Triệu chứng thực thể bệnh tim mạch

Triệu chứng thực thể bệnh tim mạch:
Để phát hiện các triệu chứng thực thể bệnh tim mạch, người thầy thuốc phải khám bệnh nhân một cách toàn diện: khám toàn thân, khám tim, khám động mạch và tĩnh mạch. Từ đó phát hiện được các triệu chứng do bệnh lý tim mạch gây ra và ngược lại, các triệu chứng tim mạch là biểu hiện của các bệnh lý các cơ quan khác.
1. Khám toàn thân.
1.1. Khám toàn trạng:
+ Hình dáng cơ thể:
- Nhỏ bé so với tuổi thường gặp ở người có bệnh tim bẩm sinh hoặc bệnh tim mắc phải từ nhỏ (như bệnh van 2 lá).
- Cao gầy, tay dài tới gối, các ngón tay và chân dài, lồng ngực lõm lòng thuyền hoặc nhô ra như ngực gà là hình dáng của người bệnh có hội chứng Marfan.
- Béo, gầy: đánh giá nhanh qua chỉ số khối cơ thể (Body mass index: BMI). Béo là khi BMI > 23kg/m² (theo quy ước của Hiệp hội Đái tháo đường - bệnh chuyển hoá châu Á). Người béo thường hay có tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu, tăng acid uric, rối loạn chuyển hoá đường, kháng insulin... (hội chứng chuyển hoá: hội chứng X). Gầy là khi BMI < 19kg/m², thường gặp ở người có nhiễm khuẩn kéo dài như viêm màng trong tim nhiễm khuẩn; người mắc bệnh tim mạch một thời gian kéo dài không ăn uống được...
+ Da, niêm mạc:
- Da, niêm mạc tím (khi hemoglobin khử > 5g/100ml) gặp ở các bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh có tím, hoặc các bệnh tim bẩm sinh có luồng thông trái-phải hoặc thông động-tĩnh mạch đã đảo shunt. Tím cũng thường gặp ở các bệnh nhân suy tim phải nặng. Thường thấy tím ở đầu chi, môi, mũi, dái tai...
- Da, niêm mạc xanh, nhợt nhạt: ở các bệnh nhân thiếu máu gây suy tim, thiếu máu trong viêm màng trong tim nhiễm khuẩn hoặc ở các bệnh nhân thấp tim thể nặng, thấp tim tiến triển...
- Phù: phù mềm, ấn lõm. Phù thường xuất hiện ở đầu chi dưới, sau đó phù toàn thân, tràn dịch đa màng (màng bụng, màng phổi, màng tim...). Thường phù là do suy tim phải. Khi suy tim phải, máu ứ lại ở hệ thống tĩnh mạch làm tăng áp lực và tăng tính thấm mao mạch, ứ Na⁺ do tăng aldosterol (gây giữ nước và tăng thể tích nên gây phù). Phù đồng đều 2 bên chi, kèm theo bệnh nhân có khó thở.
Có trường hợp hiếm gặp là phù cứng (phù niêm) do bệnh lý suy tuyến giáp. Khi đó bệnh nhân béo, mặt tròn, da khô và nhợt nhạt như sáp, tóc khô, rụng tóc, chậm chạp, sợ lạnh, nhịp tim chậm.
- Da, niêm mạc vàng: có thể gặp ở người bị nhồi máu phổi (hậu quả của viêm tắc tĩnh mạch, nằm lâu, sau mổ vùng tiểu khung, gẫy xương đùi hay các bệnh nhân suy tim phải lâu ngày).
- U vàng - mảng cholesterol do ứ đọng cholesterol ở mí mắt, cơ tam đầu cánh tay, gân Achille. Thường gặp trong bệnh tăng cholesterol máu.
+ Ngón tay, ngón chân dùi trống, móng tay khum như mặt kính đồng hồ gặp ở các bệnh nhân có viêm màng trong tim nhiễm khuẩn, bệnh tim bẩm sinh có tím. Đôi khi có chín mé ở ngón tay, ngón chân trong bệnh viêm màng trong tim nhiễm khuẩn.
1.2. Khám đầu, cổ:
- Mắt: mắt hơi lồi và xung huyết ở kết mạc (mắt cá chày) hay gặp ở bệnh nhân bệnh tim-phổi mãn tính. Rối loạn thị lực hay gặp ở bệnh nhân tăng huyết áp hay tắc động mạch trung tâm võng mạc. Soi đáy mắt đánh giá các giai đoạn của tăng huyết áp (theo Keith- Wegener):
. Giai đoạn 1: động mạch võng mạc co nhỏ.
. Giai đoạn 2: động mạch bắt chéo qua tĩnh mạch võng mạc, đè bẹp tĩnh mạch, động mạch nhỏ và cứng (dấu hiệu Salus- Gunn).
. Giai đoạn 3: có thêm chảy máu võng mạc mới hoặc cũ + dấu hiệu  Salus- Gunn
. Giai đoạn 4: có dấu hiệu giai đoạn 3 và thêm phù gai thị.
- Tĩnh mạch cảnh nổi và đập là triệu chứng của suy tim phải. Bệnh nhân nằm ngửa thân tạo góc 30⁰ với mặt giường thì bình thường tĩnh mạch cổ không nổi hoặc chỉ nổi nhẹ khoảng 3-4 cm trên bờ hõm ức (lúc này áp lực tĩnh mạch cảnh khoảng 8-9cm H₂O). Khi suy tim phải, tĩnh mạch cổ nổi to, thậm chí khi bệnh nhân ngồi tĩnh mạch cổ vẫn nổi. Khi có hở van 3 lá nhiều thì có thể thấy tĩnh mạch cổ đập vào thời kỳ tâm thu.
Nghiệm pháp phản hồi gan-tĩnh mạch cổ: đặt bàn tay của thầy thuốc lên vùng hạ sườn phải (chỗ có gan to) ấn nhẹ xuống trong khi bệnh nhân hít thở bình thường. Bình thường, tĩnh mạch cổ có thể nổi lên một chút rồi trở lại như cũ, nhưng khi có suy tim phải thì ta thấy tĩnh mạch cổ nổi to lên trong cả thời gian ta ép tay vào hạ sườn phải. Nếu ở người gan to có suy tim mà phản hồi gan tĩnh mạch cổ âm tính thì khả năng bệnh nhân đã có xơ gan tim.
Ở bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim có ép tim hoặc viêm màng ngoài tim co thắt, khi hít vào tĩnh mạch cảnh lại nổi to hơn (bình thường xẹp xuống). Lý do là vì khi thở vào máu dồn về tĩnh mạch chủ nhiều hơn nhưng không đưa nhanh về tim phải do tim không giãn được nên làm tĩnh mạch cảnh nổi to lên.
Cần chú ý phân biệt với tĩnh mạch cổ nổi ở người già mà không có suy tim phải. Để phân biệt, ta lấy một ngón tay đè lên tĩnh mạch cảnh: nếu tĩnh mạch cổ nổi ở người không có ứ trệ tuần hoàn sẽ thấy tĩnh mạch nổi to hơn ở phía trên ngón tay (về phía đầu), còn nếu có ứ trệ tuần hoàn do suy tim phải thì tĩnh mạch nổi rõ hơn ở phía dưới ngón tay (về phía tim).
- Động mạnh cảnh đập mạnh ở thời kỳ tâm thu, chìm nhanh vào thời kỳ tâm trương làm cảm giác đầu bệnh nhân gật gù (dấu hiệu Musset) gặp ở bệnh nhân hở van động mạch chủ nặng. Sờ có thể thấy động mạch xơ cứng hoặc đập yếu hơn khi vữa xơ hoặc tắc động mạch.
Có thể sờ thấy quai động mạch chủ đập mạnh ở hố trên ức khi quai động mạch chủ vồng cao và xơ vữa hoặc ở bệnh nhân hẹp eo động mạch chủ.
- Khám tuyến giáp: tuyến giáp to lan toả, thể nhân hoặc thể hỗn hợp, có tiếng thổi tâm thu hoặc thổi liên tục tại tuyến ở người bị cường giáp. Đó là nguyên nhân gây nhịp tim nhanh và suy tim tăng cung lượng.
1.3. Khám lồng ngực:
 - Nghe phổi có rên nổ, rên ẩm là biểu hiện của suy tim trái. Khi rên ẩm dâng lên nhanh như thuỷ triều lên là một biểu hiện của phù phổi cấp. Nghe phổi có rên phế quản ở cơn hen tim.
Tràn dịch màng phổi là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân suy tim nặng.
- Tĩnh mạch bàng hệ vùng cổ-ngực và phù áo khoác, có khi tĩnh mạch chủ trên bị chèn ép trong hội chứng trung thất trước.
1.4. Khám bụng:
Gan to, phản hồi gan-tĩnh mạch cổ nổi dương tính gặp ở bệnh suy tim phải, suy tim toàn bộ, tràn dịch màng ngoài tim, viêm màng ngoài tim co thắt. Khi gan to, tĩnh mạch cổ nổi mà phản hồi gan tĩnh mạch cổ (-) thì thường đã có xơ gan-tim.
Gan to và đập theo nhịp tim gặp ở bệnh nhân hở van 3 lá nặng.
- Cổ trướng tự do có thể gặp ở bệnh nhân suy tim phải, suy tim toàn bộ, viêm màng ngoài tim co thắt, tràn dịch màng ngoài tim nhiều.
- Lách to có thể gặp ở bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hoặc người có xơ gan-tim nặng.
- Khi khám bụng có thể phát hiện các khối phình giãn động mạch chủ bụng, có thể có tiếng thổi tâm thu dọc động mạch. Khi có bóc tách động mạch chủ bụng thì bệnh nhân thường kèm theo đau bụng nhiều.
- Có thể thấy thận to (thận đa nang, thận ứ nước, nang thận...), có thể thấy tiếng thổi tâm thu ở vùng động mạch thận (do hẹp động mạch thận) ở các bệnh nhân bị tăng huyết áp, vữa xơ động mạch.
2. Khám tim.
Bao gồm các thao tác: nhìn, sờ, gõ, nghe.
2.1. Nhìn:
- Mỏm tim: nhìn có thể thấy vị trí của mỏm tim. Bình thường mỏm tim đập ở liên sườn 5 trên đường giữa xương đòn trái. Khi thất trái to thì mỏm tim đập xuống liên sườn 6 hoặc 7, có thể chếch ra đường nách trước, khi bệnh nhân béo, thành ngực dày có thể không nhìn thấy mỏm tim đập trên thành ngực.
- Đánh giá hình dáng của lồng ngực. Người bệnh có bệnh tim từ nhỏ (trước khi cốt hoá các sụn sườn) thì lồng ngực có thể dô ra phía trước, biến dạng. Người bị gù vẹo, biến dạng lồng ngực và cột sống hay bị rối loạn thông khí thể hạn chế và là nguyên nhân dẫn đến tăng áp lực động mạch phổi gây bệnh tim-phổi mãn tính.
2.2. Sờ:
Thường sờ ở tư thế bệnh nhân nằm với một góc 30⁰ so với mặt phẳng ngang, hơi nghiêng sang trái.
- Sờ để phát hiện vị trí của mỏm tim và diện đập của mỏm tim. Vị trí đập của mỏm tim như đã tả ở phần nhìn. Diện đập của mỏm tim thường rộng khoảng 1-2cm²,khi thất trái giãn thì diện đập của mỏm tim to hơn và xuống thấp, chếch sang trái. Khi tim tăng động (cường giao cảm, Basedow) hoặc hở van động mạch chủ thì biên độ đập của mỏm tim tăng lên. Khó sờ mỏm tim khi bệnh nhân béo, ngực dày, khí phế thũng, tràn dịch màng ngoài tim hoặc tim đập quá yếu. Ở bệnh nhân hở van động mạch chủ nặng thấy thất trái đập mạnh vào lòng bàn tay gọi là “đập dội dạng vòm của Bard”.
Khi có phình thất trái sẽ sờ thấy tim đập dội vào lòng bàn tay khi sờ vùng liên sườn 3-4 trái. Khi cơ thất trái đã giãn, xuất hiện tiếng ngựa phi thì có thể sờ thấy tim đập ở thời kỳ tiền tâm thu hoặc đầu tâm trương.
- Sờ thấy tim đập mạnh ở vùng mũi ức: ở bệnh nhân có thất phải to (dấu hiệu Hargez dương tính).
- Có thể sờ thấy rung mưu trên thành ngực do dòng máu xoáy mạnh khi qua các van tim, lỗ thông bất thường trong tim hoặc mạch máu.
Rung mưu tâm thu: sờ thấy ở mỏm tim khi hở van 2 lá, ở liên sườn 2 cạnh ức phải khi hẹp lỗ van động mạch chủ, ở liên sườn 3-4 cạnh ức trái khi thông liên thất, ở liên sườn 2 cạnh ức trái khi hẹp lỗ van động mạnh phổi.
Rung mưu tâm trương: sờ thấy ở mỏm tim khi hẹp lỗ van 2 lá.
Rung mưu liên tục, mạnh lên ở thì tâm thu: sờ thấy ở dưới xương đòn trái và liên sườn cạnh ức trái khi còn ống động mạch (tồn tại ống Botal).
2.3. Gõ:
Gõ tìm diện đục tuyệt đối và tương đối của tim để xác định vị trí và kích thước của tim. Ngày nay, với sự phổ cập của X quang, siêu âm tim, điện tim thì gõ tim ít được sử dụng như trước đây.
Thứ tự gõ tìm diện đục của tim: gõ từ khoảng liên sườn 2 phải xuống để xác định bờ trên gan. Gõ từ đường nách trước vào phía xương ức trên các khoang gian sườn để xác định bờ phải và bờ trái của tim. Bình thường, diện đục của tim ở bên phải cách bờ sườn ức 1 - 1,5cm, bờ trái của tim không vượt quá đường qua giữa xương ức trái. Ở bên trái, có một vùng đục ít (ở phía ngoài vùng đục nhiều hơn) do có một phần nhu mô phổi len vào giữa tim và thành ngực, gọi là diện đục tương đối của tim. Vùng đục nhiều hơn ở phía trong (là vùng tim áp trực tiếp lên thành ngực) là diện đục tuyệt đối của tim.
Diện đục của tim to lên ở các bệnh lý gây tim to như: bệnh van tim, bệnh cơ tim, tràn dịch màng ngoài tim...
2.4. Nghe:
Là thao tác quan trọng, cung cấp nhiều thông tin cho người thầy thuốc. Trước đây, người thầy thuốc nghe trực tiếp trên ngực bệnh nhân. Ngày nay, ống nghe là dụng cụ được dùng phổ biến trong thực hành lâm sàng.
2.4.1. Các vùng nghe tim:
Trên thành ngực, có những vùng nghe được sóng âm mạnh nhất từ các van tim tương ứng (tuy nhiên, đó không phải là vị trí đối chiếu lên thành ngực của các van tim).
Ở người bình thường, vùng van 2 lá là mỏm tim (ở liên sườn 5 đường giữa đòn trái), vùng van 3 lá ở chỗ sụn sườn 6, sát bờ trái xương ức; vùng van động mạch phổi ở liên sườn 2, cạnh bờ trái xương ức; vùng van động mạch chủ ở liên sườn 2 cạnh bờ phải xương ức. Ở liên sườn 3 cạnh ức trái thường nghe được tiếng thổi tâm trương của hở van động mạch chủ.
2.4.2. Thứ tự nghe tim:
Nghe ở van 2 lá rồi đến ở van 3 lá, van động mạch phổi và cuối cùng là van động mạch chủ. Trong khi nghe tim thì phải kết hợp bắt mạch để xác định thời kỳ tâm thu (lúc mạch nẩy) và thời kỳ tâm trương (lúc mạch chìm). Tại mỗi ổ nghe tim, phải chú ý phân tích các tiếng T₁, T₂ về cường độ, âm độ, hiện tượng tách đôi, thay đổi theo hô hấp.
2.4.3. Phân tích các tiếng tim:
Thường khi nghe tim ta phải chú ý các tiếng tim theo một trình tự sau:
- Nhịp tim: có đều không? Nếu không đều thì do ngoại tâm thu hay loạn nhịp hoàn toàn, blốc nhĩ-thất cấp 2, cấp 3. Người trẻ tuổi, nhịp tim không đều có thể do ảnh hưởng của hô hấp.
- Tần số tim là bao nhiêu chu kỳ/phút, có bao nhiêu ngoại tâm thu/phút.
- Các tiếng tim: thường nghe được tiếng T₁ và T₂. Đôi khi có tiếng T₃ và T₄.
. Tiếng T₁ có âm độ trầm, tạo thành bởi 4 thành phần: cơ tim co và căng ra lúc đầu tâm thu; đóng van 2 lá; đóng van 3 lá và do dòng máu được bóp lên động mạch chủ tăng gia tốc khi di chuyển. Tiếng T₁ nghe rõ nhất ở van 2 lá và 3 lá. Tiếng T₁ tách đôi khi van 2 lá và 3 lá đóng không đồng thời (vượt quá 0,03sec).
. Tiếng T₂ có âm độ cao hơn, tạo nên bởi sự đóng van động mạch chủ và van  động mạch phổi. Nghe rõ nhất ở ổ van động mạch chủ và van động mạch phổi. Bình thường, động mạch phổi thường đóng sau động mạch chủ 0,02 - 0,03 sec. Khi hít vào sâu, máu từ tĩnh mạch về tim phải nhiều hơn nên thời kỳ tâm thu thất phải kéo dài hơn tạo ra tiếng T₂ tách đôi.
. Tiếng T₃ có âm độ trầm, ở thời kỳ tâm trương đầy máu nhanh, máu từ nhĩ xuống thất làm thất giãn nhanh và mạnh, chạm vào thành ngực gây tiếng T₃. Tiếng T₃ sinh lý gặp ở người trẻ tuổi khoẻ mạnh, mất đi khi đứng do giảm lượng máu về tim, trong khi đó T₃ bệnh lý (tức ngựa phi đầu tâm trương) không mất đi.
. Tiếng T₄: còn gọi là tiếng tâm nhĩ. Khi nhĩ thu máu dồn mạnh xuống thất làm thất giãn ra, đập lên thành ngực. Tiếng T₄ ít gặp ở lâm sàng.
- Khi nghe được các tiếng bệnh lý cần phân tích các đặc điểm sau:
. Vị trí nghe được của tiếng tim bệnh lý.
. Hướng lan: tiếng cọ màng ngoài tim khu trú ít lan còn các tiếng thổi thường lan theo hướng đi của dòng máu xoáy tạo ra nó.
. Tiếng bệnh lý thuộc thời kỳ nào của chu chuyển tim: tâm thu, tâm trương hay liên tục, rõ nhất ở thời điểm nào?
. Cường độ: Freeman và Levine (1933) chia tiếng thổi ra 6 mức độ:
Độ 1: tiếng thổi nhỏ, phải chú ý nghe mới phát hiện được.
Độ 2: nghe ngay được tiếng thổi nhưng cường độ nhẹ.
Độ 3: nghe mạnh, rõ nhưng sờ chưa có rung miu.
Độ 4: tiếng thổi mạnh, sờ có rung miu.
Độ 5: tiếng thổi rất mạnh, sờ có rung miu nhưng khi nghiêng loa ống nghe vẫn còn nghe được tiếng thổi.
Độ 6: tiếng thổi rất mạnh, sờ có rung miu và khi đặt loa ống nghe cách lồng ngực khoảng 1-2 mm vẫn còn nghe được tiếng thổi.
. Âm độ: cao hay thấp. Tần số càng cao, âm độ càng cao.
. Âm sắc: thô ráp hay êm dịu. Khi tần số tiếng thổi không đều thì nghe thô ráp.
2.4.4. Khi nghe tim có thể làm các nghiệm pháp sau:
- Thay đổi tư thế người bệnh:
. Cho bệnh nhân nằm nghiêng trái để nghe rõ tạp âm ở mỏm tim do tổn thương van 2 lá như rùng tâm trương, thổi tâm thu.
. Ngồi dậy cúi người ra trước, thở ra rồi nín thở để nghe rõ tiếng thổi tâm trương ở hở van động mạch chủ.
. Đứng dậy để làm giảm lượng máu về tim sẽ làm mất tiếng T₃ sinh lý.
. Giơ cao chân 45⁰ so với mặt giường để làm tăng lượng máu về tim phải sẽ làm rõ các tiếng thổi có nguồn gốc ở tim phải.
- Thay đổi theo hô hấp:
. Hít sâu sẽ làm tăng áp lực âm tính ở lồng ngực và máu về thất phải nhiều hơn dẫn đến kéo dài thời gian tâm thu thất phải gây tiếng T₂ tách đôi. Khi thở ra hoặc hít sâu nín thở (nghiệm pháp Valsalva) làm tăng áp lực trong lồng ngực sẽ không thấy tiếng T₂ tách đôi nữa.
. Hít sâu làm tăng lượng máu về tim phải nên các tiếng thổi ở tim phải (hở van 3 lá, hở van động mạch chủ...) sẽ to lên. Dấu hiệu Rivero-Carvalho (+) là khi hít sâu tiếng thổi tâm thu do van 3 lá sẽ to lên.
- Gắng sức: nếu không có chống chỉ định thì gắng sức sẽ làm tăng huyết áp và tăng cung lượng tim trái nên các tiếng thổi có nguồn gốc từ tim trái sẽ tăng lên về cường độ và âm độ (hở van 2 lá, hở van động mạch chủ, hẹp động mạch chủ... ). Ngoại tâm thu cơ năng thường mất hoặc giảm đi sau gắng sức.
- Dùng thuốc: dùng thuốc làm co mạch (như: phenylephrin, methoxamin) hoặc thuốc làm giãn mạch như nitrit amyl.
Đối với các tiếng thổi trào ngược (thổi tâm trương ở hở van động mạch chủ; thổi tâm thu ở hở van 2 lá), thuốc co mạch làm tiếng thổi mạnh lên, thuốc giãn mạch làm  tiếng thổi yếu đi. Trong khi đó, các tiếng thổi tống máu (thổi tâm thu do hẹp lỗ van động mạch chủ) sẽ mạnh lên khi dùng thuốc giãn mạch và nhỏ đi khi dùng thuốc co mạch.
2.4.5. Một số bất thường khi nghe tim:
+ Thay đổi cường độ tiếng tim:
- Một số trường hợp tiếng tim giảm cường độ như: người béo, ngực dày, viêm cơ tim, tràn dịch màng ngoài tim...
- T₁ mờ hoặc mất: hở van 2 lá và 3 lá, viêm cơ tim, tràn dịch màng ngoài tim...
- T₁ đanh ở mỏm tim gặp ở bệnh nhân bị hẹp lỗ van 2 lá do van xơ cứng, thất trái ít máu nên bóp nhanh và mạnh gây ra van 2 lá đóng nhanh và mạnh.
- T₂ đanh và tách đôi ở van động mạch chủ và phổi khi tăng huyết áp, tăng áp lực động mạch phổi; T₂ giảm cường độ khi hở hoặc hẹp lỗ van động mạch chủ và phổi ...
+ Tiếng thổi được phát ra khi dòng máu đi từ một chỗ rộng qua một chỗ hẹp đến chỗ rộng, tạo ra dòng xoáy. Có tiếng thổi tâm thu (khi mạch nẩy) và thổi tâm trương (khi mạch chìm); tiếng thổi chức năng, tiếng thổi thực thể.
- Tiếng thổi chức năng: van tim không bị tổn thương, thường do giãn các buồng tim, giảm độ nhớt của máu hoặc thay đổi lưu lượng máu.
. Thổi tâm thu do hở van 3 lá cơ năng: thường gặp ở người hẹp lỗ van 2 lá hoặc bệnh tim-phổi mãn tính gây giãn thất phải làm giãn vòng van 3 lá. Tiếng thổi tâm thu này nghe thấy ở mũi ức, nghiệm pháp Rivero-Carvalho (+).
. Thổi tâm thu ở van động mạch phổi do hẹp lỗ van động mạch phổi cơ năng ở bệnh nhân thông liên nhĩ. Do máu từ nhĩ trái sang nhĩ phải làm lượng máu ở thất phải tăng lên gây hẹp động mạch phổi  cơ năng.
. Thổi tâm thu ở ổ van động mạch chủ trong bệnh hở van động mạch chủ đơn thuần do lượng máu qua van động mạch chủ quá lớn gây hẹp động mạch chủ cơ năng còn gọi là thổi tâm thu đi kèm
. Thổi tâm thu ở van động mạch chủ và van 2 lá do thiếu máu, máu loãng giảm độ nhớt, tốc độ máu qua van nhanh và do giãn thất trái gây hở van 2 lá cơ năng.
. Thổi tâm thu cơ năng có thể nghe được ở ổ van 2 lá, ổ van động mạch chủ do viêm cơ tim, tăng huyết áp, nhiễm độc hocmon giáp trạng...
. Tiếng thổi tâm trương ở ổ van động mạch phổi do hở van động mạch phổi cơ năng (tiếng thổi Graham-Steel) khi hẹp lỗ van 2 lá làm thất phải giãn ra gây giãn vòng van động mạch phổi.
. Tiếng thổi tâm trương ở mỏm tim (rùng Flint-Austin) gặp ở bệnh nhân hở van động mạch chủ (do dòng máu từ động mạch chủ trở về thất trái làm cho lá trước ngoài van 2 lá không mở rộng được gây hẹp lỗ van 2 lá cơ năng, đồng thời dòng máu trào ngược này hoà trộn cùng dòng máu từ nhĩ trái xuống thất trái gây tiếng rùng Flint-Austin).
. Rung tâm trương ở mỏm trên bệnh nhân u nhầy nhĩ trái có đặc điểm thay đổi cường độ theo tư thế bệnh nhân do thay đổi tư thế làm u nhầy chèn vào vị trí lỗ van khác nhau.
- Tiếng thổi thực thể thường gặp các tiếng sau:
. Tiếng thổi tâm thu ở mỏm tim do hở van 2 lá: vì có một dòng máu phụt ngược từ thất trái lên nhĩ trái ở thời kỳ tâm thu. Tiếng thổi có đặc điểm thô ráp, như phụt hơi nước, lan ra nách trái (nếu tổn thương lá van trước ngoài van 2 lá), lan ra sau lưng (nếu tổn thương lá van sau trong). Cường độ tiếng thổi thường mạnh, hay có rung miu tâm thu.
. Tiếng thổi tâm thu ở vùng van động mạch chủ do hẹp lỗ van động mạch chủ. Tiếng thổi có đặc điểm cường độ mạnh, lan lên hố thượng đòn và động mạch cảnh hai bên, thường có rung miu tâm thu.
. Tiếng thổi tâm thu ở vùng van động mạch phổi do hẹp lỗ van động mạch phổi (do dòng máu đi qua chỗ hẹp), có cường độ khá mạnh.
. Tiếng thổi tâm thu ở liên sườn 3-4 cạnh ức trái do thông liên thất (do máu từ thất trái qua lỗ thông sang thất phải): cường độ mạnh, lan rộng ra xung quanh theo hình nan hoa, thường lan quá bờ phải xương ức.
. Tiếng rùng tâm trương ở mỏm tim do hẹp lỗ van 2 lá: máu từ nhĩ trái qua van 2 lá bị hẹp nên xoáy mạnh, đập vào các cột dây chằng. Tiếng rùng tâm trương có cường độ mạnh, có thể có rung miu, âm sắc như vê dùi trống, nghe rõ hơn ở tư thế nằm nghiêng trái.
. Thổi tâm trương ở vùng van động mạch chủ và liên sườn III cạnh ức trái do hở van động mạch chủ: máu từ động mạch chủ trào về thất trái. Tiếng thổi có đặc điểm: nhẹ nhàng, êm dịu, nghe xa xăm; lan xuống mũi ức hoặc mỏm tim, nghe rõ hơn ở tư thế ngồi cúi mình ra trước.
. Thổi tâm trương ở vùng van động mạch phổi do hở van động mạch phổi: máu từ động mạch phổi trào về thất phải ở thời kỳ tâm trương. Tiếng thổi này nghe nhẹ nhàng, êm dịu.
. Tiếng thổi liên tục ở bệnh nhân tồn tại ống động mạch: do dòng máu chảy xoáy từ động mạch chủ sang động mạch phổi qua ống động mạch cả thời kỳ tâm thu và tâm trương; tiếng thổi mạnh, nghe rõ nhất ở liên sườn 2-3 và dưới xương đòn trái, thường có rung miu tâm thu hoặc rung miu liên tục, mạnh lên ở thời kỳ tâm thu.
Lưu ý: các tiếng thổi trên có thể thay đổi hoặc mất đi khi có các bệnh van tim phối hợp và thay đổi theo giai đoạn bệnh...
+ Một số tiếng bất thường khác:
- Tiếng cọ màng ngoài tim: do lá thành và lá tạng của màng ngoài tim không còn nhẵn do bị viêm nên khi cọ vào nhau trong khi tim hoạt động đã tạo ra tiếng cọ sột soạt, thô ráp như xát hai miếng lụa vào nhau. Tiếng cọ này không liên quan đến tiếng T₁, T₂, không mất đi khi nín thở (là đặc điểm để phân biệt với tiếng cọ màng phổi), ít lan và thường nghe thấy ở vùng trước tim. Tiếng cọ màng ngoài tim đã giảm nhiều khi bệnh thoái lui nhanh hoặc do hút bớt dịch ở người tràn dịch màng ngoài tim nặng.
- Tiếng clic đầu tâm thu (do phụt máu) do thành động mạch chủ hoặc động mạch phổi căng giãn đột ngột khi máu được bóp lên động mạch đầu kỳ tâm thu hoặc do van động mạch chủ, van động mạch phổi bị xơ dày và hẹp (clic mở van động mạch chủ, động mạch phổi). Tiếng clic phụt từ tim trái nghe rõ ở đáy và mỏm tim, không thay đổi theo hô hấp. Tiếng clic phụt từ tim phải nghe rõ ở ổ van động mạch phổi, yếu hoặc mất đi khi hít vào.
Các tiếng clic đầu kỳ tâm thu thường do tăng cung lượng hoặc tăng áp lực của thất trái (cường giáp, tăng huyết áp, Fallot 4, hẹp lỗ van động mạch chủ, hở van động mạch chủ, van động mạch chủ nhân tạo...), tăng cung lượng hoặc tăng áp lực của thất phải (tăng áp lực động mạch phổi, hẹp động mạch phổi...).
. Tiếng clic giữa và cuối tâm thu (không do phụt máu): như ở sa van 2 lá. Tiếng này mạnh, khô gọn, sau đó thường có tiếng thổi tâm thu của hở van 2 lá. Do trong thời kỳ tâm thu, vào khoảng giữa tâm thu, áp lực thất trái lên cao, lá van 2 lá bị sa bật vào nhĩ trái vì dây chằng của van dài hơn bình thường.
- Clắc mở van nhĩ-thất: gặp ở hẹp lỗ van 2 lá (nghe thấy ở mỏm tim) hoặc hẹp lỗ van 3 lá (nghe thấy ở van 3 lá). Do các van này bị hẹp, xơ dính nhưng chưa cứng đờ. Tiếng này thường xuất hiện sau tiếng T₂ từ 0,07 - 0,11sec, nghe đanh gọn. Tiếng clắc mở van 2 lá không thay đổi theo hô hấp, trong khi đó clắc mở van 3 lá mạnh lên khi hít sâu.
- Tiếng đại bác: ở bệnh nhân bị blốc nhĩ-thất cấp 3, xen lẫn tiếng T₁ bình thường, đôi lúc có tiếng T₁ rất mạnh, gọn, gọi là tiếng đại bác. Đó là do nhát bóp của thất trái đúng vào lúc van 2 lá vừa mở để máu từ nhĩ xuống thất được tối đa (nhát bắt được thất, lúc này khoảng PR thường ở giới hạn bình thường).
- Tiếng do van nhân tạo: tùy theo từng loại van. Van bi Starr có âm sắc đanh, gọn, có clắc mở đanh, gọn.
3. Khám động mạch.
Bao gồm đo huyết áp động mạch, nhìn, bắt mạch và nghe dọc các động mạch.
3.1. Đo huyết áp động mạch:
Đo huyết áp động mạch là một thao tác rất cần thiết, không thể thiếu được khi khám bệnh nhân cả nội và ngoại khoa. Thông thường, người ta đo huyết áp động mạch bằng huyết áp kế thủy ngân (chính xác nhất) hoặc huyết áp kế đồng hồ. Trong những trường hợp để chẩn đoán các cơn tăng huyết áp kịch phát, để đánh giá biến động huyết áp trong 24 giờ hoặc nghi ngờ tăng huyết áp “áo choàng trắng” thì có thể đo huyết áp bằng máy đo tự động đeo theo người để đo và theo dõi huyết áp trong cả ngày. Đo huyết áp bằng huyết áp kế thủy ngân hoặc huyết áp kế đồng hồ cần chú ý:
- Huyết áp kế thường phải được chuẩn hoá theo huyết kế thủy ngân. Băng cuốn (chứa hơi) có bề rộng khoảng 0,4 - 0,5 chu vi đoạn chi được đo huyết áp. Khi chiều rộng băng cuốn nhỏ quá, con số huyết áp đo được sẽ cao hơn thực tế. Ngược lại, khi băng cuốn có chiều rộng quá lớn thì con số huyết áp đo được sẽ thấp hơn thực tế.
- Đo huyết áp khi bệnh nhân đã được nghỉ ngơi, thoải mái tư tưởng.
- Đo huyết áp chi trên thì bệnh nhân nằm hoặc ngồi, tay để ngang mức tim. Quấn bao hơi vừa khít cánh tay, với bờ dưới bao hơi cách nếp gấp khuỷu tay đập. Bơm nhanh cho áp lực trong băng quấn cao hơn huyết áp tâm thu dự đoán khoảng 30 mmHg (thường sau khi mất mạch quay phía dưới băng quấn 30 mmHg), rồi thả dần bao hơi cho áp lực giảm dần xuống với lúc mạch quay bắt đầu đập và nghe thấy tiếng đập đầu tiên (pha đầu của Korotkoff tương đương với huyết áp tâm thu). Huyết áp tâm trương tương ứng với lúc mất tiếng đập (pha 5 của Korotkoff).
- Đo huyết áp chi dưới: thường đo ở tư thế bệnh nhân nằm sấp, băng quấn cũng phải đạt 0,4 - 0,5 chu vi vùng khoeo chân bệnh nhân. Loa ống nghe đặt ở khoeo chân, trên chỗ động mạch khoeo đập, phía dưới băng quấn. Các thao tác cũng tương tự đo huyết áp chi trên.
Bình thường, huyết áp tâm thu ở kheo chân thường cao hơn ở khuỷu tay khoảng 10 - 20 mmHg, còn huyết áp tâm trương thì tương đương. Trong hở van động mạch chủ, huyết áp tâm thu ở khoeo chân thường cao hơn nhiều so với ở khuỷu tay. Ngược lại, trong hẹp eo động mạch chủ hoặc hẹp động mạch chủ bụng, huyết áp chi trên (ở khuỷu) cao hơn hẳn huyết áp chi dưới (ở khoeo).
Đôi khi có hiện tượng khoảng trống huyết áp (lỗ thủng huyết áp) hay gặp ở người hẹp động mạch chủ, vữa xơ động mạch, tăng huyết áp. Sau khi nghe được vài tiếng đập đầu tiên là một khoảng yên lặng, rồi lại nghe được tiếng đập tiếp. Nếu không bơm áp lực băng quấn lên đủ cao thì có thể ta nhầm huyết áp tâm thu thấp hơn thực tế (vì áp lực bao quấn chưa vượt qua khoảng trống huyết áp). Nếu không nghe cẩn thận cho đến khi xả bao quấn cho hết áp lực thì có thể nhầm huyết áp tâm trương cao hơn thực tế.
3.2. Nhìn:
- Nhìn da vùng các động mạch chi phối: có thể thấy da nhợt nhạt, loét, phỏng nước, rụng lông; đặc biệt ở các ngón tay, ngón chân thường gặp ở viêm tắc động mạch nặng.
- Nhìn dọc các động mạch nông: có thể thấy các động mạch nổi ngoằn ngoèo, đập mạch hoặc phình giãn ở các bệnh nhân bị vữa xơ động mạch, phình động mạch. Ở người hở van động mạch chủ nặng có thể thấy động mạch cảnh nẩy mạnh, xẹp nhanh (dấu hiệu Musset).
3.3. Sờ và bắt mạch:
+ Có khi sờ thấy da lạnh ở các vùng động mạch chi phối bị viêm tắc, thường lúc đó da vùng đó nhợt nhạt.
+ Bắt mạch: phải bắt đối xứng 2 bên để so sánh. Các vị trí thường bắt mạch là động mạch thái dương, động mạch dưới hàm,  động mạch cảnh, động mạch cánh tay, động mạch quay, động mạch bẹn, động mạch kheo, động mạch chày sau, động mạch mu chân. Động mạch chủ bụng chỉ khám được ở bệnh nhân không béo lắm, không bị trướng bụng, không bị dịch cổ trướng. Các chỉ tiêu cần chú ý khi bắt mạch là:
- Động mạch to hay nhỏ.
- Độ cứng của động mạch.
- Biên độ đập cuả động mạch.
- Tần số đập của động mạch. Nhịp độ đập của động mạch có đều không?
Bình thường động mạch mềm mại, đập theo nhịp tim, nhịp đều.
Một số bất thường có thể gặp khi bắt mạch:
- Mạch yếu hoặc mất mạch: có thể do dị dạng bẩm sinh đường đi của động mạch (ít gặp) hoặc tắc, hẹp phía trên hay tại chỗ bắt mạch. Nguyên nhân thường gặp là do vữa xơ động mạch, tắc mạch (do cục máu đông...), bệnh viêm tắc động mạch, bệnh viêm toàn bộ các lớp của động mạch (bệnh Takayasu, thường chỗ hẹp tắc ở gốc các động mạch nơi xuất phát từ động mạch chủ), hẹp eo động mạch chủ...
- Mạch nẩy mạnh hơn bình thường: thường ở bệnh nhân hở van động mạch chủ (mạch nẩy mạnh, xẹp nhanh: mạch Corrigan), tăng huyết áp, cường giáp, phình giãn động mạch...
- Mạch không đều: thường do loạn nhịp ngoại tâm thu, rung nhĩ, blốc nhĩ-thất cấp 2. Khi đó người thầy thuốc vừa phải nghe tim, vừa phải bắt mạch. Những lúc có tiếng tim mà không bắt được mạch là do nhát bóp của tim yếu (thường do xung động đến sớm quá, máu trong thất trái không đủ để tim bóp mở được van động mạch chủ).
- Mạch cách: khi bắt thấy một nhịp động mạch đập mạnh xen kẽ một nhịp động mạch đập yếu, nghe tim thấy các tiếng tim không khác nhau. Mạch cách có thể là do co bóp của cơ tim cứ một nhát có nhiều nhóm cơ tim tham gia xen kẽ một nhát có ít nhóm cơ tham gia, thường gặp ở bệnh nhân viêm cơ tim, bệnh cơ tim.
- Mạch nghịch thường: mạch yếu đi khi hít vào và rõ lên khi thở ra, nhịp tim vẫn đều. Bình thường khi hít vào, áp lực trong lồng ngực âm tính nhiều hơn nên máu được hút từ tĩnh mạch về tim phải nhiều hơn, khi thở ra thì ngược lại. Khi hít về tim trái ít hơn thì thở ra vì các phế nang căng giãn ép vào các tĩnh mạch phổi. Kết quả là lượng máu về thất phải tăng lên khi hít vào sẽ bù vào lượng máu về tim trái ít đi làm cho mạch ngoại vi yếu đi không đáng kể. Khi bệnh nhân bị tràn dịch màng ngoài tim hoặc viêm màng ngoài tim co thắt, ở thì hít vào máu về tim phải không tăng lên làm cho hiện tượng mạch yếu đi rõ rệt khi hít vào.
- Rung miu: khi bắt mạch, ta có thể thấy rung miu tâm thu hoặc rung miu liên tục. Nguyên nhân: do hẹp động mạch, thông động-tĩnh mạch làm máu đi qua một chỗ hẹp (do hẹp) hoặc từ nơi áp lực cao sang nơi áp lực thấp (từ động mạch sang tĩnh mạch) tạo ra rung miu.
3.4. Nghe:
Khi khám động mạch ta phải nghe dọc đường đi các động mạch. Có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu (do hẹp, phình động mạch), tiếng thổi liên tục (thông động-tĩnh mạch, còn tồn tại ống động mạch) hoặc tiếng thổi kép ở động mạch đùi trong hở van động mạch chủ nặng (tiếng thổi Durozier).
4. Khám tĩnh mạch.
Bao gồm: nhìn, sờ và làm một số nghiệm pháp đặc biệt.
4.1. Nhìn:
- Có thể thấy da vùng viêm tắc tĩnh mạch sưng, đỏ, hay gặp ở chi dưới.
- Có thể nhìn thấy các tĩnh mạch nông giãn, nổi trên mặt da: thường hay ở người già bị suy giãn tĩnh mạch, viêm tắc tĩnh mạch hoặc tắc tĩnh mạch đơn thuần (do cục máu đông, u chèn ép, xơ gan, người nằm lâu, chửa đẻ, suy tim phải...).
- Có thể có vỡ tĩnh mạch gây vùng tím bầm, loét da do giãn tĩnh mạch (hay ở mắt cá trong).
4.2. Sờ và làm một số nghiệm pháp đặc biệt:
- Vùng viêm tắc tĩnh mạch da nóng, ấn thấy lõm (phù).
- Sờ thấy các tĩnh mạch bị giãn to, nổi cục.
- Sờ, vuốt nhẹ ở chi dưới thì bệnh nhân tăng cảm giác đau.
- Bóp nhẹ vùng cơ dép thấy đau (dấu hiệu Homans).
- Nghiệm pháp Schwartz: một bàn tay đặt phía dưới của chi chặn không cho máu tĩnh mạch về tim phải, một bàn tay khác đặt phía trên và ép mạnh đột ngột lên bó tĩnh mạch giãn: nếu bó tĩnh mạch giãn căng hơn là biểu hiện của suy, hở các van tĩnh mạch gây giãn tĩnh mạch.
- Nghiệm pháp Trendelenburg: bệnh nhân nằm ngửa giơ cao chân, tạo góc giữa đùi và thân người 90⁰. Sau đó dùng 1 dây cao su mỏng garo tĩnh mạch ở gốc chi đang giơ cao, rồi cho bệnh nhân đứng dậy và tháo garo, theo dõi thời gian đầy máu tĩnh mạch. Bình thường thời gian này là 30 giây. Khi suy hệ thống van tĩnh mạch thì tốc độ đầy máu nhanh hơn (<15 giây).
- Thử nghiệm Mahorner-Ochsner: cho bệnh nhân nằm giơ chân cao, dùng dây cao su mỏng garo tĩnh mạch ở 4 vị trí: gốc chi, 1/3 giữa đùi, 1/3 dưới đùi và ngay dưới khớp gối. Cho bệnh nhân đứng dậy rồi tháo dần garo từ dưới lên, quan sát tốc độ đầy máu tĩnh mạch. Bình thường tốc độ đầy máu tĩnh mạch giữa 2 dây cao su đầu và cuối là 30 giây, nếu thời gian ngắn hơn chứng tỏ có suy hệ van tĩnh mạch.
- Thử nghiệm Perthes: bệnh nhân đứng và buộc garo tĩnh mạch nông dưới khớp gối hoặc kề trên khớp gối. Lúc này, dòng máu tĩnh mạch sẽ chuyển về hệ tĩnh mạch sâu. Cho bệnh nhân đi bộ nhanh tại chỗ, các cơ co bóp sẽ đẩy máu tĩnh mạch sâu về tim và dồn máu từ hệ tĩnh mạch nông về tĩnh mạch sâu. Nếu con đường này bị nghẽn tắc thì tĩnh mạch nông căng phồng, dưới chỗ thắt garo tím tái và đau.
- Thử nghiệm Linton: bệnh nhân đứng, garo tĩnh mạch nông ở trên gối, theo dõi tĩnh mạch nông ở cẳng chân. Nếu hệ tĩnh mạch nông không căng phồng thì chứng tỏ máu được lưu chuyển về hệ tĩnh mạch sâu, nếu hệ tĩnh mạch nông căng phồng tức là có tắc nghẽn hệ tĩnh mạch sâu hoặc mất lưu thông giữa hệ tĩnh mạch nông và sâu.
Nói chung, khám động mạch và tĩnh mạch còn cần phải có các xét nghiệm như siêu âm 2 bình diện, siêu âm Doppler, chụp cản quang hoặc X quang thông thường hoặc chụp cắt lớp vi tính... để chẩn đoán được chính xác.