1. Đại cương:
1.1. Định nghĩa:
Sốt rét (SR) là một bệnh lây theo đường máu, do ký sinh trùng (KST) SR được truyền từ người bệnh sang người lành bởi muỗi Anopheless; bệnh lưu hành địa phương và có thể phát thành dịch. Đặc điểm lâm sàng: sốt thành cơn có chu kỳ, với 3 giai đoạn: rét, nóng, vã mồ hôi, kèm theo thiếu máu, lách to. Có nhiều thể bệnh: thể mang KST lạnh, thể cụt, thể thông thường điển hình, sốt rét ác tính, sốt rét đái huyết cầu tố...
2.2. Mầm bệnh:
1.2.1. KSTSR: là một đơn bào, họ Plasmodidae, lớp Protozoa, loài Plasmodium. Có 4 loài KSTSR ở người: P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae; riêng P. malariae thấy ở cả những khỉ lớn châu Phi.
1.2.2. Chu kỳ phát triển KSTSR: có chu kỳ vô tính ở người và chu kỳ hữu tính ở muỗi.
Chu kỳ vô tính có 2 giai đoạn:
- Giai đoạn trong gan (còn gọi giai đoạn tiền hồng cầu): thoa trùng do muỗi truyền sẽ qua máu trong thời gian ngắn (30 phút) rồi vào nhu mô gan, phân chia thành các merozoite gan (tiểu thể hoa cúc), từ đó lại xâm nhập vào máu. Với P. falciparum, thoa trùng phát triển nhanh thành merozoite gan, rồi vào máu hết trong thời gian ngắn; với P. vivax và P. ovale một số thoa trùng ở lại gan dưới dạng thể ngủ (hypnozoite), và sau 1-6 tháng hoặc lâu hơn mới phát triển thành merozoite gan để vào máu.
- Giai đoạn trong máu (giai đoạn hồng cầu): các merozoite gan xâm nhập vào hồng cầu, phát triển qua thể nhẫn, sau thành thể tư dưỡng (non, già), thể phân liệt, cuối cùng phá vỡ hồng cầu và các merozoite hồng cầu từ trong thể phân liệt được giải phóng ra ngoài, một số xâm nhập vào hồng cầu khác, một số phát triển thành thể hữu tính (giao bào đực và cái - gametocyte).
Chu kỳ hữu tính ở muỗi:
Giao bào được muỗi Anopheles hút vào dạ dày sẽ phát triển thành giao tử (gamete), sau thành hợp tử (zygote) và trứng "di động" (ookinete). Ookinete chui qua thành dạ dày và phát triển ở mặt ngoài dạ dày thành trứng (oocyste), oocyste lớn lên, vỡ ra và giải phóng thoa trùng, cuối cùng thoa trùng di chuyển về tuyến nước bọt của muỗi để tiếp tục truyền vào người khi muỗi đốt người. Chu kỳ ở muỗi từ 10 đến 40 ngày, phụ thuộc vào nhiệt độ ngoài trời; P. falciparum phát triển ở nhiệt độ > 16°C, P. vivax phát triển ở nhiệt độ > 14,5°C.
1.2.3. Đặc điểm của P. falciparum và P. vivax liên quan tới bệnh lý:
[/h]
| Đặc điểm |
P. falciparum |
P. vivax |
| - Phân bố địa dư |
• Chủ yếu vùng nhiệt đới |
• Từ vĩ tuyến 37° Bắc đến 25° Nam |
| - Giai đoạn trong gan |
• 6 ngày |
• 8 ngày đến 2 năm |
| - Thể ngủ trong gan (hypnozoite) |
• (-) |
• (+) |
| - Khả năng gây cơn sốt tái phát xa |
• (-) |
• (+) |
| - Chu kỳ trong hồng cầu |
• 48 giờ |
• 48 giờ |
| - Tế bào đích chủ yếu của KST |
• HC mọi tuổi, xu hướng ưa HC non |
• HC mạng lưới, HC non |
| - Nơi KST phát triển chủ yếu trong máu |
• Mao mạch phủ tạng |
• Mao mạch ngoại vi và phủ tạng |
| - Số lượng merozoite gan phát triển từ 1 thoa trùng |
• 30.000 |
• 10.000 |
| - Số lượng merozoite hồng cầu trong 1 thể phân liệt |
• 16-32 |
• 16-20 |
| - Mật độ KST trung bình trong 1 mm3 máu |
• 20.000-500.000 |
• 20.000 |
| - Thời gian giao bào cần để trưởng thành |
• 8 - 10 ngày |
• 2 ngày |
| - Thời gian giao bào tồn tại sau khi trưởng thành |
• 2-3 ngày đến nhiều tuần |
• < 3 ngày |
| - Nhiệt độ tối thiểu để phát triển trong muỗi Anopheles |
• > 16°C |
• > 14,5°C |
| - Thời gian phát triển trong muỗi Anopheles ở nhiệt độ 28°C |
• 9-10 ngày |
• 8 - 10 ngày |
| - Thời gian KST tồn tại trong cơ thể người. |
• 1-2 năm |
• 1,5-5 năm |
ở Việt Nam 2 loại KST phổ biến nhất là P. falciparum và P. vivax; ngoài ra còn gặp P. malariae nhưng hiếm hơn, P. ovale đang được nghiên cứu xác định. Tỷ lệ P. falciparum cao hơn P. vivax ở các vùng rừng núi đồi và ven biển miền Nam từ Phan Thiết trở vào; P. vivax chiếm đa số ở vùng đồng bằng và ven biển nước lợ từ Phan Thiết trở ra. ở Việt Nam, P. falciparum kháng Chloroquine từ 1961, và đã thành đa kháng với Sulfonamide chậm, Pyrimethamin, Fansidar, viên SR II, thậm chí hiệu lực của Quinine đã giảm.
1.3. Nguồn bệnh:
Bệnh nhân SR và người mang KST lạnh. Bệnh nhân SR sơ nhiễm là nguồn bệnh từ khi có giao bào trong máu (từ ngày 10 - 14 với P. falciparum và từ ngày thứ 3 với P. vivax). Bệnh nhân SR tái phát: có khả năng lây truyền sớm hơn. Người mang KST lạnh: thường là người sống và bị nhiễm KST từ nhỏ tại vùng SR lưu hành, cơ thể đã có một phần miễn dịch, tỷ lệ mang KST lạnh thường tăng theo tuổi ở vùng SR nặng.
1.4. Đường truyền bệnh và côn trùng trung gian:
- Bệnh SR lan truyền qua muỗi Anopheless, hãn hữu qua đường truyền máu.
- Ba vectơ truyền bệnh chính ở Việt Nam là: An. minimus, An. dirus, An. sundaicus.
Vectơ phụ: An. subpictus, An. jeyporiensis, An. maculatus, An. aconitus, An. sinensis, An. vagus, An. indefinitus.
- An. minimus trú ẩn ban ngày trong nhà phân bố hầu khắp các vùng rừng núi đồi toàn quốc, trong rừng thưa, ven rừng rậm, bình độ dưới 800 m, chủ yếu 200-400m, có nước chảy chậm.
- An. dirus trú ẩn ban ngày hoàn toàn ngoài nhà, phân bố từ vĩ tuyến 18 trở vào, nơi rừng rậm, địa hình bằng.
- An. sundaicus trú ẩn ban ngày trong nhà, có ở ven biển nước lợ Nam Bộ.
- An. minimus và An. dirus có mặt từ 18-19 giờ đến 5-6 sáng, đốt từ chập tối, hoạt động mạnh vào nửa đêm.
Cả 3 vectơ chính còn nhạy cảm với nhiều hoá chất diệt côn trùng (Malathion, Fenitrotion, Sumithion, Permethrine, Deltamethrine, Icon, Vectron). Riêng An. minimus đã có hiện tượng tăng sức chịu đựng với Permethrine và An. sundaicus đã tăng sức chịu đựng với Vectron. An. minimus có hiện tượng trú ngoài nhà nhiều hơn.
1.5. Thời kỳ lây truyền:
Bệnh nhân còn là nguồn lây chừng nào còn giao bào trong máu. Bệnh nhân điều trị không triệt căn có thể là nguồn lây trong vòng 1-2 năm với P. falciparum và 1,5-5 năm với P. vivax.
Muỗi nhiễm KSTSR có thể truyền bệnh trong suốt cuộc đời.
Máu dự trữ nhiễm KSTSR có thể truyền bệnh ít nhất 1 tháng.
1.6. Mùa SR và phân vùng SR:
1.6.1. Mùa SR:
Mùa SR tuỳ thuộc vào mùa phát triển của muỗi SR và hoạt động của con người. ở miền Bắc Việt Nam mùa SR thường có đỉnh cao vào tháng 4-5 và tháng 9-10 (đầu và cuối mùa mưa); riêng tháng 6-7-8 thường có mưa lũ, bọ gậy Anopheles kém phát triển; những tháng rét nhiệt độ < 20°C, muỗi giảm sinh sản. ở miền Nam nhiệt độ quanh năm trên 20°C, nên bệnh SR có cả năm, phát triển nhiều vào mùa mưa.
1.6.2. Phân vùng SR:
ở mỗi nước, mỗi tỉnh... phân vùng SR nhằm góp những yếu tố cần thiết để làm kế hoạch và chọn biện pháp phòng chống SR tại vùng đó. Hiện tại, Việt Nam được phân làm 7 vùng:
- Vùng I: vùng đồng bằng và đô thị: không có SR lưu hành.
- Vùng II: trung du, nước chảy, đồi thấp: SR lưu hành nhẹ.
- Vùng III: nước chảy, núi đồi, rừng thưa: SR lưu hành vừa.
- Vùng IV: nước chảy, núi rừng miền Đông Nam Bộ, Tây Nguyên: SR lưu hành nặng.
- Vùng V: cao nguyên miền Bắc: SR lưu hành nhẹ.
- Vùng VI: núi cao trên 800 m ở miền Bắc, trên 1200-1500m ở miền Nam: không có SR lưu hành.
- Vùng VII: ven biển nước lợ: có SR lưu hành mức độ khác nhau và không ổn định.
2. Sinh lý bệnh - đáp ứng miễn dịch - giải phẫu bệnh lý:
2.1. Sinh lý bệnh:
Biểu hiện bệnh lý của SR liên quan trực tiếp hoặc gián tiếp tới chu kỳ phát triển KST trong hồng cầu. Mức độ nặng nhẹ của bệnh tuỳ thuộc loại KST, mật độ KST, trình độ miễn dịch của cơ thể.
· Cơn sốt rét:
Do các thể hoa thị (rosace) khi vỡ ra, giải phóng vào máu sắc tố SR (hemozoine), yếu tố này như một chí nhiệt tố tác động lên trung tâm điều hoà nhiệt độ tương tự một nội độc tố. Chu kỳ cơn sốt tuỳ thuộc vào chu kỳ vô tính trong hồng cầu của loại KST: chu kỳ này ở thời kỳ sơ nhiễm thường không đồng nhịp (asynchrone), dần dần về sau đồng nhịp hơn. Cơn sốt thường xuất hiện khi đạt ngưỡng chí nhiệt tố: ở người chưa có miễn dịch ngưỡng KST gây sốt thường cao hơn người đã có miễn dịch một phần.
· Thiếu máu:
Do hồng cầu nhiễm KST bị tan vỡ bởi 2 yếu tố: các hoa thị vỡ và giải phóng merozoite vào huyết tương, và yếu tố thứ hai là quá trình thực bào hồng cầu bởi tế bào đơn nhân. Ngoài ra còn do sự tương tác giữa các kháng thể với các kháng nguyên KST đã gắn vào màng hồng cầu gây ra một huyết tán miễn dịch (immunohemolyse) và do các yếu tố giải phóng từ KST làm cho màng hồng cầu dễ vỡ. Những hồng cầu không nhiễm KST cũng có thể bị vỡ - nhất là trong nhiễm P. falciparum - có lẽ do cơ chế dính kết tế bào có tính chất miễn dịch. Quá trình dính kết miễn dịch giữa hồng cầu với hồng cầu - tạo hoa hồng; giữa hồng cầu dính kết với nội mạc - một quá trình ngưng kết giữa chất dính kết ở bề mặt hồng cầu (Pf. EMP1, Pf. EMP2...) với thụ thể trên nội mạc huyết quản (CD36, Thrombospondine...); giữa các tiểu cầu do kết vón gây ra giảm tiểu cầu (người ta thấy trong SR có mặt những globuline G miễn dịch kháng tiểu cầu).
· Lách to, gan to:
Do xung huyết và tăng hoạt tính các phủ tạng này. Trong lách: có 2 loại tế bào tham gia, đó là những tế bào lympho tổng hợp các kháng thể, và những tế bào monocytes - đại thực bào hoạt động thực bào những hồng cầu nhiễm KST. Trong gan, các tế bào Kupffer cũng hoạt động thực bào, ngoài ra huyết cầu tố được giải phóng ra từ hồng cầu tan vỡ chuyển hoá thành sắc tố mật tự do (bilirubine gián tiếp).
2.2. Sức đề kháng và miễn dịch:
- Nói chung mọi người đều thụ bệnh SR, không có miễn dịch tự nhiên với SR trừ dân tộc da đen ở Phi châu thường không có kháng nguyên nhóm Duffy trên mặt hồng cầu nên có miễn dịch tự nhiên với P. vivax. Những kháng nguyên này thường kết hợp với các thụ thể đặc hiệu giúp cho merozoite của P. vivax dính và chui vào hồng cầu. Người mang hồng cầu liềm với đậm độ O2 giảm (huyết cầu tố S) khi nhiễm P. falciparum thường có mật độ KST thấp và ít bị thể nặng. Với những loại huyết cầu tố khác (C và E), kể cả tình trạng giảm G6PD vai trò bảo vệ ngăn ngừa SR còn đang bàn cãi.
- Bệnh SR để lại miễn dịch không đầy đủ (miễn dịch một phần), không ngăn ngừa được tái nhiễm, một dạng miễn dịch có mặt, chủ yếu đồng loại và đồng chủng, không ổn định, dễ mất nhanh. Chỉ bị nhiễm KST nhiều lần và đều đặn mới xuất hiện miễn dịch một phần: ở vùng SR lưu hành, trẻ em mắc SR từ vài tháng tuổi cũng phải tới 4-5 tuổi mới có miễn dịch một phần.
- Người có miễn dịch một phần vẫn bị tái nhiễm SR, mật độ KST thường thấp, biểu hiện lâm sàng thường nhẹ hoặc là mang KST lạnh, tỷ lệ chuyển thành SRAT thấp. Những người này cũng có thể vẫn bị tái nhiễm SR diễn biến như một sơ nhiễm khi bị tái nhiễm bởi một chủng khác ở một địa phương khác.
- Biến đổi sinh học ở cơ thể có miễn dịch: xuất hiện các globulin miễn dịch dịch thể - IgM, IgG, không đặc hiệu (kháng thể đa dòng) và đặc hiệu (kháng thể kháng từng giai đoạn của chu kỳ hồng cầu); đồng thời có đáp ứng miễn dịch tế bào dẫn tới thực bào các merozoite tự do trong máu bởi các bạch cầu môno và một phần nhỏ bởi bạch cầu đa nhân.
2.3. Giải phẫu bệnh lý:
Tổn thương các tổ chức trong SR đều do thiếu máu, rối loạn huyết động ở vi tuần hoàn gây thiếu O2 tế bào, và do những biểu hiện độc tế bào. Tổn thương do nhiễm P. falciparum rõ rệt hơn nhiễm P. vivax.
2.3.1. Tổn thương ở não:
Biến chứng não (SRAT thể não) gặp ở 0,25-2,3% trường hợp SR. ở tử thi não phù nề, có thể có đốm xuất huyết ở màng não, não, tiểu não, thân não; mạch máu ở màng nhện xung huyết, mao mạch thường bị tắc nghẽn bởi hồng cầu nhiễm KST dính kết vào nội mạc, có những microthrombi với những u hạt DURCK (giữa là một mao mạch tắc, bao quanh bởi tổ chức não hoại tử, hồng cầu thoát mạch, và nhiều tế bào thần kinh đệm).
2.3.2. Gan:
Gan to, màu xám. Mạch máu xung huyết, ống mật nhỏ trong gan đôi khi dãn nhẹ. Sắc tố SR tụ tập thành từng đám mầu nâu, thường thấy giữa các lysosome của tế bào Kupffer, các đại thực bào gan chứa hồng cầu nhiễm KST. ở các trường hợp nặng gặp những ổ hoại tử nhu mô, xung quanh ổ hoại tử có thâm nhiễm tế bào lymphô. Ty lạp thể các tế bào nhu mô, lưới nội bào, phức hợp Golgi, hệ thống lysosme đều phì đại.
2.3.3. Lách:
Lách sưng to, nặng khoảng 500g đến 1000g hay hơn nữa, mềm, bờ tròn, có sắc tố rải rác. Tổ chức võng mạc - nội mô xung huyết và tăng sinh; các xoang tĩnh mạch đầy hồng cầu nhiễm KST; có nhiều đại thực bào chứa sắc tố SR và KST - tự do hoặc nằm bên trong hồng cầu; hồng cầu không nhiễm KST cũng bị thực bào và huỷ diệt bởi đại thực bào. Trường hợp SR kinh diễn, lách phát triển xơ và có thể có những ổ canxi hoá.
2.3.4. Thận và thượng thận:
Thận màu xám nhạt và hơi to. Có tổn thương thoái hoá, thậm chí hoại tử ở nhiều ống lượn xa, ống góp và một vài ống lượn gần ở những bệnh nhân nhiễm P. falciparum bị chết vì suy thận.Bệnh nhân SR do P. falciparum có thể bị suy thận cấp hồi phục được sau điều trị SR: thành mao mạch dày lên và đã thấy nhiều globulin miễn dịch, bổ thể; đôi khi có kháng nguyên KST trong các cầu thận.
SR do P. malariae có thể phát triển bệnh lý cầu thận mãn và tiến triển với đặc điểm màng nền mao mạch dày lên, lòng mao mạch hẹp lại, có kháng nguyên và kháng thể đặc hiệu trong cầu thận, cầu thận có quá trình hyalin và xơ hoá, những ống thận teo lại và thâm nhiễm tế bào mono. Điều trị đặc hiệu SR không phục hồi được tình trạng này.
Thượng thận: phù nề, có thrombi, xuất huyết hoại tử, và thâm nhiễm tế bào.
2.3.5. Phổi:
Hai biến chứng có thể gặp: phù phổi cấp và suy hô hấp cấp kiểu ARDS (hội chứng suy hô hấp cấp ở người lớn). ARDS được coi như một hội chứng “tổn thương phổi do SR” với đặc điểm: hai phổi xung huyết, xuất huyết, phù nề, mao mạch phế nang dãn chứa nhiều đại thực bào có sắc tố, bào tương, tế bào lympho và hồng cầu nhiễm KST. Còn biến chứng phù phổi cấp thường bắt nguồn từ tim, hoặc truyền dịch quá tải.2.3.6. ống tiêu hoá:
Dạ dày, tiểu tràng và đại tràng có khi bị xung huyết, phù nề với những ổ xuất huyết.
2.3.7.Tim:
Đôi khi tim bị dãn, giảm trương lực, có đốm xuất huyết ở màng trong và màng ngoài tim. Các mao mạch xung huyết, đôi khi tắc nghẽn bởi hồng cầu nhiễm và không nhiễm KST, tế bào đơn nhân thực bào, bào tương và lymphô. Thường có phù tổ chức kẽ tim với thâm nhiễm tế bào lymphô, tương bào và những hồng cầu thoát mạch.
ở SR do P. vivax và những thể thông thường của P. falciparum, chủ yếu gặp tổn thương rõ ở lách và gan.
Những tổn thương ở não, thận, tim, phổi, ống tiêu hoá thường gặp ở những thể SR nặng, những thể SRAT do P. falciparum
3. Lâm sàng SR thể thông thường điển hình:
3.1. Đặc điểm chung cho các loại KST:
- ủ bệnh: thường 7-21 ngày, dài hơn với P. malariae (tới 40 ngày); P. vivax có loại ủ bệnh ngắn (2 tuần) và ủ bệnh dài (6-12 tháng); khi lây do truyền máu ủ bệnh chỉ vài ngày.
- Lâm sàng SR thường rất đa dạng: thể cụt, thể thông thường điển hình các mức độ.
- Sau khi bị sơ nhiễm KST: sốt cao liên tục những ngày đầu, rồi chuyển thành sốt cơn.
- Cơn SR có 3 giai đoạn: cơn rét, rồi sốt nóng, sau đó vã mồ hôi giảm sốt.
- Cơn SR có tính chu kỳ: cơn hàng ngày, cách nhật, cách 2 ngày tuỳ theo loại KST, giữa 2 cơn bệnh nhân sinh hoạt gần như bình thường.
- Kèm theo: thiếu máu giảm hồng cầu; bạch cầu bình thường hoặc giảm; lách và gan sưng. Triệu chứng nhiễm độc chung: rức đầu, mất ngủ, kém ăn, đau mỏi cơ khớp.
- Đặc điểm lâm sàng tuỳ thuộc vào: loại KST, sơ nhiễm hay tái phát, thể địa bệnh nhân - trẻ hay người lớn, phụ nữ mang thai...
3.2. Sốt rét sơ nhiễm:
· Đối tượng mắc: Người từ vùng lành mới tới vùng SR, chưa có miễn dịch với SR. Trong vùng lưu hành: trẻ em từ 4 tháng đến 2-4 tuổi.· Giai đoạn đầu: - Tiền triệu: đau mỏi cơ khớp, nhức đầu, chán ăn, đắng miệng, gai lạnh sống lưng, ngáp...
- Sốt tăng nhanh trong vài ngày, rồi trở thành sốt liên tục ở 39°C-40°C, hoặc giao động không đều; sốt chồng cơn, có 2-3 đỉnh trong 1 ngày, các đỉnh đồng nhịp với những đợt hồng cầu vỡ, các thể hoa thị (merozoite) được tung vào máu. Trong giai đoạn đầu chu kỳ phát triển các merozoite từ gan vào máu chưa đồng nhịp, do đó sốt chưa thành cơn chu kỳ.
· Giai đoạn sau: - Nếu không được điều trị, sốt chuyển dần sau 8-15 ngày thành sốt cơn với 3 giai đoạn: rét, nóng, vã mồ hôi. Trong SR sơ nhiễm, thời gian của một cơn sốt dài trung bình 6-12 giờ.
- Sốt có chu kỳ: • Cách 48 giờ (cách 1 ngày) với P. falciparum và P. vivax.
• Cách 72 giờ (cách 2 ngày) với P. malariae.
• Với P. falciparum thường hay gặp hơn là cơn hàng ngày (cách 24 giờ) do có 2 lứa KST trở lên phát triển so le, không đồng nhịp.
· Đặc điểm khác của SR sơ nhiễm:
- Triệu chứng nhiễm trùng nhiễm độc, rối loạn thần kinh thực vật thường nặng hơn SR tái phát: cơn rét run bần bật, nổi da gà, tái xanh; cơn nóng dữ dội kèm theo nhức đầu nặng, nôn mửa, có khi vật vã mê sảng, nhịp thở tăng, mạch nẩy, đau bụng, tiêu chảy..., cuối cùng mô hôi vã như tắm.
- Trong SR sơ nhiễm, hồng cầu có thể chưa giảm nhiều, lách có thể chưa sờ thấy dưới bờ sườn, nhưng mật độ KST thường cao, và thường chưa thấy giao bào trong 8-10 ngày đầu với P. falciparum và 2 ngày đầu với vivax.
- SR sơ nhiễm do P. falciparum dễ chuyển thành nặng - thành SRAT, SR đái huyết cầu tố.
· Các thể bệnh của SR sơ nhiễm:
- Tuỳ theo cơn sốt: sốt cao liên tục, sốt giao động, sốt chồng cơn, 2 cơn 1 ngày.
- Thể nhẹ, triệu chứng nghèo nàn: có thể gặp ở P. vivax, P. malariae..., hiếm gặp với P. falciparum
- Sơ nhiễm không sốt: liên quan tới những chủng P. vivax có nung bệnh dài.
3.3. Sốt rét tái phát:
· Cơn SR tái phát do nhiều nguyên nhân:
- Thể vô tính trong hồng cầu sót lại từ đợt trước tiếp tục phát triển, vượt ngưỡng gây sốt: đối với P. falciparum, P. vivax: tái phát gần sau trung bình 7-14 ngày. Loại này còn gọi là bột phát. Cũng có thể xuất hiện sau 3-6 tháng với P. falciparum ở những người đã có một phần miễn dịch.
- Thể ngủ trong gan (hypnozoite) hoạt hoá phát triển và phóng vào máu các merozoite gan: đối với P. vivax, P. ovale (tái phát xa sau vài tuần đến 9-10 tháng).
- Hãn hữu do chu kỳ vô tính tiềm tàng trong hồng cầu được hoạt hoá: P. malariae.
· Đối tượng mắc:
- Bệnh nhân SR do P. falciparum kháng thuốc điều trị không diệt hết thể vô tính trong máu.
- Bệnh nhân SR do P. vivax không được dùng thuốc diệt thể trong gan (hypnozoite).
- Những người đã bị nhiễm KSTSR trong tiền sử, có cơn SR trước đó 1-2 năm (P.falciparum), 1,5-5 năm (P. vivax và P. ovale), 3-50 năm (P. malariae), tuỳ thuộc vào thời gian KST tồn tại trong cơ thể.
- SR tái phát hay gặp trong điều kiện lao động nặng nhọc, và trong thời kỳ sơ nhiễm (6 tháng đầu).
· Đặc điểm lâm sàng cơn SR tái phát:
- Thường sốt thành cơn điển hình với 3 giai đoạn và có chu kỳ ngay từ lúc khởi phát.
- Giai đoạn rét run: cơn rét từ dọc sống lưng truyền ra toàn thân 2 hàm răng đập vào nhau, run bần bật, đắp nhiều chăn vẫn rét, kèm theo môi tái, mắt quầng, nổi gai ốc, mạch nhanh nhỏ, lách to ra, đái nhiều; cơn rét dài từ 15 phút đến 1-2 giờ.
- Giai đoạn nóng: từ khi hết cơn rét, bệnh nhân nóng bức, tung chăn, mặt đỏ, mắt đỏ, da khô nóng, rức đầu, chóng mặt, hay nôn, nhiệt độ tới 40-41°C, mạch đập mạnh và nhanh, thở nhanh, có thể hơi đau vùng gan lách, nước tiểu ít và sẫm màu; giai đoạn nóng trung bình từ 2-4 giờ hoặc hơn (tuỳ theo nặng, nhẹ).
- Giai đoạn mồ hôi: nhiệt độ giảm, vã mồ hôi ở trán, đầu, mặt đến toàn thân (khi nặng), nhức đầu giảm, hết nôn, gan lách hơi co lại, bớt đau, bệnh nhân dễ chịu hẳn, chỉ còn khát nước, đôi khi ngủ thiếp.
- Trong SR tái phát, cơn dài trung bình 2-4 giờ, thường ngắn hơn cơn trong SR sơ nhiễm. Ba triệu chứng rét, nóng, mồ hôi không phải ở bệnh nhân nào cũng có đủ. Hết cơn, bệnh nhân làm việc, ăn ngủ bình thường cho đến khi cơn sốt quay lại theo chu kỳ. Cơn SR tái phát có xu hướng ngắn dần lại, và nhẹ ở người lớn tuổi, có tiền sử SR nhiều năm tại vùng SR lưu hành.
3.4. Triệu chứng khác của SR:
· Lách:thời kỳ sơ nhiễm lách sưng, hơi đau, sờ thấy dưới bờ sườn ở 60-70% bệnh nhân, chưa rắn chắc, độ 1-2 trở lại, trở về bình thường nếu điều trị tốt.
- Nếu sốt tái diễn nhiều năm (tái phát, tái nhiễm), không điều trị tốt, nhất là trong nhân dân vùng SR lưu hành nặng, lách sẽ xơ hoá rắn chắc không co lại được.
- Lách phản ánh mức độ SR lưu hành ở 1 địa phương và mức độ miễn dịch trong dân địa phương: với tập thể mới đến vùng SR, tỷ lệ KST có thể cao hơn tỷ lệ lách to; với dân vùng SR lưu hành, tỷ lệ lách to có thể cao hơn tỷ lệ KST.
· Gan:trong thời kỳ xơ nhiễm gan sưng xấp xỉ như lách (40-60%), các chức năng gan thường chưa bị rối loạn rõ. Khi SR diễn biến nặng hoặc tái phát dai dẳng có thể có men SGOT-SGPT tăng, protein máu giảm, tỷ lệ A/G giảm, cholesterol toàn phần và este thấp v.v..
· Máu:hồng cầu giảm nhanh sau mỗi cơn sốt, thường xuống tới 3,5-3 triệu hay thấp hơn trong SR sơ nhiễm (tuỳ theo đợt sốt ngắn hay dài ngày); trong SR tái diễn nhiều lần (tái nhiễm hoặc tái phát), có khi chỉ còn 1-2 triệu hồng cầu; huyết cầu tố cũng giảm, hồng cầu lưới tăng; khi tan huyết dữ dội có thể có vàng da tán huyết với Bilirubin tự do tăng trong máu, thậm chí đái ra huyết cầu tố.
Bạch cầu thường giảm nhẹ xuống khoảng 4000-6000; có khi tăng nhẹ ở một số trường hợp SR sơ nhiễm; công thức bạch cầu: ngoài cơn - lympho thường tăng; nhưng trong cơn sốt có thể thấy bạch cầu đa nhân tăng. Một số trường hợp nặng, khi có biến chứng bội nhiễm thì bạch cầu cao, công thức chuyển trái.
· Tuỷ đồ:thông thường có phản ứng của 2 dòng hồng cầu và bạch cầu.
· Triệu chứng khác:da bệnh nhân - ngoài cơn sốt - thường xanh; có khi da xạm, môi thâm (trong SR lâu năm); có thể ánh vàng ở mắt, lưỡi thường ướt bóng phủ một lớp bụi trắng mỏng; hay có rối loạn tiêu hoá như nôn, tiêu chảy; tim có giờ thổi tâm thu ở các huyệt do thiếu máu.
4. Các thể bệnh SR:
4.1. Thể bệnh theo thời gian nhiễm KST:
4.1.1. Sốt rét sơ nhiễm; sốt rét tái phát (xem 3.2 và 3.3).
4.1.2. Sốt rét tái nhiễm:
- Bệnh nhân đã lâu chỉ sốt nhẹ, nay cơn sốt nặng liên tục nhiều ngày tương tự SR sơ nhiễm.
- Mật độ KST thường cao; thường không thấy giao bào ngay từ đầu cùng một lúc với thể tư dưỡng như trong cơn tái phát;
- Hay gặp khi chuyển vùng
- Diễn biến thường nặng
- Xác định chẩn đoán dễ dàng khi gặp loại KST khác lần trước.
4.2. Thể bệnh theo loại KSTSR:
| Đặc điểm |
SR do P. falciparum |
SR do P. vivax |
| Địa bàn hay gặp ở Việt nam |
Vùng rừng núi, đồi, ven biển miền Nam từ Phan thiết trở vào |
Vùng đồng bằng ven biển nước lợ từ Phan thiết trở ra |
| Nung bệnh trung bình |
12 ngày (có thể 9-14) |
15 ngày (12-17, nung bệnh gần) hoặc 6-12 tháng (nung bệnh xa) |
| Lượng KST/mm3 máu và tỷ lệ hồng cầu bị nhiễm KST |
P.falciparum > P.vivax |
P.vivax < P.falciparum |
| Chu kỳ cơn sốt |
48 giờ (gọi là cách nhật ác tính), nhưng hay gặp 24 giờ. |
48 giờ (gọi là cách nhật lành tính) |
| Thời gian cơn sốt kéo dài |
P.falciparum dài hơn P.vivax |
P. vivax ngắn hơn P.falciparum |
| Tái phát gần (bắt nguồn từ thể hồng cầu) |
Sau trung bình 7-14 ngày, có khi sau 3-6 tháng |
Sau trung bình 7-14 ngày |
| Tái phát xa (do thể ngủ trong gan) |
Không có |
Sau vài tuần đến 9-10 tháng |
| Cơn sơ nhiễm |
Thường nặng |
Nhẹ hơn P.falciparum |
| Thiếu máu, tổn thương gan lách |
P.falciparum > P.vivax |
P.vivax < P.falciparum |
| Tái phát |
Cao (do P.falciparum kháng thuốc) |
Thấp (do thể ngủ trong gan hoạt hoá) |
| Biến chứng |
(+++) |
(+) |
| Khả năng chuyển thành SRAT |
(+) |
(-) |
4.3.1. Thể cụt: chỉ ớn sốt, gai sốt, không thành cơn, kéo dài 1-2 giờ, hay gặp ở bệnh nhân SR lâu năm, đã có một phần miễn dịch, sống ở vùng SR lưu hành.
4.3.2. Thể thông thường điển hình: (xem phần 3)
4.3.3. Thể dai dẳng: sốt lai rai, điều trị hết đợt thuốc vẫn không hết KST, hoặc dứt cơn được 1-2 tuần lại sốt lại. Thể bệnh này hay gặp ở bệnh nhân mới SR (SR sơ nhiễm), bệnh nhân suy yếu và bệnh nhân nhiễm P. falciparum kháng thuốc.
4.3.4. SR ác tính (xem bài riêng)
4.3.5. SR đái huyết cầu tố (xem bài riêng)
4.3.6. Thể mang KST lạnh: có KST trong máu nhưng không sốt từ 14 ngày trước đó đến 14 ngày sau đó. Tuy không sốt, nhưng hồng cầu vẫn bị phá huỷ từng đợt và tổn thương gan, lách vẫn tiến triển. Thể bệnh này hay gặp ở vùng SR lưu hành nặng.
4.4. Theo thể địa:
4.4.1. Sốt rét bẩm sinh:
Rất hiếm (1-3/1000 trường hợp mẹ có KSTSR). Rau thai dễ nhiễm KST (50%) nhưng vẫn giữ vai trò lọc. KST từ máu mẹ chỉ nhập sang máu thai nhi qua những chỗ rau bị tổn thương và nhiễm KST quá mức, khi màng rau bong ra. Có 2 loại SR bẩm sinh: SR bẩm sinh thực thụ do tổn thương lớp tế bào rau thai (ngăn cách máu mẹ và con), xảy ra trong thời kỳ thai nghén - rất hiếm; và SR bẩm sinh giả, xảy ra trong thời kỳ chuyển dạ.
- Với SR bẩm sinh thực thụ: dễ sảy thai, đẻ non, trẻ sơ sinh thiếu cân, xanh, quấy khóc, sốt, gan lách to và vàng da niêm mạc từ khi lọt lòng, tử vong cao.
- Với SR bẩm sinh giả (Falsse congenital malaria): trẻ thường đủ tháng, đủ cân, triệu chứng SR xuất hiện muộn, 3-5 tuần sau khi lọt lòng trở lên.
4.4.2. Sốt rét ở trẻ em:
- Trẻ còn bú dưới 3-6 tháng tuổi: ít bị SR, và ít chết vì SR vì còn có huyết sắc tố F, còn kháng thể của mẹ và do bú mẹ nên thiếu Para amino-benzoic acid (PABA) nên KST không tổng hợp được acid folic.
- Trẻ từ 6 tháng tuổi, tại vùng SR lưu hành: tỷ lệ mắc SR ở trẻ em thường cao hơn người lớn, cao nhất từ tuổi 4 - 5 tuổi.
- Đặc điểm SR ở trẻ em từ 1-4 tuổi: hay gặp cơn co giật khi có sốt cao; rối loạn tiêu hoá phổ biến (nôn mửa, tiêu chảy, đau bụng, bụng đầy chướng); thiếu máu nhanh; lách dễ sưng từ sớm, rối loạn dinh dưỡng phát triển nhanh; chu kỳ cơn sốt thường không đều đặn, đôi khi không có giai đoạn rét run; đường huyết hay giảm. Hiếm gặp biến chứng nặng ở gan (bilirubin và men SGOT-SGPT cao) và ở thận (suy thận cấp thực thể); nhưng hay có ho và viêm khí phế quản. Tỷ lệ chuyển vào SRAT thể não thấp hơn so với người lớn.
4.4.2. Sốt rét và thai nghén:
- Thai nghén có ảnh hưởng tới SR: sức đề kháng miễn dịch suy yếu, tỷ lệ mắc SR tăng, cao nhất vào quý 2 của thai nghén, nhất là ở phụ nữ mang thai lần đầu; bệnh diễn biến thường nặng với đường huyết giảm, chủ yếu 3 tháng cuối, khi chuyển dạ và sau sinh đẻ. Với P. falciparum, nguy cơ vào SRAT cao hơn (có khi tới 10-15%) so với không mang thai và tử vong thường cao (30% hay hơn). Thai nghén còn là yếu tố gây tái phát xa (do thể ngủ ở gan) của P. vivax và P. ovale, và gây bột phát những thể hồng cầu tiềm ẩn của P. malariae nhiều năm sau khi rời khỏi vùng lưu hành.
- ảnh hưởng của SR tới thai nghén: sốt cao dễ gây sảy thai, thai chết lưu, thường hay gặp ở SR do P. falciparum. SR làm tăng thiếu máu trong thai nghén đặc biệt ở người mang thai lần đầu vào quý 2 của thai. Hồng cầu nhiễm KST vón kết trong rau thai là nguyên nhân của tình trạng viêm rau thai (placentitis) dẫn đến trẻ sơ sinh thiếu cân, đẻ non, KST có thể từ máu mẹ qua rau thai gây SR bẩm sinh thực thụ nhưng rất hiếm.
4.4.4. Sốt rét và miễn dịch:
- ở người đã có tiền sử SR nhiều lần và đã có một phần miễn dịch, cơn SR thường nhẹ, có khi không thành cơn, hoặc không thành chu kỳ,thậm chỉ chỉ mỏi lưng, chán ăn, nhức đầu, ớn lạnh, ngáp trong khoảng 30-60 phút; có trường hợp không điều trị đặc hiệu cơn cũng tự hết, còn gọi là thể cụt, nhưng chỉ là “cụt” bề ngoài nhưng diễn biến phủ tạng vẫn tiếp tục.
- ở cơ thể suy giảm miễn dịch - như nghiện ma tuý, suy kiệt, cắt lách, ung thư: cơn SR hay tái phát.
4.4.5. Sốt rét do truyền máu:
- ở nhiệt độ bảo quản máu +40C, KST sốt rét có thể tồn tại trong máu lưu trữ khoảng 15 ngày. Trong vùng SR lưu hành, cần kiểm tra KSTSR những người cho máu. Trong cộng đồng những người chích ma tuý đã bung ra những vụ dịch SR nhỏ (ở vùng duyên hải miền Tây Mỹ). Bệnh SR do truyền máu có thời kỳ ủ bệnh ngắn hơn, thường nhẹ hơn, ít tái phát dù là P. vivax cũng không có tái phát do không có thể ngoài hồng cầu.
5. Biến chứng - hậu quả:
Nếu phòng bệnh và điều trị tốt: hạn chế được tái nhiễm và tái phát, bệnh thường phục hồi không di chứng, nhất là khi bệnh nhân sinh hoạt ở vùng lành.
Nếu ở lâu trong vùng SR, phòng chống SR kém, tái nhiễm và tái phát nhiều lần, thì sau khi ra vùng lành KST sẽ hết dần, nhưng vẫn tồn tại những rối loạn chức phận và tổn thương mạn tính ở các phủ tạng. Đây là hậu quả của SR, là trạng thái bệnh lý sau SR, không thể coi là SR mãn tính (vì không còn KST trong máu), có tài liệu gọi là SR phủ tạng tiến triển (Paludisme viscéral évolutif - PVE).
Biến chứng và hậu quả chính của SR bao gồm:- Rối loạn chức năng gan: protit toàn phần giảm, albumin huyết thanh giảm, globulin tăng, cholesterol giảm, tỷ lệ prothrombin giảm, hay rối loạn tiêu hoá.
- Viêm gan mãn: gan to, bờ sắc, sờ chắc tay, men SGOT-SGPT và bilirubin có khi tăng nhẹ, soi ổ bụng gan hơi bạc mầu, người bệnh hay mệt, ăn kém tiêu, hay rối loạn tiêu hoá; xác chẩn bằng sinh thiết.
- Xơ gan, xơ lách: có thể là xơ gan sau hoại tử gan, hoặc là xơ gan phát triển cùng một lúc ở cả gan và lách từ quá trình tăng sinh đa sản của tổ chức lưới nội mô; thiếu dinh dưỡng giữ một vai trò quan trọng.
- Thiếu máu, cường lách, nhược tủy: một số bệnh nhân tuy hết KST từ lâu nhưng hồng cầu, hồng cầu lưới, thậm chí bạch cầu và tiểu cầu vẫn thấp, lách thường to; người bệnh xanh, kém ăn, khó thở, dễ mệt, có giờ thổi tâm thu ở các huyệt, dễ xuất huyết dưới da, dễ mắc bệnh nhiễm trùng; cần làm tuỷ đồ để tìm căn nguyên như: cường lách, nhược tuỷ, suy tuỷ, hay là lách to với đáp ứng miễn dịch quá mức có nhiều kháng thể KST vô tính typ IgM trong máu.
- Tổn thương thận: có 2 loại, do nguyên nhân miễn dịch (viêm thận tạm thời do P. falciparum) và do hội chứng thận hư ở trẻ em bị SR do P. malariae gặp ở vùng Tây Phi.
- Phù: mặt nặng, 2 chân phù, da bụng dày, protein máu thấp, đảo lộn tỷ lệ A/G, thường do nguyên nhân suy dinh dưỡng, cũng có khi do viêm thận mãn hoặc thận hư do SR gây ra. Suy dinh dưỡng và SR có mối quan hệ tương tác.
- Một số biến chứng khác: thiếu sắt, thiếu acid folic trong máu, hạ đường huyết, đau và viêm dây thần kinh.
6. chẩn đoán sốt rét:
6.1. Chẩn đoán quyết định: dựa vào:
- Yếu tố dịch tễ: đang ở vùng SR hoặc có tiền sử SR hoặc vừa ra khỏi vùng SR chưa quá 1,5 năm với P. falciparum, 3-4 năm với P. vivax.
- Đặc điểm lâm sàng: (xem mục 3.2 - 3.3).
• Cơn sốt có 3 giai đoạn, có chu kỳ
• Hồng cầu giảm, bạch cầu bình thường hoặc giảm
• Gan lách: sưng
- KSTSR thể vô tính trong máu: dương tính.
6.2. Chẩn đoán phân biệt:
6.2.1. Chẩn đoán SR sơ nhiễm với:
- Thương hàn: SR sơ nhiễm và thương hàn đều có sốt liên miên, li bì, gan lách sưng, bạch cầu không cao v.v..; Thương hàn khác ở đặc điểm: lưỡi quay, bụng đầy chướng, hố chậu phải óc ách, gõ đục, thường có phân lỏng - khắm - mầu mận chín từ tuần thứ 2-3, thiếu máu không tăng rõ như SR, bạch cầu ái toan thường âm tính, cấy máu và Widal (+).
- Sốt do ấu trùng mò (sốt mò): sốt mò cũng có sốt cao liên tục, xuất hiện vào mùa mưa, bạch cầu bình thường như SR sơ nhiễm. Sốt mò khác ở chỗ, có nốt loét đặc hiệu vẩy nâu đen không đau không ngứa, hạch sưng to ở khu vực nốt loét, hồng cầu không giảm rõ, phản ứng kết hợp bổ thể và miễn dịch huỳnh quang gián tiếp với kháng nguyên đặc hiệu (+) (Weil felix OXK (OX Kingsbury) có giá trị tương đối).
- Dengue xuất huyết độ I: Dengue xuất huyết độ I dễ nhầm với SR sơ nhiễm vì sốt giao động, bạch cầu cũng giảm. Dengue xuất huyết độ I khác ở chỗ: thường chỉ sốt 3-7 ngày rồi tự về bình thường, da và niêm mạc xung huyết rõ, véo da hoặc dây thắt dương tính, có máu lâu đông tại mũi kim tiêm chích, thời gian chảy máu thường dài, tiểu cầu thường giảm, hồng cầu không giảm mà có xu hướng tăng do cô máu, hematocrit tăng, phản ứng NNKHC (HI) dương tính.
- Nhiễm virut đường hô hấp (virut cúm, Adeno): da niêm mạc xung huyết rõ, thường ho, kèm theo viêm mũi họng và đường hô hấp trên, không thiếu máu, đợt sốt trung bình chỉ 3-5 ngày.
6.2.2. Phân biệt SR tái phát với: một số bệnh nhiễm khuẩn cũng có sốt thành cơn hàng ngày, thậm chí có thể rét run, vã mồ hôi.
• Nhiễm khuẩn huyết
• Viêm đường tiết niệu
• Viêm đường dẫn mật
• áp xe gan, lao phổi v.v..
6.3. Chẩn đoán sinh học đặc hiệu:
6.3.1. Phát hiện KSTSR trong máu ngoại vi (kỹ thuật thường quy).- Lấy máu đầu ngón tay và nhuộm: dàn trên lam kính 1 giọt dày tròn 1cm2 và 1 giọt mỏng (250-450 mm2), để khô, cố định giọt mỏng và phá huỷ hồng cầu ở giọt dày, nhuộm May Grunwalld Giemsa, chú ý dùng Giemsa mới - không cặn, và dùng nước pH trung tính.
- Soi giọt dày để phát hiện nhanh và đếm số lượng; soi giọt mỏng để định loại KST.
- Trung bình phải xem mỗi lam 20 phút (theo TCYTTG). Chỉ được kết luận âm tính khi đã soi tới 100 đến 200 vi trường trên giọt dày (hoặc ít nhất > 50.000 hồng cầu trên giọt mỏng). Chỉ được kết luận dương tính khi thấy thể vô tính trong hồng cầu.
- Đánh giá mật độ KST trên giọt dày
1 - 10 KST trên 100 vi trường: (+) (1 cộng)
11 - 100 KST trên 100 vi trường: (++) (2 cộng)
1 - 10 KST trên 1 vi trường: (+++) (3 cộng)
11 - 100 KST trên 1 vi trường: (++++) (4 cộng)
- Đếm số lượng KST trong 1 mm3 máu: đếm KST song song với đếm bạch cầu trên các vi trường, tới bạch cầu thứ 200 thì ngừng; tính số lượng KST trên 1 mm3 máu theo công thức:
| Y x Z X = ---------- 200 |
X: số lượng KST/1 mm3 máu Y: số lượng KST có mặt song song với 200 bạch cầu Z: số lượng bạch cầu/1 mm3 máu |
