I. ĐẠI CƯƠNG
Áp xe gan do Amip là một bệnh hay gặp trong các bệnh nhiễm khuẩn gan mật.
1. Sự thường gặp
- Theo Harrisson 1995 bệnh Amip ở Hoa kỳ chiếm 1-5% tổng số các bệnh nhiễm khuẩn, còn các xứ nhiệt đới thì chiếm 25%. Riêng áp xe gan do Amip gặp nhiều ở các nước như: Mexico ( Nam mỹ ), Đông nam Á, Tây phi và Nam phi.
- Theo thống kê của OMS (1985 ): châu Phi là nơi có tỷ lệ áp xe gan do Amip cao nhất 43,6% các bệnh gan mật nhiệt đới.
- Ở Việt nam: tại bệnh viện Bạch Mai từ 1977-1990 gặp 158 ca Nguyễn Khánh Trạch (1991). Tại Quân y viện 108 từ 1988-1994 gặp 82 ca Vũ Bằng Đình (1995)
- Thống kê tử vong của Quân y viện 103 từ 1982-1992 tử vong do áp xe gan chiếm 3,7% các bệnh về tiêu hoá và 0,86% trong tử vong chung Hoàng Gia Lợi (1993 ).
2. Amip gây bệnhEntamoeba vegetative histolytica 20 - 40mcg thể này ăn hồng cầu và là thể Amip gây bệnh.
3. Giải phẫu bệnh
Tổn thương ở gan có 2 mức độ theo giai đoạn:
- Giai đoạn xung huyết: gan to, đỏ đặc biệt đỏ xẫm tại ổ viêm nhiễm.
- Giai đoạn thành ổ: ổ áp xe hình thành ổ mủ có màu Sôcôla (do tan máu tại chỗ ) thường là một ổ mủ lớn chứa 1- 2 lít mủ, cũng có thể vài ổ nhỏ thông với nhau.
II. TRIỆU CHỨNG HỌC
1. Triệu chứng lâm sàng
a. Thể điển hình:
Áp xe gan thế điển hình là thể hay gặp nhất chiếm khoảng 60-70% trường hợp, có 3 triệu chứng chủ yếu hợp thành tam chứng Fontam ( sốt, đau hạ sườn phải, gan to ). - Sốt : có thể 39 - 400C, có thể sốt nhẹ 37.5 - 380C. Thường sốt 3 - 4 ngày trước khi đau hạ sườn phải và gan to nhưng cũng có thể xảy ra đồng thời với 2 triệu chứng đó. - Đau hạ sườn phải và vùng gan : đau mức độ cảm giác tức nặng nhoi nhói từng lúc, đau mức độ nặng, đau khó chịu không dám cử động mạnh. Đau hạ sườn phải xuyên lên vai phải, khi ho đau tăng.Đau triền miên kéo dài suốt ngày đêm.
- Gan to và đau : gan to không nhiều 3-4 cm dưới sườn phải mềm, nhẵn, bờ tù, ấn đau. Làm nghiệm pháp rung gan (+), dấu hiệu Iouddlow (+).
Ngoài tam chứng Fontan là chủ yếu có thể gặp một số triệu chứng khác ít gặp hơn:
- Rối loạn tiêu hoá : ỉa lỏng hoặc ỉa nhày máu giống lỵ, xảy ra đồng thời với sốt trước hoặc sau sốt vài ba ngày. - Mệt mỏi, gầy sút nhanh làm cho chẩn đoán nhầm là ung thư gan.
- Có thể có phù nhẹ ở mu chân (cắt nghĩa dấu hiệu này: do nung mủ kéo dài dẫn đến hạ Protein máu gây phù). - Cổ trướng: Đi đôi với phù hậu quả của suy dinh dưỡng, không có tuần hoàn bàng hệ.
- Tràn dịch màng phổi : thường do áp xe vỡ ở mặt trên gan gần sát cơ hoành gây phản ứng viêm do tiếp cận, do đó tràn dịch không nhiều thuộc loại dịch tiết, dễ nhầm lẫn với các bệnh ở phổi.
- Lách to : rất hiếm gặp, lách to ít l - 2cm dưới bờ sườn trái dễ nhầm với xơ gan khoảng cửa.
b. Thể không điển hình
Biểu hiện theo thể lâm sàng:
- Thể không sốt : thật ra hoàn toàn không sốt thì không có mà là sốt rất ít một ba ngày rồi hết hẳn làm cho bệnh nhân không để ý, chỉ thấy đau hạ sườn phải, gầy sút cân... thể này gặp 9,3%. - Thể sốt kéo dài hàng tháng trở lên liên tục hoặc ngắt quãng, gan không to thậm chí cũng không đau gặp 5%.
- Thể vàng da : chiếm 3% do khối áp xe đè vào đường mật chính.Thể này bao giờ cũng nặng, dễ nhầm với áp xe đường mật hoặc ung thư gan, ung thư đường mật.
- Thể không đau : gan to nhưng không đau, do ổ áp xe ở sâu hoặc ổ áp xe nhỏ, thể này chiếm khoảng l,9%.
- Thể suy gan : do ổ áp xe quá to phá huỷ 50% tổ chức gan, ngoài phù cổ trướng thăm dò chức năng gan bị rối loạn, người bệnh có thể chết vì hôn mê gan.
- Thể theo kích thước của gan : gan không quá to do ổ áp xe nhỏ, nhưng ngược lại gan quá to ( to quá rốn ) to có khi tới hố chậu. - Thể áp xe gan trái : rất ít gặp, chiếm khoảng 3 -5% trường hợp, chẩn đoán khó, dễ vỡ vào màng tim gây tràn mủ màng tim.
- Thể phổi màng phổi : do viêm nhiễm ở gan lan lên gây phản ứng màng phổi, hay do vỡ ổ áp xe lan lên phổi.
Triệu chứng lâm sàng phần lớn là triệu chứng ở phổi (ho, đau ngực, khạc đờm) và triệu chứng màng phổi là chủ yếu, triệu chứng về áp xe gan không có hoặc lu mờ.Thể này chẩn đoán rất khó, thường nhầm với bệnh của phổi màng phổi. - Thể có tràn dịch màng ngoài tim : ngay từ đầu khi thành lập ổ áp xe ở gan đã có biến chứng vào màng ngoài tim, triệu chứng về bệnh tim nổi bật, còn triệu chứng về áp xe gan bị che lấp di. Thể này thường chẩn đoán nhầm là tràn dịch màng ngoài tim.
- Thể giả ung thư gan : gan cũng to và cứng như ung thư gan, hoặc cũng gầy nhanh. Thể này gặp tỷ lệ 15 -16% trường hợp.2. Triệu chứng xét nghiệm a. Xét nghiệm máu:
- BC tăng.- Máu lắng tăng.
b. X quang phổi
- Bóng gan to.- Vòm hoành bị đầy lên cao, di động kém.- Góc sườn hoành phải tù (do tràn dịch màng phổi ).
c. Soi ổ bụng
- Hoặc thấy trực tiếp ổ áp xe: là một khối lồi lên trên mặt gan với những biểu hiện của viêm nhiễm như xung huyết, phù, dầy dính, hạt Fibrin.
- Hoặc thấy hình ảnh gián tiếp của áp xe gan như: gan to và những biểu hiện viêm nhiễm trên. Cần chú ý những biểu hiện của viêm nhiễm chỉ chiếm từng phần của gan mà không chiếm toàn bộ gan, vì áp xe gan là một bệnh khu trú ở gan.
d. Siêu âm gan
Áp xe gan a mip ở giai đoạn viêm và hoại tử thể hiện thành một khối đặc tăng âm hoặc giảm âm, sang giai đoạn áp xe đã có mủ sẽ thấy một hình hốc rỗng âm, ở giữa có một số âm đậm rải rác (do những mảnh mô hoại tử tạo ra) hoặc 2, 3 ổ áp xe rời nhau ở cùng một phân thuỳ hoặc ở nhiều phân thuỳ khác nhau.Kích thước ổ áp xe gan do a mip tương đối lớn thường từ 5 -10cm.
e. Các phản ứng huyết thanh
Phản ứng miễn dịch huỳnh quang với a mip: các chất nhuộm huỳnh quang Flourescein, Isothioxynat đã ra đời kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang và được Coobs thực hiện lần dầu tiên năm 1941, phản ứng ngưng kết hồng cầu, phản ứng kết hợp bổ thể, phản ứng Elisa (Enzyme-linked-sorbent-assay).Trong đó phản ứng huỳnh quang với Amip và phản ứng ELISA có với một men thích hợp là hai phản ứng rất có giá trị để chẩn đoán áp xe gan Amip với độ nhạy và tính đặc hiệu cao, phản ứng được coi là dương tính khi hiệu giá ngưng kết > l/160 đối với phản ứng miễn dịch huỳnh quang và > l/200 đối với phản ứng ELISA.
III. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định áp xe gan
a. Dựa vào lâm sàng
Có tam chứng Fontam.
b.Dựa vào xét nghiệm
- Xét nghiệm máu: BC tăng, ML tăng.
- X quang phổi: vòm hoành phải lên cao, di động kém.
- Soi ổ bụng: nhìn thấy ổ áp xe trên mặt gan.
- Siêu âm: thấy ổ loãng siêu âm.
c. Chọc hút ổ áp xe
Hút ra mủ ( tiêu chuẩn này là chắc chắn ).
2. Chẩn đoán nguyên nhân Amip
a. Tìm Amip trong dịch mủ của ổ áp xe : Đây là phương pháp tốt nhất nhưng rất khó, tỉ lệ thấy được Amip chỉ đạt l - 5% trường hợp.
b. Nếu không có điều kiện tìm thấy Amip trong mủ
Phải dựa vào các phản ứng huyết thanh như: phản ứng miễn dịch huỳnh quang với Amip và phản ứng ELISA.
c. Dựa vào các dấu hiệu gián tiếp
- Lâm sàng áp xe gan do Amip: không vàng da, không có tiền sử sỏi mật, giun chui ống mật.- Mủ của áp xe gan do Amip: không có mùi thối, nuôi cấy không có vi trùng mọc.- Chụp ổ áp xe gan do Amip sau khi bơm thuốc cản quang vào ổ áp xe thấy ổ áp xe đơn độc, thành ổ áp xe không nhẵn.
- Điều trị thử bằng thuốc đặc hiệu chống Amip và không dùng kháng sinh thấy có kết quả tốt.
3. Chẩn đoán phân biệt
a. Ung thư gan
Ung thư gan và áp xe gan Amip có một số triệu chứng giống nhau trong một số trường hợp: áp xe gan thể giả ung thư và ung thư thể giả áp xe. Tuy nhiên giữa chúng cũng có những dấu hiệu lâm sàng khác nhau.
- Thay đổi ở da và niêm mạc: xạm da, giãn mạch, bàn tay son, môi tím... thường gặp trong ung thư gan, hiếm gặp trong áp xe gan Amip..- Lách to thường gặp trong ung thư gan, không gặp trong áp xe gan Amip.
- Kém ăn: trong ung thư gan kém ăn vì trướng bụng, khó tiêu, ậm ạch, trong áp xe gan do Amip chán ăn vì mệt ăn không ngon miệng.
- Ngoài các dấu hiệu lâm sàng kể trên nêu sự khác nhau giữa ung thư gan và áp xe do Amip, nhưng để chắc chắn cần: chọc thăm dò làm tổ chức học, tế bào học để phân biệt..
b. Áp xe đường mật do sỏi hoặc giun đũa
- Lâm sàng : áp xe đường mật thường có hoàng đản, trong áp xe do Amip thường rất hiếm thấy hoàng đản.
- Tiền sử : trong áp xe gan đường mật thường có tiền sử đau HSP, trong áp xe gan do Amip không có dấu hiệu này. - Tính chất mủ :
+Trong áp xe gan đường mật mủ màu sữa, cà phê sữa có ánh vàng lẫn mật, đặc biệt bao giờ cũng có mùi thối, nuôi cấy có vi trùng mọc (thường là loại vi khuẩn Gram âm, vi khuẩn yếm khí ), có thể thấy trứng giun đũa.
+ Áp xe gan Amip: mủ màu Socola, không thối, cấy mủ không có khuẩn.
IV. BIẾN CHỨNG CỦA ÁP XE GAN AMIP
1. Biến chứng do vỡ ổ áp xe
- Vỡ vào phổi: bệnh nhân khạc ra mủ hoặc ộc ra mủ, mủ có màu socola, không thối.Cần phân biệt với áp xe phổi ( áp xe phổi mủ khạc màu trong đục, có mùi thối ).
- Vỡ vào màng phổi: gây tràn dịch màng phổi phải. Tràn dịch thường nhiều, gây khó thở đột ngột, đây là một cấp cứu nội khoa phải chọc màng phổi hút dịch nếu không bệnh nhân bị chết vì choáng hoặc bị ngạt thở. - Vỡ vào màng ngoài tim: hay xảy ra với áp xe gan nằm ở phân thuỳ 7 - 8 hoặc ổ áp xe ở gan trái. Đột nhiên bệnh nhân khó thở dữ dội, tím tái, khám tim thấy các dấu hiệu lâm sàng của tràn dịch màng ngoài tim.Phải chọc hút dịch màng ngoài tim cấp cứu nếu không bệnh nhân sẽ chết vì hội chứng ép tim cấp.
- Vỡ vào màng bụng gây viêm phúc mạc toàn thể: đột nhiên đau bụng, sốt tăng lên, bụng cứng, đau toàn bụng, khám thấy bụng có dịch, chọc hút ra mủ.Phải kịp thời dẫn lưu ổ bụng nếu không bệnh nhân chết vì choáng nhiễm khuẩn. - Vỡ vào ống tiêu hoá như: vỡ vào dạ dày ( nôn ra mủ ), vỡ vào đại tràng (ỉa ra mủ ).
2. Biến chứng do mưng mủ sâu kéo dài
Biến chứng này dẫn tới cơ thể ngày càng suy kiệt và bệnh nhân sẽ tử vong.3. Biến chứng bội nhiễm ổ áp xe
Ổ áp xe gan do a mip để lâu có thể bị nhiễm khuẩn thêm vào, thường là vi khuẩn yếm khí, vi khuẩn Gram âm.Biến chứng này gặp l% trường hợp.
V. ĐIỀU TRỊ
1. Dùng thuốc chống Amip đơn thuần
a. Chỉ định:
- Dùng thuốc diệt Amip đơn thuần với các áp xe gan do Amip thể nhẹ hoặc thể vừa.
- Dùng thuốc diệt Amip đơn thuần với loại áp xe gan Amip có kích thước không lớn quá (đường kính khoảng 6cm ).
- Dùng thuốc diệt Amip đơn thuần cho những bệnh nhân bị áp xe gan do Amip đến sớm ( trước 1 tháng ). b. Các nhóm thuốc diệt Amip
- Emetine : Emetinehydrochlorium là một Alcaloide của vỏ rễ cây thuộc họ Céphaelis Ipécacuanha rubicac.Ngày nay người ta dùng Dehydro emétine là Emétine tổng hợp do Blanc Osbond và A.Brossi tìm ra năm 1959 nó mạnh hơn Chlohydrate emétine gấp 6 lần, ít độc hơn 2 lần, thải trừ nhanh nó bị loại trừ ra khỏi tổ chức gan nhanh gấp 2 lần, ra khỏi tim cũng nhanh hơn, vì vậy muốn dùng liều tiếp theo chỉ cần sau 2 tuần.+ Biệt dược: Dametine, Mebadin.
+ Dạng thuốc: Viên bọc đường 10mg - ống 1ml: 0,03 ; 2ml: 0,02-0,06.
+Liều trung bình:lmg/kg/24hx10ngày. Trong các thể nặng có thể tăng liều lên 15-2mg/kg/24hx15-20 ngày (uống lúc no hoặc tiêm).
- Nhóm 5-Metronidazol (tìm ra: Nakamura 1955, áp dụng lâm sàng 1996).
+ Biệt dược: Delagyl, Nivaquin, Quinogal, Reschine.+ Dạng thuốc: viên nén l00mg, 150mg, 250mg, ống tiêm 2ml: 50-l00mg.
+ Liều lượng, cách dùng: 600mg/24h trong 2-3 ngày sau giảm liều xuống 300mg/24h cả đợt điều trị 3 tuần uống hoặc tiêm bắp sâu.
Sau khi đã diệt hết Amip ở gan, phải tiêu diệt Amip ở ruột nhất là dạng kén Amip để tránh tái phát ta dùng dẫn chất Idooxquinoléin:
+ Direxiod viên 0,22 cho 3 viên x 3lần/24h trong 20 ngày.
+Bénarsal (diphétarsone) viên 0,5 (loại dẫn chất arsénique ).
Liều: 2 viên x 2lần/24h x l0 ngày.
+ Aminarsone ( carbarsone ) viên 0,25: 3 viên/24h x 5 ngày, nghỉ 5 ngày lại uống đợt 2.
2. Chọc hút mủ ổ áp xe gan Amip với thuốc diệt Amip
a. Chỉ định:
- Ổ áp xe gan quá to đường kính > 6cm.
- Bệnh nhân bị áp xe gan do Amip đến muộn trên 1 tháng. b. Phương pháp chọc hút mủ:
Chọc hút mủ dưới hướng dẫn của soi ổ bụng hoặc của siêu âm. Số lần chọc hút có thể 1,2 thậm chí 3 lần. Thực tiễn cho thấy có trường họp chọc hút tới 2,5 lít mủ phối hợp với thuốc diệt Amip khỏi hoàn toàn.3. Phẫu thuật kết hợp với dùng thuốc diệt Amip
- Chỉ định : ngày càng thu hẹp, chỉ giới hạn trong một số trường hợp sau:
+ Khi áp xe gan đã biến chứng nguy hiểm.
+ Ở bệnh nhân áp xe gan có đe dọa biến chứng nhưng vì một lý do nào đó không chọc hút mủ ổ áp xe được thì phải phẫu thuật.
+ Bệnh nhân bị áp xe gan Amip đến quá muộn (khi bệnh kéo dài trên 4 tháng) điều trị nội khoa bằng chọc hút mủ và thuốc diệt Amip không có kết quả.
+ Ổ áp xe quá to, gan to quá rốn tới hố chậu và nổi phồng lên, sờ vào thấy căng như một bọc nước.
