Thăm khám khối u vùng cổ

Thăm khám khối u vùng cổ.
1.1. Thăm khám lâm sàng:
1.1.1. Nhìn:
Bệnh nhân ngồi, cổ thẳng hoặc hơi ngửa ra sau. Bộc lộ rộng vùng cổ, phần trên trước xương ức, vùng trên và dưới xương đòn. Người khám đứng trước hoặc hơi sang bên cạnh bệnh nhân. Đôi khi có thể để bệnh nhân nằm ngửa có độn gối dưới vai cho cổ ngửa ra sau để khám dễ hơn.
Chú ý nhận xét: màu sắc da, tình trạng phù nề, vị trí các vết loét hay lỗ rò, vị trí các khối bất thường nổi lên dưới da vùng cổ, tình trạng giãn của các tĩnh mạch cổ nông, những thay đổi về hình dáng cổ (hõm trên ức, vệt lõm theo bờ trước cơ ức-đòn-chũm...).
Cho bệnh nhân nuốt có thể giúp nhìn được rõ hơn hình dáng, ranh giới, tính chất di động… của các khối bất thường ở vùng cổ. Đôi khi có thể cho bệnh nhân ho hoặc rặn mạnh để quan sát đánh giá rõ hơn các khối bất thường nằm ở vùng hõm trên ức (ranh giới giữa vùng cổ và trung thất trước).
1.1.2. Sờ:
Bệnh nhân ngồi đầu thẳng hoặc hơi cúi để làm chùng các cơ vùng cổ trước. Để khám vùng cổ trước và bên, người khám có thể đứng phía sau hoặc hơi sang bên cạnh bệnh nhân, khám bằng 2 tay với các ngón cái đặt ở vùng bên-sau bờ sau cơ ức-đòn-chũm hoặc sau cổ, các ngón còn lại đặt lên vùng cổ trước để khám. .
Đôi khi có thể đứng sang bên cạnh bệnh nhân và dùng một tay để khám từng bên cổ. Lúc này ngón cái thường đặt nhẹ vào một bên cổ và 4 ngón còn lại đặt lên vùng cổ bên đối diện để khám. Trong khi khám cần bảo bệnh nhân nuốt để xác định các triệu chứng rõ hơn.
Chú ý xác định các triệu chứng: tình trạng phù nề, nhiệt độ da… Nếu có khối bất thường ở vùng cổ thì phải đánh giá: vị trí, tính chất bề mặt, mật độ, ranh giới, hình dánh, kích thước, mức độ di động, đau hay không đau, có rung miu hay không, khả năng thay đổi kích thước khi nắn bóp ... của khối bất thường đó.
1.1.3. Nghe:
Nghe trên khối bệnh lý ở vùng cổ: có thể thấy tiếng thổi liên tục mạnh lên trong thì tâm thu ở các thông động-tĩnh mạch cảnh.
Nghe trên tuyến giáp, nhất là ở phía trước vùng cực trên của tuyến có thể thấy tiếng thổi liên tục mạnh lên ở thì tâm thu trong bệnh Basedow.
Nghe ở vùng trước khí quản trong một số trường hợp khí quản bị chèn ép do các khối bệnh lý ở cổ hay khí quản bị hẹp do các nguyên nhân khác nhau có thể nghe thấy tiếng thở rít ở chỗ lòng khí quản bị hẹp lại.
1.1.4. Đo:
Đo chu vi vùng cổ ở một mốc nhất định trong các thời gian khác nhau để đánh giá sự phát triển về kích thước của các khối bệnh lý sau các thời gian tiến triển nhất định. 
 Hình 4.1: Hình ảnh bướu giáp khổng lồ.
1.2. Thăm khám cận lâm sàng:
1.2.1. Các phương pháp thăm khám hình ảnh:
Các phương pháp thăm khám hình ảnh cho phép xác định được kích thước, hình dáng, trọng lượng, vị trí phân bố, đặc điểm cấu trúc, tương quan của khối bệnh lý đối với các cơ quan xung quanh, trong một số trường hợp cho phép xác định được cả mức độ hoạt động chức năng và bản chất của khối bệnh lý đó.
1.2.1.1. Khám xét bằng X quang:
+ Soi và chụp X quang thường hoặc có uống cản quang thực quản: thường chụp vùng cổ thẳng và nghiêng. Có thể xác định được khí quản và thực quản bị chèn ép hoặc đẩy lệch vị trí, hình canxi hoá trong các khối bệnh lý (bướu giáp, u mạch máu)...
+ Chụp X quang đường rò ở vùng cổ: bơm thuốc cản quang vào đường rò (thường dùng các thuốc cản quang dầu) rồi chụp X quang vùng cổ ở các tư thế thích hợp. Có thể xác định được hình thái, tính chất, tương quan giải phẫu… của các đường rò khác nhau ở vùng cổ.
+ Chụp X quang có bơm khí vùng tuyến giáp: thường dùng oxy hoặc CO₂ bơm vào vùng dưới các cơ trước tuyến giáp, sau đó chụp X quang thường hoặc cắt lớp vùng cổ thẳng và nghiêng. Có thể xác định được kích thước, hình dáng, ranh giới của tuyến giáp, những di lệch của khí quản và thực quản do bị bướu giáp  chèn đẩy.
+ Chụp bạch mạch tuyến giáp gián tiếp: dùng thuốc cản quang dầu bơm vào nhu mô tuyến giáp, sau đó chất cản quang được hấp thu vào hệ bạch mạch của toàn bộ tuyến giáp. Tiến hành chụp X quang vùng cổ thẳng và nghiêng. Có thể xác định được hình thể, kích thước, liên quan giải phẫu của tuyến giáp. Sau 24 - 48 giờ, khi chất cản quang đi tới các hạch bạch huyết vùng cổ và trung thất thì có thể chụp X quang để xác định được tình trạng của hệ thống các hạch đó.
+ Chụp động mạch vùng cổ: có thể luồn catheter đưa thuốc cản quang vào để chụp động mạch cảnh gốc, chụp động mạch tuyến giáp chọn lọc, chụp động mạch tuyến cận giáp chọn lọc... nhằm chẩn đoán các bệnh lý như: phồng động mạch cảnh, thông động-tĩnh mạch cảnh, một số bệnh lý của tuyến giáp và cận giáp.
1.2.1.2. Ghi xạ hình:
Thường tiến hành ghi xạ hình tuyến giáp để chẩn đoán các bệnh lý tại tuyến giáp: các chất đồng vị phóng xạ thường được sử dụng là ¹³¹I, ³²P(uống), ^99mTC-tetrofosmin, ^99mTC - sestamibi (tiêm tĩnh mạch). Sau khi cho bệnh nhân dùng các chất này, dùng máy ghi phóng xạ ghi lại sự phân bố của chúng ở vùng cổ và tuyến giáp. 
+ Ghi xạ hình tuyến giáp bằng ¹³¹I  phóng xạ: cho phép đánh giá được vị trí, hình dáng, kích thước, khối lượng và cả chức năng của tuyến giáp. Đặc biệt  có thể xác định được các tổ chức tuyến giáp lạc chỗ, các nhân nóng (vùng nhu mô giáp tăng chức năng nên hấp thu nhiều ¹³¹I) và các nhân lạnh (vùng tập trung ít ¹³¹I, gặp trong các nang tuyến giáp hoặc ung thư).
+ Ghi xạ hình tuyến giáp bằng ³²P, ^99mTC - tetrofosmin, ^99mTC - sestamibi: ngoài việc xác định được các đặc điểm hình ảnh của tuyến giáp, phương pháp này còn giúp chẩn đoán phân biệt giữa ung thư tuyến giáp và các bệnh lành tính khác tại tuyến giáp do tổ chức ung thư thường có khả năng giữ các chất phóng xạ đó cao hơn các tổ chức tuyến giáp bình thường.
1.2.1.3. Siêu âm vùng cổ và tuyến giáp:       
+ Siêu âm vùng cổ: dùng để thăm khám các khối bệnh lý vùng cổ nói chung. Xác định được vị trí, kích thước, hình dạng, tương quan giải phẫu, đặc điểm cấu trúc… của khối bệnh lý. Siêu âm Doppler còn được dùng để thăm khám các khối bệnh lý nghi là phồng động mạch hay thông động-tĩnh mạch.
+ Siêu âm tuyến giáp: dùng đầu dò tần số cao, ít nhất 5 MHz, phần lớn thời gian phải dùng tần số trên 7,5MHz. Bảng áp điện thẳng, đủ rộng để có thể xem được cả 2 thùy trên cùng một mặt cắt. Đôi khi phải dùng túi nước hoặc gối nhựa (gối Reston) để có được hình ảnh siêu âm tốt hơn.
- Tuyến giáp bình thường: cao 1,5 - 5,5cm; dày 0,5 - 1,5cm; rộng 1 - 2,5 cm; eo dày 0,5 - 1cm. Thể tích tuyến giáp có thể được tính theo công thức của Gutekunst:
V = 0,479 x a x b x c 
V = thể tích tuyến giáp tính bằng ml,
a = chiều cao, b = chiều rộng, c = chiều dày.
Người trưởng thành bình thường có thể tích tuyến giáp trung bình ở nam là 25 ml và nữ là 18 ml.
- Siêu âm tuyến giáp có thể phát hiện được các nhân có đường kính từ  0,5cm trở lên, nhờ đó có thể xác định được vị trí, số lượng, kích thước, hình dạng, cấu trúc của nhân (đặc, lỏng hay hỗn hợp)… Ngoài ra siêu âm còn được dùng để hướng dẫn cho chọc sinh thiết các nhân tuyến giáp nhằm chẩn đoán tế bào học và mô bệnh học. Siêu âm Doppler màu cho phép đánh giá được tình trạng dòng máu trong tuyến giáp nhờ đó có thể sơ bộ đánh giá được tình trạng hoạt động chức năng của nhu mô giáp.
1.2.1.4. Một số phương pháp thăm khám  hình ảnh khác:
Trong một số trường hợp có thể sử dụng các phương pháp thăm khám hình ảnh khác để chẩn đoán các bệnh lý ngoại khoa vùng cổ như:
+ Chụp cắt lớp máy tính (CT:Computed Tomography).
+ Chụp cộng hưởng từ (MRI:Magnetic Resonance Imaging).
+ Chụp cắt lớp phát xạ Positron (PET: Positron Emission Tomography).


 
Hình 4.2 : ghi xạ hình tuyến giáp
a) Xạ hình đồ tuyến giáp bằng ¹²³ I.
b) Xạ hình đồ tuyến giáp bằng ^99mTC.
1.2.1.5. Nội soi:
+ Soi thanh quản gián tiếp:
Dùng để xác định có tình trạng liệt dây thanh âm hay không trong các trường hợp bị khàn tiếng hoặc nghi ngờ có tổn thương dây thần kinh quặt ngược do những bệnh lý ở vùng cổ.
+ Nội soi khí-phế quản, nội soi thực quản…:
Có thể sử dụng trong thăm khám các bệnh lý vùng cổ có liên quan đến các cơ quan đó như: rò xoang lê, rò thực quản, u đoạn trên thực quản…
1.2.2. Các phương pháp xét nghiệm tế bào học và tổ chức học:
1.2.2.1. Xét nghiệm tế bào học:        
+ Sinh thiết hút tế bào bằng kim nhỏ:
Sử dụng kim cỡ nòng nhỏ (21 - 25 gauge) chọc trực tiếp vào và hút lấy tế bào của khối bệnh lý ở vùng cổ. Làm phiến đồ, nhuộm và quan sát dưới kính hiển vi quang học hoặc kính hiển vi điện tử để xác định các đặc điểm tế bào học của khối bệnh lý đó.
Phương pháp xét nghiệm này được sử dụng ngày càng rộng rãi vì có nhiều ưu điểm: dễ thực hiện, ít tốn kém, ít tai biến và biến chứng, độ nhậy và độ đặc hiệu của chẩn đoán khá cao.
+ Sinh thiết áp tổ chức bệnh lý trong mổ:
Trong khi mổ, tiến hành cắt ngang khối bệnh lý và làm tiêu bản áp kính ở mặt cắt đó. Đọc tiêu bản để chẩn đoán tế bào học tức thì trong mổ, giúp cho phẫu thuật viên dễ dàng hơn trong quyết định mức độ can thiệp phẫu thuật. 
1.2.2.2. Xét nghiệm mô bệnh học:
Tiêu bản mô bệnh học có thể thu được từ các phương pháp khác nhau như: sinh thiết tổ chức bệnh lý bằng các kim sinh thiết đặc biệt (kim Trucut, kim Silverman…), mổ sinh thiết, sinh thiết tổ chức bệnh lý để xét nghiệm mô bệnh học tức thì trong mổ, xét nghiệm mô bệnh học tổ chức bệnh lý sau mổ…
Kết quả xét nghiệm mô bệnh học thường được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định bản chất của các tổ chức bệnh lý nói chung.
1.2.3. Các xét nghiệm miễn dịch học và gen học:
1.2.3.1. Các xét nghiệm miễn dịch học:
+ Các xét nghiệm miễn dịch học dịch thể:
Trong một số bệnh lý nhất là của tuyến giáp có thể sử dụng các xét nghiệm miễn dịch để phát hiện các tự kháng thể kháng các thành phần khác nhau của tổ chức tuyến giáp. Bản chất cũng như nồng độ của các tự kháng thể này có thể đặc trưng cho từng loại bệnh khác nhau của tuyến giáp: các tự kháng thể kháng thụ cảm thể TSH của tế bào tuyến giáp thường gặp trong bệnh Basedow, kháng thể kháng thyroglobulin và kháng thể kháng microsom thường gặp trong các bệnh viêm tuyến giáp tự miễn dịch…
+ Các xét nghiệm hoá miễn dịch tế bào và hoá miễn dịch mô:
Sử dụng các kỹ thuật xét nghiệm hoá miễn dịch để xác định các đặc điểm về hoá miễn dịch của các bệnh phẩm tế bào học và mô bệnh học. Phương pháp này được sử dụng ngày càng rộng rãi với mục đích chính là để phân định chính xác hơn các u lành tính và ác tính của tuyến giáp.
1.2.3.2. Các xét nghiệm gen học:
Sử dụng các kỹ thuật xét nghiệm gen để xác định các gen có liên quan đến các bệnh lý ở vùng cổ, giúp cho chẩn đoán xác định bệnh chính xác hơn: các gen sinh u ras (ras oncogene), gen tiền sinh u RET (RET proto-oncogene) hoặc gen ức chế u P53… có liên quan đến sự phát triển các u ở tuyến giáp
1.2.4. Các xét nghiệm đánh giá chức năng tuyến giáp:
Trong các bệnh lý ngoại khoa vùng cổ thì những bệnh lý của tuyến giáp rất hay gặp, vì tuyến giáp là một tuyến nội tiết nên việc thăm khám đánh giá tình trạng chức năng của tuyến giáp có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán các bệnh lý tuyến giáp.
1.2.4.1. Điện tim:
+ Bình thường: nhịp xoang, đều, dao động từ 60 - 90 lần một phút.
+ Cường giáp: nhịp xoang nhanh (trên 90 lần một phút) thường xuyên, thường có các rối loạn dẫn truyền, thiểu dưỡng cơ tim, đôi khi có ngoại tâm thu thất, loạn nhịp hoàn toàn.
+ Nhược giáp: nhịp xoang chậm (dưới 60 lần một phút), biên độ các sóng thấp, thiểu dưỡng cơ tim...
1.2.4.2. Đo chuyển hoá cơ sở:
Chuyển hoá cơ sở là năng lượng tối thiểu mà cơ thể dùng để thực hiện các chức phận sinh lý quan trọng nhất cho đời sống. Trong thực hành, nó được tính một cách gián tiếp thông qua mức tiêu thụ oxy của cơ thể trong điều kiện yên tĩnh hoàn toàn về thể lực và tâm thần. Kết quả được quy ra số phần trăm tăng hay giảm so với hằng số chuẩn lý thuyết của người bình thường. Hormon tuyến giáp chi phối chặt chẽ các quá trình oxy hoá nên nó ảnh hưởng lớn đến mức tiêu thụ oxy của cơ thể và do đó ảnh hưởng đến kết quả đo chuyển hoá cơ sở.
Bình thường số đo chuyển hoá cơ sở nằm trong khoảng ± 10%. Khi cường chức năng tuyến giáp thì số đo chuyển hoá cơ sở sẽ tăng và ngược lại, khi nhược năng tuyến giáp thì số đo chuyển hoá cơ sở sẽ giảm.
1.2.4.3. Đo độ tập trung iod phóng xạ tại tuyến giáp:
Cho bệnh nhân uống ¹³¹I phóng xạ, rồi đo lượng phóng xạ của ¹³¹I tập trung tại tuyến giáp sau 2, 4, 6 và 24 giờ.
Bình thường độ tập trung ¹³¹I ở tuyến giáp đạt khoảng 8% sau 2 giờ, 12% sau 4 giờ, 37% sau 6 giờ và 48% sau 24 giờ. Khi cường chức năng tuyến giáp, độ tập trung ¹³¹I phóng xạ đó tăng nhanh (sau 3 - 6 giờ có thể tới 60%) rồi giảm nhanh, tạo nên góc thoát đặc trưng trên biểu đồ đo. Trong nhược năng tuyến giáp, cả tốc độ và mức độ tập trung ¹³¹I tại tuyến giáp đều thấp hơn bình thường.
1.2.4.4. Định lượng các hormon tuyến giáp và TSH huyết thanh:
Bình thường: T₃ (triiodothyronine) = 1 - 3 nmol/l; T₄ (tetraiodothyronine) = 60 - 150 nmol/l; FT₄ (free tetraiodothyronine) = 11,5-23,2 pmol/l; FT₃ (Free triiodothyronine) = 3,5 - 6,5 pmol/l; TSH (thyroid stimulating hormone) = 0,3 - 5,5 mU/l.
Khi cường chức năng tuyến giáp T₃, FT₃, T₄ và FT₄ đều tăng còn TSH giảm. Ngược lại trong nhược năng tuyến giáp T₃, FT₃, T₄ và FT₄ đều giảm còn TSH tăng.
1.2.4.5. Một số xét nghiệm khác:
Xét nghiệm tìm các chất đánh dấu khối u như: HTG (Human Thyroglobulin), CEA (Carcino Embrionic Antigen)... trong ung thư tuyến giáp