Cấp cứu ho ra máu

Cấp cứu ho ra máu
1. Đại cương:
1.1. Định nghĩa:
  Ho ra máu là ho khạc, ộc ra máu khi ho, mà máu đó xuất phát từ dưới thanh môn trở xuống.
  Định nghĩa này loại trừ khạc ra máu từ mũi họng, răng, miệng và nôn ra máu do chảy máu đường tiêu hoá.
1.2. Cơ chế ho ra máu:
1.2.1. Do dập vỡ động mạch hệ thống quá phát triển, đây là nguyên nhân hay gặp nhất của ho ra máu, có thể dẫn đến  ho ra máu mức độ nặng nhẹ khác nhau. Cơ chế  này gặp trong u phế quản, do tuần hoàn tăng tưới máu, tổn thương phá huỷ, viêm và xơ, trong mưng mủ phổi mạn tính, đặc biệt trong giãn phế quản. Sự tăng tưới máu này phát triển từ động mạch phế quản.
1.2.2.Dập vỡ các động mạch phổi lớn ở trong phế quản, dẫn đến chảy máu ồ ạt, kịch phát (chẳng hạn một động mạch phổi bị ung thư, hoặc dập vỡ do chấn thương hay do thương tích phổi, vỡ phình động mạch).
1.2.3. Ho ra máu nguồn gốc từ tuần hoàn phổi, do áp lực tăng ở chỗ nối tĩnh mạch phổi với mạch máu phế quản ở đoạn dừng lại Vonhayeck. Cơ chế này gặp trong phù phổi huyết động, nhồi huyết phổi. Nguồn gốc từ tuần hoàn phổi càng nặng khi có cao áp tĩnh mạch phổi.
1.2.4. Còn do chảy máu trong phế nang do tổn thương màng phế nang, mao mạch. Trường hợp này gặp trong hội chứng Goodpasture, Lupus ban đỏ rải rác.
1.2.5. Do rối loạn đông máu do các bệnh nội khoa như bạch cầu, suy tuỷ, thiếu máu, nhược sản tuỷ, do sử dụng thuốc chống đông kéo dài...
1.3. Nguyên nhân :
 Ho ra máu là triệu chứng của nhiều nguyên nhân. Những nguyên nhân thường gặp trên lâm sàng là:
1.3.1. Tổn thương phổi phế quản:
1.3.1.1. Lao phổi:
  Ho ra máu trong lao phổi có phá huỷ hang hoặc lao xơ hang, hoặc di chứng của lao phổi. Ho máu do lao thường có đuôi khái huyết.
1.3.1.2. Ung thư phế quản:  

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                1.3.1.4. Do nhiễm khuẩn phổi, phế quản: áp xe phổi hay gặp ho máu nặng, ngoài ra còn gặp ho máu trong viêm phổi hoại tử, viêm phế quản xuất huyết.
1.3.2. Nguyên nhân tim mạch:
  Ho máu thường gặp trong bệnh hẹp khít van 2 lá, suy tim trái, cao áp động mạch phổi, nhồi máu phổi.
1.3.3. Các nguyên nhân khác:
  Ho máu ở bệnh máu, chấn thương ngực do sức ép, sóng nổ; sốt xuất huyết.
Ngoài ra còn có tỉ lệ ho máu không rõ căn nguyên.
1.4. Phân loại mức độ ho máu:
- Ho máu nhẹ: tổng lượng máu ho ra < 50 ml/24h.
- Ho máu vừa: tổng lượng máu ho ra từ 50ml đến < 200 ml/24h.
- Ho máu nặng: tổng lượng máu ho ra từ 200ml trở lên/24h.
2. Xử trí:
  Nguyên tắc chung: bất động, an thần, cầm máu, giảm ho, kháng sinh phòng bội nhiễm và điều trị căn nguyên.
2.1. Hộ lý: 
    Đặt bệnh nhân nằm bất động ở tư thế Fowler. Nếu ho ra máu nặng cần đặt bệnh nhân nằm đầu thấp và nghiêng về phía nghi có tổn thương. Động viên bệnh nhân an tâm, tránh hỏi và thăm khám nhiều. Lấy mạch, nhiệt độ, huyết áp, làm xét nghiệm cấp cứu: hồng cầu, huyết sắc tố, bạch cầu, công thức bạch cầu, Hematocrit, nhóm máu, chụp X quang tại giường. Theo dõi sát tình trạng toàn thân và số lượng máu trong 24 giờ. Cho bệnh nhân ăn chế độ lỏng, nguội. Tránh hỏi và khám nhiều.
2.2. An thần:
  Thuốc ngủ và an thần tác dụng trấn tĩnh và giảm phản xạ ho, rất cần trong cấp cứu khái huyết.
 - Thuốc nhóm Bacbituric (Gardenal 0,1g x 2 viên), hoặc dùng Diazepam 10 mg x 1 ống tiêm bắp thịt (hoặc uống viên 5 mg x 1-2 viên/24giờ). Nếu ho ra máu nặng, cho dùng Cocktailytic (Gardenal + Aminazin + Pipolphen) liều nhỏ, 4 giờ tiêm 1 lần trong ngày. Chú ý: không nên dùng quá nhiều và kéo dài các thuốc ngủ và an thần, nhất là thuốc gây ức chế phản xạ ho và ức chế trung tâm hô hấp, có thể gây xẹp phổi và suy hô hấp do bít cục máu đông trong lòng phế quản.
2.3. Cầm máu:
2.3.1. Tinh chất hậu yên: Pos-hypophyse (glanduitrin, pituitrin) ống 5 UI.
Tác dụng: co mạch, cầm máu.
Cách dùng: tiêm tĩnh mạch 5UI + 20ml HTN 5% x 4 giờ/lần, tuỳ theo mức độ ho máu. Nếu truyền tĩnh mạch thì pha 20UI với 250 ml HTN 5%/ 24 giờ. Có thể dùng tới 40 UI/24 giờ: ho máu nhẹ truyền tĩnh mạch liều 0,2 UI/1phút, ho máu vừa và nặng liều 0,2 - 0,4 UI/phút
2.3.2. Thuốc tác động đến quá trình đông máu:
Homocaprol, transamin, vitamin K.
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    2.3.3. Thuốc đông y: Cỏ nhọ nồi, huyết dư thán, hoa hoè, Trắc bách diệp, tam thất nam sao đen...có tác dụng cầm máu nhẹ.
2.4. Giảm ho:
  Sinecod hoặcPaxeladin 3 viên mỗi ngày. Hoặc uống Tecpin-codein 4 viên/ngày.
2.5. Chống suy hô hấp và trụy tim mạch:
 Hút đờm và máu cục qua ống soi phế quản khi cần thiết. Thở Oxy, trợ tim mạch (Spactein, Coramin, hoặc Uabain) khi cần có thể đặt nội khí quản thở máy.
2.6. Phòng chống bội nhiễm: dùng kháng sinh tiêm hoặc uống.
2.7. Điều trị nguyên nhân: ho máu do lao dùng phác đồ chống lao. Còn các nguyên khác tuỳ theo bệnh mà điều trị
2.8. Truyền máu:
Chỉ định khi HC < 2 Tr, HST < 60g/l, Hematocrit < 30%, hoặc khi ho máu nặng mà điều trị thông thường không hiệu quả.
2.9. Các biện pháp khác:
- Phẫu thuật cấp cứu khi chảy máu ồ ạt, điều trị nội khoa không kết quả. Thường cắt phân thuỳ hoặc thuỳ phổi có hang gây chảy máu.
- Gây tắc động mạch phế quản.