Gẫy cổ xương đùi

I.Đặc điểm GP liên quan chẩn đoán và điều trị:
1.Xương:
            - Góc cổ xương và trục thân xương tạo góc 125 – 135( tb 130 độ).
            - Tạo mặt phẳng ngang góc 20 độ( trục nghiêng).
            Nên trong điều trị cần chú ý nắn chỉnh góc,tránh di lệch điểm tỳ gây biến chứng thoáI hoá và lâu liền.
2.Bè xương vùng cổ xương đùi: chia 2 bè cung nhọn và nan quạt,tiếp giáp giữa 2 bè là điểm yếu : đó là cổ phẫu thuật.
3.Mạch máu nuôI xương vunbgf cổ và liên mấu chuyễn:
            - Đm dây chằng tròn.
            - Đm mũ trước và mũ sau( đm đùi sâu).
            - Đm xiuên của thân xương đI lên.
Do đó:
            - Gảy xương càng sat chõm thì khã năng hoại tử chõm càng lớn.
            - Gảy ở xa chỏm dinh dưỡng tót hơn.
4.Gảy cỗ xương đùi là gảy xương phạm khớp làm máu từ ổ gảy vào khớp->nếu bất động lâu->ThoáI hoá và dính khớp.
5.Bình thường khớp được nuôI bởi dịch khớp qua thẩm thấu.
   Khi máu tràn vào khớp làm thay đổi dịch khớp->nuôI dưỡng kém và dính khớp.
   Do đó phảI điều trị sớm ,cố định tốt,vân động sớm để tránh dính khớp->nên tốt nhất là phẩu thuật.
6.Khi nói gảy cổ xương đùi là nói gảy cổ GiảI phẫu xương đùi.
7.Cổ xương đùi:
         - Giới hạn từ Chỏm xương tới Liên mấu chuyển.
         - Dài 30-40mm.
         - Hợp với trục thân xương một góc mở vào trong 130 độ và hợp với trục qua 2 lồi cầu góc xiên 20-30 độ.
- Khi hợp với thân xương goc 30 dộ có tác dụng trong khép và dạng đùi.
- Khi hợp với trục qua 2 lồi cầu góc nghiêng 20-30 độ có tác dụng đến động tác xoay đùi.
- Hoàn toàn nằm trong bao khớp,trừ phần sau từ 1/3 ngoài tới LMC.
Nên:
- Chú ý nắn chỉnh góc tốt-> giúp lion xương và duy trì được chức năng.
-  2 góc này có tác dụng trong chẩn đoán gảy xương đùi.
II.Nguyên nhân –cơ chế:
  1.Trực tiếp: do đập mạnh vùng MCL và cỗ xương đùi lên nền cứng->gảy dạng( ít gặp).
2.Gián tiếp: Ngã bàn chân,đầu gối đập xuống nền ở tư thế khép,trọng lượng cơ thể từ trên xuống và phản lực từ dưới lên gây nên cơ chế cắt kéo làm gảy cổ xương đùi.
( với liên mấu chuyễn xương đùi: ngã tư thế chân dạng và xoay ngoài quá mức).
III.Chẩn đoán:
1.Cơ năng:
- Đau chói tại khớp háng.
- Bất lực vân động( không hoàn toàn trong gảy dạng và hoàn toàn trong gảy khép).
2.Tại chổ:
- Biến dạng chi thể:
+Sưng nề: đo chu vi chi > bên làng.
+Chiều dài tuyệt đối và tương đối xương đùi ngắn hơn bên lành.
+Trục chi thay đổi.
+3 đường : Nelaton-Rosse,Peter,Schmaker thay đổi.
+Tam giác Bryant mất vuông cân.
- Xq thẳng nghiêng chẩn đoán xác định.
IV.Chẩn đoán phân biệt:
1.Gãy LMC xương đùi:
- Điểm đau chói có định tại vùng mấu chuyển.
- Đùi sưng to.
- Bất lực vận động hoàn toàn.
Rất khó chẩn đoán trên LS.
Xác định bằng XQ.
2.Sai khớp háng:
Thể chậu:
- Triệu chứng khác hoàn toàn giống.
- Khác: Bàn chân xoay trong.
( Đùi dạng-Xoay trong-Chân duỗi).
Chú ý:
- Nế đau vùng khớp háng + Biến dạng+BLVĐ+BC đỗ ngoài->Gãy cỗ xương đùi.
- Nếu đau vùng khớp háng+BLVĐ+Bàn chân xoay trong->Sai khớp hông.
- Chẩn đoán xác định=XQ.
V.Biến chứng có thể gặp:
1.Sớm: ít gặp.
2.Muộn:
2.1.Toàn thân:
Nếu điều trị bảo tồn,bất động nằm lâu->có thể gặp các biến chứng:
- Viêm phỗi-đường tiết niệu-loét điểm tỳ-sỏi thận-suy kilt-rối loạn tiêu hoá.
2.2.Tại chổ:
- Hoại tử chỏm.
- Khớp giả.
- Liền lệch truc( trục dọc ảnh hưỡng nhiều hơn trục ngang).
- ThoáI hoa khớp háng.
- Teo cơ cúng khớp háng( ở tư thế khép).
VI.Tiến triển:
Nếu điều trị tốt:
- Liền xương sau 3-4 tháng.
- Đi lại được sau 5-6 tháng.
VII.Phân loại gảy cổ xương đùi:
Phân loại theo vị trí gãy:
1.Theo Delbet:
Dựa vào vị trí gảy->chia 3 loại:
1.1.Gảy dưới chỏm/cắt rời chỏm( ĐT=thay chỏm/thay khớp).
1.2.Gảy giữa cổ/cổ chính danh.
1.3.Gảy nền cổ/sát LMC.
( 1.2 và 1.3 điều trị =mở kết xương).
2.Theo Anschutz:
2.1.Gãy dưới chỏm:
2.Theo Pauwele:
Dựa vào góc tạo bởi đường gảy và đường thẳng qua 2 GCTT->chia 3 loại:
P1: góc   30 độ: gảy vưng) đt bảo tồn/kết xương xốp đơn thuần.
P2: góc   50 độ:  
P3: góc   70 độ:
P2 + P3: ĐT=kết xương đinh Smith-peterson/nẹp góc/nẹp DHS.
Theo P thì gảy có góc càng nhỏ thì gảy cố xương đùi vững càng lớn.
3.Theo Bohler:
Dựa vào góc tạo bởi trục của đoạn ngoại vi và đoạn trung tâm so với góc bình thường( 120-130 độ)-> chia 2 thể:
3.1.Gảy dạng:
- Tỷ lệ 15-20 %.
- Góc mở lên trên/ra ngoài.
- Góc mở > 130 độ.
- Tương đương P1.
3.2.Gảy khép:
- Tỷ lệ 80-85%.
- Goác mở xuống dưới/vào trong.
- Góc mở < 130 độ.
- Tương đương P2-3.
VIII.Điều trị:
1.Sơ cứu:
1.1.Giảm đau.
1.2..Cố định
Nẹp cố định: Cramer,tự tạo.
PP: 1 nẹp từ Nách->Mắt cá ngoài.
      1 nẹp từ Bờ dưới xương bã-> gót.
      1 nẹp từ Nếp bẹn->Mắt cá trong.
1.3.Vận chuyển về tuyến sau trên ván cứng.
2.Điều trị:
2.1.Bão tồn:
*Chỉ định: - TE( 12T).
                  - Người già không chỉ định mỗ.
*PP:
- Nắn chỉnh bó bột.
Bó bột Whitmann: Đùi dạng 40-45 độ,gối gấp 15dộ,bàn chân xoay trong tối đa,Bột từ Muỹi ức-chậu-bàn chân,trong 3-4 tháng,tập vận động từ ngày thứ 3 sau nắn chỉnh bó bột.
Hiện nay không dùng( do nặng nề,nhiều biến chứng,kỷ thuật phát triển).
- Nắn chỉnh->kéo liên tục( 1,5-2T)->bó bột Chống xoay.
2.2.Phẩu thuật:
*Trước đây:
      -  PP đóng đinh ngoài khớp của Smit-Peterson: Đinh Kirscher dẫn đường,qua đó đóng đinh lăng tru tam giác rồi chọn đinh có hướng tốt nhất và đóng đinh Smith-Peterson;sau mỗ đặt chân trên giá Braunn.
       Ưu điểm: là pp tốt nhất trước đây( 2W tập vđ khớp,4W tập vđ trên nạng,3-4T tập đi).
       Nhược điểm: không có sức ép giữa 2 đầu xương gãy,trồi đinh.
      - PP đóng đinh nội tuỷ bó của Hackethan.
*Hiện nay:
1.Kết xương=Vít xốp: Cheng xoay tốt,nhưng không có sức ép giữa 2 phần xương gảy nên làm giản cách( có thể gây bc lâu liền xương,khớp giả),Dùng khi gảy vững( P1).
2.Kết xương = nẹp DHS( Dynamic hip sereust=Vít vùng khớp háng có sức ép): Là biện pháp tốt nhất hiện nay.
     Ưu điểm: Sức ép tốt,Chống xoay tốt,kết xương xomg tập vận động được ngay.
     Dùng cho P3.
3.PP thay chỏm xương:
- CĐ: Gảy sát chỏm.
- Thới gian tồn tại chỏm: 10-20 năm.
- Có 2 loại:
   +Chỏm đơn cực( More).
   +Chỏm lưỡng cực: Của Depuy và Bipular.
4.Thay ổ khớp.
IX.Điều trị biến chứng:
1.Khớp giả:
Có thể áp dụng các phương pháp sau:
1.1.Đóng 2 đinh Smith-Peterson.
1.2.Thay đổi điểm tỳ : pt Pauwele hay Putti.
1.3.Thay chỏm xương( hay áp dụng).
1.4.Ghép xương.
2.ThoáI hoá khớp và tiêu chỏm:
- Thay chỏm/thay khớp/đóng cứng khớp.
3.Liền lệch trục:
- Dục xương hình chêm giữa 2 Mấu chuyển và kết xương bằng nẹp DHS.
                                    Gảy liên mấu chuyễn
PP điều trị:
1.Kết xương bằng đinh Laschen.
2.Kết xương bằng đinh cong hình cung của Lezius-Herzer.
3.Kết xương bằng đinh chữ Y của Kunscher.
4.Kết xương bằng nẹp DHS/DCS.