Bệnh thiếu men G6PD

I. ĐẠI CƯƠNG
1. Bối cảnh:
Thiếu Glucose - 6 - phosphatase dehydrogenase (G₆PD) là bệnh lý về men thường gặp nhất ở người. Di truyền theo nhiễm sắc thể X, thiếu G₆PD gây bệnh cho khoảng 400 triệu người trên thế giới. Bệnh rất đa dạng với hơn 300 biến thể đã được báo cáo. Bệnh mang lại sự bảo vệ chống sốt rét có thể do tần số gen cao của nó.
2. Sinh bệnh học:
Men G₆PD xúc tác sự oxy hoá của glucose - 6 - phosphate thành 6 - phosphogluconate và đồng thời khử dạng oxy hoá của nicotinamide adenine dinucleotide phosphate (NADP+) thành nicotinamide adenine dinucleotide phosphate (NADPH). NADPH, một đồng yếu tố cần thiết trong nhiều phản ứng sinh tổng hợp, giữ glutathione ở dạng khử oxy của nó.
Glutathione - khử đóng vai trò dọn dẹp các chất chuyển hoá có tính oxy - hoá nguy hiểm trong tế bào. Với sự trợ giúp của men glutathione peroxidase, glutathione - khử cũng chuyển chất hydrogen peroxide nguy hại thành nước.
Hồng cầu lệ thuộc rất nhiều vào hoạt động của G₆PD vì đây là nguồn NADPH duy nhất bảo vệ tế bào chống lại những chất oxy - hoá. Do đó, không được kê toa thuốc có tính chất oxy - hoá cho người bị thiếu G₆PD vì hồng cầu của họ sẽ bị tán huyết nhanh chóng dưới tác dụng oxy-hoá này. Các loại thiếu G₆PD bao gồm loại thấp, loại trung bình và loại có lượng men tăng cao.
3. Tần số xuất hiện:
Tỉ lệ mắc bệnh cao nhất (với tần số gen từ 5-25%) gặp ở Châu Phi nhiệt đới, vùng Trung Đông, Châu Á nhiệt đới và cận nhiệt đới, một số vùng quanh Địa Trung Hải và Papua New Guinea.
4. Tử vong / Bệnh Tật:
Không triệu chứng là bệnh cảnh thường gặp nhất. Các bệnh nhân có triệu chứng biểu hiện dưới dạng vàng da sơ sinh và thiếu máu tán huyết cấp.
- Vàng da sơ sinh: Vàng da thường xuất hiện trong vòng từ 1-4 ngày cùng thời gian hoặc hơi sớm hơn vàng da sinh lý. Kernicterus là biến chứng hiếm gặp.
- Thiếu máu tán huyết cấp: Biểu hiện lâm sàng là hậu quả của những tác nhân gây stress trên hồng cầu như thuốc hoặc các hoá chất có tính oxy - hoá, bệnh nhiễm trùng hoặc ăn món đậu fève.
5. Chủng tộc
Thiếu G₆PD xảy ra ở mọi chủng tộc. Nhiều nhất ở người Châu Phi, Châu Á hoặc những sắc dân ven Địa Trung Hải. Độ nặng của bệnh thay đổi giữa các nhóm sắc tộc do có nhiều biến thể của men.
6. Giới tính
Thiếu G₆PD là một bệnh di truyền liên quan đến nhiễm sắc thể X giới tính, gặp chủ yếu ở đàn ông.
Phụ nữ đồng hợp tử (Homozygous women) gặp ở quần thể có tần số G₆PD cao.
Phụ nữ dị hợp tử (Heterozygous (carrier) women) có thể bị những đợt tán huyết.
II. LÂM SÀNG
1. Bệnh sử:
Đa số các bệnh nhân đều không triệu chứng. Một số bệnh nhân có vàng da sơ sinh hoặc tiền sử vàng da sơ sinh, đôi khi cần phải truyền đổi máu (exchange transfusion). Tiền sử nhiễm trùng hoặc tán huyết do thuốc cũng thường gặp. Có thể có nhiều sỏi mật, lách có thể to.
2. Lâm sàng:
Vàng da và lách to có thể hiện diện trong cơn.
3. Nguyên nhân:
Thiếu G₆PD là một bệnh lý di truyền. Cơ sở phân tử của việc thiếu G₆PD là hậu quả của đột biến vị trí G₆PD tại Xq28. Gen này dài 18 kilobaz với 13 exons (chuỗi DNA thông tin), dẫn đến một men có 515 acid amin. Đa số các đột biến là những thay đổi baz đơn dẫn đến kết quả thay thế bằng một acid amin.
III. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
- Thiếu máu tán huyết.
- Thiếu máu hồng cầu liềm.
- Bệnh hồng cầu hình cầu, di truyền (spherocytosis).
IV. CẬN LÂM SÀNG
1. Xét nghiệm:
Đo hoạt động hiện tại của men G₆PD hơn là lượng protein G₆PD. Thực hiện các xét nghiệm về G₆PD trong đợt tán huyết và phản ứng hồng cầu lưới có thể chỉ ảnh hưởng đến mức độ mà không phản ảnh giá trị cơ bản.
Xét nghiệm công thức máu và đếm hồng cầu lưới để xác định mức độ thiếu máu và chức năng của tuỷ xương.
Bilirubine gián tiếp trong máu tăng khi có phân huỷ hemoglobine quá mức và gây vàng da.
Lượng haptoglobin trong huyết thanh, chỉ điểm của tán huyết, sẽ giảm xuống.
2. Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm bụng giúp đánh giá lách to và sỏi mật.
3. Mô Học: Tán huyết cấp do thiếu G₆PD đi kèm với việc hình thành các thể Heinz (Heinz bodies), do hemoglobin thoái hoá tạo thành.
V. ĐIỀU TRỊ
1. Nội Khoa: Chủ yếu là nhận dạng và ngưng ngay các tác nhân gây tán huyết. Điều trị bằng thở oxygen và nghỉ ngơi tại giường có thể làm giảm nhẹ triệu chứng.
2. Hội chẩn:
- Chuyên khoa Huyết học.
- Chuyên khoa Di truyền học.
3. Chế độ ăn:
Tránh ăn đậu Fève. Bệnh Favism (do ăn đậu Fève gây tán huyết ở người thiếu G₆PD) chỉ xảy ra ở thể thiếu G₆PD Địa Trung Hải.
4. Hoạt động: Hạn chế hoạt động thể lực khi có thiếu máu nặng do tán huyết.
VI. THUỐC
Các dữ liệu cho thấy vàng da ở sơ sinh thiếu G₆PD là hậu quả của mất cân đối giữa sự sản xuất và liên hợp của bilirubin (conjugation of bilirubin) với khuynh hướng liên hợp bilirubin không theo kịp với tốc độ tán huyết.
Trẻ sinh thiếu tháng đặc biệt có nguy cơ cao mất cân đối giữa sản xuất và liên hợp của bilirubin. Điều trị bao gồm uống phenobarbital dự phòng, điều trị bằng ánh sáng (phototherapy) và truyền đổi máu ở trẻ sơ sinh thiếu G₆PD.
VII. THEO DÕI
1. Chăm sóc nội trú
- Trẻ em có vàng da sơ sinh kéo dài được chiếu đèn đặc biệt (bili lights) để bớt vàng da.
- Truyền đổi máu có thể cần thiết trong trường hợp vàng da sơ sinh nặng hoặc thiếu máu tán huyết do thiếu G₆PD.
2. Thuốc nội / Ngoại trú:
Chất tương tự heme như Sn-mesoporphyrin ức chế sản xuất bilirubin hiệu quả ở trẻ sơ sinh.
3. Phòng tránh:
- Tránh các thuốc oxy - hoá như thuốc kháng sốt rét primaquine, chloroquine, pamaquine và pentaquine.
- Tránh nitrofurantoin.
- Tránh nalidixic acid, ciprofloxacin, niridazole, norfloxacin, methylene blue, chloramphenicol, phenazopyridine, và các chất tương tự vitamin K (vitamin K analogs).
- Tránh sulfonamide như sulfanilamide, sulfamethoxypyridazine, sulfacetamide, sulfadimidine, sulfapyridine, sulfamerazine và sulfamethoxazole.
- Tránh tiếp xúc với một số hoá chất như long não, chất diệt mối.
- Các chất sau đây cũng nên tránh khi thiếu men G₆PD:
. Acetanilid
. Doxorubicin
. Isobutyl nitrite
. Naphthalene
. Phenylhydrazine
. Pyridium
4. Danh mục các thuốc có nguy cơ gây tán huyết ở bệnh nhân thiếu men G₆PD:

5. Những thực phẩm tránh dùng cho người thiếu G₆PD:
Đậu Fève (một số tác giả khuyên tránh dùng rượu vang đỏ, dâu xanhblueberries, đậu nành, nước tăng lực).
6. Biến chứng: Vàng da sơ sinh nghiêm trọng có thể dẫn đến kernicterus.
7. Tiên lượng: Đa số các bịnh nhân thiếu G₆PD không cần điều trị.
8. Hướng dẫn bệnh nhân: Hướng dẫn bệnh nhân thiếu G₆PD tránh các loại thuốc và hoá chất có thểgây tán huyết.
VIII. THÔNG TIN CẦN BIẾT
1. Chú ý: Tránh kê đơn những thuốc gây tán huyết.
2 Quan tâm đặc biệt
- Vàng da sơ sinh đi kèm với thiếu G₆PD có thể đe doạ đến tính mạng.
- Một số biến thể của G₆PD có thể nguy hiểm đến tính mạng khi bệnh nhân tiếp xúc với các loại thuốc có tính chất oxy - hoá.