BỆNH AMÍP
Bệnh amíp do amíp lỵ gây ra với nhiều biểu hiện lâm sàng như: lỵ ở đại tràng, abcès gan, phổi, não … thường gặp ở các nước nhiệt đới.
Tác nhân gây bệnh là đơn bào thuộc họ Amoebidae, loài Entamoeba Histolytica.
Có 3 thể amíp lỵ:
- Thể Histolytica (tiêu mô) còn gọi là thể magna (nhầy) là thể sinh dưỡng hút hồng cầu, thể gây bệnh. Người ta tìm thấy ở nhầy máu trong phân bệnh nhân lỵ cấp, và tại các tổn thương mô trong ruột già.
- Thể Minuta (nhỏ) là thể sinh dưỡng không hút hồng cầu, không gây bệnh. Thấy ở phân bệnh nhân ngoài giai đoạn lỵ cấp, ở phân người lành mang KST.
- Thể bào nang, thấy ở phân bệnh nhân mắc bệnh lỵ mạn tính, ở người lành mang ký sinh trùng hoặc ở nước, thức ăn bị ô nhiễm. Đây là thể đề kháng của amíp lỵ.
Amíp lỵ ký sinh chủ yếu ở người, có thể gặp ở chó, mèo, lợn, chuột, khỉ. Amíp thể Histolytica khu trú và gây tổn thương ở lớp dưới niêm mạc đại tràng. Khi di chuyển theo đường máu, bạch huyết, amíp có thể gây abcès ở gan, phổi, lách, thận, thậm chí ở mào tinh hoàn, cổ tử cung, bàng quang, da … Các thể minuta và bào nang chỉ gặp ở lòng đại tràng.
Nguồn bệnh: chủ yếu là từ người, đó là bệnh nhân mắc lỵ mạn tính và người lành mang bào nang. Bệnh ít thấy ở khỉ, chó, mèo, chuột …
Bệnh amíp phổ biến khắp thế giới, bệnh lây truyền trực tiếp và gián tiếp qua đường tiêu hóa.
Bệnh amíp khởi đầu từ ruột rồi lan tới các tạng gần, bệnh amíp ruột (lỵ amíp) là viêm đại tràng do amíp gây nên với biểu hiện lâm sàng nhiều vẻ:
Thể điển hình: giai đoạn ủ bệnh âm thầm, không xác định được thời gian, có thể từ vài tuần đến vài tháng.
Ở giai đoạn khởi phát, có triệu chứng đầy bụng, chán ăn, ỉa lỏng thất thường vài ngày.
Ở giai đoạn toàn phát: đau bụng, mót rặn, phân nhầy máu. Lúc đầu, từ manh tràng tới hậu môn, kết thúc bằng mót đại tiện, mót rặn. Đi đại tiện xong, rát hậu môn, vẫn đau quặn bụng, buồn đi ngoài luôn nhưng không có phân, chỉ có ít nhầy máu (nhầy trong như lòng trắng trứng). Máu tươi thấy thành từng vệt, có khi màu vàng sẫm … số lần đi đại tiện từ 5 - 15 lần/ngày.
Toàn thân mệt mỏi, không sốt hoặc sốt nhẹ về chiều, có thể sút cân nhưng nói chung toàn trạng ít thay đổi.
Hội chứng lỵ kéo dài 5 - 7 ngày rồi nhầy máu giảm dần, xuất hiện phân lỏng, màu mật.
Nếu phát hiện sớm và điều trị đặc hiệu kịp thời, bệnh sẽ diễn biến thuận lợi, ngược lại bệnh sẽ chuyển sang giai đoạn mạn tính, giai đoạn này diễn ra vài tháng tưởng như ổn định, nhưng do ăn uống, khí hậu thay đổi, vệ sinh kém … bệnh lại tái phát. Các triệu chứng ban đầu như ỉa lỏng, phân nát bọt, nhầy máu, có thể đi tới 10 lần/ngày, kèm theo đau bụng nhẹ, quặn hố chậu trái. Sau 2 - 3 tuần lễ, bệnh trở lại ổn định.
Từ đó, xen kẽ thời kỳ ổn định với thời kỳ mất ổn định, sức khỏe bệnh nhân không trở lại bình thường nữa. Cuối cùng, toàn thân mệt mỏi, suy nhược, gầy yếu, thiếu máu, phù nề và bệnh nhân có thể chết do biến chứng.
Các thể lâm sàng theo tiên lượng có các loại sau:
- Thể lu mờ: hội chứng không rõ, đau bụng rặn, rát hậu môn ít, ngày đi ngoài vài lần, phân có ít nhầy, sớm thành lỵ amíp mạn tính.
- Thể tối cấp (các tên gọi khác: viêm đại tràng ác tính, viêm đại tràng hoại tử của bệnh amíp, thể nguy kịch của đại tràng do amíp) ít gặp, xảy ra ở cơ địa suy giảm miễn dịch, dùng Corticoid, phụ nữ mới đẻ hoặc phá thai. Bắt đầu như thể lỵ amíp điển hình thông thường, đột ngột chuyển biến với hội chứng tiêu hóa và toàn thân rất nặng.
+ Hội chứng tiêu hóa: các cơn đau bụng dội lên, bụng căng hơi, có thể có phản ứng màng bụng. Gan to, đau, đi ngoài liên tục, hậu môn giãn, phân loãng nhờ nhờ nâu lẫn nhầy, thối khắm. Có thể kèm theo nôn mửa liên tục dẫn đến mất nước, ít nước tiểu, có thể sớm thủng đại tràng, viêm phúc mạc toàn bộ.
Thăm dò hậu môn thấy các mảnh niêm mạc đại tràng bong ra.
+ Hội chứng toàn thân: bệnh nhân suy sụp nhanh, lo sợ, mắt trũng, da chì, nhiệt độ cao hoặc thấp, chân tay lạnh, mạch nhanh, huyết áp hạ. Bạch cầu tăng chủ yếu loại ĐNTT, urê máu cao, Kali - Natri máu giảm …
Lỵ tối cấp còn có thể có nhiều dạng khác:
* Thể nhiễm khuẩn huyết: sốt cao, li bì, nói lảm nhảm, đầy bụng như thương hàn, biến chứng thủng ruột.
* Thể dạ dày, ruột, đại tràng: nôn mửa, gây hội chứng mất nước rõ rệt.
* Thể giả tả: ỉa lỏng nhiều, có thể vài lít/ngày, mệt, kiệt, thân nhiệt hạ, toát mồ hôi, mạch không bắt được. Tình trạng mất nước rất nặng.
* Thể đại tràng gan: đau bụng cấp vùng hông phải, kèm đau bả vai phải.
* Thể ngoại khoa: đau bụng cấp do tắc liệt hoặc thủng ruột, bí trung đại tiện.
Bệnh lỵ amíp ở trẻ em không có gì khác biệt nhiều so với ở người lớn.
Thường trong thời kỳ cấp tính có sốt 5 - 6 ngày tới 39 - 40oC, thời kỳ mạn tính thể hiện bằng viêm đại tràng, khi đi lỏng, khi táo bón.
Thể dạ dày ruột: ỉa nhiều lần, có thể 15 - 20 lần/ngày, phân lỏng có nhầy và vệt máu tươi, đau bụng dữ dội, có thể ngất, trụy tim mạch.
Thể tả: phân xanh, có nhầy máu, có thể dẫn tới biến chứng suy kiệt, mất dinh dưỡng …
Di chứng, biến chứng:
Bệnh amíp ruột thường là rối loạn chức năng đại tràng, viêm đại tràng, trĩ, sa trực tràng, polype đại tràng, rối loạn hấp thu, rối loạn thần kinh thực vật, đôi khi biến chứng xuất huyết tiêu hóa, hẹp trực tràng, tắc ruột, lồng ruột, ung thư hóa các tổn thương ruột …
Bệnh amíp gan: (còn gọi là abcès gan amíp) hay gặp ở bệnh nhân có tiền sử bệnh lỵ amíp, thường xuất hiện sau nhiều tháng, nhân lúc mệt mỏi quá sức, ăn uống quá mức. Xảy ra ở nam nhiều hơn nữ, độ tuổi 20 - 50, hiếm gặp ở trẻ dưới 2 tuổi.
Soi phân tươi tìm amíp hút hồng cầu hoặc bào nang, có khi chỉ thấy được dưới 10% dương tính.
1. Thể cấp: (60 - 70%)
- Sốt: bắt đầu sốt đột ngột hoặc từ từ, sốt trong 3 - 4 ngày từ 39 đến 40oC, rét run, nhức đầu, mệt mỏi, đau dữ dội rồi đau âm ỉ hạ sườn phải, lan tỏa, có khi tới mỏm xương bả vai phải, buồn nôn, nôn, đầy bụng. Thời kỳ này kéo dài 5 - 6 ngày đến vài tuần lễ.
- Tiếp theo là giai đoạn toàn phát với tam chứng Fontan: gan to, đau và sốt.
- Gan tự nhiên đau tức, tăng lên khi rung gan, đau nhói khi ấn kẽ liên sườn đối xứng. Gan to, sa dưới bờ sườn 1 - 2 khoát tay hoặc hơn.
- Sốt cao > 38,5oC (70%) mang tính liên tục hoặc dao động, ảnh hưởng đến toàn thân, cơ thể gầy sút.
- Các biểu hiện khác: BC tăng cao từ 15.000 - 20.000 chủ yếu là BCĐNTT, VS tăng, trung bình 50 mm giờ đầu. Bệnh có thể diễn biến nặng khi abcès gan thông lên màng phổi, lên phổi hoặc vỡ trong ổ bụng.
2. Thể bán cấp: (15 - 20%)
Bắt đầu như thể cấp nhưng diễn biến kéo dài nhiều tuần lễ, nhiều tháng, các đợt giảm sốt, giảm đau tức gan, xen kẽ với các đợt tiến triển. Có thể đột ngột chuyển thành thể cấp.
3. Thể mãn tính giả u gan: ít gặp, từ 3 - 10%.
Có thể tiếp sau thể bán cấp: gan to, không đau, nhẵn, chắc.
Chọc thăm dò ra mủ. Nhiệt độ thất thường, thiếu máu, gầy, da sạm khô, bóng, có vảy. Công thức BC và VS máu bình thường.
4. Các thể không điển hình gồm thể tối cấp và thể vàng da.
5. Thể tối cấp: (1 - 3 %)
Gặp ở bệnh nhân mà sức đề kháng giảm, kiệt sức, phụ nữ mang thai, trẻ < 2 tuổi. Triệu chứng tại chỗ và toàn thân rất nặng: sốt cao, rét run, hoặc nhiệt độ hạ, vã mồ hôi, đái ít, có khi vàng da, đau dữ dội hông phải, nôn không kìm được, bụng đầy, đau lan khắp bụng, phản ứng thành bụng, tiếp đó toàn thân suy sụp nhanh chóng, kiệt sức, mạch nhanh, nhỏ, hôn mê, chết sau 2 tuần lễ.
Thể vàng da có nhiều abcès nhỏ.
6. Biến chứng của bệnh gan amíp: Có thể là di căn trên cơ hoành (abcès phổi, màng phổi, viêm màng ngoài tim) di căn dưới cơ hoành (viêm màng bụng, viêm thận). Đôi khi biến chứng chảy máu ồ ạt, hoại thư gây tử vong.
Bệnh amíp phổi, màng phổi:
Khoảng 3/4 trường hợp là từ abcès gan gây ra, ít khi trực tiếp từ ruột lên.
Biểu hiện đầu tiên là viêm phổi hoặc abcès phổi: sốt cao dao động, đau tức ngực, ho khan rồi khạc ra đờm lẫn máu, BCĐNTT tăng rồi bệnh nhân ộc ra đờm với các triệu chứng đông đặc phổi. Bệnh nhân gầy nhanh, có thể gặp tai biến khái huyết kết thúc nếu không điều trị kịp thời.
Ngoài các bệnh amíp nêu trên còn có:
- Bệnh amíp da do mổ abcès hoặc abcès tạng tự mở ra da.
- Bệnh amíp đường tiết niệu: amíp từ trực tràng tới bàng quang, thận gây ra viêm bàng quang, viêm thận, abcès, abcès lan quanh thận.
- Bệnh amíp lách: amíp từ thùy trái gan tới gây abcès dưới lớp vỏ lách, ít gặp.
- Bệnh amíp não: gây abcès não với biểu hiện lâm sàng theo tính chất cấp, bán cấp, ẩn và theo khu trú (não, tiểu não …) ít gặp.
Chẩn đoán lâm sàng phân biệt với lỵ amíp:
- Ở giai đoạn đầu mang tính cấp, cần phân biệt với:
+ Lỵ trực khuẩn, giống nhau về phân lỵ nhưng khác về triệu chứng: bắt đầu đột ngột, có sốt, ảnh hưởng toàn thân. Sau khi điều trị ít tái phát.
+ Lỵ do Balantidium mang tính mạn, khó phân biệt với lỵ amíp, nếu cấp tính có thể gây tử vong trong vài tuần lễ, chỉ khi tìm được Ký sinh trùng mới cho phép chẩn đoán phân biệt.
+ Viêm đại tràng loét hoặc loét xuất huyết thì phân có máu và mủ (nhiều BCĐNTT), không thấy ở lỵ amíp.
- Về sau, khi bệnh chuyển thành mãn tính, cần phân biệt với:
+ Viêm ruột đại tràng không đặc hiệu, rối loạn thần kinh ruột, viêm ruột đại tràng do độc tố, bệnh tạng nhiễm khuẩn hay nhiễm ký sinh trùng Trichomonas chilomastix, Lamblia, giun đũa, giun lươn …
+ Soi trực tràng cũng góp phần thêm yếu tố hướng về chẩn đoán lỵ amíp hoặc phân biệt với viêm trực tràng có nguyên nhân khác.
- Chẩn đoán ký sinh trùng: soi phân tươi qua soi trực tràng (là tốt nhất) để phân biệt amíp lỵ với các amíp khác không gây bệnh như E.Coli, Entamoeba hartmanni, Pseudomonas buttschilii, Endolimax nana, Dientamoeba fragilis.
Chẩn đoán bệnh amíp gan:
- Chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng:
+ Đau tức gan, có thể xuyên lên bả vai phải, gan to toàn bộ hay 1 thùy (phải, trái), sốt cao, dao động kéo dài.
+ BC tăng, VS tăng.
+ Ngoài ra có thể thấy qua X quang phổi: vòm hoành phải cao, vận động cơ hoành phải hạn chế, đầy xoang màng phổi phải.
+ Siêu âm, chụp lấp lánh phát hiện vị trí khoang lỏng của abcès gan.
+ Xét nghiệm thấy amíp trong phân, trong mủ, chọc hút ít khi (+) (5 - 10%).
- Chẩn đoán huyết thanh: ngưng kết Latex, khuếch tán trên thạch, điện di đối pha, nhất là ngưng kết hồng cầu thụ động, miễn dịch huỳnh quang gián tiếp, men miễn dịch ELISA nhạy, có kết quả (+) cao.
Ngoài ra, việc cho điều trị đặc hiệu thử cho kết quả tốt cũng cho phép chẩn đoán (+).
- Chẩn đoán phân biệt với:
+ Abcès gan đường mật: bắt đầu đột ngột, sốt cao, hay gặp hoàng đản, bilirubine máu tăng, nhiều ổ abcès, chọc hút mủ hôi thối, cấy tìm được vi khuẩn gây mủ.
+ Ung thư gan: tiền sử viêm gan, xơ gan, gan to nhanh, sức khỏe bị ảnh hưởng xấu. Ngoài ra, việc soi ổ bụng và sinh thiết giúp thêm cho chẩn đoán.
Chẩn đoán bệnh amíp các tạng khác: nhiều khi khó. Căn cứ vào: tiền sử rối loạn tiêu hóa đã được chẩn đoán là lỵ amíp, bệnh nhân đã mắc bệnh amíp ruột, amíp gan trước đó. Kết quả điều trị đặc hiệu thử, đặc biệt với xét nghiệm bệnh phẩm (mủ phổi, mủ da …) có thể phát hiện amíp thể sinh dưỡng hút hồng cầu.
CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU VÀ CÁCH DÙNG:
Đến nay, chúng ta đã có thuốc diệt amíp minuta (ở lòng ruột) và amíp Histolytica (tại các mô). Các thuốc mới rất ít độc, dẫn xuất của Metronidazole, đã cho phép ngừng sử dụng dẫn chất của Asen và ít dùng các dẫn chất của Iốt hoặc Émétine.
Các thuốc diệt amíp minuta (ở lòng ruột):
Mixiode: Tên khác: Yatren, Chiniofon.
Viên 0,25g. (Có 25 - 26% iốt).
Cách dùng: uống, thụt hoặc xen kẽ.
Liều dùng: uống 1,5 - 2 g/ngày, chia 2 - 3 lần trong 7 ngày, nghỉ 7 ngày dùng tiếp 1 đến 2 đợt nữa.
Thuốc gây đầy bụng, ỉa lỏng, rất ít độc với gan.
Direxiode: Tên khác: Diiodoquine.
Viên 0,2g chứa 63,9% iốt.
Liều dùng: 5 - 10 viên chia 2 lần/ngày trong 20 ngày.
Tác dụng hơn hẳn Mixiode.
Các thuốc diệt amíp tại mô (trong niêm mạc ruột, tại các tạng gan, phổi, não …)
Émétine Chlohydrate:
Ống 3 - 4 cg Émetine.
Cách dùng: tiêm dưới da hay bắp thịt.
Liều dùng: 1cg/1kg cân nặng cho tổng liều điều trị.
Thường dùng cho người lớn 1 ống 4cg, TB trong 5 - 7 ngày, không quá 10 ngày trong 1 đợt. Nếu cần dùng thêm, quãng cách giữa 2 đợt phải 45 ngày vì Émetine thải ra rất chậm, tích lũy trong cơ tim, gan.
Không dùng cho trẻ dưới 1 tuổi.
Liều TE 1mg/kg/ngày.
Tai biến nhiễm độc nhiều.
Déhydro Émétine: là thuốc tổng hợp dạng tiêm.
Ống 6 cg, có thể dùng 2 cg/kg cơ thể cho một đợt điều trị.
Giảm độc 2 lần so với Émétine, tác dụng gấp 2 lần.
Quãng cách giữa 2 đợt: 15 - 20 ngày.
Dạng uống: 1 viên 1 cg nhưng chưa chứng minh được tác dụng như trên.
Tai biến như Émétine Chlorhydrate.
Thận trọng với bệnh nhân có tổn thương cơ tim, thận, phụ nữ mang thai hoặc TE.
Chloquine diphosphate: Tên khác: Nivaquine, Délagil.
Viên 0,25g Chloroquine.
Có chỉ định trong thể gan, phổi (tập trung cao độ ở gan).
Không có chỉ định trong thể amíp ruột.
Liều dùng 1g chia 2 lần/ngày, trong 2 ngày đầu. 0,5g tiếp hàng ngày trong 2 - 3 tuần lễ.
Dùng lâu dài có thể gây buồn nôn, nôn, nhức đầu, ù tai, rối loạn thị lực, điều tiết mắt, viêm dạ dày. Khi đó, giảm liều hoặc ngừng. Ngày nay không còn dùng.
Các thuốc diệt cả 2 thể amíp tại lòng ruột và các mô:
Metronidazole: Tên khác: Flagyl, Klion.
Viên 0,25g
Liều dùng cho người lớn: 1 - 1,5 g/ngày, chia 2 - 3 lần, trong 5 - 7 ngày (lỵ amíp), trong 7 - 10 ngày (bệnh amíp gan).
Nếu cần, dùng đợt 2 sau 15 ngày.
Ảnh hưởng và tai biến: gây nôn khi bệnh nhân dùng rượu trong đợt điều trị.
Có khả năng gây quái thai, nên cân nhắc cách dùng với phụ nữ mang thai trong 3 tháng đầu.
Secnidazole: Tên khác: Flagentyl.
Viên 0,5g.
Liều dùng: 3 viên/ngày, chia 3 lần trong 4 - 5 ngày.
Tác dụng ngang Métronidazole dùng trong 5 - 7 ngày.
Tinidazol: Tên khác: Fasigyne.
Viên 0,5g.
Liều dùng: 3 viên/ngày, chia 3 lần trong 4 - 5 ngày.
Tác dụng như Métronidazole.
Ghi chú: Đối với lỵ nặng tối cấp, cần phối hợp điều trị đặc hiệu mạnh bằng Déhydro Émétine + Metronidazol, với điều trị kháng sinh phổ rộng liều cao (tốt nhất chống vi khuẩn phát hiện được bằng kháng sinh đồ), nhỏ giọt tĩnh mạch.
Ví dụ: Ampicilline 100mg/kg/ngày hoặc Tetracycline 30 - 40mg/kg/ngày.
Kết hợp với hồi sức tích cực, chuẩn bị cho can thiệp ngoại khoa bằng các dịch truyền ngọt, mặn, điện giải, albumin, huyết tương, truyền máu.
Các biện pháp điều trị phối hợp:
- Chống đau bụng, rát hậu môn: chườm nóng bụng, ngâm nóng vào bô nước ấm 30 phút. Dùng viên Belladone 5mg 1 - 2 viên mỗi lần, 1 - 2 lần/ngày.
Nếu cần, tiêm Atropine ¼ mg (0,25 mg) dưới da or dùng Belladone đạn đặt hậu môn.
Có thể kết hợp với Seduxen 5mg 1 - 2 viên/ngày.
Chế độ ăn: ăn nhẹ, dễ tiêu, không kích thích đại tràng trong 1-2 ngày đầu, sau đó trở lại chế độ ăn gần như bình thường, thêm Vitamin nhóm B, C.
Dự phòng:
- Cần có biện pháp điều trị bệnh nhân, điều trị người lành mang amíp.
- Khi xảy ra bệnh lỵ, bệnh ỉa chảy ở một nơi nào đó, cần sớm chẩn đoán labô, đồng thời điều tra nguồn bệnh, phương thức lây truyền … để sớm chống bệnh.
- Tiến hành các biện pháp vệ sinh, phòng bệnh như bảo vệ nguồn nước uống công cộng, chống ô nhiễm phân, rác rưởi, lọc nước qua cát và qua bình lọc để loại trừ được bào nang, bảo vệ thức ăn, chống ô nhiễm ruồi nhặng từ gốc. Giáo dục giữ vệ sinh công cộng và cá nhân, ăn sạch, ở sạch … xây dựng nếp sống văn minh.
