trái,có thể chiếm toàn bộ thì tâm trương.Nguyên nhân do dòng máu phải đi từ nhĩ trái qua lỗ van bị hẹp để vào thất trái.
- Tiếng T1 đanh ở mỏm: là triệu chứng rất thường gặp.Nguyên nhân do van hai lá xơ cứng và đóng lại dưới co bóp mạnh của thất trái.
- Tiếng Clac mở van hai lá: thường nghe thấy ở mỏm,âm sắc đanh và ngắn,xuất hiện ngay sau tiếng T2.Tiếng này sinh ra do lá van hai lá xơ cứng bị đẩy mạnh và mở ra đột ngột dưới tác dụng của dòng máu phụt mạnh từ nhĩ xuống thất.
- Tiếng thổi tâm trương ở huyệt động mạch phổi (còn gọi là tiếng thổi Grahm-Steell) có thể xuất hiện khi tình trạng tăng áp động mạch phổi nặng dẫn tới giãn động mạch phổi và hở van động mạch phổi cơ năng.
- Tiếng T2 tách đôi: nghe thấy ở huyệt động mạch chủ hoặc huyệt động mạch phổi.Nguyên nhân do áp lực động mạch phổi cao làm cho các van tổ chim của động mạch phổi và động mạch chủ đóng lại không cùng một lúc.
- Khi thất phải bị giãn to thì có thể thấy:
* Tiếng thổi tâm thu ở liên sườn II và III trái.Nguyên nhân là do khi thất trái giãn to thì dẫn tới tình trạng hẹp động mạch phổi tương đối.
* Tiếng thổi tâm thu ở mỏm ức.Nguyên nhân là do khi thất trái giãn to dẫn tới hở van ba lá cơ năng.Lúc này nghiệm pháp Rivero Carvanho sẽ dương tính: cho bệnh nhân hít vào sâu và nín thở (làm cho máu dồn lại thất trái nhiều hơn và do đó sẽ làm van ba lá hở nhiều hơn) sẽ thấy tiếng thôỉ tâm thu ở mỏm ức tăng lên.
- Nếu van hai lá hẹp có kèm theo cả hở thì sẽ nghe thấy có thêm tiếng thổi tâm thu ở mỏm tim.
2.Triệu chứng cận lâm sàng:
+ X.quang:
- Trên phim chụp thẳng thấy:
* Bờ trái có hình 4 cung: cung động mạch chủ (có thể nhỏ hơn bình thường do cung lượng tim giảm),cung động mạch phổi và cung nhĩ trái nổi lên một cách bất thường,cung thất trái thường thẳng đứng vì giảm lượng máu trong thất trái.
* Bờ phải thường vồng và có hình 2 cung nhĩ do nhĩ trái căng to ra .
* Một số trường hợp có thể thấy hình đốm vôi hoá do van tim bị xơ và vôi hoá.
- Trên phim chụp nghiêng thấy:
* Thực quản bị chèn ép do nhĩ trái giãn to.
* Khoảng sáng trước tim hẹp lại (do thất phải giãn to),khoảng sáng sau tim bình thường.
- Nếu trên phim chụp không thấy hình cung nhĩ trái to ra thì có thể là:
* Thất phải to làm tim xoay và đẩy nhĩ trái ra sau.
* Tiểu nhĩ bị teo do có máu cục trong tiểu nhĩ.
+ Điện tim:
Trục điện tim chuyển phải (dày thất phải).Sóng P cao,rộng hoặc có hai đỉnh(dày hai nhĩ).Có thể có rung nhĩ và loạn nhịp.
+ Thông tim:
- Thông tim phải: nhằm đo áp lực động mạch phổi.Có thể thấy: áp lực tâm thu,tâm trương và trung bình của động mạch phổi đều cao,ngay cả khi nghỉ ngơi.Ap lực tâm thu của động mạch phổi thường vượt quá giới hạn 60 mmHg trong những thể hẹp nặng và vưà (bình thường nó chỉ khoảng 30 mmHg).Thông tim phải còn gián tiếp cho biết độ tăng áp lực trong buồng nhĩ trái (thông qua việc đo áp lực mao mạch phổi bằng một ống thông chẹn vào phía ngoại vi tận cùng của một nhánh động mạch phổi).Bằng thông tim phải,có thể tính được diện tích lỗ van hai lá theo công thức của Gorlin,nhưng hiện nay Siêu âm tim đã thay thế cho cách tính này.
- Thông tim trái: đưa ống thông qua động mạch đùi hoặc động mạch cánh tay vào buồng thất trái.Phương pháp này có thể giúp chẩn đoán hẹp van hai lá có kèm theo hở (thông qua việc đo chênh áp cuối tâm trương nhĩ thất trái),hẹp hở van động mạch chủ hoặc đánh giá mức độ tổn thương chức năng thất trái.
+ Siêu âm: siêu âm cho biết những thông tin hết sức quý giá và cần thiết trong chẩn đoán hẹp van hai lá như:
- Đo diện tích lỗ van và xác định mức độ hẹp.
- Mức độ xơ hoá và vôi hoá của lá van cũng như của tổ chức dưới van.
- Xác định độ dốc tâm trương EF (qua đó đánh giá được mức độ hẹp của van hai lá) cũng như tình hình luồng máu chảy từ nhĩ trái xuống thất trái.Trong hẹp van hai lá,độ dốc tâm trương bị giảm xuống và có thể bằng không.
- Xác định sự di động tương đối của hai lá van hai lá: trong hẹp van hai lá,hai lá van thường di động song song và cùng chiều.
- Xác định đường kính trước sau của nhĩ trái và tỉ lệ giữa đường kính nhĩ trái và đường kính gốc động mạch chủ:trong hẹp van hai lá đương kính nhĩ trái cũng như tỉ lệ nhĩ trái/gốc động mạch chủ đều tăng lên.
- Xác định đường kính thất trái cuối tâm trương: trong hẹp van hai lá,đường kính cuối tâm trương thất trái nằm trong giới hạn bình thường.Khi nó tăng lên thì chú ý có thể có hở van hai lá hoặc hẹp hay hở van động mạch chủ kèm theo.
- Đánh giá tình trạng các van động mạch chủ,van ba lá,van động mạch phổi...
VI. Chỉ định mổ tách van hai lá hẹp theo phương pháp kín:
Mổ tách van hai lá hẹp theo phương pháp kín vẫn là một phương pháp được áp dụng ở nước ta vì nó phù hợp với điều kiện kinh tế của nước ta hiện nay.Trong phương pháp này,van hai lá hẹp được tách rộng ra bằng ngón tay đưa qua tâm nhĩ hoặc bằng dụng cụ đưa vào buồng tim trong khi tim vẫn hoạt động.
Chỉ định mổ tách van hai lá hẹp phương pháp kín:
+ Về toàn thân:
- Thấp tim ổn định: xác định thông qua xét nghiệm ASLO và tốc độ lắng máu.
- Không có các bệnh lý cấp tính khác,nhất là tình trạng viêm họng cấp.
+ Về bệnh lý ở tim:
- Suy tim không nặng hơn độ II.
- Mức độ hẹp của van hai lá: hẹp khít chỉ định mổ tuyệt đối,hẹp vừa chỉ định mổ tương đối,hẹp nhẹ không có chỉ định mổ.
- Tình trạng hở van hai lá kèm theo: hẹp đơn thuần có chỉ định mổ tuyệt đối,hẹp có kèm hở nhẹ chỉ định mổ tương đối,hẹp có kèm hở nặng không có chỉ định mổ.
- Mức độ xơ và vôi hoá của van hai lá và tổ chức dưới van: nếu van xơ hoá ít thì chỉ định mổ,nếu van và tổ chức dưới van xơ hoá nặng kèm theo có các cục vôi hoá thì chống chỉ định mổ.
- Tình trạng tổn thương ở các van tim khác kèm theo:có thể vẫn chỉ định mổ khi có hở van ba lá cơ năng,hở động mạch phổi cơ năng hay hẹp động mạch phổi tương đối...Tuy nhiên chống chỉ định mổ khi có hở hay hẹp động mạch chủ (lúc này nếu mổ tách van hai lá phương pháp kín thì sau mổ sẽ xảy ra suy tim trái cấp dễ dàng dẫn tới tử vong).
- Chỉ số tim ngực không lớn quá (bình thường < 50%).
VII. Phẫu thuật điều trị hẹp van hai lá:
1.Phương pháp mổ kín: là phương pháp mổ mà trong khi mổ,tim vẫn hoạt động,các tổn thương van tim không được bộc lộ để nhìn thấy được,các thao tác tách van phải làm “mò”.
+ Đường mổ bên trái:
- H.S Soutta là người đầu tiên năm 1925 đã mở đường ngực trái vào tách van hai lá bằng ngón tay đưa qua tiểu nhĩ trái.Năm 1959 A Logan và R Taruer đã dùng dụng cụ cho vào thất trái qua một lỗ chọc nhỏ ở mỏm tim,đưa lên lỗ van hai lá dưới hướng dẫn của ngón tay trỏ đưa qua tiểu nhĩ trái để tách van.
- Thường tiến hành mở ngực trái đường trước bên qua liên sườn IV hoặc V.Mở màng tim dọc trước dây hoành trái.Cắt chỏm tiểu nhĩ trái rồi cho ngón tay trỏ qua đó vào thăm dò van hai lá và tách van ra (có khoảng 15-20% trường hợp có thể tách được bằng tay).Nếu tách bằng ngón tay không được thì dùng dụng cụ để tách.
+ Đường mổ bên phải:
- Là đường mổ ít dùng hơn đường bên trái vì mổ khó hơn và mất nhiều máu hơn.Do đó chỉ dùng trong một số trường hợp như: bệnh nhân có tiểu nhĩ trái quá nhỏ hoặc có cục máu đông trong tiểu nhĩ trái (khi mở tiểu nhĩ trái,cục máu đông này có thể bị vỡ ra và gây tắc mạch ở xa), mổ hẹp van hai lá tái phát sau mổ đường bên trái...
- Năm 1964 Bailey là người đầu tiên đã mổ theo đường này.Thường mở ngực phải đường trước bên qua liên sườn IV.Mở nhĩ trái ở sát vách liên nhĩ.Qua chỗ mở này,đưa ngón tay hoặc có kèm theo dụng cụ vào nhĩ trái để tách van hai lá.
2. Phương pháp mổ tim mở: là phương pháp mổ trong đó có dùng tim phổi nhân tạo,tim của bệnh nhân ngừng hoạt động và được mở ra để quan sát bằng mắt các thương tổn và tiến hành điều trị.
+ Các chỉ định mổ cũng gần như trong mổ tim kín.Nhưng chỉ định được cho cả các trường hợp van và tổ chức dưới van bị xơ hoá và vôi hoá nặng,hẹp kèm hở van hai lá nặng,hẹp van hai lá có kèm tổn thương van động mạch chủ...
+ Sau khi mở tim ra,tuỳ tổn thương cụ thể của van mà quyết định sửa chữa hoặc thay van hai lá.
Hẹp van hai lá là bệnh hay gặp nhất trong các bệnh tim mắc phải,chiếm khoảng 40% các bệnh van tim.
Bệnh chủ yếu gặp ở Nữ (70-90%).Nguyên nhân chủ yếu do thấp (60%),khoảng 20% không rõ nguyên nhân và một số ít do bẩm sinh.
Phần lớn bệnh nhân Hẹp van hai lá khi có biểu hiện triệu chứng cơ năng thì đều có chỉ định mổ,không thể điều trị khỏi bằng nội khoa.
II.Sơ lược giải phẫu van hai lá:
1.Vòng van:
Vòng van là nơi bám của hai lá van,chỗ tiếp nối của nhĩ và thất trái.Nó có chu vi 90-110mm,đường kính 30-35mm,có hình bầu dục với trục lớn nằm dọc theo hai mép van hơi chếch ra trước và sang trái.Bề mặt đi qua vòng van không hoàn toàn phẳng mà hơi lõm lên trên và hơi gấp khúc dọc theo trục hai mép van.
Vòng van thực chất là một khung tổ chức liên kết,gián cách sự tiếp nối giữa cơ tâm nhĩ và tâm thất,nó được cấu tạo bởi những sợi đàn hồi chắc chắn và những tế bào tạo keo.Có thể chia vòng van hai lá làm 2 phần:
+ Phần 1/3 trước giữa: tương ứng với chỗ bám của lá van lớn (lá van trước).Phần này có cấu tạo rất vững chắc,nó nối liền với vòng van động mạch chủ ở đoạn bám của lá van bán nguyệt trái (lá vành) và lá van bán nguyệt sau (lá không vành).
Ơ hai đầu chỗ tiếp nối giữa vòng van động mạch chủ và vòng van hai lá có một khung xơ do hai tam giác xơ trái và tam giác xơ phải tạo thành.Tam giác bên trái gần với mép trước của van hai lá.Tam giác bên phải là điểm hội tụ của vòng van hai lá,vòng van động mạch chủ và vòng van ba lá,Tam giác này tương ứng với đầu sau của lá van hai lá lớn (lá trước).
+ Phần 2/3 sau bên: cũng tạo bởi vòng xơ nhưng kém vững chắc hơn phần 1/3 trước giữa.Do đó,phần này dễ bị giãn làm cho van hai lá bị hở khi bệnh lý.
2.Hai lá van:
+ Lá van lớn: còn gọi là lá van trước giữa,lá van vách hoặc lá van phía động mạch chủ.Chỗ bám của nó chưa tới 1/2 chu vi của vòng van hai lá.Chiều rộng trung bình của lá van lớn là khoảng 22mm (I.E Rusted).
+ Lá van nhỏ: còn gọi là lá van sau bên hoặc lá van thành.Chỗ bám của nó chiếm hơn 1/2 chu vi của vòng van nhưng chiều rộng hẹp hơn lá van lớn (khoảng 10-13mm).Lá van nhỏ thường phân chia ra 3 phần cách nhau bởi các chỗ cắt khấc (Encocher).Ơ những chỗ cắt khấc này có những dây chằng riêng biệt chi phối cho những vùng van được phân chia nhỏ.
Diện tích toàn bộ 2 lá van(khoảng 1868 mm2)lớn hơn nhiều so với diện tích vòng van (khoảng 855 mm2).Chiều dày của lá van không đồng đều nhau (vùng sát với vòng van thì lá van dày chắc và có màu trắng đục,ngược lại vùng gần bờ tự do thì lá van mỏng và trong hơn,phần này ở lá van lớn rộng hơn so với lá van nhỏ).
3.Hai mép van:
Mép trước còn gọi là mép ngoài,mép sau còn gọi là mép trong.Hai mép không hoàn toàn đối xứng nhau qua vòng van vì chỗ bám của lá van lớn trên vòng van ngắn hơn chỗ bám của lá van nhỏ.Khoảng cách của 2 mép van là khoảng 30-35 mm,có nghĩa là dễ dàng đút lọt hai ngón tay.
Khe của hai mép van không ra sát tới tận vòng van mà cách vòng van khoảng 8 mm bởi các tổ chức cuả lá van.Như vậy,ở mép van bình thường vẫn có tổ chức của lá van và dường như nó hình thành một lá van phụ nhỏ ở đó.Có tác giả (D.E Harken) ước lượng khoảng 75% số người ở van hai lá không phải chỉ có 2 lá van mà có tới 4 lá van.Thực chất đó chỉ là một hình thái giả của lá van mà ở mép được cấu tạo bởi những nếp gấp hoặc cắt khấc của lá van nhỏ.
4.Bộ phận treo van:
Bộ phận treo van gồm 2 cột cơ nhú và rất nhiều dây chằng.Chỗ bám của 2 cột cơ nhú là chỗ tiếp nối 1/3 giữa và 1/3 dưới của mặt trong thành thất trái.Mỗi cột cơ nhú ở ngay phía dưới của mép van tương ứng.
Cột cơ nhú trước ngoài (còn gọi là cột cơ nhú trước bên) trong 75% trường hợp thường chỉ có một đầu.Cột cơ nhú sau trong (còn gọi là cột cơ nhú sau giữa) trong 2/3 trường hợp thường có nhiều đầu.Từ mỗi cột cơ nhú xuất phát ra những dây chằng cho van hai lá.Những dây chằng này đi tới và toả rộng như hình nan quạt để bám vào mép của van hai lá.Tuỳ theo độ to nhỏ và chỗ bám của các dây chằng mà người ta phân chia chúng ra các loại 1,2 và 3. Tuy nhiên,về phương diện phẫu thuật thì ta thường xem xét các dây chằng theo quan điểm của R.C Brock.Theo quan điểm này thì dây chằng vững chắc và quan trọng nhất là dây chằng đi thẳng đứng từ đầu của những cột cơ nhú đến mặt dưới của lá van ở thành tâm thất.Những dây chằng này bám vào khoảng 1/3 chiều dài của lá van ở hai mép trước và sau.Do vậy,ở trên mỗi lá van nơi gần bờ tự do của nó có hai vùng chỗ bám của dây chằng mà Brock gọi là những vùng nguy hiểm,vùng này dễ bị dính lại khi có tình trạng viêm nhiễm và do đó làm lỗ van hẹp lại.
5.Lỗ van hai lá:
Trong thì mở ra tối đa,diện tích lỗ van vẫn nhỏ hơn nhiều so với vòng van và tỉ lệ giữa chúng là khoảng 1/1,5 (tối đa là 1/2,2).
Vì có bộ phận dây chằng treo van nên chúng cản trở một phần luồng máu đi qua lỗ van.Chính vì vậy,Brock đã chia lỗ van hai lá ra 2 khu vực:
- Khu vực giữa: là khu ở giữa vùng lỗ van,có hình bầu dục và không bị các dây chằng cản trở nên dòng máu đi qua một cách tự do.
- Khu vực ở 2 phía bên: có dầy đặc những dây chằng gây cản trở dòng máu nên chỉ đóng vai trò phụ trong việc để dòng máu đi qua.Vì thế có sự khác nhau giữa lỗ van hai lá có ích cho dòng máu đi qua và vòng van.
Diện tích lỗ van hai lá ở người trưởng thành bình thường là khoảng 4-6 cm2.
6.Động lực học của van hai lá:
Trong thì tâm thu: thất trái co lại làm vòng van cũng co lai,hai cột cơ nhú cũng co rút lại làm cho các dây chằng căng ra.Lá van lớn chùng lại trên điểm bám và làm cho bờ tự do của lá van phồng lên,lỗ van được đóng kín lại.
Trong thì tâm trương các vận động trên xảy ra theo hướng ngược lại và lỗ van được mở ra.
Lá van lớn có tác dụng quan trọng trong sự đóng mở của van hai lá.Lá van nhỏ có vai trò hạn chế hơn,nó được coi như là cái chặn để lá van lớn tỳ lên đó khi đóng kín lỗ van.Trong thì tâm thu,hai lá van khép lại và chồng lên nhau như khép tà áo trên một diện tích rộng.Sự khép lại của hai lá van này hình thành một vòng cung khoảng 200 0 gần với bờ ngoài của van hai lá.
III.Giải phẫu bệnh:
Tổn thương giải phẫu bệnh trong bệnh hẹp van hai lá bao gồm các tổn thương tại tim và các tổn thương ở các cơ quan khác như gan,phổi...
1.Hệ thống van hai lá:
Lỗ van hai lá bị hẹp lại do hai mép van dính lại với nhau.Theo Brock,sự dính lại của các mép van bắt đầu ở những vùng “nguy hiểm”.Van có thể dính cả hai mép theo kiểu hướng tâm,nhưng thường không đối xứng mà có thể dính nhiều hơn ở mép trước hoặc mép sau.Khi quá trình viêm nhiễm tiến triển,lá van trở lên cứng,dày lên,co rúm lại và bất động.Dần dần lá van sẽ bị loét,hoại tử,vôi hoá.Quá trình vội hoá có thể lan tới vòng van,nhất là ở những người cao tuổi.
Hệ thống dây chằng có thể ít nhiều bị xơ hoá và dính với nhau.Khi có tổn thương nặng,dây chằng bị co rúm lại,dính liền với van và các cột cơ nhú (có trường hợp,chúng tạo thành một khối rắn chắc không phân biệt được các thành phần của chúng).Khi nhìn từ tâm nhĩ xuống,lỗ van hai lá có dạng một khe hình móng ngựa lồi ra phía trước giống như hình khuyết khuy áo,hình phễu hay hình mõm cá.
Có thể chia hẹp van hai lá ra 3 mức độ:
- Hẹp nhẹ: diện tích lỗ van 2-4 cm2.
- Hẹp vừa: 1-2 cm2
- Hẹp khít: 0,5-1 cm2
Diện tích lỗ van hai lá 0,5 cm2 là giới hạn cuối cùng mà bệnh nhân có thể chịu đựng được.
2. Tâm nhĩ:
Tâm nhĩ trái:
- Tâm nhĩ và tiểu nhĩ trái giãn to,có thể chứa tới 200 ml và đôi khi tới 1000 ml máu.Giải phẫu bệnh vi thể có thể thấy hình ảnh viêm nội tâm mạc mãn tính,đôi khi thấy cả những hạt Aschoff.
- Trong tâm nhĩ và tiểu nhĩ trái có thể có các cục máu đông,nhất là ở các bệnh nhân bị bệnh lâu ngày và có rung nhĩ,các cục máu đông này có thể vỡ ra và gây tắc mạch bất cứ lúc nào.Cục máu đông có nhiều kiểu khác nhau:
. Loại máu cục rắn chắc,bám chặt vào thành tiểu nhĩ hoặc trong buồng tâm nhĩ .
. Loại máu cục tự do,thường mềm mại và có khi làm thành nắp ở lỗ van hai lá hoặc đọng lại trong tiểu nhĩ.
- Khi máu cục trong tiểu nhĩ trái gây hẹp và tiến tới tắc hoàn toàn tiểu nhĩ trái thì tiểu nhĩ trái có thể không giãn to mà ngược lại sẽ bị teo nhỏ và chắc lại.
Tâm nhĩ phải:cũng bị giãn to nhưng thường không có máu cục trong nhĩ phải.Khi nhĩ phải giãn quá to thì có thể gây hở van ba lá cơ năng.
3.Tâm thất:
Tâm thất trái: trong hẹp van hai lá đơn thuần,thất trái nhỏ hơn bình thường do lượng máu xuống thất trái giảm.Chỉ trong trường hợp có hở van hai lá kèm theo thì thất trái mới bị giãn ra và phì đại.
Tâm thất phải: luôn bị giãn ra và phì đại.
4.Phổi:
Phổi bị ứ máu và xung huyết lâu ngày nên có màu xám nhạt,rắn chắc và kém đàn hồi.Trong nhu mô phổi có những vùng bị chảy máu do vỡ những mạch máu nhỏ,hình thành những tổn thương nhiễm Hemosiderin lan tràn hay khư trú.Các sắc tố này còn được gọi là tế bào tim sinh ra từ biểu mô phế nang và những tổ chức thuộc hệ thống lưới nội mô và chúng có thể được phát hiện thấy trong lòng phế nang.Tuần hoàn phế quản rất phát triển và hệ bạch mạch trong phổi bị ứ đọng.
5.Gan:
Gan to và xung huyết mạnh,có khi nặng tới 2500 g.Mặt cắt qua gan thấy chảy nhiều máu,các tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ bị giãn rộng và ứ máu,khoảng cửa bị phù nề.Quan sát kỹ có thể thấy những tiểu thuỳ gan có màu xám nhạt ở vùng ngoại vi khác biệt rõ với vùng trung tâm có màu đỏ sẫm (gan hình hạt cau).
Trong quá trình điều trị và theo dõi lâm sàng,có thể thấy thể tích gan tăng lên và thay đổi theo tình trạng suy tim ,do vậy còn gọi là gan kiểu đàn phong cầm (Accordeon)
IV. Sinh lý bệnh:
1.Ap lực nhĩ trái cao:
Mức độ cao của áp lực trong nhĩ trái phụ thuộc vào mức độ hẹp của van hai lá,cung lượng tim và nhịp tim.Cao áp nhĩ trái dẫn tới cao áp tĩnh mạch và mao mạch phổi,ứ máu phổi và giảm khả năng đàn hồi của phổi,kết quả dẫn tới giảm khả năng trao đổi khí trong phổi.
Khi lỗ van hai lá hẹp lại chỉ còn dưới 1/2 diện tích bình thường thì tuy người bệnh có thể chưa có biểu hiện lâm sàng rõ rệt nhưng máu chỉ có thể chảy qua được lỗ van hẹp từ nhĩ xuống thất bởi một chênh áp nhĩ thất tương đối cao.Nói một cách khác,sự duy trì của cung lượng máu khi đi qua một lỗ van hẹp được quyết định bởi sự gia tăng áp lực trong nhĩ trái khi so sánh với áp lực trong thất trái ở thì tâm trương.Hiệu số của áp lực tâm trương giữa nhĩ trái và thất trái được gọi là sự chênh áp (Gradient) hai lá.
Khi nhịp tim tăng lên,thì tâm trương bị rút ngắn lại,chênh áp hai lá càng cao,có khi tới 10-30 mmHg (trong khi ở người bình thường chênh áp này không quá 1 mmHg).
2.Cung lượng tim giảm:
Do lỗ van hai lá bị hẹp nên lượng máu xuống thất trái giảm,dẫn tới cung lượng tim bị giảm cả khi nghỉ ngơi lẫn khi gắng sức.Để khắc phục hiện tượng này,cơ thể sẽ tăng cường hiệu suất sử dụng oxy máu trong tổ chức (bình thường hiệu số oxy máu động mạch và tĩnh mạch là khoảng 4 thể tích,trong hẹp van hai lá,hiệu số này lên tới 5-9 thể tích).
3.Tăng sức cản của mạch máu phổi:
Mức độ cao của áp lực động mạch phổi phụ thuộc vào áp lực của mao mạch phổi,nhất là vào sức cản của tiểu động mạch phổi.Rối loạn huyết động này bắt nguồn từ sự thay đổi cấu trúc của thành mạch và là một cơ chế bảo vệ cho phổi khỏi bị phù phổi cấp.Quan niệm này đã được xác minh bởi việc ít khi xảy ra phù phổi cấp trên những bệnh nhân có áp lực động mạch phổi cao đồng thời có tăng sức cản tiểu động mạch phổi do sự thay đổi cấu trúc của thành các tiểu động mạch này.
Do tăng sức cản của mạch máu phổi nên chức năng phổi cũng có những thay đổi,thể hiện bằng tăng thông khí phổi,tăng tần số hô hấp.Khi tăng tần số hô hấp thì độ sâu của thở bị giảm xuống đồng thời người bệnh phải tiêu thụ thêm một lượng oxy để cung cấp năng lượng cho động tác thở,điều này có ảnh hưởng không tốt đến hô hấp của bệnh nhân.
Khi hẹp hai lá tiến triển,khả năng trao đổi khí của màng phế nang-mao mạch cũng bị cản trở do màng nền của màng phế nang-mao mạch bị dầy lên (bình thường màng nền này dày khoảng 1050-1350 Ao ,trong hẹp van hai lá màng này có thể dày tới 5500 Ao).
Ap lực mao mạch phổi tăng phụ thuộc vào mức độ hẹp của van hai lá.Có thể thấy sự tương quan trên qua bảng sau:
| Diện tích van hai lá |
Ap lực mao mạch phổi |
| 4-6 cm2 |
10 mmHg |
| 2-4 cm2 |
15 mmHg |
| 1-2 cm2 |
20 mmHg |
| 0,5-1 cm2 |
25 mmHg |
Nếu áp lực mao mạch phổi cao quá 30 mmHg (tức là vượt quá áp lực keo trong lòng mao mạch) thì bắt đầu có hiện tường thoát dịch vào lòng phế nang.Nếu áp lực mao mạch phổi cao quá 35 mmHg thì sẽ xuất hiện phù phổi cấp.
Ngoài 3 hiện tượng cơ bản nêu trên,còn có các hiện tượng liên quan tới cơ chế bù của cơ thể trong hoạt động của tuần hoàn phổi và thất phải:
Khi tăng áp lực và sức cản của mao mạch phổi,tâm thất phải vẫn phải duy trì một cung lượng máu cần thiết cho cơ thể,do đó nó cần phải duy trì một lực bóp mạnh hơn và vì vậy thất trái sẽ trở nên phì đại.Việc tăng sức cản của động mạch phổi tuy làm cho thất phải tăng gánh nhưng nó có tác dụng bảo vệ cho các mao mạch phổi khỏi bị các đợt cao áp nguy hiểm do tăng đột ngột cung lượng thất phải,nhất là khi gắng sức. Cuối cùng,tăng gánh thất phải do tăng áp lực và sức cản của mao mạch phổi sẽ dẫn tới suy thất phải.Lúc này áp lực tâm trương trong thất phải tăng cao,tăng áp lực nhĩ phải,tăng áp lực hệ tĩnh mạch và gan bị ứ huyết thụ động...
V. Triệu chứng chẩn đoán:
1.Triệu chứng lâm sàng:
+ Triệu chứng cơ năng:
- Cảm giác hồi hộp,tim đập nhanh: là dấu hiệu sớm và hay gặp của bệnh,thường xảy ra về đêm.
- Khó thở khi gắng sức: thường là triệu chứng làm cho bệnh nhân phải đi khám bệnh.Nguyên nhân là do giảm lưu lượng thất trái.Triệu chứng này ngày càng nặng và là một trong các yếu tố để đánh giá độ suy tim.
- Ho: thường là do nhĩ trái giãn và chèn ép vào khí quản.
- Ho ra máu: do tăng áp lực động mạch phổi.
- Đau ngực: nguyên nhân thường do động mạch phổi bị giãn căng gây kích thích các thụ cảm thần kinh dưới nội mạc động mạch và do thiếu oxy cơ tim do giảm lưu lượng động mạch vành.
- Ngất: có thể xảy ra khi có các tình trạng gắng sức.Nguyên nhân là do có rung nhĩ và giảm lưu lượng thất trái nặng đột ngột.
+ Triệu chứng thực thể:
- Tím tái: thường thấy rõ ở những bệnh nhân hẹp van hai lá khít có sức cản của tiểu động mạch phổi cao,gây giảm bão hoà oxy ở máu ngoại vi và suy giảm cung lượng tim.Thể hiện có thể kín đáo ở da gò má có màu xanh nhạt pha lẫn màu đỏ xẫm,biểu hiện này rõ hơn khi bệnh nhân gắng sức.
- Rối loạn nhịp tim: xảy ra khi suy giảm chức năng thất phải và thường gặp là loạn nhịp rung nhĩ.Trước khi có rung nhĩ,bệnh nhân thường đã có ngoại tâm thu.Trong giai đoạn đầu,rung nhĩ có thể xảy ra từng đợt.Sau đó,nó trở thành thường xuyên và báo hiệu sự xuất hiện của suy tim phải.Trong hẹp hai lá có rung nhĩ,cung lượng tim giảm 20-25%.
- Suy tim phải: Xuất hiện ở giai đoạn cuối của bệnh và là hậu quả của tình trạng tăng áp lực động mạch phổi lâu ngày.Suy thất phải có thể phát triển từ từ hoặc đột ngột,thể hiện bằng các triệu chứng: khó thở khi gắng sức ngày càng nặng đến mức khó thở cả khi nghỉ ngơi,niêm mạc nhợt tím,tĩnh mạch cổ nổi,gan to,hai chi dưới phù nề và có thể có tràn dịch ở các khoang thanh mạc...
- Rung miu tâm trương ở mỏm tim.
- Rùng tâm trương:nghe thấy ở mỏm tim và lan ra nách trái,có thể chiếm toàn bộ thì tâm trương.Nguyên nhân do dòng máu phải đi từ nhĩ trái qua lỗ van bị hẹp để vào thất trái.
- Tiếng T1 đanh ở mỏm: là triệu chứng rất thường gặp.Nguyên nhân do van hai lá xơ cứng và đóng lại dưới co bóp mạnh của thất trái.
- Tiếng Clac mở van hai lá: thường nghe thấy ở mỏm,âm sắc đanh và ngắn,xuất hiện ngay sau tiếng T2.Tiếng này sinh ra do lá van hai lá xơ cứng bị đẩy mạnh và mở ra đột ngột dưới tác dụng của dòng máu phụt mạnh từ nhĩ xuống thất.
- Tiếng thổi tâm trương ở huyệt động mạch phổi (còn gọi là tiếng thổi Grahm-Steell) có thể xuất hiện khi tình trạng tăng áp động mạch phổi nặng dẫn tới giãn động mạch phổi và hở van động mạch phổi cơ năng.
- Tiếng T2 tách đôi: nghe thấy ở huyệt động mạch chủ hoặc huyệt động mạch phổi.Nguyên nhân do áp lực động mạch phổi cao làm cho các van tổ chim của động mạch phổi và động mạch chủ đóng lại không cùng một lúc.
- Khi thất phải bị giãn to thì có thể thấy:
* Tiếng thổi tâm thu ở liên sườn II và III trái.Nguyên nhân là do khi thất trái giãn to thì dẫn tới tình trạng hẹp động mạch phổi tương đối.
* Tiếng thổi tâm thu ở mỏm ức.Nguyên nhân là do khi thất trái giãn to dẫn tới hở van ba lá cơ năng.Lúc này nghiệm pháp Rivero Carvanho sẽ dương tính: cho bệnh nhân hít vào sâu và nín thở (làm cho máu dồn lại thất trái nhiều hơn và do đó sẽ làm van ba lá hở nhiều hơn) sẽ thấy tiếng thôỉ tâm thu ở mỏm ức tăng lên.
- Nếu van hai lá hẹp có kèm theo cả hở thì sẽ nghe thấy có thêm tiếng thổi tâm thu ở mỏm tim.
2.Triệu chứng cận lâm sàng:
+ X.quang:
- Trên phim chụp thẳng thấy:
* Bờ trái có hình 4 cung: cung động mạch chủ (có thể nhỏ hơn bình thường do cung lượng tim giảm),cung động mạch phổi và cung nhĩ trái nổi lên một cách bất thường,cung thất trái thường thẳng đứng vì giảm lượng máu trong thất trái.
* Bờ phải thường vồng và có hình 2 cung nhĩ do nhĩ trái căng to ra .
* Một số trường hợp có thể thấy hình đốm vôi hoá do van tim bị xơ và vôi hoá.
- Trên phim chụp nghiêng thấy:
* Thực quản bị chèn ép do nhĩ trái giãn to.
* Khoảng sáng trước tim hẹp lại (do thất phải giãn to),khoảng sáng sau tim bình thường.
- Nếu trên phim chụp không thấy hình cung nhĩ trái to ra thì có thể là:
* Thất phải to làm tim xoay và đẩy nhĩ trái ra sau.
* Tiểu nhĩ bị teo do có máu cục trong tiểu nhĩ.
+ Điện tim:
Trục điện tim chuyển phải (dày thất phải).Sóng P cao,rộng hoặc có hai đỉnh(dày hai nhĩ).Có thể có rung nhĩ và loạn nhịp.
+ Thông tim:
- Thông tim phải: nhằm đo áp lực động mạch phổi.Có thể thấy: áp lực tâm thu,tâm trương và trung bình của động mạch phổi đều cao,ngay cả khi nghỉ ngơi.Ap lực tâm thu của động mạch phổi thường vượt quá giới hạn 60 mmHg trong những thể hẹp nặng và vưà (bình thường nó chỉ khoảng 30 mmHg).Thông tim phải còn gián tiếp cho biết độ tăng áp lực trong buồng nhĩ trái (thông qua việc đo áp lực mao mạch phổi bằng một ống thông chẹn vào phía ngoại vi tận cùng của một nhánh động mạch phổi).Bằng thông tim phải,có thể tính được diện tích lỗ van hai lá theo công thức của Gorlin,nhưng hiện nay Siêu âm tim đã thay thế cho cách tính này.
- Thông tim trái: đưa ống thông qua động mạch đùi hoặc động mạch cánh tay vào buồng thất trái.Phương pháp này có thể giúp chẩn đoán hẹp van hai lá có kèm theo hở (thông qua việc đo chênh áp cuối tâm trương nhĩ thất trái),hẹp hở van động mạch chủ hoặc đánh giá mức độ tổn thương chức năng thất trái.
+ Siêu âm: siêu âm cho biết những thông tin hết sức quý giá và cần thiết trong chẩn đoán hẹp van hai lá như:
- Đo diện tích lỗ van và xác định mức độ hẹp.
- Mức độ xơ hoá và vôi hoá của lá van cũng như của tổ chức dưới van.
- Xác định độ dốc tâm trương EF (qua đó đánh giá được mức độ hẹp của van hai lá) cũng như tình hình luồng máu chảy từ nhĩ trái xuống thất trái.Trong hẹp van hai lá,độ dốc tâm trương bị giảm xuống và có thể bằng không.
- Xác định sự di động tương đối của hai lá van hai lá: trong hẹp van hai lá,hai lá van thường di động song song và cùng chiều.
- Xác định đường kính trước sau của nhĩ trái và tỉ lệ giữa đường kính nhĩ trái và đường kính gốc động mạch chủ:trong hẹp van hai lá đương kính nhĩ trái cũng như tỉ lệ nhĩ trái/gốc động mạch chủ đều tăng lên.
- Xác định đường kính thất trái cuối tâm trương: trong hẹp van hai lá,đường kính cuối tâm trương thất trái nằm trong giới hạn bình thường.Khi nó tăng lên thì chú ý có thể có hở van hai lá hoặc hẹp hay hở van động mạch chủ kèm theo.
- Đánh giá tình trạng các van động mạch chủ,van ba lá,van động mạch phổi...
VI. Chỉ định mổ tách van hai lá hẹp theo phương pháp kín:
Mổ tách van hai lá hẹp theo phương pháp kín vẫn là một phương pháp được áp dụng ở nước ta vì nó phù hợp với điều kiện kinh tế của nước ta hiện nay.Trong phương pháp này,van hai lá hẹp được tách rộng ra bằng ngón tay đưa qua tâm nhĩ hoặc bằng dụng cụ đưa vào buồng tim trong khi tim vẫn hoạt động.
Chỉ định mổ tách van hai lá hẹp phương pháp kín:
+ Về toàn thân:
- Thấp tim ổn định: xác định thông qua xét nghiệm ASLO và tốc độ lắng máu.
- Không có các bệnh lý cấp tính khác,nhất là tình trạng viêm họng cấp.
+ Về bệnh lý ở tim:
- Suy tim không nặng hơn độ II.
- Mức độ hẹp của van hai lá: hẹp khít chỉ định mổ tuyệt đối,hẹp vừa chỉ định mổ tương đối,hẹp nhẹ không có chỉ định mổ.
- Tình trạng hở van hai lá kèm theo: hẹp đơn thuần có chỉ định mổ tuyệt đối,hẹp có kèm hở nhẹ chỉ định mổ tương đối,hẹp có kèm hở nặng không có chỉ định mổ.
- Mức độ xơ và vôi hoá của van hai lá và tổ chức dưới van: nếu van xơ hoá ít thì chỉ định mổ,nếu van và tổ chức dưới van xơ hoá nặng kèm theo có các cục vôi hoá thì chống chỉ định mổ.
- Tình trạng tổn thương ở các van tim khác kèm theo:có thể vẫn chỉ định mổ khi có hở van ba lá cơ năng,hở động mạch phổi cơ năng hay hẹp động mạch phổi tương đối...Tuy nhiên chống chỉ định mổ khi có hở hay hẹp động mạch chủ (lúc này nếu mổ tách van hai lá phương pháp kín thì sau mổ sẽ xảy ra suy tim trái cấp dễ dàng dẫn tới tử vong).
- Chỉ số tim ngực không lớn quá (bình thường < 50%).
VII. Phẫu thuật điều trị hẹp van hai lá:
1.Phương pháp mổ kín: là phương pháp mổ mà trong khi mổ,tim vẫn hoạt động,các tổn thương van tim không được bộc lộ để nhìn thấy được,các thao tác tách van phải làm “mò”.
+ Đường mổ bên trái:
- H.S Soutta là người đầu tiên năm 1925 đã mở đường ngực trái vào tách van hai lá bằng ngón tay đưa qua tiểu nhĩ trái.Năm 1959 A Logan và R Taruer đã dùng dụng cụ cho vào thất trái qua một lỗ chọc nhỏ ở mỏm tim,đưa lên lỗ van hai lá dưới hướng dẫn của ngón tay trỏ đưa qua tiểu nhĩ trái để tách van.
- Thường tiến hành mở ngực trái đường trước bên qua liên sườn IV hoặc V.Mở màng tim dọc trước dây hoành trái.Cắt chỏm tiểu nhĩ trái rồi cho ngón tay trỏ qua đó vào thăm dò van hai lá và tách van ra (có khoảng 15-20% trường hợp có thể tách được bằng tay).Nếu tách bằng ngón tay không được thì dùng dụng cụ để tách.
+ Đường mổ bên phải:
- Là đường mổ ít dùng hơn đường bên trái vì mổ khó hơn và mất nhiều máu hơn.Do đó chỉ dùng trong một số trường hợp như: bệnh nhân có tiểu nhĩ trái quá nhỏ hoặc có cục máu đông trong tiểu nhĩ trái (khi mở tiểu nhĩ trái,cục máu đông này có thể bị vỡ ra và gây tắc mạch ở xa), mổ hẹp van hai lá tái phát sau mổ đường bên trái...
- Năm 1964 Bailey là người đầu tiên đã mổ theo đường này.Thường mở ngực phải đường trước bên qua liên sườn IV.Mở nhĩ trái ở sát vách liên nhĩ.Qua chỗ mở này,đưa ngón tay hoặc có kèm theo dụng cụ vào nhĩ trái để tách van hai lá.
2. Phương pháp mổ tim mở: là phương pháp mổ trong đó có dùng tim phổi nhân tạo,tim của bệnh nhân ngừng hoạt động và được mở ra để quan sát bằng mắt các thương tổn và tiến hành điều trị.
+ Các chỉ định mổ cũng gần như trong mổ tim kín.Nhưng chỉ định được cho cả các trường hợp van và tổ chức dưới van bị xơ hoá và vôi hoá nặng,hẹp kèm hở van hai lá nặng,hẹp van hai lá có kèm tổn thương van động mạch chủ...
+ Sau khi mở tim ra,tuỳ tổn thương cụ thể của van mà quyết định sửa chữa hoặc thay van hai lá.
Nội dung trên có tính chất tham khảo, không tự ý áp dụng, cần theo chỉ dẫn của thầy thuốc.
Quý khách có thể đến khám miễn phí tại Phòng khám của Y Dược Tinh Hoa, gọi số 02438438093; 0965340818, hoặc để lại số điện thoại và ý kiến vào ô dưới đây để được tư vấn hiệu quả nhất.
Các bài viết khác
15 phố Nguyễn Như Đổ, Văn Miếu, Đống Đa, Hà Nội. ĐT: 02438438093 . 0965340818 . Hotline: 0913537686 . Làm việc từ 8h đến 18h (Làm cả Thứ Bảy, Chủ nhật).
Xem Đại lý các tỉnh Click tại đây
© Bản quyền thuộc về Y Dược Tinh Hoa LD Hàn Việt. ® Ghi rõ nguồn YDUOCTINHHOA.com khi phát hành lại thông tin từ website này
Chú ý: Các thông tin trên website có tính chất tham khảo. Hiệu quả có thể khác nhau tùy thuộc cơ địa mỗi người, không tự ý áp dụng. Cần tham vấn ý kiến của thầy thuốc.