Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh tuyến vú

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh .
 Có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh các bệnh lý tuyến vú như: phương pháp chụp X quang tuyến vú, phương pháp siêu âm vú, phương pháp nhiệt ký, phương pháp chụp đồng vị phóng xạ....
3.1. Phương pháp chụp X quang tuyến vú:
X quang tuyến vú là một phương pháp đặc hiệu và nhậy cảm nhất có thể sử dụng để bổ sung cho các phương pháp thăm khám thực thể tuyến vú. Phương pháp này cũng được sử dụng để chẩn đoán về tình trạng của tuyến vú ở người khỏe mạnh hoặc để tiến hành các thử nghiệm sàng lọc nhằm phát hiện những bất thường của tuyến vú. 
3.1.1. Chỉ định:
Chụp X quang vú là một phương pháp tốt để phát hiện các bệnh vú. Chụp  X quang vú đặc biệt có giá trị đối với các khối u không sờ thấy được trên lâm sàng, những thương tổn kín đáo hoặc những thương tổn trong lòng ống sữa.
Evans K.T và Gravelle. H. đã đưa ra những chỉ định cho phương pháp chụp  X quang vú như sau:
+ Để khẳng định một chẩn đoán lâm sàng đã xác định :
Chỉ định này đặc biệt có ý nghĩa khi chẩn đoán lâm sàng xác định là ung thư nhưng chẩn đoán tế bào học lại âm tính.
+ Để hỗ trợ cho các trường hợp chẩn đoán lâm sàng có khó khăn hoặc còn nghi ngờ, do dự: chụp vú giúp cho loại trừ một ung thư vú trong các trường hợp loạn sản, phát hiện bệnh Paget không có u vú và bệnh vú to ở nam giới.
+ Để chẩn đoán loại trừ các trường hợp ung thư vú không triệu chứng: khi các bệnh nhân không có hoặc chỉ có các triệu chứng mơ hồ ở vú mà người thầy thuốc vẫn cảnh giác và bệnh nhân vẫn lo ngại (vì có thể họ thuộc nhóm có nguy cơ cao) thì có chỉ định chụp X quang vú. Chụp  X quang vú bên đối diện cho phép loại trừ một ung thư vú ở cả hai bên hoặc một ổ ung thư tiên phát ở những bệnh nhân đã có di căn.
+ Giúp cho sinh thiết vú được chính xác hơn: chụp X quang vú cho phép định vị nơi định sinh thiết và giúp phẫu thuật viên xác định được chính xác hơn vùng tổ chức định cắt bỏ cũng như chiến thuật điều trị (bảo tồn hay triệt để ).
+ Chụp X quang vú là phương tiện giúp cho việc theo dõi lâu dài: Chụp X quang vú rất có ích để theo dõi một tổn thương không được phẫu thuật và cũng là cách để theo dõi định kỳ vú bên kia sau khi đã cắt bỏ một vú, bởi vì vú còn lại cũng có nguy cơ bị ung thư khá cao. Chụp X quang vú là phương pháp tốt để đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị bảo tồn vì có thể thường xuyên cung cấp những thông tin có giá trị trong quá trình theo dõi, giúp cho việc đánh giá chính xác các phác đồ điều trị.
3.1.2. Kỹ thuật:
+ Kỹ thuật chụp X quang vú thông thường được tiến hành với điện thế thấp (20 - 40kV) và cường độ cao (300 - 500mA), dùng một ống tiêu điểm nhỏ (0,6 - 0,8mm) với ống lọc gắn liền thấp (0,5mmA) và trường giới hạn hình nón. Phim chụp vú là loại phim nhỏ hạt, mịn. 
+ Phương pháp chụp X quang vú khô (xerography) (do Ruzieka đề xuất vào năm 1965 và O'Mara đề xuất vào năm 1967) có thể sử dụng để thay thế cho phương pháp chụp vú thông thường. Chụp X quang vú khô được tiến hành trên một bản khô thay cho phim chụp X quang.
+ Phương pháp chụp X quang vú ướt (fludography) hay còn gọi là phương pháp đẳng tỉ trọng (isodensography) do Dobretsberger đề xuất vào năm 1962. Phương pháp này đòi hỏi chụp X quang trong tình trạng vú được ngâm trong nước hoặc trong cồn 75 - 80%. Có thể dùng điện thế cao hơn so với những phương pháp chụp vú thông thường.
+ Phương pháp chụp X quang vú cản quang (galactography): chụp X quang vú sau khi đã bơm thuốc cản quang vào ống sữa. Có thể bơm từ 1 - 2 ml chất cản quang vào ống sữa cho đến khi bệnh nhân có cảm giác căng tức. Cũng có thể bơm thuốc cản quang vào một nang sau khi đã hút hết dịch. Phương pháp này dễ làm, không gây đau đớn và rất có giá trị trong chẩn đoán các bệnh gây chảy dịch qua đầu núm vú vì có thể thấy rất rõ được hình ảnh của một u nhú hoặc một ống dẫn sữa bị giãn.
 +Phương pháp chụp vú hiện đại có sử dụng sự kết hợp một màn tăng sáng và một molypden dạng ống và các photon điện tử có điện thế thấp. Những sự chuyển đổi của màn hình tăng cường và khuếch đại một chùm tia X năng lượng thấp chiếu rọi vào bên trong những photon có năng lượng cao để có thể sử dụng cả phim chụp X quang chuẩn để chụp vú. Kỹ thuật này cần ép vú ở giữa một đĩa thủy tinh để làm giảm độ dầy và thể tích của tổ chức vú, để các tia phóng xạ có thể chiếu qua và để tách biệt được các cấu trúc và tổ chức ở xung quanh nhằm cải thiện làm tăng độ phân giải. Hình ảnh thu được giống như trên các phim chụp X quang chuẩn, được đọc trong điều kiện ánh sáng dẫn truyền và dưới hình ảnh âm bản. 
+ Chụp X quang cắt lớp vi tính (CT):có thể phát hiện được những thay đổi bất thường có kích thước nhỏ của tuyến vú. Chụp X quang cắt lớp vi tính là phương pháp tốt nhất để phát hiện hệ thống hạch vú trong và để đánh giá tình trạng của lồng ngực và nách sau cắt vú triệt để.
+ Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI): có thể cung cấp những thông tin chính xác về hình ảnh, kích thước và mối liên quan của tuyến vú với tổ chức xung quanh.  
+ Phương pháp chụp ảnh sử dụng kỹ thuật số:
Là một kỹ thuật hiện đại đã bước đầu được áp dụng trong chẩn đoán X quang lồng ngực. Phương pháp chụp ảnh sử dụng kỹ thuật số có thể để lưu trữ được những thông tin về hình ảnh chụp X quang bằng kỹ thuật số hoặc có thể trực tiếp tạo ra được hình ảnh. Kỹ thuật này đang ngày càng có nhiều tiến bộ và có thể ứng dụng vào chụp X quang tuyến vú.
3.1.3. Hình ảnh tổn thương trên phim chụp X quang vú:
 Trên mỗi phim X quang chụp vú có thể phát hiện được những biến đổi bất thường của hệ thống hạch nách, của da và của núm vú (tình trạng dày lên và co kéo đầu núm vú.
+ Các biến đổi bất thường trên phim chụp vú:
Các biển đổi bất thường có thể phát hiện được trên phim chụp vú nhưng không phát hiện được qua thăm khám lâm sàng gồm 3 nhóm:
- Tổn thương là các hạt vôi hoá đơn thuần. Có thể là một đám vôi hoá rộng  hoặc chỉ là những điểm vôi hoá vi thểtrong tổ chức tuyến vú.
- Tổn thương biểu hiện bằng một khối dày có tỉ trọng cao: một khối bệnh lý, những rối loạn về mặt cấu trúc của tuyến vú và sự mất cân xứng giữa hai vú. 
- Các thương tổn bao gồm sự phối hợp cả hai yếu tố trên, có nghĩa là vừa có những nốt vôi hoá và  vừa có những bất thường về mặt tỉ trọng của tuyến vú.
Một tổn thương có tỉ trọng cao, có vôi hoá, gồ ghề như có gai, có những đường phân nhánh tách ra từ đám vôi hoálà những dấu hiệu hay gặp của ung thư vú. 
 
                    
Hình 4.12: Hình ảnh vôi hóa trên phim chụp vú.
 3.2. Chẩn đoán các bệnh vú bằng chụp nhiệt  (thermography):
Chụp nhiệt cho phép ghi nhận những bức xạ hồng ngoại do cơ thể phát ra, hiện nó thành những màu sắc khác nhau tùy theo cường độ nhiệt ở từng điểm, từng vùng.
Phương pháp chụp nhiệt dựa trên nguyên lý: khối ung thư vú thường "nóng" hơn so với tổ chức xung quanh. Theo Terenchev: sở dĩ tổ chức ung thư "nóng" hơn so với những vùng khác là do tốc độ phát triển nhanh của u sẽ sản sinh ra nhiều nhiệt lượng. Do tính chất vô hại của nó nên lúc đầu người ta coi chụp nhiệt như là một phương pháp có triển vọng để phát hiện sớm ung thư vú.
Qua thực tế, kết quả chụp nhiệt tỏ ra kém nhậy cảm và kém đặc hiệu hơn chụp X quang vú, nên hiện nay người ta không coi phương pháp chẩn đoán bằng chụp nhiệt là một phương tiện chẩn đoán sớm ung thư vú mà thường được áp dụng để theo dõi vú còn lại sau mổ. Nghiên cứu trên 1284 bệnh nhân bị tăng sản tổ chức tuyến vú do rối loạn hormon, Mazurin  nhận thấy: chụp nhiệt cho phép chẩn đoán kịp thời ung thư vú và tách được nhóm có nguy cơ cao là các phụ nữ bị tăng sản vú do rối loạn hormon.Theo Ozerova: chụp nhiệt là một phương pháp chẩn đoán vô hại, có thể sử dụng cho các bệnh nhân có thai, đang cho con bú và các phụ nữ dưới 35 tuổi, để thay thế cho phương pháp chụp X quang vú trong các trường hợp không có chỉ định nói trên.
Nhược điểm của phương pháp chẩn đoán các bệnh vú bằng chụp nhiệt là không cho phép thu được hình ảnh của đối tượng nghiên cứu, mà chỉ phản ánh được gián tiếp những biến đổi sản nhiệt của các dòng máu tại chỗ dưới dạng những "ổ sinh nhiệt bệnh lý ".
Phương pháp chụp nhiệt để chẩn đoán các bệnh vú có độ nhậy cao nhưng có độ đặc hiệu tương đối thấp nên không có ý nghĩa để chẩn đoán độc lập do tỉ lệ dương tính giả khá cao. Mức độ sinh nhiệt tương đối cao trong ung thư vú cho phép phân biệt được tổ chức ung thư với các cấu trúc lành tính ở quanh nó.
Để khắc phục nhược điểm của phương pháp chụp nhiệt, một số tác giả như Terenchep, Abelevitr, Sizmina  đã nghiên cứu đo sự biến đổi nhiệt độ tại các điểm có độ sâu từ 3 - 7 cm trong tổ chức tuyến vú nhờ phương pháp đo bức xạ nhiệt bằng loại nhiệt kế có độ chính xác tới ± 0,1°C. Nhiệt kế này rất nhậy, có thể đo trực tiếp sự tăng nhiệt độ khu trú nên đã khắc phục được những nhược điểm của phương pháp chụp nhiệt truyền thống là chỉ phản ánh được một cách gián tiếp những quá trình chuyển hoá ở trong các mô ở sâu.
3.3. Phương pháp chẩn đoán các bệnh của vú bằng siêu âm:
Chẩn đoán các bệnh của vú bằng siêu âm là một phương pháp chẩn đoán hiện đại, có nhiều ưu điểm như: tính thông tin cao, vô hại, khả năng phục vụ lớn, sử dụng tương đối đơn giản và không có phản chỉ định. Siêu âm vú có thể cho phép xác định một cách chính xác được vị trí, kích thước, đường viền, vang cấu trúc của cơ quan nghiên cứu. Siêu âm còn cho phép theo dõi quá trình biến đổi của khối u vú khi áp dụng các biện pháp điều trị khác nhau, cho phép phân biệt một quá  trình bệnh lý là lành hay ác tính và mức độ lan toả của quá trình ác tính. Một ưu điểm đặc biệt của siêu âm là cho phép phân biệt chính xác 100% các cấu trúc lỏng và rắn, rỗng và đặc.
Siêu âm cho phép xác định dễ dàng các nang tuyến vú có đường kính tối thiểu là 0,3cm vì có những tiêu chuẩn rõ rệt như: cấu trúc có hình tròn vang âm với những đường viền rõ nét, phẳng phiu. Theo Ostrovskaia: chẩn đoán các bệnh nang vú bằng siêu âm cho nhiều thông tin hơn chẩn đoán bằng X quang. Chẩn đoán siêu âm cho phép xác định chính xác các nang có kích thước lớn nhưng không sờ thấy trên lâm sàng cũng như không có biểu hiện trên phim chụp X quang vú do nang bị che lấp bởi tổ chức nhu mô tuyến dày đặc ở các phụ nữ trẻ. Chẩn đoán bằng siêu âm cho phép xác định chính xác vị trí của nang để chọc dò.
Tuy vậy, siêu âm không thể thay thế  X quang khi chẩn đoán có hay không có sùi trong lòng nang của một nang nhú ác tính hoá. Siêu âm có khả năng phát hiện được một u xơ vú đơn độc với kích thước tối thiểu là 0,9 cm. Siêu âm có ưu thế đặc biệt hơn hẳn phương pháp chẩn đoán X quang trong phân biệt một quá trình bệnh lý ở vú là lành hay ác tính bởi tính nhậy cảm cao của phương pháp này đối với carcinoma. Các dấu hiệu siêu âm của một carcinoma vú là: sự tương phản khác nhau của mô vú và mô liên kết, các đường viền bị "xoá nhoà", không đều đặn, không phẳng phiu; cấu trúc không cùng loại. Thành trước của cấu trúc không hiện rõ nét, thành sau không thấy được.
Tuy vậy, nhiều nghiên cứu cũng chỉ rõ những nhược điểm của phương pháp chẩn đoán bằng siêu âm các bệnh vú như: kém chính xác so với phương pháp chụp X quang vú, không phát hiện được các nốt vôi hoá, tốn nhiều thời gian và chi phí cao.
3.4. Phương pháp soi thấu quang vú:
Soi thấu quang là một trong những phương pháp hay được sử dụng để chẩn đoán các bệnh lý tuyến vú. Soi thấu quang là soi xuyên qua vú nhờ một nguồn ánh sáng mạnh và tập trung tại một điểm. Phương pháp soi thấu quang cho phép  có thể đánh giá được các bóng mờ của các khối u ở vú :
 + Các thương tổn lành tính, các u nang, loạn dưỡng, các u xơ tuyến, và các tổn thương viêm đều sáng mờ toàn bộ hoặc gây ra một giảm nhẹ của mức độ sáng bình thường của tuyến vú.
+ Các tổn thương ác tính, kể cả khối lượng nhỏ đều được thể hiện bằng một bóng mờ rõ rệt "đen như mực" nổi rõ trên nền sáng đồng đều của tuyến và bao giờ cũng có vẻ như to hơn so với thể tích thực của khối u.
+ Các tổn thương khác ở vú như: bọc máu, lao vú, những u nang có chứa máu được thể hiện bằng các bóng mờ không rõ rệt và thường có kích thước tương ứng với kích thước thực của tổn thương. Một bọc máu ở vú xuất hiện sau một chấn thương nhỏ (sau sờ nắn)  cần cảnh giác và nghĩ tới ung thư  vú.
 3.5. Phương pháp chẩn đoán giải phẫu bệnh:
Chẩn đoán giải phẫu bệnh có vai trò quan trọng trong chẩn đoán ung thư nói chung. Đối với các bệnh của vú, chẩn đoán giải phẫu bệnh ngoài việc xác định chính xác, khách quan có phải ung thư hay không, còn giúp cho người thầy thuốc lâm sàng có những thông tin chính xác, chắc chắn để hiểu rõ quá trình tiến triển và tiên lượng của bệnh. Mô học của các khối u được sinh thiết hàng loạt sẽ giúp cho việc chẩn đoán sớm ung thư vú, kể cả những trường hợp ung thư còn đang ở giai đoạn tại chỗ hoặc những trường hợp tiền ung thư. Kết quả chẩn đoán giải phẫu bệnh là có độ chính xác cao nhất và được lấy làm chuẩn để so sánh, đánh giá kết quả của những phương pháp chẩn đoán khác.
Chẩn đoán giải phẫu bệnh các bệnh vú đã được nghiên cứu từ rất lâu. Từ năm 1909, Aschoff đã công bố phân loại giải phẫu bệnh các bệnh vú. Sau đó rất nhiều tác giả khác đã đưa ra những bảng phân loại khác nhau. Bảng phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 1981 là bảng phân loại được sử dụng rộng rãi nhất trên thế giới.
3.5.1. Phân loại giải phẫu bệnh u vú theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 1981:
3.5.1.1. U  biểu mô  (epithelial tumours):
+ U lành (benign):
- U nhú trong ống tuyến (intraductal papilloma).        
- U tuyến của núm vú (adenoma of nipple).   
- U tuyến (adenoma).          
. Hình ống (tubular).
. Tuyến tiết sữa (lactating).
- Các loại u khác.
+ U ác tính (malignant):
- Không xâm lấn (non invasive).
. Ung thư biểu mô không xâm lấn thể nội ống tuyến (intraductal carcinoma) .        
. Ung thư tiểu thùy tại chỗ (lobular carcinoma in-situ) .             
- Xâm lấn (invasive).
. Carcinoma xâm lấn ống tuyến (invasive ductal carcinoma).      
. Carcinoma xâm lấn ống tuyến thể nội ống (incvasive ductal carcinoma with predominant intraductal).
. Carcinoma xâm lấn thùy (incvasive lobular carcinoma). 
. Carcinoma thể nhầy (mucinous carcinoma).
. Carcinoma thể tủy ( medullar carcinoma).   
. Carcinoma  thể nang hạch (adenoid cystic carcinoma).         
. Carcinoma thể nhú (papillary carcinoma).   
. Carcinoma thể ống (tubular carcinoma).     
. Carcinoma thể phát tiết (secretory juvenik).
. Carcinoma thể bán hủy (apocrine carcinoma).         
. Carcinoma có dị sản (carcinoma with metaplasia); bao gồm: thể có vẩy (squamous type), thể tế bào mọc thẳng (spindle-cell type), thể sụn và xương (cartilagious and osseous type), thể hỗn hợp ( mixed type).
. Các loại khác.
+ Bệnh Paget của núm vú.     
3.5.1.2.  U tổ chức liên kết hỗn hợp và u biểu mô:
+  U xơ tuyến (fibroadenoma).         
+  U hình lá (sarcoma nang hình lá) (phyllodes cystosarcoma).
+  Sacom tuyến vú (carcinosarcoma).           
3.5.1.3. U hỗn hợp (miscellancous tumours):
+U phần mềm (soft tissue tumours).
+ U da (skin tumours).
+ U của tổ chức tạo máu và tổ chức bạch huyết (tumours of haematopoetic and lymphoid tissue).
3.5.1.4. U không phân loại (unclassified tumours).  
3.5.1.5.  Loạn sản vú, bệnh nang xơ vú (mammary dysplasia).     
3.5.1.6. Tổn thương giống  u (tumour - like lesions).
+ Giãn ống tuyến (ductectasia).        
+Viêm tấy giả u (inflammatory pseudotumours).        
+ Loạn sản phôi (hamartoma).         
+ Bệnh vú to ở nam giới (gynaecomastia) .    
+ Các loại u khác.