Điều trị ngoại khoa các bệnh tim

Nếu như năm1896,Rehn lần đầu tiên thành công trong xử trí vết thương tim thì cho đến năm 1923,Cutler mới thực hiện được mổ tách van 2 lá năm 1938,Gross mới thực hiện được thành công trong phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh là còn ống động mạch. Sau đại chiến thế giới lần thứ hai,nhờ những tiến bộ của kháng sinh, gây mê hồi sức và truyền máu, cũng như các phương tiện chẩn đoán, phẫu thuật tim mới thực sự được hình thành và phát triển, tiêu biểu như các phẫu thuật Blalock (1945),pott (1946), Brock (1945). Sự ra đời tuần hoàn ngoài cơ thể (máy tim-phổi nhân tạo của Gibbon, 1953) là một bước ngoặt quan trọng và là nền tảng của phẫu thuật tim hiện đại . những tiến bộ của kỹ thuật công nghiệp và khoa học cơ bản của cuối thế kỹ 20 đã nâng thêm phẫu thuật tim lên một trình độ cao: ghép tim (Barnard,1907), thay tim nhân tạo (Cooley,1969 và Devries,1982), ghép cả khối tim phổi là những kỹ thuật có nhiều triễn vọng hoàn thiện và phát triển trong thế kỹ 21.
Trên thế giới hiện nay phẫu thuật tim có hai trạng thái: ở các nước có nền công nghiệp tiên tiến, do đã thanh toán được bệnh thấp tim nên phẫu thuật tim chỉ dành cho các lứa tuổi ở hai cực của cuộc sống: phẫu thuật của các bệnh tim bẩm sinh (từ giai đoạn sơ sinh đến 10 tuổi) và phẫu thuật tim của tuổi già hoặc chuyển hoá (mạch vành ,vôi hoá van động mạch chủ, giãn lá van hai lá) khác hẵn với các nước đang phát triễn, phẫu thuật tim vẫn tập trung vào hậu quả của các bệnh nhiễm trùng ( thấp tim, mủ màng tim) ở các lứa tuổi thanh thiếu niên. Một điều cần nói thêm là hiện nay, ranh giới giữa nội khoa và ngoại khoa trong điều trị các bệnh tim mạch đang xoá bỏ: việc nong van động mạch phổi,nong động mạch vành, nong van hai láqua thông tim cũng như việc ứng dụng phẫu thuật nội soi vào phẫu thuật tim mạch và sử dụng rô bốt trong phẫu thuật là những hướng phát triễn mới của nghành tim trong thế kỹ 21.
1. Nguyên tắc chung
-Phẫu thật tim đòi hỏi phải có một chẩn đoán thương tổn thật chính xác, cho nên những thăm dò truớc khi mổvề huyết động học ( thông tim, đo áp lực các buồng tim) hoặc về giải phẫu ( chụp buồng tim cản quang hoặc siêu âm hai bình diện , siêu âm doppler) phải được hoàn thiện để đặt ra những chỉ định về kỹ thuật mổ xẻ. Hiện nay, với sự phát triển của siêu âm chẩn đoán , đặc biệt siêu âm doppler màu đã thay thế rất nhiều cho thông tim và chụp buồng tim cản quang, kể cả trong những bệnh tim bẩm sinh.
-Điều trị chống suy tim, cân bằng điện giải là điều trị bắt buộc trước mổ cho những bệnh nhân bị suy tim và những điều trị này phải được ngừng trước khi mổ ít nhất là 48 giờ, đặc cho những bệnh nhân dùng digoxin. Phát hiện và điều trị ổn định những ổ nhiễn trùng tiềm tàng ( đặc biệt lưu ý các ổ mạn tính ở răng, họng, tai…) cũng như thăm dò về quá trình đông máu cũng phải kiểm tra kỹ lưỡng trước khi mổ.
-Gây mê trong mổ tim là gây mê nội khí quản. Giai đoạn trong và sau mổ phải theo dõi liên tục các thông số điện tâm đồ, áp lực động mạch , áp lực tĩnh mạch trung tâm- một số trường hợp cần thiết phải thoe dõi cả áp lực nhĩ trái-, lượng nước tiểu hàng giờ, điện giải, thăng bằng kiềm toan và áp lực khí trong máu. Sau mổ hạn chế lượng dịch truyền (500ml huyết thanh ngọt đẳng trương cho 1m2 diện tích cơ thể ) và cho bệnh nhân ăn uống sớm sau khi rút nội khí quản 3 giờ.
- Tuần hoàn ngoài cơ thể bằng máy tim, phổi nhân tạo giúp cho kéo dài thời gian tim ngừng đập hoàn toàn (từ 1 giờ đến 1 giờ30 đối với loại phổi trao đổi oxy bằng bọt khí hoặc 4-6 giờ đối với loại phổi trao đổi bằng màng mao dẫn) để xử lý thương tổn. Trong một số trường hợp cuộc mổ kéo dài có thể hạ nhiệt độ cơ thể xuống sâu để bảo vệ cho sự thiếu oxy của tổ chức và hỗ trợ tuần hoàn sau khi tim đập lại .
- Các đường mổ thường dùng là mở ngực trước-bên (phải hoặc trái), mở ngực sau- bên (phải hoặc trái) hoặc mở dọc xương ức. Mở ngực hai bên kèm cắt ngang xương ức hiện nay ít dùng.
Cần nhấn mạnh là nguyên tắc vô trùng trong mổ phải được tôn trọng tuyệt đối và không nên nghĩ rằng kháng sinh có thể thay thế được nguyên tắc vô trùng và ngược lại .
2. Phẫu thuật các bệnh tim mắc phải
Các bệnh tim mắc phải là hậu quả của các bệnh nhiễm khuẩn như thấp khớp cấp do liên cầu ( dẫn đến các bệnh van tim), lao, tụ cầu (dẫn đến các bệnh màng tim), giang mai (bệnh động mạch chủ) hoặc bệnh lý do chuyển hoá như xơ vữa động mạch (bệnh lý mạch vành)hoặc vôi hoá van động mạch chủ.
2.1 Các bệnh van tim
2.1.1 Hẹp lỗ van hai lá đơn thuần
+ Hẹp lỗ van hai lá đơn thuần chiếm khoảng 10 % các bệnh tim do thấp.
Bình thường van hai lá rộng 4đến 6 cm2. Khi diện tích van bị thu hẹp còn rộng hơn 2cm2 thì bệnh vẫn dung nạp tốt, hầu như không có triệu chứng cơ năng, khi hẹp từ 1,5 đến 2cm² thì ở mức độ vừa phải, các dấu hiệu cơ năng xuất hiện khi có tình trạng gắng sức và khi hẹp dưới 1,5 cm2 là hẹp khít ảnh hưởng rất lớn đến sinh hoạt bình thường.
+ Chẩn đoán hẹp lỗ van hai lá có thể dựa hoàn toàn vào lâm sàng, thông qua nghe tim và đánh giá mức độ khó thở. Cần lưu ý khám kỹ để phát hiện của van động mạch chủ kèm theo vì trong những trường hợp này, các dấu hiệu của bệnh van động mạch chủ thường bị át đi bởi các đấu hiệu của hẹp lỗ van van hai lá và sau khi van hai lá được mở rộng, sẽ dễ dàng dẫn đến suy thất trái cấp tính . Chụp điện quang chủ yếu để đánh giá tiên lượng , dựa vào chỉ số tim ngực - điện tâm đồ phát hiện nhịp xoang hay rung nhĩ mà từ đó chọn đường mở ngực bên trái (đi qua tiễu nhĩ vào van hai lá) hay bên phải (qua tâm nhĩ trái ở gần rãnh liên nhĩ đi vào van hai lá) vì hầu hết các trường hợp rung nhĩ đều kèm với huyết khối trong tiễu nhĩ trái.
+ Chỉ định mổ đặt ra dựa trên dấu hiệu cơ năng của bệnh nhân. Sự ra đời của siêu âm chẩn đoán là một giúp ích rất lớn cho lĩnh vực tim.Đối với hẹp lỗ van hai lá, siêu âm giúp cho chính xác mức độ hẹp của van. Siêu âm kiểu TM dựa vào đo lường dốc tâm trương: nếu dốc tâm trương lớn hơn 25mm/ giây, là hẹp lỗ van hai lá mức độ nhẹ, dung nạp tốt, dốc tâm trương từ 15-24mm/giây, là hẹp lỗ van hai lá mức độ vừa phải và dốc tâm trương dưới 15mm/ giây là hẹp khít lỗ van hai lá. Giá trị của kết quả trên đạt mức độ chính xác tới 90%.Đối với siêu âm hai bình diện, ta có thể đo chính xác diện tích lỗ van hai lá qua hướng cắt ngang qua thất trái ở mức hai lá van , nhưng ưu thế tuyệt đối của siêu âm không phải chỉ là chẩn đoán mức độ hẹp của van mà còn chính xác được cấu trúc của lá van ( dày, mỏng, vôi hoá) và cột van ( thanh mãnh, di động tốt hay bị co rút) để đặt ra chỉ định mổ tách van hay tạo hình lại van , hay thay van. Siêu âm doppler màu cho phép xác định hở van hai lá kèm theo xác định rất chính xác.
+ Trước khi mổ, bệnh nhân phải được điều trị nội khoa ổn định về thấp. Nên dùng thuốc chống đông trước khi mổ cho các bệnh nhân bị rung nhĩ hay đã có tiền sử biến chứng tắc mạch để dự phòng biến chứng này trong và sau khi mổ.
Có hai phương pháp mổ trong bệnh hẹp van hai lá: mổ tim kín ( tách van hai lá bằng ngón tay hay bằng dụng cụ, tim vẫn đập )và mổ tim hở (dùng tuần hoàn ngoài cơ thể, mở hẳn tim ra).
2.1.1.1. Mổ tim kín.
Chỉ định duy nhất là để tách van hai lá. Phẫu thuật đơn giản, tiết kiệm về kinh tế, không đòi hỏi về trang bị. Mục đích của phẫu thuật này nhằm làm tách rộng hai mép van bị dính lại do viêm nhiễm, cho nên nó chỉ dành cho các trường hợp hẹp van đơn thuần, không có vôi hoá và các dây chằng van trước không bị co rút, nếu bệnh nhân nhịp xoang, ta mở ngực trái qua khoang liên sườn VI trước bên, tách van bằng tay qua tiểu nhĩ trái hay phối hợp với dụng cụ qua tâm thất trái. Đối với những trường hợp bị huyết khối tiểu nhĩ trái (rung nhĩ, loạn nhịp hoàn toàn) hoặc đã mổ tách van bên trái, ta mở ngực phải để tách van hai lá qua tâm nhĩ trái. Các biến chứng sau mổ là chảy máu, huyết khối hoặc tắc mạch, suy tim trái (nếu gây hở sau tách van) hoặc suy tim phải. Lâu dài sau mổ, cần theo dõi hẹp lại lỗ van hai lá (trên dưới 20% sau mổ 10 năm) vì vậy phòng và chống thấp tái phát là biện pháp tốt nhất để duy trì kết quả lâu dài. Tỷ lệ tử vong trong mổ bệnh này ở Bệnh viện Việt Đức là dưới 1%. (hình 1,2)
2.1.1.2. Mổ tim hở.
Dùng tuần hoàn ngoài cơ thể rồi hạ nhiệt độ vừa phải và làm tim ngừng đập, sau đó mở rộng tâm nhĩ trái để tạo hình lại van hoặc thay van chỉ định mổ của phương pháp này dành cho những trường hợp hẹp lỗ van hai lá bị vôi hoá, hoặc dây chằng van bị co rút hoặc hẹp lỗ hở van hai lá. Đường mổ thường dùng là mở dọc xương ức và đôi khi có thể dùng đường mổ ngực phải trước bên. Hiện nay hầu như chỉ áp dụng đường mở dọc xương ức. Trong trường hợp kết hợp với sử dụng phẫu thuật nội soi có thể chỉ dùng đường mở ngực bên phải.
+ Tạo hình van hai lá: Gồm các kỹ thuật mở rộng hai mép van, giải phóng các dây chằng và cột van và tái tạo lại vòng van hai lá bằng khung kim loại của Carpentier hay vòng dẻo của Bex.
+ Thay van hai lá: Dùng trong những trường hợp không thể bảo tồn được van hai lá. Có thể dùng các loại van cơ học như van Starr (van bi), van Bjork (van đĩa), van hai cánh (St Jude) hoặc van sinh học như van Iunescu (màng tim bê), van Hancock (van động mạch chủ của lợn). Sau khi thay các van cơ học, bệnh nhân bắt buộc phải dùng thuốc chống đông suốt đời, còn đối với các van sinh học thì có thể chỉ dùng trong 3 đến 6 tháng. Tỷ lệ tử vong mổ van hai lá dưới 5%, các biến chứng sau khi thay van là tắc mạch (khoảng 5% cho mỗi năm), tắc hoặc dính van thay (dưới 1% cho mỗi năm), thiếu máu do vỡ hồng cầu (các van cơ học). Sự lựa chọn van sinh học và van cơ học tuỳ thuộc vào độ tuổi của bệnh nhân: Nếu bệnh nhân là nữ còn trong độ tuổi sinh đẻ thì thường chọn van sinh học hoặc dựa vào điều kiện theo dõi đông máu sau mổ định kỳ cho bệnh nhân vì nếu sự theo dõi không nghiêm ngặt để điều chỉnh lượng thuốc chống đông kịp thời thì sẽ là một thảm hoạ đối với bệnh nhân.
2.1.2. Hở lỗ van hai lá.
Hở lỗ van hai lá chiếm 40% hậu quả của bệnh thấp tim. Ngoài nguyên nhân thấp tim, hở lỗ van hai lá còn có thể do viêm nội tâm mạc (làm thủng lá van), vôi hoá vòng van, kéo dài hoặc đứt cột van và giãn vòng van do giãn thất trái. Một bệnh rối loạn chuyển hoá chất tạo keo cũng thường dẫn đến hở van hai lá: bệnh Barlow. Hở van hai lá thường dung nạp tốt dưới điều trị trợ tim, lợi tiểu. Chỉ định mổ đặt ra khi tim phải bắt đầu bị suy, không đáp ứng với điều trị nội khoa. Phẫu thuật hở lỗ van hai lá bắt buộc phải dùng tuần hoàn ngoài cơ thể để tạo hình lại van hoặc thay van. Thăm dò siêu âm hai bình diện và siêu âm doppler màu là những thăm dò bắt buộc để xác định những thương tổn giải phẫu của van, chuẩn bị phương án kỹ thuật cho phẫu thuật tạo hình van.
2.1.2.1. Sửa van hai lá.
Sau khi tim ngừng đập mở rộng tâm nhĩ trái để đo lường, tính toán và tiến hành một loạt các thủ thuật sửa mép van, tái tạo lá van, tạo hình cột van, thu nhỏ vòng van bằng khung Carpentier hoặc vòng dẻo của Bex và bơm kiểm tra độ kín của van.
2.1.2.2. Thay van hai lá.
Giống như hẹp lỗ van hai lá. Điểm khác là việc chọn van. Trong hẹp lỗ van hai lá, do thất trái làm việc ít nên thất trái thường bé. Trong khi hở lỗ van hai lá, thất trái làm việc nhiều nên thường giãn rộng, vì vậy tuỳ thuộc vào kích thước thất trái mà phẫu thuật viên sẽ lựa chọn loại van nào ít ảnh hưởng đến sự co bóp của thất trái. Ví dụ: đối với van Starr do có lồng để viên bi hoạt động nên ít dùng trong trường hợp hẹp lỗ van do bản thân lồng của van nhân tạo ảnh hưởng đến chức năng thất trái trong trường hợp thất trái bé.
2.1.3. Hẹp hở lỗ van hai lá.
Bệnh này chiếm 20% hậu quả của thấp tim, nếu hẹp là chủ yếu thì có thể mổ tách van kín, còn lại kỹ thuật mổ giống như kỹ thuật mổ hở lỗ van hai lá.
2.1.4. Hẹp lỗ van động mạch chủ.
Hẹp lỗ van động mạch chủ ở người trẻ chủ yếu do thấp tim, còn ở người già chủ yếu do vôi hoá. Trong bệnh thấp tim, bắt đầu là hai mép van dính lại với nhau để biến van tổ chim thành van gần như van hai cánh. Sau đó các van dày hoặc sùi lên, co lại, các mép van kết dính lại làm thu hẹp lỗ van động mạch chủ. Do cánh van bị co lại nên ở thì tâm chương, lỗ van không được đóng kín, vì vậy hẹp van động mạch chủ bao giờ cũng kèm với hở. Hẹp lỗ van động mạch chủ, vôi hoá ở người già thường hay gặp ở những người có van động mạch chủ hai cánh. Các mép van bị dính lại là lắng đọng vôi, điển hình của bệnh này là những cơn đau thắt ngực (do thiếu máu ở tim), ngất (do thiếu máu não), suy tim trái (do áp lực tăng cao ở thất trái) và chết đột tử. Chẩn đoán xác định dựa vào tâm thanh cơ động đồ và siêu âm. Tâm thanh cơ động đồ cho hình ảnh “mào gà” của động mạch cảnh đồ và siêu âm cho thấy hình ảnh trực tiếp của mức độ mở van động mạch chủ dươí 8 mm (hẹp khít) hoặc trên 12 mm (hẹp vừa) hoặc hình ảnh gián tiếp của hẹp lỗ van động mạch chủ là do chiều dày của thành sau thất trái: dài hơn 14 mm (hẹp khít), dưới 12 mm (hẹp vưà). Đo áp lực buồng tim có giá trị chẩn đoán quyết định, dựa vào chênh lệch áp lực tâm thu giữa thất trái và động mạch chủ. Đo áp lực buồng tim và đánh giá sự chênh áp thất trái - động mạch chủ trước đây hoàn toàn dựa vào thông tin nhưng ngày nay hoàn toàn có thể thay thế bằng siêu âm doppler.
Chỉ định mổ dựa vào siêu âm khi độ mở van động mạch chủ dưới 8 mm và thành sau thất trái dày trên 14 mm hoặc áp lực thất trái tăng cao trong thì tâm thu. Chỉ định mổ cũng đặt ra nếu như sự chênh áp thất trái - động mạch chủ trên 70 mmHg. Đối với người có tuổi chỉ định chụp mạch vành là chỉ định bắt buộc để phát hiện tổn thương mạch vành và tổn thương này phải được xử trí cùng với thay van động mạch chủ (nếu có chỉ định).
Kỹ thuật mổ duy nhất là dùng tuần hoàn ngoài cơ thể, mở ngang góc động mạch chủ, cắt bỏ van tổn thương và thay vào bằng van cơ học hoặc van sinh học (hình 3a và hình 3b) Starlz có tiến hành phẫu thuật van động mạch chủ bằng màng tim xử lý Glutaraldehyd nhưng kết quả lâu dài đang còn nhiều bàn cãi. Đối với trẻ em, kỹ thuật Ross dùng van động mạch phổi thay sang van động mạch chủ, còn van động mạch phổi xử dụng ghép van đồng loại là một hướng đi đúng đắn cho việc điều trị bệnh van động mạch chủ của trẻ em và thiếu niên.
2.1.5. Hở lỗ van động mạch chủ.
Hở van động mạch chủ do lá van tổ chim bị co rút lại (thương tổn của thấp tim) hoặc sùi lên (thuương tổn của viêm nội tâm mạc bán cấp hoặc giang mai). Chẩn đoán lâm sàng dựa vào chênh lệch áp lực giữa áp lực động mạch tối đa và tối thiểu, siêu âm kiểu TM có giá trị lớn, dựa vào hình ảnh rung cánh van lớn của van hai lá hoặc đôi khi rung lá van nhỏ hoặc dây chằng. Chụp động mạch chủ bằng cánh bơm thuốc cản quang ở trên van tổ chim có giá trị quyết định. Hiện nay có thể thay chụp động mạch chủ bằng siêu âm doppler màu xác định mức độ hở van. Tâm thất trái giãn rộng và giảm trương lực cơ bóp là hai yếu tố quyết định chỉ định mổ và đánh gía tiên lượng. Đường kính thất trái trong thì tâm thu đo được bằng phương pháp siêu âm lớn hơn 55 mm có chỉ định mổ tuyệt đối.
Kỹ thuật mổ giống như hẹp lỗ van động mạch chủ.
2.1.6 Bệnh van ba lá.
Hở van ba lá chủ yếu là do giãn vòng van trong các trường hợp giãn thất phải do các bệnh van hai lá và động mạch chủ, làm tăng áp lực động mạch phổi. Khi giải quyết nguyên nhân ở van hai lá và động mạch chủ, thất phải thu nhỏ lại sẽ hết hở van. Một số trường hợp khi có thay van hay tạo hình van hai lá hoặc động mạch chủ, người ta tiến hành đồng thời tạo hình vòng van hai lá bằng vòng dẻo của Bex hoặc Carpentier.
Hẹp lỗ van ba lá rất hiếm, và phương pháp điều trị là thay van.
2.2 Bệnh lý cơ tim
2.2.1 Vết thương tim
Vết thương tim không hiếm gặp trong thời bình hoặc thời chiến. Vết thương do đạn bắn hay vết thương vào tâm nhĩ hoặc cuống mạch, bệnh nhân thường chết trước khi đến bệnh viện do thương tổn rộng và cơ tim ở tâm nhĩ mỏng, co bóp yếu không tạm tự bít lại được,trong khi vết thương do đâm hoặc ở khối thất do cơ tim dày co bóp mạnh giữ vai trò hạn chế mất máu. Về lâm sàng bệnh nhân thường vào viện trong hai bệnh cảnh sốc tim ( do chèn ép tim cấp tính) hoặc sôc trắng (do mất máu khong màng phổi). Chẩn đoán xác định dễ dàng trong những trường hợp điển hình: bệnh nhân khó thở, vật vã, không nằm được; hai tĩnh mạch cổ nổi căng. Nghe tiếng tim mờ và xa. Huyết áp động mạch giảm và huyết áp tĩnh mạch tăng- ST chênh và giảm điện thế trên điện tâm đồ. Chọc dò có máu không đông. Trong những trường hợp không điển hình hoặc nghi ngờ, siêu âm chẩn đoán hoặc cắt bỏ sụn sườn 5 trái để kiểm tra màng tim có giá trị quyết định. Chỉ định mổ tuyệt đối để cầm máu. Tuỳ thuộc vào vị trí thương tổn mà mở ngực trước bên trái, bên phải hay mở dọc xương ức. Vết thương tim, phải được khâu lại bằng các mũi rời, chỉ không tiêu. Nếu vết thương song song với động mạch vành, sử dụng các mũi khâu chữ U xuyên dưới mạch vành. Nếu bệnh nhân bị ngừng tim,bỏ qua mọi nguyên tắc vô trùng để mở ngực bóp tim và khâu tim. Nếu phát hiện có tổn thương van tim hoặc vách tim thì sau khi xử lý khâu vết thương tim xong phải chuyển ngay đến các trung tâm có thể triển khai phẫu thuật tim hở để tiến hành xử lý cấp cứu những tổn thương này là tổn thương cấp tính, chức năng tim không thể đáp ứng bù trừ như những trường hợp bệnh tim bẩm sinh hay do thấp khớp.
2.2.2 Thiếu máu cơ tim do bệnh mạch vành
Chít hẹp mạch vành do thiếu máu cơ tim là một trong những thương tổn của bệnh xơ vữa động mạch. Lâm sàng thể hiện bằng những cơn đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim. Chẩn đoán duy nhất là dựa vào chụp cản quang mạch vành. Chỉ định mổ được đặt ra nếu như có chít hep động mạch liên thất trước thì có tác dụng rõ rệt. Đối với hẹp động mạch vành phải đơn thuần thì kết quả mổ sẽ không hơn mấy so với điều trị nội khoa. Hiện nay, bắt đầu điều trị thường người ta sử dụng nong vành bằng bóng chuyên dụng qua thông tin hoặc đặt sten rồi theo dõi để đặt rađiều trị tiếp là nong lại hoặc chỉ định mổ bắc cầu khi bị hẹp lại.
Kỹ thuật mổ sẽ: Có thể nối động mạch vú trong vào động mạch vành trái hoặc tĩnh mạch hiển trong bắc cầu từ động mạch chủ sang mạch vành dưới tuần hoàn ngoài cơ thể hoặc không cần tuần hoàn ngoài cơ thể với một số loại thuốc đặc hiệu điều chỉnh nhịp tim chậm lại cùng với bộ giá đỡ chuyên dụng; ở Hoa Kỳ nghiên cứu sữ dụng rô bốt có tần số hoạt động cùng với tần số tim để khâu nối mạch vành: đó là loại rô bốt điều khiển bằng tiếng nói.
Sau mổ duy trì kết quả bằng chế độ dinh dưỡng, chế độ thuốc men là hai yếu tố quan trọng để bảo đảm kết quả lâu dài.
2.2.3 Phình thất trái.
Phình thất trái là một biến chứng của hoại tử cơ tim do nhồi máu. Thành thất trái tại vùng này bị giãn rộng, mất khả nang co bóp và bên trong chứa huyết khối long ra gây tắc mạch ngoại vi. Túi phình bị vỡ dẫn đến chết đột ngột. Dấu hiệu điện quang (soi có giá trị hơn chụp) cho thấy một phần ở thất trái giãn to, mất khả năng co bóp trong kỳ tâm thu.
Chụp buồng tim cản quang và siêu âm hai bình diện có tính chất quyết định chẩn đoán, Vì đây là di chứng của bệnh lý mạch vành nên thăm dò mạch vành là bắt buộc.
Điều trị ngoại khoa là dùng tuần hoàn cơ thể, lấy bỏ huyết khối và cắt bỏ túi phình. Thường kèm theo phẫu thuật mạch vành.
2.3 Bệnh lý màng tim
Điều trị ngoại khoa bệnh màng tim nhằm mục đích giải phóng cho cơ tim được giãn ra trong thì tâm trương. Có hai hình thái bệnh lý: cấp tính (viêm mủ màng tim) và mãn tính (viêm màng tim co thắt).
2.3.1 Viêm mủ màng tim
Viêm mủ màng tim là hậu quả của nhiễm trùng máu, thường do tụ cầu hay gặp ở trẻ em. Cần phân biệt với tràn mủ màng tim do biến chứng vỡ áp xe gan trái lên mà kỹ thuật xử lý khác hẳn. Biểu hiện lâm sàng thường thấy các hiệu ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch ngoại vi và mao mạch phổi hoặc nặng hơn là hội chứng chèn ép tim cấp tính. Chẩn đoán đơn giản với dấu hiệu suy tim phải, tiếng tim mờ và hội chứng nhiễm trùng. Điện quang soi có giá trị hơn chụp với hình ảnh bóng tim to, kém co bóp. Điện tâm đồ cho thấy giảm điện thế và rối loạn giai đoạn khử cực. Siêu âm xác định dịch trong màng tim và chọc dò cho biết tính chất của dịch. Viêm mủ màng tim gây hội chứng chèn ép timcấp tính phải được xử lý cấp cứu.
2.3.1.1 Xử lý tối thiểu
+ Chọc hút màng tim: Có thể chọc dưới mũi ức tỳ sát mặt sau xương ức( kỹ thuật Diêu-Lafoy).
+ Dẫn lưu màng tim: dẫn lưu màng ngoài tim do đường Marfan ( đi từ mũi ức lên) hoặc cắt bỏ đầu trong của sụn sườn thứ 5, đẩy màng phổi ra ngoài để vào thẳng màng tim. Có thể chỉ dẫn lưu đơn thuần hoặc phối hợp dẫn lưu tới rửa để di chứng màng tim.
2.3.1.2 Cắt bỏ màng tim
Một số trường hợp mủ màng tim lâu ngày, dùng nhiều kháng sinh nên mủ co đặc và đóng bánh trong màng tim , chọc hút hoặc dẫn lưu không kết quả, nên mổ cắt bỏ màng tim bên trái để tránh di chứng dày dính màng tim; gây mê nội khí quản, mở ngực trái phía trước khoang liên sườn 5, cắt bỏ phần màng tim phía trước thần kinh hoành và phía sau xương ức, dẫn lưu màng tim vào màng phổi bằng một đường rạch màng tim sau thần kinh hoành.
2.3.2 Viêm màng ngoài tim co thắt
lao màng ngoài tim hoặc còn gọi là hội chứng pick) hoặc dày dính màng ngoài tim (di chứng của viêm mủ màng ngoài tim hoặc tràn máu màng tim). Lâm sàng thể hiện Viêm màng ngoài tim co thắt có thể do vôi hoá màng tim (di chứng của bệnh iên hội chứng suy tim phải tăng dần mà không có biểu hiện bệnh lý van tim. Chụp điện quang có thể thấy hình ảnh vôi hoá màng tim hoặc khi soi không thấy co bóp. Điện tâm đồ thể hiện giảm điện thế, rối loạn tái cực, blốc nhánh và nếu như quá trình bệnh diển biến lâu, cơ tim bị ảnh hưởng, thể hiện rung nhĩ và loạn nhịp hoàn toàn. Siêu âm thấy màng tim dày hoặc vôi hoá, không có dịch màng tim, thất trải giãn và thất trái nhỏ. Thông tim cho biết áp lực nhĩ phải tăng và điển hình là đường biểu diễn áp lực thất phải có hình ảnh cao nguyên ở cuối thì tâm trương.
Kỹ thuật mổ xẽ: mổ dọc xương ức, cắt bỏ màng tim tối đa phái trước, phải giải phóng được thất phải, động mạch phổi, nhĩ phải và hai lỗ tĩnh mạch chủ trên và chủ dưới, thất trái. Lưu ý và giải phóng đến sát lớp thượng tâm mạc của cơ tim.
[newpage]

3. Phẫu thuật các bệnh tim bẩm sinh
Bệnh tim bẩm sinh được chia làm hai loại : các loại bệnh không tím và các loại bệnh có tím .
3.1. Các bệnh tim bẩm sinh không tím .
Các bệnh tim bầm sinh không tím gổm những bệnh tim bầm sinh không có hiện tượng trộn máu của tim phải ( máu đen ) sang máu buồng tim trái . Thương tổn giải phẫu nhóm bệnh này thường đơn giản và nói chung bệnh dung nạp tốt . Loại này được chia làm 3 nhóm : nhóm có lổ thông , nhóm cản trở tuần hoàn và dị tật mạch vành . Các triệu chứng lâm sàng và địên quang thông thường chỉ có tính chất gợi ý . Chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm hay bình diện , siêu âm doppler màu hoặc thông tim
3.1.1 Nhóm bệnh có các lổ thông .
Nhóm này gồm các bệnh :
_ Tĩnh mạch phổi đổ về nhỉ phải hoặc tĩnh mạch chủ .
_ Thông liên nhỉ.
_ Tồn tại lổ nhĩ .
_ Thông liên thất .
_ Vỡ túi phình xoang Valsava vào buồng tim phải .
_ Rò động mạch chủ và động mạch phổi .
_ Còn ống động mạch .
_ Rò động mạch vành vào buồng tim phải .
Rối loạn sinh lý bệnh chủ yếu của nhóm bệnh này là do các lổ thông máu từ buồng tim trái chảy sang các buồng tim phải do chênh lệch áp lực sẽ làm tăng lưu lượng máu qua phổi làm tăng áp lực động mạch phổi . Hậu quả sẽ làm cho sức cản của phổi tăng cao và tác động trở lại làm tăng áp lực trong buồng tim phải để tăng sức cản và khí làm cho áp lực buồng tim phải cao hơn buồng tim trái , luồng máu chảy sẽ đổi chiều từ buồng tim phải qua lổ thông sang buồng tim trái và bệnh nhân trở nên tím . Chỉ định mổ cần đặt ra sớm ở các lứa tuổi nhỏ trứơc khi tình trạng tăng áp phổi cố định . Đối với trẻ lớn hay người trưởng thành , chỉ mổ đặt ra khi có nguy cơ bị Osler.
Chẩn đoán xác định dựa trên siêu âm hai bình diện cho thấy thương tổn giải phẫu ( khoảng 85% các trường hợp ) ; siêu âm doppler cho thấy hình ảnh dòng rối của luồng máu thông ; thông tim dựa trên đường đi của ống thông , đo áp lực buồng tim và sự thay đổi bảo hoà oxy trong các buồng tim phải .
Điều trị ngoại khoa là đóng lại các lổ thông , nên mổ ở lứa tuổi trẻ em để tránh hậu quả tăng sức cản ở phổi (hình 4). Trừ bệnh còn ống động mạch là mổ
cắt óng thông bằng phương pháp mổ tim kín, còn lại tất cả đều phải dùng tuần hoàn ngoài cơ thể đẻ vá lại các lỗ thông. Một số trường hợp hãn hữu tăng cao áp lực phổi trong thời kỳ sơ sinh và nhũ nhi (thường do bệnh thông liên thấp kèm theo còn ống động mạch), người ta tiến hành phẫu thuật tạm thời là làm hẹp bớt động mạch phổi, giảm bớt lưu lượng máu lên phổi để chờ đợi phẫu thuật triệt để
3.1.3 Nhóm bệnh cản trở tuần hoàn
Nhóm này gồm các bệnh :
· Hẹp lỗ van động mạch chủ đơn thuàn
· Hẹp động mạch chủ (hẹp lỗ van hoặc hẹp dưới van)
· Hẹp eo động mạch chủ.
Rối loạn sinh lý bệnh của nhóm này là cơ tim phía trên chỗ hẹp phải làm việc nhiều sẽ giãn dần và dẫn đến suy tim.
Chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm doppler hoặc thông tim, cho biết chênh lệch áp lực phía tim và phía dưới chỗ hẹp; chụp buồng tim bơm thuốc cản quang.
Điều trị ngoại khoa là làm rộng chỗ bị hẹp. Hiện nay do bệnh được chẩn đoán rất sớm ở giai đoạn sơ sinh và nhũ nhi nên một số tác giả dùng kỹ thuật thông tim để nong rộng những chổ bị hẹp bằng cách bơm áp lực vào bóngở đầu ống thông (áp lực từ 7-8 atm trong30 giây ) đã mang lại nhiều kết quả khả quan bước đầu.
3.1.3 Bất thương giải phẫu của lỗ động mạch vành
Bất thương giải phẫu của động mạch vành hiếm gặp, chiếm khoảng o,23% các bệnh tim bẩm sinh. Thương tổn thường gặp là lỗ động mạch vành phải sinh từ thân động mạch phổi. Như vậy, động mạch vàng bên phải giãn to và cấp máu sang cho động mạch vành trái qua các vòng nối. Lâm sàng thường gặp là những biểu hiện nhồi máu cơ tim ở trẻ nhỏ hoặc chết đột tử trẻ lớn. Chẩn đoán xác định dựa vào chụp động mạch vành cản quang. Điều trị ngoại khoa ghép lại động mạch chủ dưới tuần hoàn ngoài cơ thể
3.2 Các bệnh tim bẩm sinh có tím
Bệnh tim bẩm sinh có tím là những bệnh tim có sự pha trộn máu mất bão hoà ôxy (máu đen) của buồng tim phải qua các lỗ thông sang buồng tim trái .Thương tổn giải phẫu của nhóm bệnh này rất phức tạp .Bệnh dung nạp kém và bệnh nhân thường chết sớm trong lứa tuổi nhỏ nếu như không được điều trị.
Bệnh tim bẩm sinh có tím được chia làm 2 nhóm chính: nhóm bệnh tim bẩm sinh có tím ít máu lên phổi ( do bị cản trở về giải phẫu của động mạchphổi) và bệnh tim bẩm sinh có tím qúa nhiều máu lên phổi. Sự khác nhau giữa 2 nhóm này có thể phân biệt trên phim chụp ngực không chuẩn bị , cho nên còn gọi là nhóm bệnh tim bẩm sinh có tím phổi sáng ( ít máu lên phổi) và nhóm bệnh tim bẩm sinh có tím phổi đậm( nhiều máu lên phổi).
Chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm doppler và chụp buồng tim cản quang trong một số dị tật phức tạp.
3.2.1 Các bệnh tim bẩm sinh có tím phổi sáng
Nhóm này gồm các bệnh :
· Teo van ba lá ( bao giờ cũng kèm theo thông liên nhĩ­)
· Tam chứng Fallot ( hẹp động mạch phổi + thông liên nhĩ )
· Tứ chứng Fallot ( hẹp động mạch phổi + thông liên thất + động mạch chủ cưỡi ngựa và phì đại thất phải )
· Teo động mạch phổi .
· Các dị tật phức tạp khác kèm theo hẹp động mạch phổi
Rối loan sinh lý bệnh của nhóm bệnh này là thiếu ôxy trường diễn do ít máu lên phổi và máu ở động mạch là máu bị trộn lẫn máu tĩnh mạch ở buồng bên phải sang .
Có hai phương pháp điều trị nhóm bệnh này: Điều trị tạm thời nhằm đưa nhiều máu lên phổi để tăng Ôxy hoá và điều trị triệt để tức là khắc phục về giải phẫu.
3.2.1.1 Điều trị tạm thời :
Chỉ định của phương pháp này dành cho những trẻ quá nhỏ, thiếu ôxy nặng , bất lợi giải phẫu của đông mạch phổi mà chưa thể tiến hành triệt để được . Phương pháp mổ và gây mê đơn giản ít tốn kém vì kgông phải dùng tuần hoàn ngoài cơ thể.
+ Đối với tam chứng Fallot: dùng thủ thuật Brock để mở rộng van động mạch phổi vì trong bệnh này thương chỉ hẹp lỗ van động mạch phổi( hình 5)
+ Đối với các bệnh còn lại dùng các phẫu thuật để đưa nhiều máu qua phổi như : phẫu thuật Blalock ( hình 6)( nối động mạch dưới đòn vào động mạch phổi kiểu tận – bên), phẫu thuật Pott ( nối động mạch chủ xuống với động mạch phổi trái kiểu bên- bên), phẫu thuật Gleen ( nối tĩnh mạch chủ trên với động mạch phổi phải( hình 7), phẫu thuật wateston ( nối quai động mạch chủ với động mạch phổi phải kiểu bên – bên).
3.2.1.2 Phẫu thuật triệt để
Dùng tuần hoàn ngoài cở thể làm tim ngừng đập để sửa chữa những dị tật về giải phẫu.

+Teo van 3 lá: đóng lỗ thông liên nhĩ, dùng một ống dacron có van nhân tạo nối từ tiểu nhĩ phải lên động mạch phổi ( phẫu thuật fontan) .So với phẫu thuật tạm thời là nối Tm chủ trên với Đm phổi , kết quả lâu dài gần như tương đương.
+ Tam chứng Fallot: đóng lỗ thông liên nhĩ và mở van động mạch phổi. Hiện nay nhiều tác giả quay lại phẫu thuật mở van động mạch phổi với ngừng tuần hoàn, không xử trí lỗ thông liên nhĩ để điều trị tam chứng Fallot tại các nơi không có điều kiện mổ tim hở cũng mang lại kết quả khả quan
+ Tứ chúng Fallot : vá lỗ thông liên thất , cắt phần cơ phì đại ở dưới van Đm phổi( vùng phễu thất phải) và mở rộng động mạch phổi.
3.3.2 Các bệnh tim bẩm sinh có tím phổi đậm :
Nhóm này gồm các bệnh :
· Đổi chỗ động mạch chủ và động mạch phổi : động mạch phổi sinh ra từ thất trái, động mạch chủ sinh ra từ thất phải.
· Thất phải hai đường ra : cả động mạch chủ và đm phổi đều sinh ra ở thất phải , thất trái teo nhỏ và thông với thất phải bằng lỗ thông liên thất to.
· Thất trái hai đường ra : cả động mạch chủ và động mạch phổi đều sinh ra từ thất trái , thất phải teo nhỏ và thông với thât trái bằng lỗ thông liên thất to.
· Chỉ có một tâm thất .
· Thân chung động mạch.
· Rối loạn sinh lý bệnh nhóm này nặng nề vì máu đm bị trộn máu tĩnh mạch từ buồng tim phải sang và do quá nhiều máu lên phổi dẫn đến tăng áp lực phổi nặng nề làm bệnh nhân chết vì phù phổi cấp, hoặc tăng sức cản của mao mạch phổi làm mất khả năng trao đổi khí của phổi. Bệnh nhân thương chết trong năm đầu tiên của cuộc đời nếu như không được điều trị.
Nhóm này cũng có hai phương pháp điều trị : phẫu thuật tạm thời và phẫu thuật triệt để .
3.2.2.1 Phẫu thuật tạm thời.
+ Nếu áp lực phổi tăng cao gây phù phổi phẫu thuật đánh đai thân động mạch phổi làm hẹp bớt đường động mạch phổi để giảm bớt máu lên phổi.
+ Nếu các dị tật này có kèm theo động mạch phổi gây thiếu oxy thì tiến hành các phẫu thuật tạm thời như trong bệnh tim –phổi sáng.
+ Trong dị tật đổi chỗ động mach chủ và động mạch phổi ; phẫu thuật cắt vách liên nhĩ( phẫu thuật Blalock – Hanlon) hoặc mở rộng lỗ thông liên nhĩ bằng bóng thông tim (kỹ thuật Rashkin) để đưa máu từ nhĩ trái sang nhĩ phải xuống thất phải và vào động mạch chủ cung cấp o xy cho cơ thể
3.2.2.2 Phẫu thuật triệt để .
Nhằm tạo lại tuần hoàn theo nguyên tắc sinh lý.
+ Đổi chỗ động mạch chủ và động mạch phổi.
· Phục hồi sinh lý ở tâm nhĩ : đưa máu của hai tĩnh mạch chủ chảy về nhĩ trái và đưa máu các tĩnh mạch phổi về nhĩ phải( phẫu thuật Mustard và phẫu thuật seining)
· Phục hồi sinh lý ở tâm thất : nếu như đổi chỗ hai động mạch có kèm theo thông liên thât sẽ lợi dụng lỗ thông liên thất để làm đường hầm đưa máu thất trái lên động mạch chủ và nối động mạch phổi vào thất phải.
· Phục hồi sinh lý ở gốc động mạch : chuyển lại động mạch chủ về lỗ đmộng mạch phổi và lỗ động mạch phổi về lỗ động mạch chủ.
+ Thất phải 2 đường ra :
Tuỳ theo vị trí của lỗ thông liên thất mà tạo đường hầm thất phải- động mạch phổi hoặc thất trái- động mạch chủ để tách riêng luồng máu thất phải chỉ lên động mạch phổi và thất trái chỉ lên đđộng mạch chủ ( phẫu thuật Rastelli )
+ Các dị tật khác
Tuỳ từng trường hợp cụ thể mà đóng van ba lá và nối tiểu nhĩ phải lên động mạch phổi bằng ống dacron có đặt van nhân tạo bên trong hoặc phẫu thuật Rastelli dựa trên nguyên tắc chung là đưa dòng máu tĩnh mạch lên phổi và máu từ nhĩ trái lên động mạch chủ.
Kết quả của những trường hợp nầy còn hạn chế và vì vậy có những xu hướng ghép tim hoặc ghép cả khối tin và phổi khi sức cản mao mạch phổi quá cao.
4. Các khối u tim
U nguyên phát ở tim rất hiếm (u xơ, u mạch máu, u cơ) và loại u nhầy là thường gặp nhất (chiếm trên 50% các loại u ở tim). U có cuống từ vách liên nhĩ phát triển ra u nhầy thường ở tâm nhĩ trái. Chất toạ u gồm chất toạ keo, sợi chun. U phát triển và ảnh hưởng tới van nhĩ thất nếu u ở nhĩ trái, bệnh nhân có dấu hiệu giống như hẹp lỗ van hai lá với đặc điểm là không thể nằm nghiêng sang traí được. Nếu u ở nhĩ phải sẽ làm chèn ép và ứ trệ máu tĩnh mạch củacác tạng trong bụng. U long ra mãnh nhỏ có thể gây tắc mạch ngoại vi và nếu tụt xuống sẽ lấp van nhĩ thất, bệnh nhân chết đột tử. Chẩn đoán xác định dựa trên kết quả của siêu âm. Điều trị ngoại khoa là cắt bỏ khối u dưới hỗ trợ của tuần hoàn ngoài cơ thể.
5. Ghép tim
Ghép tim được Barnard làm thành công năm 1960 ở Nam Phi và hiện nay được áp dụng ở nhiều nước trên thế giới. Chỉ định dùng cho những bệnh cơ tim không hồi phục và hiện nay áp dụng cho lứa tuổi trẻ có những dị tật tim phức tạp dẫn đến tăng sức cản tuần hoàn cố định ở phổi. Kỹ thuật ghép tim tương đối đơn giãn: dưới tuần hoàn ngoài cơ thể, hạ nhiệt độ, quả tim được cắt ngang phần tâm nhĩ và hai góc động mạch chủ, động mạch phổi. Quả tim ghép vào nối ở nhĩ trái vách liên nhĩ, nhĩ phải và hai động mạch chủ và phổi. Phẩu thuật ghép tim thành công trước hết phải có một tổ chức đồng bộ từ khâu lấy tim ở tử thi (khi có các dấu hiệu não không hồi phục trên điện não đồ), bảo quản và vận dụng tới nơi ghép. Kết quả của ghép tim phụ thuọc vào vấn đề miễn dịch loại trừ,các nghiên cứu dùng tim nhân tạo được tiến hành và có triển vọng thành công trong thế kỹ 21.