Lâm sàng lao phổi

LÂM SÀNG LAO PHỔI
1. Phân loại lao phổi
1.1. Phân loại Lopo de carvalho        Có 4 thể xếp theo số như sau:
        1: là lao thâm nhiễm                                               a = là không có hang 
        2: là lao nốt                      � �                        � �          b = là có hang
        3: là lao kê
        4: là lao xơ
Ví dụ: 1a = lao thâm nhiễm; 1b = lao thâm nhiễm có hang.
1.2. Phân loại của hội lồng ngực Mỹ:
Dựa vào tổng diện tích tổn thương lao của 2 phổi và tổng đường kính của các hang lao. Chia ra:
     + Lao nhẹ: không có hang. Diện tích tổn thương < 1 phân thuỳ phổi.
     + Lao vừa: các hang < 4 cm, < 1 thuỳ phổi
     + Lao nặng: các hang hoặc 1 hang > 4 cm, > 1 phân thuỳ.
3. Phân loại của Tổ chức y tế thế giới 1998 
Phân loại bệnh lao theo điều trị .

Ghi chú:
  * DOT= directly observed treatment = Điều trị dưới sự giám sát trực tiếp (của nhân viên y tế).
  ** Lao phổi AFB (-) và lao ngoài phổi cũng có thể là lao thất bại điều trị, lao mạn tính, nhưng hiếm gặp hơn và phải có bằng chứng mô bệnh hoặc vi khuẩn học.
1.4. Phân loại lâm sàng của Liên xô cũ.
     + Lao cơ quan hô hấp thuộc nhóm II, gồm 12 thể:
    1. Phức hệ nguyên thuỷ.
    2. Lao hạch bạch huyết trong lồng ngực.
    3. Lao phổi tản mạn.
    4. Lao phổi thể huỵêt.
    5. Lao phổi thâm nhiễm.
    6. U lao.
    7. Lao hang.
    8. Lao xơ hang.
    9. Lao xơ phổi.
    10. Lao màng phổi.
    11. Lao đường hô hấp trên, khí quản, phế quản.
    12. Lao cơ quan hô hấp phối hợp bệnh bụi phổi nghề nghiệp.
2. Lao tiên phát ở phổi (lao sơ nhiễm)
2.1.  Định nghĩa:
   Lao tiên phát là nhiễm trùng lao xuất hiện sau khi BK xâm nhập cơ thể lần đầu tiên.
2.2. Lâm sàng:
   - Lao tiên phát chủ yếu gặp ở trẻ dưới 16 tuổi, thường ở trẻ dưới 6 tuổi, chưa chủng BCG. Bệnh tiến triển lặng lẽ, ít khi có triệu chứng lâm sàng. Bệnh thường khởi phát từ từ: sốt nhẹ và vừa (37,5 - 38,5⁰C) kéo dài, sốt về chiều và đêm, sốt nóng. Trẻ biếng ăn, quấy khóc, ra mồ hôi đêm, sút cân, chậm lớn. Ho kéo dài, có khi ho thành cơn. Trẻ nhỏ nuốt đờm, trẻ lớn khạc đờm đục. Rất ít gặp khởi phát cấp tính sốt cao liên tục, nhiệt độ 39 - 40⁰C.
  - Triệu chứng thực thể:
     + Da xanh, mạch nhanh.
     + Ban đỏ nút: ít gặp, thường ở mặt trong cẳng chân hoặc đùi, ấn đau, đường kính 5 - 20mm, bờ rõ,  màu đỏ sau đó sẫm dần và chuyển sang màu nâu. Tồn tại từ 1 - 2 tuần.
     + Mắt: có thể thấy viêm kết mạc bọng nước nằm ở vùng rìa giác mạc, thường ở một bên mắt, đường kính 1- 3mm, có thể có nhiều nốt phỏng, màu vàng nhạt hoặc xám.
     + Khám phổi: gõ đục vùng gian sống bả do hạch rốn phổi, trung thất to; ran nổ ở thuỳ dưới, vị trí thường gặp của xăng sơ nhiễm. Đôi khi có tiếng rít cục bộ do hạch to chèn ép vào phế quản; xẹp phổi; tràn dịch màng phổi; hội chứng trung thất (chèn ép tĩnh mạch chủ trên, chèn ép thần kinh hoành...).
     + Có thể gặp lao ngoài phổi: lao hạch ngoại vi, lao màng não (hội chứng màng não...), lao xương khớp, lao màng bụng (cổ trướng, gõ đục do hạch mạc treo to).
2.3. Cận lâm sàng:
  - X quang phổi điển hình gồm: (1) một đám mờ thuần nhất, đường kính khoảng 1 - 7cm, ở người lớn thường có vị trí ở thuỳ dưới, ở trẻ em hay gặp ở thuỳ trên, rất hiếm khi có hang; (2) hạch rốn phổi hoặc trung thất cùng bên to; (3) các đường mờ nối liền giữa hai tổn thương nói trên (viêm mạch bạch huyết). Ba tổn thương này tạo nên hình ảnh "quả tạ". Hình ảnh xăng và hạch rốn phổi vôi hoá được gọi phức hợp tiên phát Ranke.
Tổn thương có thể chỉ ở nhu mô phổi hoặc chỉ ở hạch rốn phổi, hạch khí phế quản. Hình ảnh khác: viêm rãnh liên thuỳ, thường là rãnh liên thuỳ nhỏ bên phải; tràn dịch màng phổi; xẹp phổi thuỳ do hạch chèn ép, thường xẹp thuỳ giữa phải.
  - Phản ứng Tuberculin trong da với 5 đơn vị Tuberculin PPD đọc sau 72 giờ (phản ứng Mantoux): có giá trị chẩn đoán khi chuyển từ âm tính sang dương tính hoặc dương tính ở trẻ chưa tiêm chủng BCG. Mantoux dương tính khi đường kính cục sẩn  khi vượt quá 20%.
2.4. Chẩn đoán:
  - Dựa vào tiền sử tiếp xúc bệnh nhân lao phổi AFB (+), sốt kéo dài, ho kéo dài, trẻ biếng ăn, sút cân, suy dinh dưỡng...
  - Phản ứng Mantoux dương tính.
  - Tìm thấy vi trùng lao trong đờm, dịch dạ dày...
  - Tổn thương X quang gợi ý.
  - Mô bệnh, tế bào dương tính (hình ảnh nang lao).
  - Các xét nghiệm khác dương tính (PCR, ELISA...).
2.5. Tiến triển, biến chứng
   . 90% lao tiên phát tự khỏi không cần điều trị, phản ứng tuberculin dương tính (tình trạng nhiễm lao).
   . Một số có phản ứng quá mẫn như ban đỏ nút, viêm kết mạc bọng nước...
   . Một số chuyển sang lao hậu tiên phát, trong đó có những thể nặng như lao tản mạn, lao màng não, lao màng ngoài tim.
3. Lao phổi hậu tiên phát
3.1. Định nghĩa:
  Lao hậu tiên phát là bệnh lao xuất hiện ở cơ thể đã có đáp ứng miễn dịch dị ứng với lao, tức là đã mắc lao tiên phát.
  Lao phổi chiếm tỷ lệ 80% các thể lao hậu tiên phát, là nguồn lây chủ yếu.
3.2.  Một số thể lao phổi hậu tiên phát:
3.2.1. Lao thâm nhiễm:
  - Là thể lao hay gặp nhất ở người lớn với tỷ lệ 60 - 80%. Thường có hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc rõ. Khám phổi có thể thấy hội chứng đông đặc, hội chứng hang. Hình ảnh thâm nhiễm trên phim là đám mờ có kích thước lớn từ 1 cm trở lên. Thâm nhiễm lao thường ở phân thuỳ 1, 2 thuỳ trên hoặc phân thuỳ 6 thuỳ dưới, đậm độ nhạt, bờ không rõ, hay có phá huỷ, tỷ lệ có hang trên 50%. Có thể gặp ở hai phổi. Hay có các huyệt lao lan tràn theo đường phế quản sang vùng phổi lành. Có thể gặp tổn thương xơ gây co kéo cơ quan lân cận.
  - Dựa vào X quang phân chia một số thể lao thâm nhiễm như sau:
        + Thâm nhiễm tròn Assman.
        + Thâm nhiễm khu trú.
        + Thâm nhiễm mây mù.
        + Thuỳ viêm lao.
        + Phế quản phế viêm lao.
        + Viêm phổi bã đậu.
3.2.2. Lao xơ hang:
  - Là thể lao cuối cùng của các thể lao phổi có hang, tiến triển mạn tính, nhiều biến chứng. Thể lao này thường gặp ở những bệnh nhân không được điều trị hoặc điều trị không đúng hoặc bỏ trị, bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Lao xơ hang có những đặc điểm:
  - Bệnh sử lâu ngày thường từ một năm trở lên, có các đợt tiến triển xen kẽ với những đợt ổn định. Bệnh nhân suy kiệt, có khi suy kiệt nặng "da bọc xương"; hay gặp biến chứng tràn khí màng phổi, ho máu... Ho máu "sét đánh", lao phế quản, tâm phế mạn, khí phế thũng.
  - X quang phổi: có nhiều tổn thương xơ gây co kéo mạnh các cơ quan lân cận và có các hang xơ (hang có bờ rõ, méo mó). Đồng thời thấy tổn thương mới ở vùng phổi lân cận (thâm nhiễm, hang, các nốt), lan tràn lao theo đường phế quản. Thường có dầy dính màng phổi.
  - Tỷ lệ soi, nuôi cấy đờm dương tính cao, tỷ lệ kháng thuốc nhiều.
3.2.3. Lao tản mạn
3.2.3.1. Định nghĩa:
  Lao tản mạn là một thể lao hậu tiên phát với sự lan tràn vi trùng lao theo đường máu hoặc đường bạch huyết từ một tổn thương lao có trước. Lan tràn theo đường máu tạo nên tổn thương ở nhiều cơ quan (phổi, màng não, màng phổi, màng bụng, hạch, gan, lách, tuỷ xương...).
3.2.3.2. Lâm sàng:
  - Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc thường rõ rệt trong lao tản mạn. 
Triệu chứng hô hấp: Khó thở là biểu hiện thường gặp, có thể khó thở nhẹ xuất hiện khi gắng sức hoặc khó thở nặng tím tái. Ít gặp ho máu.
  - Triệu chứng thực thể nghèo nàn, nghe phổi bình thường hoặc rì rào phế nang thô ráp. Có thể nghe được ran nổ đối xứng hai bên phổi vùng đỉnh hoặc gian sống bả, hội chứng tràn dịch màng phổi. Trong lao kê cấp tính, gõ vang do biến chứng khí thũng phổi.
  - Triệu chứng ở những cơ quan khác: gan, lách to, tổn thương ở họng, thanh quản, màng não và thần kinh trung ương, màng bụng, phần phụ. Soi đáy mắt có thể thấy củ hắc mạc.
3.2.3.3. Cận lâm sàng:
  - Xét nghiệm máu: Có thể gặp phản ứng tăng bạch cầu (số lượng bạch cầu có thể tăng tới 40.000, 60.000/mm³), có bạch cầu non trong máu ngoại vi, nhưng có thể bạch cầu giảm (2000 - 4000/mm³). Bạch cầu Lympho và Mono tăng. Tốc độ máu lắng tăng cao, Hematocrite giảm, Kali máu giảm, Phôtphataza kiềm tăng nhẹ.
  - X quang phổi: trong lao tản mạn cấp tính (lao kê), hai phổi có nhiều nốt mờ đường kính < 2mm, đối xứng hai bên. Có thể thấy hạch sơ nhiễm vôi hoá ở rốn phổi.
  - Trong lao tản mạn đường máu bán cấp hoặc mạn tính, các nốt mờ kích thước không đều, đường kính 3 - 6mm, đối xứng hai bên, mật độ cao hơn ở nửa trên của phổi, có thể phá huỷ tạo nên hang riềm mỏng ở ngoại vi phổi (hình ảnh "đóng dấu"). Tổn thương xoá hết sau 3 - 4 tháng điều trị lao ở phần lớn các trường hợp.
  - Phản ứng Mantoux lao tản mạn cấp tính (lao kê) thường phản ứng Mantoux (-) tính. Dương tính ở khoảng 50% trường hợp. Lao tản mạn bán cấp và mạn tính phản ứng Mantoux (+) tính mạnh.
  - Nuôi cấy đờm, dịch rửa dạ dày: tỷ lệ dương tính khoảng 30%.
  - Xét nghiệm khác: PCR hoặc ELISA dương tính.
3.2.3.4. Chẩn đoán.
  Lao tản mạn cấp tính khi bệnh cảnh lâm sàng và X quang gợi ý, đồng thời có bằng chứng vi trùng hoặc mô bệnh học lao ở ít nhất hai cơ quan trở lên, ví dụ: soi, cấy đờm dương tính và sinh thiết màng bụng dương tính.
Đối với lao tản mạn bán cấp, mạn tính: căn cứ vào đặc điểm gợi ý của lâm sàng, X quang phổi; kết quả xét nghiệm vi trùng, mô bệnh dương tính. PCR, ELISA dương tính là những bằng chứng rất có giá trị chẩn đoán để chẩn đoán lao tản mạn.
3.2.4. Lao phổi ở người nhiễm HIV/AIDS:
  Khoảng 50% người nhiễm HIV/AIDS tử vong vì bệnh lao. Nhiễm HIV làm cho lao nhiễm dễ chuyển thành lao bệnh, tăng tỷ lệ lao tái phát và khả năng bị lây nhiễm khi tiếp xúc với nguồn lây. Ngược lại bệnh lao làm cho nhiễm HIV/AIDS tiến triển nặng hơn và nhanh hơn. Đặc điểm lâm sàng của lao trên người nhiễm HIV/AIDS như sau:
  - Khi tỷ lệ Lympho T _{CD 4 (+)} > 200/mm³ thìlao phổi gặp nhiều hơn lao phổi, đồng thời đặc điểm lâm sàng, X quang cũng tương tự như lao phổi ở người không nhiễm HIV.
  - Khi Lympho T _{CD 4 (+)} < 200/mm³ thì lao ngoài phổi gặp nhiều hơn lao phổi, đặc điểm của lao phổi có nhiều điểm khác so với bệnh lao ở người không nhiễm HIV: hay gặp các thể lao nặng (lao tản mạn), tổn thương lao thường có vị trí ở vùng thấp, tổn thương rộng thay đổi nhanh, ít có phá huỷ nhưng hay có hạch rốn phổi trung thất, tỷ lệ soi đờm dương tính thấp, Mantoux thường âm tính (đường kính cục sẩn từ 5mm trở lên là dương tính). Mô bệnh thấy ít hoại tử bã đậu, ít tế bào khổng lồ.