Hôn mê

HÔN MÊ

GS.TS. Nguyễn Văn Chương

(THẦN KINH HỌC - Chủ biên: GS.TS. Nguyễn Văn Chương)

Mục tiêu
- Nắm được định nghĩa ý thức và các biểu hiện lâm sàng của ý thức.
- Biết các loại rối loạn ý thức trên lâm sàng.
- Biết cách đánh giá ý thức theo thang điểm Glasgow.
- Nắm được các nguyên nhân hôn mê thường gặp trên lâm sàng.
- Biết cách cấp cứu chăm sóc bệnh nhân hôn mê.
1. Đại cương về ý thức
1.1. Định nghĩa ý thức
— Về phương diện sinh lý thần kinh, người ta định nghĩa “ý thức là sự nhận biết của một cá thể về bản thân và môi trường xung quanh”.
— Để bảo đảm cho sự tồn tại của ý thức (một trạng thái đặc biệt trong hoạt động của não bộ) có hai hoạt động chức năng quan trọng là:
+ Sự thức tỉnh và sự đáp ứng (do các cấu trúc dưới vỏ đảm nhiệm).
+ Sự tiếp nhận và nhận thức (chức năng của vỏ não).
1.2. Biểu hiện lâm sàng của ý thức
— Thức tỉnh: tình trạng mở mắt tự nhiên, hoặc mở mắt khi đang ngủ mà có kích thích đánh thức.
— Đáp ứng: là các hoạt động có định hướng của cơ thể trả lời các kích thích từ bên ngoài. Các hình thức đáp ứng rất khác nhau, ví dụ: người đang ngủ sẽ mở mắt khi có kích thích, các vận động chủ động có định hướng nhằm loại bỏ kích thích gây đau, các hoạt động phản xạ, hoặc đáp ứng bằng ngôn ngữ, thực vật…
— Nhận thức: khả năng hiểu các kích thích ngôn ngữ, nhận biết được các kích thích tri giác (các kích thích giác quan như âm thanh, hình ảnh… và kích thích cảm giác thân thể như đau, nóng, lạnh…).
1.3. Cơ sở giải phẫu của ý thức
Ngày nay người ta cho rằng cơ sở giải phẫu của ý thức gồm có:
— Vỏ não.
— Đồi thị.
— Hệ thống lưới hoạt hoá lên thân não.
1.4. Các tình trạng ý thức trên lâm sàng
Trên lâm sàng, người ta chia ý thức thành các mức độ như sau:
— Tỉnh táo (normal waking state).
—Trạng thỏi tiền hôn mê:
+ Ngủ gà (drowsy state hay somnolence).
+ Lú lẫn (stuporous state).
— Hôn mê (coma).
— Các tình trạng rối loạn ý thức khác:
+ Trạng thái thực vật (vegetative state).
+ Chết não (brain death).
+ Hội chứng khúa trái hay hội chứng khóa trong (locked - in - syndrom).
+ Câm bất động (mutism akinetic).
2. Hôn mê
2.1. Định nghĩa hôn mê
— Hôn mê là trạng thái mất ý thức, là một phản ứng tương đối đồng nhất của não bộ đối với các kích thích nội sinh hoặc ngoại sinh khác nhau như: thiếu oxy, thay đổi độ pH, hạ đường máu, rối loạn nước - điện giải cũng như đối với các chất độc nội sinh và ngoại sinh.
— Ở trong tình trạng hôn mê, bệnh nhân mất khả năng thức tỉnh (hai mắt luôn ở trạng thái nhắm, không mở tự nhiên cũng như không mở khi có kích thích các loại với những cường độ khác nhau). Bệnh nhân không còn những đáp ứng phù hợp với các tác nhân kích thích bên ngoài; rối loạn ngôn ngữ (không nói được và không hiểu được lời nói); không có các vận động chủ động có định hướng và có ý nghĩa của các cơ mặt, các cơ ở chi thể hoặc cơ thân.
2.2. Các mức độ hôn mê trên lâm sàng
2.2.1. Hôn mê độ I hay hôn mê nông (coma sopor)
— Cơ chế bệnh sinh: do quá trình bệnh lý gây ức chế vỏ não lan rộng.
— Lâm sàng:
+ Thức tỉnh, nhận thức và đáp ứng giảm nhiều.
+ Không đáp ứng phù hợp với kích thích đau (khi kích thích đau mạnh bệnh nhân chỉ nhăn mặt, kêu rên).
+ Phản xạ hắt hơi vẫn còn (khi cho ngửi amoniac). Các phản xạ khác như phản xạ đồng tử với ánh sáng, phản xạ nuốt còn nhưng đáp ứng chậm.
+ Có rối loạn cơ vòng (đái dầm).
+ Chưa có rối loạn hô hấp và tim mạch. Có trường hợp bệnh nhân vật vã, giãy giụa, kêu la, mê sảng, người ta gọi là hôn mê thao thức (coma vigil).
2.2.2. Hôn mê độ II hay hôn mê vừa, hôn mê thực sự (coma confirmé)
— Cơ chế bệnh sinh: quá trình bệnh lý đã lan xuống vùng gian não và não giữa.
— Lâm sàng:
+ Gọi, hỏi, lay... bệnh nhân không trả lời, không đáp ứng mở mắt.
+ Mất phản xạ đồng tử với ánh sáng, phản xạ giác mạc.
+ Đại tiện, tiểu tiện không tự chủ, rối loạn điều hoà thân nhiệt (thường tăng).
+ Có rối loạn nhịp thở như: thở kiểu Cheyne - Stokes, kiểu Kussmaul hoặc kiểu Biot. Rối loạn tim mạch như mạch nhanh, nhỏ, huyết áp dao động.
+ Có thể thấy bệnh nhân biểu hiện co cứng kiểu mất vỏ não.
2.2.3. Hôn mê độ III hay hôn mê sâu (coma carus)
— Cơ chế bệnh sinh: quá trình sức chế sâu sắc tiếp tục ảnh hưởng xuống các cấu trúc bên dưới là cầu não và bắt đầu ảnh hưởng đến chức năng hành não.
— Lâm sàng:
+ Bệnh nhân mất ý thức sâu sắc, không đáp ứng với mọi kích thích.
+ Mất tất cả các phản xạ kể cả phản xạ nuốt, phản xạ ho, đồng tử giãn.
+ Rối loạn thần kinh thực vật nghiêm trọng: tim đập yếu, huyết áp giảm, bệnh nhân xanh nhợt, rối loạn nhịp thở (thường thở kiểu thất điều hũa thở ngáp), rối loạn thân nhiệt (thân nhiệt thường giảm), tăng tiết đờm dãi.
+ Đái ỉa dầm dề.
+ Có thể thấy dấu hiệu duỗi cứng mất não.
2.2.4. Hôn mê độ IV hay hôn mê quá mức, hôn mê không hồi phục (coma dépassé)
— Cơ chế bệnh sinh: giai đoạn này quá trình bệnh lý ức chế rất nặng nề sâu sắc tới hành não và cả tủy sống.
— Lâm sàng:
+ Rối loạn hô hấp và tim mạch rất nặng nề, bệnh nhân không còn tự thở được, cần hô hấp hỗ trợ, huyết áp hạ rất thấp có khi không do được, tim đập rời rạc, yếu ớt.
+ Mất tất cả các phản xạ, đồng tử giãn rộng, toàn thân giá lạnh.
+ Nếu tổn thương não nặng nề, không hồi phục được gọi là tình trạng chết não và chắc chắn bệnh nhân sẽ tử vong. Khi đó bệnh nhân chỉ còn tồn tại nhờ các phương tiện kỹ thuật hỗ trợ và nhờ thuốc trong một thời gian ngắn.
2.3. Đánh giá mức độ rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow

Bảng 1.4. Thang điểm Glasgow của Teasdale và Jennett (1978)

Chỉ tiêu	Biểu hiện	Điểm
Đáp ứng mở mắt	Mở mắt tự nhiên Mở mắt khi gọi, khi ra lệnh Mở mắt khi có kích thích đau Không mở mắt	4 3 4 1
Đáp ứng vận động	Vận động đúng theo mệnh lệnh Vận động thích hợp khi có kích thích (sờ vào chỗ bị kích thích) Đáp ứng không thích hợp Đáp ứng kiểu co cứng mất vỏ Đáo ứng kiểu duỗi cứng mất não Không đáp ứng	6 5 4 3 2 1
Đáp ứng lời nói	Trả lời đúng câu hỏi Trả lời lẫn lộn, mất định hướng Trả lời không phù hợp câu hỏi Trả lời không rõ tiếng, không hiểu được Không trả lời	5 4 3 2 1
	Cộng	15

Đánh giá kết quả điểm Glasgow:
— 15 điểm: bình thường.
— 10 - 14 điểm: rối loạn ý thức nhẹ.
— 6 - 9 điểm: rối loạn ý thức nặng.
— 4 - 5 điểm: rối loạn ý thức rất nặng, hôn mê sâu.
— 3 điểm: hôn mê rất sâu, đe doạ không hồi phục.
2.4. Nguyên nhân hôn mê
Trong đa số trường hợp, hôn mê thường do một tổn thương não lan toả hoặc khu trú.
— Tổn thương lan toả: thường do nhiễm độc, chuyển hoá, chấn thương, tuần hoàn (chảy máu dưới nhện, chảy máu não thất, bệnh não do tăng huyết áp), nhiễm khuẩn (viêm màng não, viêm não), động kinh (trạng thái động kinh)…
— Tổn thương não khu trú:
+ Tổn thương trên lều: do tổn thương lan rộng của bán cầu não như ổ máu tụ, nhồi máu não ổ lớn hoặc ỏp xe bán cầu não, trong đó vai trò của phù nề não đặc biệt quan trọng.
+ Tổn thương khu trú dưới lều: các quá trình bệnh lý thường là nhồi máu vùng mái não giữa (tegmentum mésencéphalique), chảy máu thân não, hoặc tổn thương ngoài thân não nhưng gây chèn ép thân não...
*Một số nguyên nhân hôn mê:
— Tiểu đường (coma diabeticum).
— Hạ đường máu.
— Hôn mê gan (coma hepaticum).
— Hôn mê do urê huyết (coma hyperthyreoticum).
— Suy tuyến thượng thận cấp, cơn Adison.
— Hôn mê tuyến yên.
— Hôn mê sau chấn thương sọ não.
— Hôn mê do đột qụy não.
— Hôn mê do viêm não virus.
— Hôn mê do ngộ độc thuốc ngủ.
2.5. Khám bệnh nhân hôn mê
2.5.1. Bệnh sử
Những vấn đề quan trọng trong bệnh sử cần được khai thác tỉ mỉ gồm: thời gian xuất hiện và tiến triển của hôn mê, cách khởi phát, thời điểm bệnh nhân được nhìn thấy lần cuối cùng trong trạng thái bình thường. Những thông tin đó giúp ích cho việc phán đoán diễn biến của quá trình hình thành hôn mê.
2.5.2. Khám bệnh nhân hôn mê
— Quan sát tìm các dấu hiệu của chấn thương như vỡ nền sọ biểu hiện xung huyết quanh nhãn cầu (raccoon eyes), dấu hiệu Battle (biểu hiện sưng và thay đổi màu sắc của da trên xương đá sau tai), máu tụ sau màng nhĩ (hemotympanum), chảy dịch não tủy qua mũi hoặc tai.
— Sờ nắn đầu bệnh nhân tìm biểu hiện lún sọ, phù nề phần mềm tại chỗ bị chấn thương.
— Kiểm tra huyết áp.
— Kiểm tra nhiệt độ (thân nhiệt thấp thường thấy trong hôn mê do rượu, thuốc an thần, bệnh não Wernicke, bệnh não do gan, và Myxedema; thân nhiệt tăng thấy trong hôn mê do say nóng, trạng thái động kinh, tăng thân nhiệt ác tính do gây mê qua đường hô hấp, ngộ độc các thuốc có hoạt tính cholinergic, chảy máu cầu não, tổn thương đồi thị).
— Dấu hiệu kích thích màng não.
— Đáy mắt.
— Đồng tử: bình thường (có đường kính 3 - 4mm, cân đối và phản xạ nhạy), đồng tử đồi thị (co nhẹ, còn phản xạ gặp trong giai đoạn sớm của chèn ép đồi thị, có thể do gián đoạn đường dẫn truyền giao cảm ly tâm); đồng tử giãn, không còn phản xạ (fixed pupil, đường kính đồng tử hơn 7mm, thường do chèn ép dây III đoạn ngoại vi hoặc do ngộ độc các thuốc có hoạt tính kháng cholinergic hoặc các thuốc sympathomimetic), tuy nhiên nguyên nhân hay gặp nhất là thoát vị qua lều tiểu não của phần trong thuỳ thái dương do khối phát triển trên lều.
— Các vận động của mắt (phản xạ mắt - đầu hay dấu hiệu mắt búp bê, các test khám tiền đình).
— Kiểm tra các đáp ứng với các kích thích khác nhau.
2.6. Cấp cứu và chăm sóc bệnh nhân hôn mê
Sau khi tiếp nhận bệnh nhân hôn mê, thầy thuốc cần tiến hành song song hai công việc:
— Chẩn đoán nguyên nhân hôn mê (chỉ định các xét nghiệm thích hợp tuỳ từng nguyên nhân). Khi đã xác định được nguyên nhân thì điều trị căn nguyên.
— Cấp cứu và chăm sóc điều trị chung cho bệnh nhân.
Nguyên tắc xử lý chung như sau:
2.6.1. Duy trì chức năng sống và điều chỉnh hằng số sinh lý
Tiến hành theo quy tắc A, B, C, D:
A (Airway): giữ thông đường thở.
B (Breathing): đảm bảo thở thoả đáng.
C (Circulation): đảm bảo tuần hoàn.
D (Disaloshdy) đánh giá nhanh tổn thương hệ thần kinh
— Bảo đảm chức năng hô hấp
Tuỳ từng hoàn cảnh mà có thể vận dụng các biện pháp sau:
+ Giữ thông đường thở (tháo bỏ răng giả, hút sạch đờm dãi, để bệnh nhân nằm nghiêng...).
+ Mở khí quản, đặt nội khí quản, thở máy.
+ Thở oxy.
— Bảo đảm chức năng tuần hoàn
+ Trợ tim, duy trì nhịp tim.
+ Điều chỉnh huyết áp bằng các thuốc làm tăng hoặc giảm áp, truyền dịch. Tùy theo bệnh cụ thể mà duy trì các chỉ số huyết áp khác nhau.
+ Duy trì nước điện giải và cân bằng kiềm toan (lượng nước vào, ra khoảng 2.000 - 2.500ml), điều chỉnh đường máu, điều chỉnh chức năng gan, thận...
2.6.2. Chống phù não
—Biện pháp chung:
+ Tăng thông khí, thở oxy.
+ Nằm đầu cao 30⁰ - 45⁰.
— Các thuốc chống phù não:
Tùy từng trường hợp cụ thể mà có thể chỉ định các thuốc chống phù não sau:
+ Glycerin: tác dụng chống phù não thông qua cơ chế thảm thấu (dùng trong đột qụy nóo).
+ Manitol: tính chất ưu trương, tác dụng chống phù não qua cơ chế thẩm thấu (tăng áp lực thẩm thấu tại hàng rào máu não). Dùng trong đột qụy nóo, chấn thương sọ nóo, u nóo.
+ Các thuốc khác:
. Magie sulphat (hiện tại ít dùng).
. Corticoide (dùng trong u não).
. Glucose ưu trương hiện tại không được sử dụng, chống chỉ định trong nhồi máu nóo.
* Khi dùng các thuốc chống phù não ưu trương cần đề phòng các nguy cơ sau:
— Tác dụng phản hồi (rebound effect).
— Tăng gánh tim và phù phổi cấp.
2.6.3. Điều trị triệu chứng
Chống co giật, hạ sốt, cho kháng sinh trong trường hợp bội nhiễm (nếu có).
2.6.4. Dinh dưỡng đầy đủ
Bảo đảm cho bệnh nhân có đủ 2.500 - 3.000kcal/24 giờ (cho ăn qua sonde, truyền dinh dưỡng…), trở mình, xoa bóp cho bệnh nhân, nằm đệm nước, tập vận động… cần tiến hành sớm.
2.6.5. Dự phòng tổn thương thứ phát và phục hồi chức năng
— Chống bội nhiễm:
+Vệ sinh da, răng, miệng, mũi, bộ phận sinh dục, các loại sonde…
+Các biện pháp làm giảm khí căn đường hô hấp (vỗ rung).
+ Cho kháng sinh.
— Chống loét điểm tỳ:
+Thay đổi tư thế 2 giờ một lần.
+ Dùng đệm khí hoặc đệm nước có ngăn.
— Phục hồi chức năng sớm.
Câu hỏi ôn tập:
1. í thức là gì? Hãy nêu các biểu hiện lâm sàng của ý thức?
2. Hãy cho biết các loại rối loạn ý thức trên lâm sàng?
3. Hãy nêu và phân tích thang điểm Glasgow?
4. Hãy cho biết các nguyên nhân hôn mê thường gặp trên lâm sàng?
5. Hãy cho biết nguyên tắc cấp cứu, chăm sóc bệnh nhân hôn mê?

Họ tên:
Email:
Điện thoại:
Nội dung:	Ý kiến khách hàng...
Mã bảo mật