Xuất huyết tiêu hoá

I. ĐẠI CƯƠNG
1. Định nghĩa:
Xuất huyết tiêu hoá là máu chảy ra khỏi mạch máu, mà mạch máu ấy lại nằm trong ống tiêu hoá. Biểu hiện lâm sàng: nôn ra máu, ỉa phân đen. Xuất huyết tiêu hoá là một cấp cứu nội khoa và ngoại khoa.
2. Hoàn cảnh xuất huyết:
Xuất huyết tiêu hoá gặp cả nam và nữ, gặp ở mọi lứa tuổi nhưng:
+ Nam giới gặp nhiều hơn nữ giới
+ Tuổi hay gặp là 20-50 tuổi
+ Các yếu tố thuận lợi đưa tới xuất huyết tiêu hoá là:
- Lúc giao thời tiết: Xuân - Hè, Thu - Đông
- Cảm cúm
- Dùng một số thuốc: Aspirin, Cocticoit...
- Chấn động mạnh tinh thần: Quá bực tức...
II. NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH
A. Những nguyên nhân gây nôn ra máu
1. Nguyên nhân thường gặp:
a. Do loét dạ dày và hành tá tràng: Thường biểu hiện ở lâm sàng: nôn máu, ỉa phân đen với số lượng lớn. Loét hành tá tràng hay gặp chảy máu hơn dạ dày loét lại sau mổ cũng hay gặp chảy máu.
Về cơ chế chảy máu do loét dạ dày, tá tràng:
- Bệnh loét làm tổn thương và đứt các mạch máu gây chảy máu.
- Axit chohydrric và Pepsin: Vừa tác dụng tại chỗ vừa tác dụng toàn thân (trên các yếu tố đông máu) Kasenko(1969) cho rằng: loét hành tá tràng lâu ngày gây tổn thương tuỵ. Tuy tăng tiết Trypsin, men này xúc tiến việc chuyển Profibrinolyzin thành Fibrolyzin. Fibrolyzin làm giảm lượng Fibrin máu, ảnh hưởng tới các yếu tố V (Proaccelerin và Accelerin); yếu tố VII (Proconvertin và Convertin); yếu tố IX (Antithemophili B hay yếu tố Christma). Các yếu tố V, VII, IX rối loạn gây chảy máy nặng.
- Những ổ loét mới có khi chảy máu đơn độc, không có triệu chứng của bệnh loét (loét câm). Trường hợp này phải có chụp dạ dày, soi dạ dày mới chẩn đoán được
- Những ổ loét cũ: tổn thương loét lâu ngày thành xơ chai, loét xơ chai dễ làm thủng mạch máu. Tổ chức xơ ngày một phát triển lấn át các tổ chức tân tạo, khi thiếu sự bảo vệ của tổ chúc này, mạch máu tại chỗ loét dễ bị tổn thương đứt đoạn, do Pepsin thường xuyên tác động ăn mòn. Tổ chức xơ co kéo: khả năng co mạch, đàn hồi của mạch máu cũng bị giảm đi, nếu có hình thành cục máu đông bịt chỗ chỗ tổn thương của mạch máu lại, thì cục máu này cũng rất mỏng manh dễ bị dạ dày co bóp tống đi, gây chảy máy tái phát.
b. Do tăng áp lực tĩnh mạch cửa:
Sự cản trở dòng máu của tĩnh mạch gánh về tĩnh mạch chủ dưới sẽ làm xuất hiện các vòng nối giữa hai tĩnh mạch này và giữa hai tĩnh mạch gánh với tĩnh mạch chủ trên. Có hai vòng nối liên quan tới xuất huyết tiêu hoá:
- Vòng nối giữa tĩnh mạch gánh với tĩnh mạch dạ dày, tĩnh mạch thực quản đổ vào tĩnh mạch chủ trên, ở vòng nối này sự phình giãn và tăng áp lực quá mức vỡ ra gây xuất huyết tiêu hoá nôn máu đỏ tươi, khối lượng nhiều, không lẫn thức ăn.
- Vòng nối giữa hệ tĩnh mạch gánh với tĩnh mạch trực tràng để đổ vào tĩnh mạch chủ dưới tại đây có thể gây ra trĩ hậu môn. Khi giãn vỡ tĩnh mạch trĩ, sau khi đi ngoài thấy chảy máu tươi qua hậu môn.
2. Nguyên nhân ít gặp hơn:
a. Do ung thư dạ dày:
Ung thư dạ dày gây xuất huyết tiêu hoá: do tổ chức ung thư bị tan rã, một số mạch bị vỡ. Nếu sự tan rã chỉ giới hạn trên bề mặt của tổ chức ung thư thường gây ra chảy máu rỉ rả, không đáng kể. Ngược lại chảy máu nặng khi vị trí ung thư gần bờ cong bé của dạ dày, gần các mạch máu lớn, hoặc khi tổ chức ung thư lan vào các cơ quan giàu mạch máu nuôi dưỡng.
b. Do viêm dạ dày: Viêm dạ dày gây xuất huyết tiêu hoá
- Do sự rối loạn các mao mạch ở niêm mạc dạ dày tại vùng viêm. Sự rối loạn này có thể chức phận hoặc thực thể.
- Tổn thương trợt niêm mạc: thường chảy máu nhiều, tái phát do thủng các mạch máu ở nông. Trợt dạ dày có thể do nhiễm khuẩn, nhiễm độc gây ra.
c. Do các bệnh máu: Một số bệnh máu do những cơ thể khác nhau, có thể gây chảy máu nhiều nơi trong đó có ruột, dạ dày.
- Bệnh bạch cầu đa sinh cấp và mạn: chảy máu do thiếu tiểu cầu và hệ thống chống đông máu hoạt động mạnh.
- Bệnh suy tuỷ xương: tuỷ xương không sản xuất đầy đủ tiểu cầu do đó gây chảy máu.
- Bệnh máu chậm đông (Hemophilic): thiếu các yếu tố tạo nên Protrombin (một thành phần làm đông máu).
- Bệnh chảy máu lâu (Hemogenie): thiếu về chất hay về lượng tiểu cầu làm máu chảy kéo dài.
d. Do suy gan:
Gan có vai trò quan trọng trong cơ chế đông máu vì góp phần tạo ra Protrombin. Suy gan sẽ thiếu Protrombin, gây chảy máu nhiều nơi trong đó có niêm mạc dạ dày.
e. Do dùng một số thuốc:
- Một số thuốc có tác dụng kích thích niêm mạc dạ dày gây chảy máu (Nhất là khi niêm mạc dạ dày đã bị viêm hoặc loét): Aspirin, các loại Axit Salixylic. Phenylbutazon.
+ Tại chỗ: Aspirrin uống vào gây ức chế tạo chất Gastromucoprotein (chất bảo vệ niêm mạc dạ dày). Khi chất bảo vệ này bị giảm, niêm mạc dạ dày bị viêm, mạch máu bị tổn thương gây chảy máu.
+ Toàn thân: Aspirin ức chế Serotonin làm giảm co mạch, giảm ngưng tụ tiểu cầu, ức chế hấp thụ Vitamin K dẫn tới giảm tỷ lệ Protrombin làm tổn thương thành mạch máu, thuốc còn tác động lên Prostaglandin của tiểu cầu làm giảm chức năng của tiểu cầu
- Những thuốc loại Cocticoit: đối với những người có viêm và loét dạ dày, dùng thuốc này các ổ loét sẽ tiến triển nặng lên và gây chảy máu.
g. Do chảy máu đường mật:
Do có thể có những thông bất thường giữa đường mật với các mạch máu của gan như động mạch gan, tĩnh mạch cửa, hoặc tĩnh mạch trên gan. Có thể hoại tử tổ chức gan do chấn thương (thường gặp ở Âu - Mỹ) hoặc do nhiễm trùng đường mật. Ngoài ra có thể gặp do vỡ túi phồng của động mạch gan vào đường mật.
3. Những nguyên nhân hiếm gặp:
a. Chảy máu dạ dày trong hội chứng Malôri-Oét (Mallory-Weiss): Do đứt vỡ tĩnh mạch dọc đoạn cuối của thực quản và tâm vị, do tăng áp lực ở ổ bụng đột ngột như ho, cố gắng rặn: đi ngoài, đẻ
b. Một số bệnh của dạ dày: U lành tính, u mạch máu, thoát vị dạ dày khi vỡ gây chảy máu.
c. Do ngộ độc:
- Nội sinh: urê máu cao
- Ngoại sinh: ngộ độc chì, thuỷ ngân
d. Bệnh thành mạch: nhiễm trùng, dị ứng: có thể gây xung huyết và chảy máu dạ dày (cúm ác tính, dị ứng nặng toàn thân, hội chứng Schonlein- Hénoch)
e. Trong một số bệnh khác:
- Chấn thương sọ não
- Suy hô hấp nặng
- Suy thận nặng
- Bỏng nặng
B. Những nguyên nhân gây ỉa ra máu
1. Những nguyên nhân gây ỉa chảy máu đen
Tất cả các nguyên nhân gây nôn máu kể trên đều gây ỉa phân đen. Ngoài ra có thể gặp:
a. Thương hàn: Do ổ loét ở cuối thường xảy ra chậm sau 1 thời gian sốt kéo dài. Khối lượng máu thường nhiều và kéo dài, tiến triển theo bệnh, khi bệnh khỏi thì hết ỉa máu. Máu ra cũng có thể đỏ nếu chảy nhanh, nhiều, ồ ạt.
b. Chảy máu do bệnh lý gan mật: gây đứt vỡ mạch máu ở gan và đường mật, áp xe gan, ung thư gan, ung thư đường mật, ung thư bóng Vater, máu chảy qua đường mật xuống ruột gây ỉa máu đen
2. Những nguyên nhân gây ỉa máu tươi
a. Thường gặp:
- Trĩ nội: Búi trĩ vỡ khi bệnh nhân đi ngoài biểu hiện máu nhỏ giọt sau khi đi đại tiện.
- Ung thư trực tràng: tổn thương ung thư tan rã, tổn thương mạch gây chảy máu tươi từng giọt, thành tia.
- Kiết lỵ: Máu lẫn nhầy từ tổn thương ruột
- Lồng ruột: Tổn thương chảy máu từ các đoạn ruột lồng vào nhau: Đại tiện ra những giọt máu tươi.
b. Hiếm gặp:
- Viêm trực, đại tràng chảy máu: Phân lẫn máu và mủ bệnh này coi là bệnh tự miễn.
- Nhồi máu ruột non do tắc mạch mạc treo: Đau quặn bụng dữ dội và ỉa ra máu.
- Pôlip đại, trực tràng: ỉa máu thành giọt, thành tia, soi và chụp đại tràng có thể thấy được
- Tình trạng dị ứng: Do xung huyết niêm mạc trực tràng có thể gây ra chảy máu tươi.
III. TRIỆU CHỨNG HỌC
A. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:
1. Tiền triệu (dấu hiệu báo trước):
- Đau thượng vị dữ dội, đột ngột hơn mọi ngày nhất là bệnh nhân có loét hành tá tràng hoặc dạ dày.
- Cảm giác cồn cào, nóng bỏng, mệt khó tả sau khi uống Aspirin, hay Cocticoit
- Nhân lúc thời tiết thay đổi (nóng sang lạnh hay lạnh sang nóng), sau gắng sức hay không một lý do gì tự nhiên thấy chóng mặt hoa mắt, mệt mỏi, thoáng ngất, lợm giọng, buồn nôn và nôn.
- Có khi không có dấu hiệu báo trước nôn ra máu rất nhiều và nhanh: Nôn ra máu do vỡ tĩnh mạch thực quản.
2. Triệu chứng lâm sàng:
- Nôn ra máu:
+ Số lượng từ 100ml – 1000ml hoặc nhiều hơn nữa tuỳ theo mức độ
+ Máu thành cục (hạt ngô, hạt đỗ)
+ Màu nâu xẫm, nhờ nhờ đỏ
+ Lẫn với thức ăn, dịch nhầy loãng.
Gặp bệnh nhân nôn ra máu cần loại trừ các trường hợp: Ho ra máu (máu ra ngay sau khi ho, máu đỏ tươi lẫn bọt, máu ra nhiều lần rải rác trong nhiều ngày có phản ứng kiềm). Chảy máu cam (máu chảy theo đường mũi, đỏ tươi và khạc ra đường mồm) có khi bệnh nhân nuốt vào nên nôn ra máu cục. Muốn phân biệt cần hỏi kỹ tiền sử bệnh, kết hợp thăm khám mũi họng. Uống những thuốc có màu đen (than), ăn tiết canh rồi nôn ra. Muốn phân biệt cần xem kỹ chất nôn và hỏi kỹ bệnh nhân.
- Ỉa phân đen:
+ Sột sệt, nát lỏng như bã cà phê
+ Mùi thối khắm (như cóc chết)
+ Số lượng 100gr, 500gr, 2-3 lần trong 24giờ
Gặp bệnh nhân ỉa phân đen cần loại trừ các trường hợp sau: Uống thuốc có Bitmut chất sắt, than thảo mộc... Phân cũng đen nhưng có màu xám hoặc hơi xanh. Khi ngừng các thuốc trên phân trở nên vàng. Phân đen do ỉa ra nhiều mật: Lúc đầu màu xanh sau biến thành màu xanh đen. Phân sẫm mầu ở người táo bón: Phân rắn có màu sẫm nhưng không đen.
- Dấu hiệu mất máu (sau nôn máu, ỉa phân đen) sẽ thấy:
+ Ngất xỉu: vã mồ hôi, chân tay lạnh nổi da gà, da niêm mạc nhợt, có khi vật vã giẫy dụa
+ Mạch quay (nhịp tim) nhanh, nhỏ 120 lần trong 1phút
+ Huyết áp động mạch số tối đa giảm 100-90-80mmHg, có khi không đo được
+ Thở nhanh, có khi sốt nhẹ 37^{05 – 380}+ Đái ít có khi vô niệu
B. CÁC XÉT NGHIỆM THƯỜNG QUI
- Hồng cầu: Giảm 3 triệu 2 , 2 triệu 9, thậm chí 1 triệu trong 1 phân khối máu.
- Huyết sắc tố giảm: 50; 40; dưới 40% trong một trăm phân khối máu.
- Hematocrit giảm: 30,20 dưói 20%
- Hồng cầu lưới: tăng nhẹ
IV. Chẩn đoán
A. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
1. Trường hợp dễ: Khi thầy thuốc được xem trực tiếp
- Chất dịch nôn có máu cục
- Phân đen, nhão, đen khắm
2- Trường hợp khó: Không được chứng kiến chất nôn, phân, chỉ nghe người bệnh người nhà kể: Có nôn máu, có ỉa phân đen
- Cần hỏi kỹ chất nôn, phân (hỏi để kiểm tra các đặc điểm của chất nôn, phân chứng tỏ có máu).
- Dựa vào tiền sử: đau dạ dày, tá tràng cũ hoặc có dùng thuốc uống (chữa cảm cúm, chữa đau khớp không?)
- Hỏi về tiền triệu: Đau tăng trước khi nôn giảm đau sau khi nôn, cảm giác nóng rát, buồn nôn
- Kiểm tra dấu hiệu mất máu: Mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, da niêm mạc nhợt, vẻ mặt lo âu, sợ hãi
- Làm xét nghiệm máu: hồng cầu giảm, chú ý hồng cầu lưới (sẽ tăng khi có mất máu cấp) huyết sắc tố giảm., Hematocrit giảm so với hằng số sinh lý về máu của người bình thường.
B. CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ
1. Tầm quan trọng:
- Chẩn đoán đúng mức độ có kế hoạch và phương pháp xử lý đúng
- Tiên lượng gần, xa về bệnh, xem có cần điều trị ngoại hay không.
2. Tiêu chuẩn chia mức độ:
Để chẩn đoán mức độ xuất huyết tiêu hoá (nhẹ, vừa, nặng) cần căn cứ vào 5 chỉ tiêu sau: Hai chỉ tiêu lâm sàng: Mạch, huyết áp yếu tố mạch rất có ý nghĩa. Ba yếu tố xét nghiệm là: Hồng cầu- huyết sắc tố- Hematocrit
3. Bảng phân mức độ xuất huyết tiêu hoá

Chỉ tiêu	Nặng	Vừa	Nhẹ
Mạch quay	>120 lần/1 phút	110-100	<100
H.A (tâm thu)	80mmHg	90-100	>100
Hồng cầu	<2 triệu	3	>3
Hb	<40%	41-60	>60
Hematocrit	<20%	30	31-40

C. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
Việc chẩn đoán nguyên nhân góp phần tích cực cho điều trị xuất huyết tiêu hoá triệt để đồng thời giúp cho bệnh nhân biết để đề phòng bệnh.
Về nguyên nhân chia thành 2 nhóm chính: Tổn thương chính hệ thống tiêu hoá và xuất huyết tiêu hoá chỉ là một biểu hiện của bệnh toàn thân
1. Tổn thương hệ tiêu hoá:
a. Tổn thương ở miệng lợi:
Đặc điểm lâm sàng:
- Khạc máu tươi lẫn bọt
- Số lượng ít
- Không có hội chứng mất máu
- Khám miệng phát hiện được tổn thương
- Xét nghiệm máu: HC, HB, Hematocrit ở giới hạn bình thường
b. Tổn thương thực quản:
- Viêm thực quản cấp: Xảy ra sau uống các hoá chất (kiềm, Axit mạnh, xăng…)
+ Nôn máu đỏ tươi lẫn dịch, số lượng ít
+ Không bị choáng
+ Có thể sốt nhẹ 380C hoặc 38,50C
+ Đau sau xương ức khi nuốt
- Vỡ vòng nối tĩnh mạch cửa chủ tại thực quản
+ Trên bệnh nhân xơ gan
+ Nôn ra máu: Đỏ, tím số lượng nhiều
+ Máu không lẫn thức ăn, để một lúc đông lại.
+ Choáng vừa hoặc choáng nặng
+ Nếu có lách to, lúc nôn ra máu rồi lách nhỏ lại
Chẩn đoán dựa vào soi hoặc chụp thực quản.
c. Tổn thương dạ dày:
- Hội chứng Malôri-Oét (Mallory-Weiss)
Đặc điểm lâm sàng:
+ Số lượng máu nôn ra nhiều, màu đỏ, không lẫn thức ăn không có máu cục.
+ Choáng vừa và nặng
+ Chẩn đoán nhờ nội soi dạ dày cấp cứu
- Viêm dạ dày trợt chảy máu ồ ạt
Đặc điểm lâm sàng:
+ Nôn máu đỏ tươi, có kèm máu cục, số lần, số lượng nhiều, sau đó đi ngoài phân đen nhánh
+ Đau bụng lâm râm, có khi dữ dội
+ Có kèm theo sốt ngay từ ngày đầu
+ Có choáng tuỳ theo mức độ.
+ Tiền sử do dùng một số thuốc như: Aspirin, Coctanxyn
Chẩn đoán xác định: Phải soi dạ dày
- Loét dạ dày
Đặc điểm lâm sàng:
+ Đau vùng thượng vị dữ dội, choáng rồi nôn ra máu cục lẫn thức ăn, sau nôn máu đỡ đau
+ Ỉa phân đen, nhão, khắm.
+ Có hội chứng mất máu rõ rệt
+ Có tiền sử đau thượng vị, có khi không
Chẩn đoán xác định: Chụp dạ dày, nội soi dạ dày
- Ung thư dạ dày:
Đặc điểm lâm sàng:
+ Nôn ra máu nhiều lần, màu lờ nhờ như máu cá có cục, có lẫn thức ăn
+ Đi ngoài phân đen
+ Thượng vị có mảng cứng, có u
+ Có thể suy kiệt, thiếu máu
Chẩn đoán: Chụp, soi, sinh thiết dạ dày
d. Tổn thương hành tá tràng:
- Loét hành tá tràng:
Đặc điểm lâm sàng:
+ Thường ỉa phân đen, nhão khắm nhiều lần
+ Có thể nôn máu lẫn máu cục (như hạt ngô, hạt đậu) thời gian nôn ngắn.
+ Choáng mức độ vừa phải
Chẩn đoán dựa vào đau thượng vị vào lúc đói, ăn vào đỡ đau. Chụp dạ dày, hành tá tràng biến dạng
- Túi thừa tá tràng:
Đặc điểm lâm sàng:
+ Ỉa phân đen số lượng ít
+ Thường không nôn máu
Chẩn đoán dựa vào chụp hành tá tràng
e. Bệnh ruột non:
- Viêm ruột non:
Đặc điểm lâm sàng:
+ Ỉa phân lỏng màu đỏ tím
+ Thường sốt, mệt mỏi, đau bụng
+ Choáng
Chẩn đoán khó khăn, thường chỉ là chẩn đoán sau khi loại trừ các bệnh khác. dấu hiệu gợi ý: Trong tiền sử có đau bụng, ỉa phân đen và sốt
- Viêm ruột phân đoạn:
Đặc điểm lâm sàng:
+ Ỉa máu đỏ tươi
+ Đau bụng quanh rốn, có sốt kèm theo
+ Có thể có nôn ra máu màu tím thẫm
Chẩn đoán khó khăn, đôi khi phẫu thuật ra mới rõ
g. Tổn thương đại tràng
- Ung thư trực tràng
Đặc điểm lâm sàng:
+ Ỉa máu đỏ tươi phân dẹt hình lá tre
+ Cơ thể suy sụp
Chẩn đoán nhờ soi và sinh thiết trực tràng thấy u sùi, chảy máu, thấy tế bào ung thư
- Viêm trực tràng thể gây chảy máu
Đặc điểm lâm sàng:
+ Phân có máu tươi kèm theo
+ Có hội chứng lỵ (đau quặn dọc khung đại tràng, mót rặn, phân lỏng có nhầy và máu).
+ Gầy sút thiếu máu
Chẩn đoán nhờ soi và sinh thiết trực tràng thấy nhiều nốt xuất huyết, chạm vào dễ chảy máu.
- Trĩ hậu môn
Đặc điểm lâm sàng:
+ Ỉa máu tươi, chảy theo phân hoặc thành tia, giọt rưới trên bãi phân
+ Thiếu máu mạn
Chẩn đoán thăm khám hậu môn
h. Tổn thương đường mật:
Đặc điểm lâm sàng:
+ Đau vùng hạ sườn phải (đau quặn gan)
+ Vàng da, viêm niêm mạc
+ Nôn máu màu tím thành thỏi như ruột bút chì
+ Ỉa phân đen tái diễn nhiều lần
+ Choáng tuỳ mức độ
+ Gan to, đau, chắc
+ Có hội chứng nhiễm trùng: sốt, bạch cầu tăng, máu lắng tăng
Chẩn đoán:
- Chụp đường mật thấy sỏi
- Chụp động mạch gan
- Siêu âm gan mật
2. Tổn thương ngoài ống tiêu hoá:
a. Tổn thương do thuốc (Aspirin, Cocticoit)
Đặc điểm lâm sàng: Sau khi uống các thuốc trên 30 phút thấy:
- Cồn cào, buồn nôn
- Nôn máu đỏ tươi, nôn nhiều lần khó cầm
- Ỉa phân đen nhão, khắm.
- Choáng tuỳ mức độ
- Xét nghiệm máu: hồng cầu giảm, huyết sắc tố giảm, Hematocrit giảm, tỷ lệ Protrombin giảm, co cục máu kéo dài, độ tập trung của tiểu cầu giảm
Chẩn đoán lâm sàng kết hợp với tiền sử dùng thuốc (người nhà hoặc người hộ tống)
b. Viêm thành mạch dị ứng (Schonlein-Henoch)
Hội chứng: Schonlein-Henoch thể bụng:
- Xuất huyết da: chân, tay, từng đợt.
- Nôn máu tươi có cục nhỏ
- Ỉa phân đen
- Đau bụng có kèm theo sốt
- Phù nhẹ
Chẩn đoán dựa vào bệnh cảnh xuất huyết toàn thân (nhất là chân, tay) kết hợp nôn máu, ỉa phân đen
c. Sau Stress hoặc choáng nặng
- Sau tức giận, căng thẳng, lo lắng quá mức bị nôn ra máu
- Sau suy hô hấp nặng, sau suy thận, bỏng nặng: bệnh nhân nôn máu, ỉa phân đen.
Chẩn đoán: Sau loại trừ các bệnh ống tiêu hoá đồng thời kết hợp với các triệu chứng: về hô hấp, về thận, về bỏng
d. Bệnh máu (bạch cầu, suy tuỷ...)
- Nôn máu màu tím số lượng nhiều
- Đi ngoài phân đen
- Các triệu chứng của bệnh máu
Chẩn đoán dựa vào: Xuất huyết tiêu hoá, khó cầm máu. Dựa vào huyết đồ, tuỷ đồ, các xét nghiệm về đông máu.
V. TIẾN TRIỂN, TIÊN LƯỢNG
A. Tiên lượng tốt
1. Nôn máu hoặc ỉa phân đen khối lượng ít
2. Theo dõi mạch, huyết áp 1 giờ 1 lần sau 5 lần liên tục, mạch huyết áp ổn định.
3. Xét nghiệm: HC-HB-Hematocrit 2 giờ 1 lần các xét nghiệm lần sau kết quả HC-HB-Hematocrit đều tăng lên so với xét nghiệm trước
4. Toàn trạng: Bệnhnhân tỉnh táo, dễ chịu, đái nhiều cảm giác đói, thèm ăn
5. Không nôn máu nữa: phân đóng khuôn sau chuyển thành vàng
B. TIÊN LƯỢNG XẤU
1. Xuất huyết tiêu hoá mức độ nặng (nôn máu, ỉa phân đen khối lượng lớn, kéo dài).
2. Theo dõi mạch, huyết áp 1 giờ 1 lần sau 5 lần liên túc, mạch, huyết áp giao động
3. Xét nghiệm: HC-HB-Hematocrit 2 giờ 1 lần các xét nghiệm lần sau HC-HB-Hematocrit giảm so với các xét nghiệm lần trước.
4. Toàn trạng: vật vã, hoảng hốt, đái ít, vô niệu
VI. Điều trị
1. Nguyên tắc điều trị
- Tuỳ mức độ nặng, vừa, nhẹ để chọn phương án điều trị bảo tồn hay phẫu thuật
- Tuỳ theo nguyên nhân
- Trước hết phải theo những mục tiêu chung:
+ Cầm máu
+ Bù lại lượng máu mất
+ Trợ tim mạch
+ Điều trị triệu chứng
2. Điều trị
2.1. Nội khoa
a. Điều trị chung
- Hộ lý:
+ Đặt bệnh nhân nằm nơi yên tĩnh, thoáng nhưng không lộng gió. Đầu thấp nghiêng về một bên. Không thay đổi tư thế bệnh nhân nhiều khi thăm khám, theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, các chất thải 1-3 giờ 1 lần ghi chép vào bệnh án
+ Chế độ ăn nếu chảy máu ở mức độ nặng nhịn ăn 24h. Sau đó cho uống sữa lạnh. Khi ngừng chảy máu cho ăn lỏng, mềm, cuối cùng cho ăn cơm
- Cầm máu:
+ Tinh chất hậu yên: Posthypophyse loại bột màu trắng mỗi ống 5 đơn vị quốc tế (có loại 10 đơn vị). Liều dùng 20-40 đơn vị hoà với huyết thanh ngọt đẳng trương 5%: 250ml-300ml truyền nhỏ giọt tĩnh mạch tốc độ 40-50 giọt trong 1 phút. Thuốc có tác dụng co mạch trung ương giãn mạch ngoại vi làm giảm áp lực tĩnh mạch gánh. Thuốc dùng 2-5 ngày. Chỉ định tốt trong vỡ vòng nối gánh chủ ở thực quản (ở bệnh nhân xơ gan)
Chống chỉ định: Không dùng cho bệnh nhân có cơn đau thắt ngực
+ Vitamin K ống 5mg dùng liều 6,8,12 ống trong 24 giờ tuỳ theo mức độ xuất huyết tiêu hoá nhẹ, vừa hay nặng. Vitamin K giúp tăng tạo Protrombin góp phần cầm máu. chỉ định tốt trong chảy máu đường mật, nhưng chức năng gan còn tốt
+ Hemocaprol: ống 10ml (tương đương với 2gr axit Epsilonaminocaproic) tác dụng ức chế Plasminogen ngăn không cho Plasminogen chuyển thành Plasmin (Plasmin có tác dụng làm tan cục máu đông). Vì không có Plasmin nên cục máu đông chậm tan, kéo dài thời gian cầm máu. Chỉ dùng 3-4 ngày mỗi ngày 1 ống tiêm bắp, tĩnh mạch hoặc uống (liều uống phải tăng gấp đôi liều tiêm)
Chỉ định: Dùng trong xuất huyết tiêu hoá ở bệnh nhân có rối loạn đông máu
Ngoài ra còn có một số thuốc khác có thể sử dụng để cầm máu:
- EAC(Acid Aminocaproique)
- EXACYL (Aciddetranaxamique )
- Vitamin K_{1 (Phytomenadione)}_{(tuỳ theo nơi nào có thuốc nào dùng thuốc ấy)}_{+ Truyền máu tươi cùng nhóm. Liều truyền đầu tiên ít nhất 300ml mới có hiệu lực cầm máu(ở viện quân y 103 có trường hợp phải truyền máu tới 10 lít mới ổn định nôn ra máu mức độ nặng) – Có thể truyền máu trực tiếp (người cho-Người Nhận) qua máy (Máy là công trình sáng chế của viện quân Y 103)}_{- Bù lượng máu mất}_{+ Truyền máu tươi cùng nhóm, mất bao nhiêu truyền bấy nhiêu. Nhưng thực tế chỉ dựa vào số lượng hồng cầu, huyết sắc tố, Hematocrit mạch và huyết áp, để quyết định số lượng máu cần truyền.}_{+ Nếu không có máu thì dung dịch thay thế: Huyết tương khô (Dried Human Plasma Humain sec); Dextran(Dextran 70); huyết thanh ngọt, huyết thanh mặn.}_{Chú ý: Nếu huyết áp tối đa 60mm Hg cần truyền với tốc độ nhanh đề nâng huyết áp lên 90-100 mmHg}_{Nếu bệnh nhân có tiền sử cao huyết áp khi truyền dịch đưa huyết áp tối đa lên 140mm Hg, không nên đưa quá cao sẽ chảy máu trở lại.}_{Khi truyền dịch cần theo dõi số lượng nước tiểu trong 24 giờ để điều chỉnh lượng dịch đưa vào}_{- Trợ tim mạch}_{+ Spartein 0.10: 1ống tiêm bắp/24giờ}_{+ DOCA(Desoxycocton Axetat) 10-15mg/24 h tiêm bắp}_{+ Coramin(Niketamin, Cordiamin) 0.25x1ống tiêm bắp}_{Không dùng :}_{+ Long não: Vì làm giãn mao mạch}_{+ Cafein: Vì tăng tiết toan dạ dày}_{+ Noradrenalin: Vì cung lượng tim trong xuất huyết tiêu hoá giảm, sẽ làm giảm mạch trung ương (mạch vành…) thuốc làm co mạch ngoại vi máu không về trung ương sẽ gây nguy hiểm}_{- Chú ý: Trong quá trình điều trị cần theo dõi}_{+ Các chất bài tiết: Phân, nước tiểu ghi chép số lượng, số lần, màu sắc phân vào hồ sơ đầy đủ}_{+ Theo dõi mạch, huyết áp, nặng (1giờ 1 lần) mức độ xuất huyết vừa, nhẹ (2-3 giờ 1 lần)}_{+ Đồng thời theo dõi xét nghiệm máu: Hồng cầu, huyết sắc tố, Hematocrit}_{b. Điều trị theo nguyên nhân}_{- Xuất huyết do bệnh dạ dày tá tràng}_{+ Dùng phác đồ chung}_{+ Cần thiết cho Atropin}_{+ Xét mổ khi: xuất huyết mức độ nặng ngay từ đầu: có điều trị nội tích cực (truyền máu tươi cùng nhóm máu khoảng 1000ml) mà máu không cầm được. Xuất huyết nhiều lần trong ngày, không có máu cùng nhóm để truyền.}_{- Xuất huyết tiêu hoá do chảy máu đường mật.}_{+ Dùng phác đồ chung}_{+ Vitamin K (hoặc K1) liều cao}_{+ Cần can thiệp ngoại khoa sớm}_{- Giãn vỡ tĩnh mạch thực quản}_{+ Đặt Sond Blakemore cầm máu hút dịch qua Sond, không để Sond quá 48 giờ}_{+ Dùng Posthypophyse}_{+ Phương pháp nội soi điều trị: Qua ống soi mềm quan sát được vùng chảy máu sẽ dùng thuốc cầm máu, thuốc làm xơ mạch tạo nên sẹo cầm máu}_{2.2. Điều trị ngoại}_{(Chỉ định điều trị ngoại khoa)}_{- Loại xuất huyết tiêu hoá biết rõ nguyên nhân}_{+ Xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng mức độ nặng, chảy máu rỉ rả, mặc dầu truyền máu nhưng huyết áp và hồng cầu vẫn không lên}_{+ Chảy máu dạ dày nặng do uống thuốc}_{+ Chảy máu đường mật}_{- Loại không rõ nguyên nhân khi: Xuất huyết tiêu hoá sau điều trị nội khoa tích cực (truyền máu cùng nhóm 1000-1500ml) mà máu vẫn chảy hoặc điều trị tích cực máu vẫn chảy rỉ rả quá 36giờ.}_{3. Phòng bệnh:}_{- Khi dùng các thuốc: Aspirin, Corticoit, ... phải uống vào lúc no.

- Nếu có đau vùng thượng vị thì không dùng các thuốc kể trên.}

Họ tên:
Email:
Điện thoại:
Nội dung:	Ý kiến khách hàng...
Mã bảo mật