Thăm dò thông khí phổi và hội chứng rối loạn chức năng hô hấp

Thăm dò thông khí phổi và hội chứng rối loạn chức năng hô hấp

1. Đại cương:
  Có 4 yếu tố gây rối loạn chức năng hô hấp .
  - Rối loạn chức năng thông khí phổi.
  - Rối loạn hệ thống tuần hoàn phổi.
  - Rối loạn trao đổi khí.
  - Rối loạn có liên quan đến hệ thống thần kinh trung ương.
     + Kết quả chức năng hô hấp giống xét nghiệm chức năng gan thận, thuần tuý đánh giá chức năng, chứ ít khi có giá trị chỉ ra một bệnh cụ thể, do vậy cần phối hợp với lâm sàng, Xquang để chẩn đoán bệnh.
     + Xét nghiệm chức năng hô hấp còn có giá trị đánh giá mức độ nặng nhẹ của bệnh, đánh giá triệu chứng  ( khó thở ) và hiệu quả điều trị.
     + Xét nghiệm chức năng hô hấp còn có vai trò trong xác định vị trí tổn thương, ví dụ tổn thương ở đường thở trung tâm  hay ngoại vi trong rối loạn thông khí tắc nghẽn , đặc biệt là phát hiện sớm khi bệnh mới ở đường thở nhỏ.
2. Các chỉ tiêu thông khí phổi và các yếu tố ảnh hưởng.
2. 1. Các chỉ tiêu thông khí phổi.
TLC: dung tích toàn phổi ( Total lung capicity )
VC: dung tích sống: ( Vital Capacity ), FVC ( Forced Vital Capacity ): dung tích sống thở mạnh.
RV: thể tích cặn ( Residual Volume )
IC: dung tích thở vào ( Inspiratory Capacity )
ERV: thể tích dự trữ thở ra  ( Expiratory Reserve Volume )
FRC: dung tích cặn chức năng ( Functional Ressidual Capacity )
Vt: Thể tích lưu thông ( Tidal volume )
  Đo các thể tích phổi chủ yếu dựa vào máy hô hấp kế, các thể tích và dung tích chia ra:
     + Các thể tích động: là các thể tích chuyển động khi thở.
     + Các thể tích tĩnh: là các thể tích không chuyển động khi thở.
2.1.1.  Các thể tích động:
  - Khí lưu thông ( Vt ):là thể tích khí thở vào hoặc thở ra bình thường(thở tĩnh ).
  - Thể tích dự trữ hít vào ( IRV: Inspiratiry Reserve Volume ) là lượng khí hít vào chậm và cố hết sức sau khi hít vào bình thường.
  - Thể tích dự trữ thở ra ( ERV ): là lượng khí thở ra chậm và cố hết sức sau khi thở ra bình thường, chính là hiệu số giữa dung tích cặn chức năng ( FRC ) và thể tích cặn ( RV ).
  - Dung tích sống ( VC ): là một thể tích khí thở ra cố sau một hít vào cố.
2.1.2.  Các thể tích phổi tĩnh:
  - Thể tích khí cặn ( RV ) là thể tích khí còn lại trong phổi sau khi thở ra chậm và cố hết sức. Vì đây là thể tích khí không chuyển động, do vậy không đo được bằng máy hô hấp kế thông thường RV = TLC - VC, nếu coi TLC = 100% thì người bình thường RV = 30%.
  - Dung tích cặn chức năng ( FRC ) là thể tích còn lại trong phôỉ sau khi thở ra bình thường. Như vậy: FRC = ERV + RV.
Dung tích toàn phổi ( TLC ) là thể tích khí chứa ở trong phổi sau khi hít vào tối đa.
  - Việc đo gián tiếp TLC, RV hiện nay bằng ba phương pháp chính là:
    + Phương pháp thể tích ký thân ( body plethysmography ): là phương pháp chính xác nhất.
    + Phương pháp pha loãng khí dùng khí Heli và Nitơ là chất khí chỉ thị.
    + Phương pháp Xquang:  đo trên phim thẳng , nghiêng từ đó tính ra TLC và RV, ngày nay có thể dùng thêm CT-Scan, nhưng dựa vào Xquang là phương pháp sai số nhiều hơn cả.
2.1.3.  Các lưu lượng:
  - Thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây ( FEV₁: forced expiratory volume in one second ):
  - Là thể tích khí thở ra trong 1 giây đầu tiên khi đo FVC.
  - FEV₁ là chỉ tiêu cơ bản chẩn đoán khi có rối loạn thông khí tắc nghẽn  chỉ tiêu này ít dao động, dễ đo và hay dùng.
  - Chỉ số Tiffeneau = FEV₁ / VC, bình thường ³ 75%, chỉ số này giảm khi rối loạn thông tắc nghẽn, rối loạn thông khí hỗn hợp.
  -  Chỉ số Gaensler = FEV₁ / FVC. Chỉ số này giảm khi dưới 40% số lý thuyết.
  - Lưu lượng tối đa nửa giữa FVC hoặc còn gọi là lưu lượng thở ra tối đa đoạn từ 25%-75% củaFVC (forced expiratory flow between 25 and  75% of the FVC ), viết tắt là FEF _25%-75% hoặc MMFR ( Maximal mide expiratory flow rate ): là tốc độ dòng khí thở ra trung bình khi thở ở giai đoạn giữa của dung tích sống.FEF_25%-75% giảm rõ rệt khi rối loạn thông khí tắc nghẽn. Chỉ tiêu này có giá trị chẩn đoán khi tắc nghẽn đường thở nhỏ, khi đó FEF _25%-75% giảm mà FEV₁; Gaensler vẫn bình thường.
  - Các lưu lượng từng thời điểm:
     + Lưu lượng tại vị trí còn lại 75% thể tích cuả FVC ( Maximal Expiratory flow when 75% of the remais in the lung ). Viết tắt MEF_75%
     + Lưu lượng vị trí còn lại 50% thể tích của FVC. Viết tắt MEF_50%.
     + Lưu lượng vị trí còn lại 25% thể tích của FVC. Viết tắt MEF_25%.
Các lưu lượng này giảm rõ trong rối loạn thông khí tắc nghẽn, cả ở giai đoạn sớm nhưng nhược điểm biến thiên cao giữa các lần đo ( có thể biến thiên đến 30% ở bệnh nhân rối loạn thông khí tắc nghẽn).
Lưu lượng đỉnh ( Peak expiratory flow rate viết tắt PEF hoặc PEFR ):
Là lưu lượng thở ra tối đa đạt được khi đo FVC. PEF giảm trong một số bệnh gây tắc nghẽn đường thở ( hen phế quản, COPD, tắc nghẽn đường thở trên )
Là chỉ tiêu thông dụng hay dùng để chẩn đoán và theo dõi hen vì:
Dụng cụ đo đơn giản, cơ động, rẻ tiền ( máy đo lưu lượng đỉnh : Peak flow meters ) bệnh nhân có thể tự đo được.
2.1.4.Một số chỉ tiêu khác:
    * Sức cản đường thở ( airway resistance ): Sức cản đường thở là chỉ số chênh lệch áp lực giữa phế nang và miệng trên lưu lượng.
    * Thể tích đóng kín ( Closing volume - CV ):
là phần thể tích của phổi khi đường thở bắt đầu đóng. Đo CV là một phương pháp phát hiện sớm bệnh đường thở nhỏ.
   * Đường cong lưu lượng thể tích:
Đường cong lưu lượng thể tích ( flow-volume ) là đồ thị biểu diễn mối liên quan giữa lưu lượng và thể tích khí từ dung tích toàn phổi tới thể tích cặn. Các máy hô hấp kế thế hệ mới, khi đo thông khí phổi cho bệnh nhân máy tự động vẽ đồ thị đường cong lưu lượng-thể tích.
Đường cong lưu lượng-thể tích là một chỉ tiêu quan trọng để chẩn đoán tắc nghẽn dường thở trên và để phân biệt với những trường hợp bị tắc nghẽn đường thở ngoại vi.
Đường cong lưu lượng-thể tích có giá trị chẩn đoán sớm tắc nghẽn đường thở nhỏ.
Dựa vào đường cong lưu lượng thể tích để  sơ bộ phân biệt bệnh nhân bị rối loạn thông khí tắc nghẽn hay tắc nghẽn thông khí hạn chế.
2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến giá trị các chỉ tiêu thông khí phổi:
  Phân tích kết quả đo thông khí phổi cần phải so sánh với giá trị của người bình thường, có một số yếu tố ảnh hưởng đến giá trị cuả các chỉ tiêu thông khí phổi:
2.2.1. Sự khác nhau giữa người này và người khác:
  - Thể trạng:
     + Chiều cao ảnh hưởng rõ rệt đến giá trị chỉ tiêu thể tích tĩnh và động
     + Cân nặng ít ảnh hưởng hơn so với chiều cao trừ khi có béo bệu.
  - Giới tính: giá trị của các chỉ tiêu thông khí của nam giới cao hơn nữ.
  - Chủng tộc: người gốc châu Âu có VC và TLC cao hơn nhóm người khác từ 10-15% ( người cùng chiều cao, giới...) người Trung quốc có các giá trị trung bình ở giữa người da trắng và da đen.
  - Yếu tố môi trường ảnh hưởng giá trị  đo thông khí phổi.
  - Ảnh hưởng hút thuốc, kể cả những người hút thuốc không có triệu chứng các chỉ tiêu thông khí phổi giảm hơn người không hút thuốc ( FEV₁, VC, FEV₁/ VC  đều giảm ).
2.2.2. Sự khác nhau trong một cá thể:
  - Tuổi và từng giai đoạn phát triển của cơ thể cũng có giá trị các chỉ tiêu thông khí khác nhau:
Trẻ con đến thanh niên giá trị của các thể tích , lưu lượng tăng dần cao nhất từ 18-20 tuổi, sau 25 tuổi giảm dần, tuổi càng cao độ co đàn hồi của  phổi càng giảm nhưng TLC  ít thay đổi ( do RV tăng theo tuổi )
     + VC và FEV₁ và các lưu lượng  giảm theo tuổi, tỷ lệ RV/TLC tăng theo tuổi.
  - Tư thế bệnh nhân cũng ảnh hưởng đặc biệt khi nằm ngửa FRC giảm, VC cũng giảm khoảng 15%.
  - Tâm lý của bệnh nhân và sự hợp tác của người bệnh cũng ảnh hưởng rõ rệt đến giá trị của các chỉ tiêu thông khí.
Năm 1996 hội nghị tổng kết 25 năm nghiên cứu  về thông khí phổi ở Việt nam đã xây dựng bộ phương trình tính  số lý thuyết của các chỉ tiêu thông khí phổi cho người Việt nam. Để đánh giá kết quả đo thông khí phổi người ta dùng số đo được so với số tham chiếu, nếu dưới 80%  giá trị tham chiếu ( lý thuyết ) thì coi là giảm. Một số tác giả cho rằng PEF, FEF_25,50,75% thì nên lấy giới hạn dưới 60%.
3.Các hội chứng rối loạn thông khí phổi:
  Khi đo thông khí phổi dựa vào một số chỉ tiêu cơ bản sẽ có 4 loại kết quả như sau:
3.1. Thông khí phổi bình thường khi:VC ³80%
                                                                FEV₁ ³ 80%
                                                                Tiffeneau ³ 75%
3.2.  Rối loạn thông khí hạn chế:     VC < 80%
                                                              FEV₁ bình thường hoặc giảm
                                                             Tiffeneau ³ 75%
3.3. Rối loạn thông khí tắc nghẽn:   VC bình thường
                                                             FEV₁ giảm
                                                             Tiffeneau giảm
3.4. Rối loạn thông khí hỗn hợp:      VC giảm
                                                             FEV₁ giảm
                                                            Tiffeneau giảm
  - Rối loạn thông khí tắc nghẽn gặp trong một số bệnh:
Hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, giãn phế quản, xơ hoá kén, viêm tiểu phế quản tận.
  - Rối loạn thông khí hạn chế do tốn thương nhu mô phổi: xơ phổi vô căn, Sarcoidose, bệnh phổi kẽ do thuốc và tia xạ, bệnh bụi phổi.
  - Rối loạn thông khí hạn chế do bệnh màng phổi là tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi thành ngực: liệt hoành, nhựơc cơ, Guillain-Baree, chấn thương tuỷ cổ; tổn thương thành ngực: gù, béo bệu...