CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN TÂM THẦN
I. ĐẠI CƯƠNG
1. Đặt vấn đề:
Những thế kỷ trước đây, dưới sự thống trị của nhà thờ và chế độ phong kiến, bệnh nhân tâm thần hầu như không được điều trị mà chỉ đuợc nhận các hình thức cực hình tàn bạo. Từ năm 1793, bác sĩ người pháp Pilippe Pinel (1745 - 1826) đã mang “hơi ấm của tình người” (chaleur humaine) đến cho các người bệnh tâm thần ở 2 trại: Bicetre và Salppetriere.
P. Pinel là người đầu tiên đã xoá bỏ xiềng xích, cải tạo hoàn cảnh, cải tiến chế độ săn sóc cho bệnh nhân tâm thần, ông đã đưa những bệnh nhân tâm thần về vị trí người bệnh theo đúng nghĩa của nó.
Từ sau năm 1973 đến nay, việc điều trị bệnh nhân tâm thần có nhiều tiến bộ, nhiều phương pháp điều trị khác nhau lần lượt ra đời. Đặc biệt chú ý là từ khi người ta tìm ra các loại thuốc hướng tâm thần thì tâm thần học chuyển một giai đoạn mới - giai đoạn xác định được vị trí của mình trong sự phát triển chung của Y học.
2. Phân loại các phương pháp điều trị tâm thần:
Cho đến nay các phương pháp điều trị bệnh tâm thần có thể chia ra làm 2 nhóm liệu pháp chính:
a. Các liệu pháp sinh học:
+ Liệu pháp sinh học tác động trực tiếp lên cơ thể gọi là khách thể sinh học.
+ Liệu pháp sinh học tác động lên bệnh tật gọi là các quá trình sinh học bao gồm:
- Các liệu pháp chung:
- Các liệu pháp hoá dược
- Các liệu pháp chuyên biệt.
b. Các liệu pháp tâm lý - xã hội:
Tác động lên nhân cách người bệnh, lên người bệnh với tư cách là một khách thể xã hội nhằm hồi phục năng lực của người bệnh, sớm đưa người bệnh trở lại với đời sống xã hội.
3. Những quan điểm tiến bộ về điều trị từ thế kỷ thứ XVIII - XIX:
Về phương diện điều trị bệnh tâm thần trong giai đoạn từ thế kỷ thứ XVIII đến nửa đầu thế kỷ thứ XIX đã đạt được nhiều tiến bộ có tính chất nhảy vọt với nhiều phương pháp phong phú rất khác nhau đã làm cho Tâm thần học thay đổi bộ mặt một cách cơ bản.
- Năm 1917, W.V.Jauregg đề xuất gây cơn sốt rét điều trị bệnh liệt tuần tiến do giang mai.
- Năm 1934, Sakel (Áo) dùng phương pháp sốc insuline.
- Năm 1935, V. Meduna (Hungari) gây cơn co giật bằng thuốc cardiazon.
- Năm 1938, U. Cerletti, L.Bini (Ý) gây cơn co giật bằng điện.
- Năm 1949, V.A. Giliarovsky dùng máy gõ nhịp gây ngủ.
- Ngoài ra còn có một số biện pháp khác được thực hiện để điều trị bệnh nhân tâm thần như Cloetta gây ngủ bằng thuốc.
- H. Laborit đề xuất phương pháp điều trị bệnh nhân tâm thần bằng đông miên kết hợp với liều thuốc cocktailytique.
II. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH TÂM THẦN
1. Liệu pháp hoá dược:
* Lịch sử nghiên cứu thuốc hướng tâm thần.
- Từ thời xa xưa, ở Ấn Độ người ta đã biết sử dụng cây “rắn cắn” để chữa các chứng bệnh mất trí, mất ngủ, nghi bệnh.
- Vào năm 1582, Leonhard Rau wolfia - bác sĩ người Đức đã mô tả cây “rắn cắn” và gọi là rawolfia serpentina bentami. Ngoài tác dụng giảm đau, hạ huyết áp, thuốc này còn có tác dụng điều trị một số trạng thái hưng phấn tinh thần.
- Năm 1850, người ta sử dụng chloralhydrat chống các trạng thái kích động tâm thần.
- Năm 1903, veronal đã được sử dụng trong lâm sàng.
- Năm 1912, sử dụng phenobarbital để gây ngủ kéo dài.
Ở Việt Nam, dưới sự thống trị của chế độ phong kiến và thực dân các bệnh viện tâm thần hầu như không có, bệnh nhân tâm thần không được điều trị.
Theo các tài liệu của y học cổ truyền dân tộc, từ thế kỷ XVIII Hải Thượng Lãn Ông đã có những quan niệm bước đầu về các rối loạn chức năng tâm thần. Ông đã giải thích co giật động kinh là “âm thuộc thuỷ, thuỷ thuộc huyết, huyết sinh ra cơ nhục, khí huyết bị hư thì không có tác dụng vinh nhuận cho gân, xương do đó mà tay chân rời rạc” (trong Hải y cầu nguyện).
Hiện nay, tâm thần học nước ta đã kế thừa được di sản quý báu của ông cha và tiếp thu được những kiến thức hiện đại của tâm thần học thế giới. Chúng ta đã và đang áp dụng rộng rãi các thành tựu mà ngành tâm thần học thế giới đã đạt được trong các lĩnh vực nghiên cứu, điều trị và giảng dạy.
* Sự ra đời của các thuốc hướng tâm thần trong thế kỷ thứ XX.
- Sự ra đời của thuốc an thần kinh đã đánh dấu một mốc son cho sự phát triển của kỷ nguyên mới các thuốc hướng tâm thần.
Năm 1949, Charpentier đã tổng hợp thành công chlorpromazin,
Năm 1952, các nhà tâm thần học pháp, J. Delay va J. Deniker, lần đầu tiên sử dụng chlorpromazin vào lâm sàng tâm thần cho kết quả tốt và đã mở ra một thời kỳ mới cho việc dùng thuốc chữa bệnh tâm thần như các bệnh nội khoa khác. Từ đó, người ta liên tiếp tổng hợp được nhiều loại thuốc hướng tâm thần khác nhau.
- Trên cơ sở tác dụng của thuốc hướng tâm thần, nhiều phương pháp điều trị khác nhau đã ra đời và phát huy tác dụng như: liệu pháp tâm lý, liệu pháp lao động và các liệu pháp tái thích ứng xã hội khác. Những liệu pháp này làm cho bệnh nhân tâm thần ngày càng được điều trị toàn diện hơn.
- Liệu pháp hoá được là một biện pháp chữa bệnh tâm thần, của P. Pinel được xem là cuộc cách mạng thứ hai. Nó đã làm thay đổi hẳn bộ mặt của tâm thần học.
- Liệu pháp hoá học được cho phép giảm số bệnh nhân nội trú, giảm số ngày nằm viện và đại đa số bệnh nhân có thể được điều trị ngoại trú với kết quả tốt.
- Liệu pháp hoá học đã thu hẹp phạm vi của liệu pháp sốc điện đến mức thấp nhất.
- Liệu pháp hoá dược đã cải thiện mối quan hệ thầy thuốc với bệnh nhân, bệnh nhân với bệnh nhân, bệnh nhân với gia đình, và cộng đồng. Nhờ đó, bệnh nhân tâm thần có thể được gia đình, cộng đồng, chấp nhận và dung nạp ngày càng nhiều hơn.
- Liệu pháp hoá dược đã thật sự làm giảm được sự đau khổ cho người bệnh tâm thần, duy trì được khả năng lao động, làm giảm được các hành vi nguy haị, đỡ được một phần gánh nặng cho gia đình và xã hội.
- Về kiến trúc bệnh viện tâm thần, hệ thống mở đã thay thế hệ thống kín, xoá bỏ ấn tượng bệnh viện tâm thần là nhà tù. Có thể xây dựng bệnh viện tâm thần ngay giữa thành phố nơi dân cư đông đúc, gần gũi với cộng đồng.
* Liệu pháp co giật bằng hoá dược:
- Năm 1935 Meduna người Hungari dùng camphora 25% tiêm bắp thịt để gây co giật. Nhưng phương pháp này có nhược điểm là khó xác định được liều lượng, thời gian tiềm tàng khá lâu, có cơn co giật tái phát. Do đó, chẳng bao lâu biện pháp này đã được thay thế bằng cardiazon 10% x 4 - 6 ml tiêm tĩnh mạch nhanh (1ml trong thời gian/1 giây). Liều gây co giật trung bình là 5 - 6 ml.
- Esquibil (1958), dùng indoclon dạng khí có thể gây co giật.
Như vậy, rõ ràng là tác dụng của liệu pháp gây co giật chính là tác dụng của cơn co giật.
2. Liệu pháp sốc điện:
- Năm 1935, một bác sĩ người Ý là U. Cerletti tình cờ phát hiện tượng sốc điện ứng dụng để xử trí những trường hợp kích động tâm thần vận động.
- Năm 1938, cũng một bác sĩ người Ý là L. Bini nghiên cứu sáng chế ra máy sốc điện cơ bản gồm một bộ tạo ra các dòng xung điện gọi là bộ tạo xung Trigơ.
- Sốc điện (electro - convulsive therapy - ECT). Về thực chất là đưa một dòng xung điện ngoại lai gây cộng hưởng với dòng điện não. Dòng điện này làm quá ngưỡng hoạt động của các tế bào thần kinh thuỳ trán hoặc thuỳ thái dương, tạo ra cơn co giật kiểu động kinh và một tình trạng hôn mê ngắn, xoá đi toàn bộ những chức năng hoạt động tâm thần được hình thành trong quá trình sống cũng như các rối loạn tâm thần được hình thành trong quá trình bị bệnh. Sau một liệu trình gây sốc thì chỉ có các chức năng hoạt động tâm thần bình thường được phục hồi trở lại vì đó là các định hình khó làm thay đổi được trong quá trình sống.
- Nhiều nhà tâm thần học cho rằng phải hạn chế sử dụng ECT, Lý do chính do việc sử dụng ECT không hợp lý, nó gây ra một cơn co giật, làm cho gia đình và bệnh nhân rất lo ngại, nhiều khi còn hoang mang, thiếu tin tưởng vào phương pháp điều trị này.
- Các tác giả đã dùng cura làm thuốc giãn cơ dự phòng gãy xương. Năm 1951, succinycholine (là loại thuốc giãn cơ ngắn) đã chính thức được sử dụng làm thuốc giãn cơ cho ECT.
- Năm 1957, indokonlon đã xuất hiện như một thuốc mới làm giảm co giật.
3. Liệu pháp sốc insuline:
Năm 1935, một bác sĩ người ÁO là Sakel khi điều trị bệnh đái tháo đường bằng insuline, đã nhận thấy người bệnh giảm cả trạng thái hưng phấn tâm thần. Từ đó, ông đã đi sâu vào nghiên cứu và áp dụng insuline còn có nhiều ý kiến khác nhau, nhất là về cơ chế tác dụng. Có một số giả thuyết về cơ chế tác dụng của insuline trong lâm sàng tâm thần như sau:
- Giả thuyết về phản ứng toàn thân: gây sốc là gây cho cơ thể một stress, bắt buộc cơ thể phải huy động các cơ chế tự vệ chống lại các stress đó đồng thời cũng điều chỉnh các rối loạn trong hoạt động tâm thần.
- Giả thuyết về sự tiêu tan và tái tạo: gây sốc là làm tiêu tan các yếu tố bệnh lý mới được hình thành, không bền vững, đồng thời tái tạo trở lại các chức năng tâm thần bình thường được hình thành trong qúa trình sống đã bị lấn át trong khi bị rối loạn tâm thần.
- Giả thuyết về sự tăng tiết các hormone: gây sốc là tạo ra các yếu tố tác động đến vùng dưới đồi và tuyến yên, có tác dụng điều chỉnh hoạt động của toàn bộ các tuyến nội tiết trong cơ thể, làm tăng cường các yếu tố bảo vệ, qua đó làm tăng sự bảo vệ của tổ chức não, chống lại tác động của các yếu tố bệnh lý. Insuline gây sốc là loại insuline tác dụng nhanh và đào thải nhanh, Insuline không có tác dụng trực tiếp lên tế bào thần kinh mà tác dụng điều trị chủ yếu của nó là tình trạng hôn mê do giảm glucose máu.
4. Liệu pháp bơm khí não:
- Năm 1918, một nhà phẫu thuật người Anh là Dandy đã đề xuất phương pháp chụp não bơm khí (pneumoencephalography). Phương pháp này nhanh chóng được áp dụng vào lâm sàng thần kinh - tâm thần với mục đích chẩn đoán bệnh.
- Năm 1926, Fischer nhận thấy phương pháp chụp não bơm khí còn có tác dụng điều trị một số trạng thái rối loạn tâm thần.
- Năm 1939, Paulian và chilimal đã đưa ra thuật ngữ” liệu pháp khí não” (pneumoencephalotherapy).
- Ở Việt Nam, từ năm 1964, khoa tâm thần - bệnh viện 103 đã áp dụng phương pháp này để điều trị cho một số trạng thái rối loạn tâm thần. Sau khi bơm không khí, ở bệnh nhân xuất hiện một loạt phản ứng tâm - sinh lý và thần kinh thực vật giống như hiện tượng “sốc”. Do vậy bác sĩ Lê Hải Chi đề nghị dùng thuật ngữ “sốc không khí” (pneumoshock). Năm 1979, khoa Tâm thần - Bệnh viện 103 đã thống nhất gọi là “liệu pháp bơm khí não” (pneumoencephalotherapy).
Về cơ chế tác dụng: hiện nay chưa rõ ràng mà mới chỉ là những giả thuyết. Một trong những giả thuyết được nhiều người đồng ý là giả thuyết của Rey - Ardid. Theo giả thuyết này thì tác dụng của bơm khí não là:
+ Dẫn lưu các chất độc có chứa trong DNT.
+ Bóc tách các chỗ dính trong màng não và trong hệ thống não thất.
+ Kích thích tuyến yên và thông qua đó điều chỉnh lại hệ thống nội tiết trong cơ thể.
+ Với áp dụng không khí cao thì oxy có thể thấm qua hàng rào máu não, cải thiện thêm vào các tổ chức não bị thiếu oxy.
+ Kích thích các trung khu thực vật ở thành não thất và gian não nhất là vùng dưới đồ thị, điều chỉnh lại hoạt động của hệ thống thần kinh - thực vật, hệ thần kinh - nội tiết.
Thông qua 5 tác dụng trên mà bơm khí não có khả năng làm ổn định trở lại một số trạng thái rối loạn tâm thần.
5. Liệu pháp tâm lý:
Từ thời xa xưa, con người đã biết cách tác động lên tâm lý nhằm mục đích chữa bệnh. Nhưng trong một thời gian dài, liệu pháp tâm lý lại không được thừa nhận trong giới y học. Liệu pháp tâm lý (LPTL) chỉ thực sự phát triển từ cuối thể kỷ thứ XIX trở lại đây.
Cho đến nay, LPTL không chỉ dừng lại trong lĩnh vực tâm thần học mà nó còn thâm nhập vào tất cả các bộ môn lâm sàng khác.
Người ta đã thành lập các trung tâm liệu pháp tâm lý để tư vấn cho các hoạt động tâm lý - xã hội khác nhau như tư vấn về hôn nhân, gia đình, giáo dục con cái, người cao tuổi.
Hiện nay, ở nước ta chưa có bác sĩ chuyên khoa liệu pháp tâm lý và việc tổ chức các hoạt động TLLP cũng chưa được chú ý đúng mức.
Dù có sự khác nhau, song ở tất cả các nước đều có những yêu cầu cao, nghiêm ngặt về hành vi và đạo đức của người thực hiện LPTL, không được phép làm nặng thêm chấn thương tâm thần của bệnh nhân.
Một số liệu pháp tâm lý thường gặp như giải thích hợp lý, ám thị, thôi miên, tự ám thị, tâm lý nhóm, tâm lý gia đình, liệu pháp nghệ thuật, đã trở nên quen thuộc với các bác sĩ chuyên nghành tâm thần cũng như các bác sĩ đa khoa.
6. Liệu pháp phục hồi chức năng tâm thần:
Liệu pháp phục hồi chức năng tâm thần là một trong những liệu pháp vô cùng quan trọng trong tâm thần học cũng như trong các chuyên nghành y học lâm sàng khác. Đây là những liệu pháp nhằm phục hồi cả chức năng sức khoẻ thể chất lẫn chức năng sức khoẻ tinh thần và tâm lý cho người bệnh. Người bệnh có thể tham gia liệu pháp này một cách chủ động, tích cực hoặc tham gia một cách bị động. Hiệu quả của liệu pháp phụ thuộc rất nhiều vào điều kiện môi trường, vào kinh nghiệm của thầy thuốc, vào trang bị vật chất của mỗi cơ sở phục hồi chức năng và nhất là phụ thuộc vào tình trạng bệnh tật của người bệnh.
Liệu pháp phục hồi chức năng tâm thần gồm có nhiều loại, nhiều phương pháp như lao động liệu pháp, văn hoá liệu pháp, nghỉ ngơi và giải trí, tập luyện thân thể...
III. NHỮNG QUAN NIỆM MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TÂM THẦN
Từ những năm 60, tâm thần học có một bước chuyển biến quan trọng về xây dựng mô hình tổ chức cứu chữa bệnh tâm thần và chăm sóc sức khoẻ tâm thần (CSSKTT) trên cơ sở lồng ghép với y tế cộng đồng.
Không xây dựng các bệnh viện tâm thần lớn và tập trung mà xây dựng các bệnh viện tâm thần cỡ nhỏ và trung bình 100 - 500 giường bệnh ở gần các khu vực dân cư.
Giải toả các cơ sở nội trú gò bó, đưa tối đa bệnh nhân tâm thần trở về với gia đình, giảm dường bệnh nội trú.
1. Khu vực tâm thần học:
Ở Pháp năm 1960 qui định khu vực tâm thần học, tương ứng với một khu vực địa lý và dân số là 67000 dân.
+ Khu vực tâm thần học được xác định:
- Về địa lý: là khu vực quản lý một số dân cư nhất định.
- Về bệnh tật: các bệnh tâm thần, nghiện rượu, nghiện ma tuý.
- Về chính sách y tế: phát hiện sớm, phòng bệnh và chăm sóc sau khi ra viện.
+ Thực hiện CSSKTT do nhiều bộ môn tham gia như bác sĩ tâm thần, cán bộ tâm lý lâm sàng, cán sự xã hội, y tá điều dưỡng bệnh tâm thần.
+ Mỗi đơn vị tâm thần có một khoa nội trú 50 giường tại một bệnh viện tâm thần gần nhất.
+ Xây dựng các khu vực tâm thần nhằm 3 mục đích:
- Làm cho mọi công dân được chăm sóc có chất lượng ở gần nhà mình nhất.
- Tránh việc nằm viện hay tái nhập viện bằng cách tích cực phòng bệnh và điều trị củng cố, duy trì kết quả điều trị sau đợt nằm viện.
- Cải thiện các điều kiện nằm viện và nhất là chuyển các nhân viên canh giữ bệnh nhân thành những y tá làm việc chuyên môn.
+ Tương đương với 2 khu vực tâm thần chung lại có một khu vực tâm thần dành cho trẻ em.
2. Khu vực dịch tễ học:
- Được thành lập ở Mỹ năm 1963, quản lý một khu vực địa lý với 200.000 dân. Nhiệm vụ cũng tương tự như của khu vực tâm thần của Pháp.
- Đây là mô hình CSSKTT tiên tiến nhưng chỉ có thể áp dụng cho các nước kinh tế phát triển.
3. Về tổ chức mạng lưới CSSKTT trong nhà trường phổ thông:
- Theo tài liệu của nứơc Mỹ, các trường học đang nhân ra rằng: việc cộng tác với các ngành khác trong cộng đồng là cần thiết trong việc CSSKTT cho học sinh trong nhà trường.
- Người ta cũng đề nghị tăng cường các dịch vụ CSSKTT trong nhà trường và có thể tư nhân hoá các dịch vụ này.
- Có các cơ cấu của mô hình mạng lưới nêu ra như: đội CSSKTT gồm các thành viên như nhà trường, gia đình và cộng đồng.
a. Mô hình ở Australia:
+ Đã đưa ra những dự án quốc gia về một số khu vực nhà trường trong các cấp học ở những vùng nông thôn và thành phố khác nhau. Mục đích của dự án là gắn kết sự tiếp cận của nhà trường để tăng cường CSSKTT và phòng chống tự sát ở các trường PTTH.
+ Bên cạnh đó người ta cũng thiết kế chương trình sức khoẻ ở trường tiểu học và trung học cơ sở.
b. Mô hình ở Thái Lan:
+ Có hình thức hội CSSKTT học đường, bao gồm các thành phần tham gia:
- Bệnh viện: hoặc khoa tâm thần thanh - thiếu niên hoặc khoa tâm thần cộng đồng có nhiệm vụ giảng dạy, nghiên cứu và phục vụ học sinh ở các trường học.
- Nhà trường: gồm hiệu trưởng, giáo viên tham vấn và giáo viên trực tiếp hướng học sinh, đặc biệt là giáo viên giảng dạy cho các trẻ em có khuyết tật về tâm thần.
+ Về nhà trường, để thực hiện những công việc cụ thể cho CSSKTT, họ thành lập các đội công tác bao gồm giáo viên sư phạm, nhà Tâm thần học và cha mẹ học sinh.
