Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp
(Subacute infective endocarditis)
(Subacute infective endocarditis)
TS. Nguyễn Đức Công (Bệnh học nội khoa HVQY)
1. Đại cương.Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp là tình trạng viêm màng trong tim có loét sùi, thường xảy ra trên một màng trong tim đã có tổn thương bẩm sinh hoặc mắc phải từ trước.
Jaccoud (1882) và Osler (1885) là những người đầu tiên mô tả bảng lâm sàng của bệnh này nên còn gọi là bệnh Jaccoud- Osler.
Gần đây, người ta quan tâm nhiều đến vai trò của những hiện tượng miễn dịch, với sự có mặt của các kháng thể đặc hiệu lưu hành trong huyết thanh, tạo ra các phản ứng kháng nguyên-kháng thể, gây kết tụ tiểu cầu, gây viêm ở màng trong tim. Chính các hiện tượng miễn dịch này có thể gây ra các biểu hiện ở ngoài da, ở khớp và ở thân.
Trước đây, khi kháng sinh còn chưa mạnh và chưa nhiều thì người mắc bệnh này hầu hết bị tử vong. Ngày nay, tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân bị viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp đã giảm nhiều nhưng đây vẫn là một bệnh nặng.
2. Nguyên nhân:
2.1. Tác nhân gây bệnh:
Trước đây, người ta cho rằng tác nhân gây bệnh chỉ là vi khuẩn nên có tên là viêm màng trong tim nhiễm khuẩn. Thực ra, tác nhân gây bệnh có thể là vi khuẩn hoặc nấm.
2.1.1. Vi khuẩn:
Là tác nhân chính gây viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp trong hầu hết các trường hợp.
- Liên cầu khuẩn (Streptococci): chiếm 50% các trường hợp. Có thể do liên cầu nhóm A, B, C, G nhạy cảm với penixilin hoặc nhóm H, K, N chỉ đáp ứng với penicillin ở liều rất cao.
Liên cầu khuẩn nhóm D (Streptococus fecalis) là loại rất hay gặp, thường có nguồn gốc từ nhiễm khuẩn tiêu hoá và tiết niệu sinh dục, ít nhạy cảm với penixillin ở liều thông thường.
- Tụ cầu khuẩn (Staphylococci) chiếm khoảng 30% các trường hợp, thường có nguồn gốc từ nhiễm khuẩn ngoài da, sau nạo phá thai, qua các thủ thuật như: thân nhân tạo, đặt luồn catheter, đặt nội khí quản, nội soi..., tiêm chích ma túy. Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp do tụ cầu thường có tổn thương ở van 3 lá, tình trạng kháng kháng sinh mạnh, hay có hủy hoại tổ chức tim, có thể xuất hiện ở một trái tim lành.
- Tràng cầu khuẩn (Enterococci): loại vi khuẩn này hay có ở dạ dày, ruột, niệu đạo và đôi khi là ở miệng. Vi khuẩn này kháng một cách tương đối với penicillin. Bệnh thường xuất hiện sau khi bị nhiễm trùng hay chấn thương ở đường sinh dục-tiết niệu.
- Nhóm HACEK: bao gồm các loại vi khuẩn sau: Haemophilus, Actinobaccilus, Cardiobacterium, Eikenella và Kingella. Các vi khuẩn này hay có ở miệng, gây viêm màng trong tim nhiễm khuẩn với những nốt sùi lớn. Việc phân lập các vi khuẩn này trong máu còn khá khó khăn.
- Các trực khuẩn Gram âm: chiếm khoảng 10% các trường hợp gây viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp, các vi khuẩn này kháng kháng sinh mạnh, hay do bác sĩ gây ra (qua mổ tim, sau làm các kỹ thuật hồi sức, tim mạch, sản khoa...) trên cơ địa suy giảm miễn dịch, hoặc qua đường tiêm chích ma túy.
- Các cầu khuẩn khác: tất cả các loại vi khuẩn đều có thể gây nên viêm màng trong tim nhiễm khuẩn.
2.1.2. Nấm:
Các chủng loại nấm gây viêm màng trong tim nhiễm khuẩn hay gặp là: Candida albicans, Actinomyces, Aspergillus. Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn do nấm thường gây bệnh trên cơ địa suy giảm miễn dịch, đã hoặc đang được dùng kháng sinh kéo dài. Bệnh cảnh lâm sàng nặng, tiên lượng xấu, thường phải điều trị bằng ngoại khoa.
2.2. Đường vào của tác nhân gây bệnh:
Dựa vào đường vào của các tác nhân gây bệnh có thể suy đoán được tác nhân gây bệnh.
- Nhiễm khuẩn răng-miệng là một nguyên nhân rất hay gặp, nhất là khi can thiệp thủ thuật (như mổ răng, giết tủy, lấy cao răng...), viêm lợi. Đôi khi chỉ là xỉa răng bằng tăm không vô khuẩn có xây xước lợi.
- Các nhiễm khuẩn ngoài da (mụn nhọt, viêm nang lông, viêm da..., nhiễm khuẩn sau nạo phá thai, do bác sĩ làm thủ thuật không đảm bảo vô trùng (nội soi, tiêm chích, đặt luồn catheter, hút dịch khớp, thân nhân tạo...) cũng hay gây viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp do tụ cầu.
- Nhiễm khuẩn đường tiêu hoá, tiết niệu-sinh dục cũng chiếm một tỉ lệ quan trọng, thường do liên cầu khuẩn nhóm D.
- Gần đây, tỉ lệ viêm màng trong tim nhiễm khuẩn có đường vào là tiêm chích ma túy tăng lên rõ rệt. Đặc trưng của bệnh là xảy ra nhiều ở người trẻ tuổi; nam nhiều hơn nữ; tổn thương thường ở van 3 lá, van 2 lá và van động mạch chủ; tỉ lệ cấy máu dương tính khá cao (khoảng 95%); nguyên nhân hay gặp nhất là liên cầu nhóm D (60%); thường có biến chứng suy tim và tai biến mạch máu não; trong tiền sử không có tiền sử thấp tim hoặc bệnh tim khác. Bắt buộc phải làm xét nghiệm HIV ở những đối tượng này.
- Không tìm thấy đường vào của tác nhân gây bệnh cũng gặp ở trên 1/2 số bệnh nhân viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp.
2.3. Vai trò của bệnh tim có sẵn:
Ít khi có viêm màng trong tim nhiễm khuẩn trên một quả tim lành. Thường bệnh xảy ra trên một bệnh nhân đã có tổn thương tim từ trước.
- Có khoảng 50-80% bệnh nhân có tiền sử thấp tim gây bệnh van tim như: hở van 2 lá, hở van động mạch chủ, hẹp lỗ van 2 lá, hẹp van động mạch chủ đơn thuần hoặc kết hợp.
- Khoảng 10% viêm màng trong tim nhiễm khuẩn xảy ra trên bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh như: còn ống động mạch, thông liên thất, tật ở van động mạch chủ hoặc van 2 lá, hẹp dưới van động mạch chủ, tứ chứng Fallot... Tuy nhiên, ít khi có viêm màng trong tim nhiễm khuẩn ở bệnh nhân thông liên nhĩ.
- Hiện nay ở nước ta, số bệnh nhân được làm phẫu thuật tim mạch ngày càng tăng, nhất là thay van nhân tạo, thì viêm màng trong tim nhiễm khuẩn ở nhóm bệnh nhân này cũng tăng lên. Đặc điểm của bệnh là: thường do tụ cầu vàng hoặc liên cầu; tổn thương van tim nặng; hay có áp xe vòng van.
- Bệnh có thể xảy ra trên những bệnh nhân bị bệnh cơ tim phì đại.
Bệnh tim có sẵn tạo điều kiện hình thành các dòng xoáy và hiệu ứng dòng phụt dẫn đến dễ bị viêm màng trong tim nhiễm khuẩn.
3. Giải phẫu bệnh.
3.1. Tổn thương ở tim:
- Nốt sùi (vegetation) là tổn thương chủ yếu. Hay có nốt sùi ở van 2 lá, van động mạch chủ, vách liên thất gần lỗ thông... Kích thước nốt sùi to, nhỏ khác nhau, hình thái cũng rất thay đổi: có nốt sùi như súp lơ, có nốt sùi chỉ hơi nổi vồng lên rất kín đáo.
- Các nốt sùi hay bị bong tách ra để lại các vết loét ở van và đi tới các động mạch gây tắc mạch. Loét nông hay sâu tùy từng trường hợp. Loét sâu có thể gây thủng van, đứt dây chằng-cột cơ, thủng vách liên thất...
- Về vi thể: có tăng sinh tế bào và phù nề ở van tim. Trong các nốt sùi có những đám vi khuẩn được bao bọc xung quanh một lớp fibrin-bạch cầu. Các nốt sùi không có mạch máu nuôi dưỡng nên khi điều trị phải dùng kháng sinh liều cao, kéo dài thì thuốc mới ngấm vào sâu để diệt hết vi khuẩn trong nốt sùi.
- Tổn thương ở nơi khác:
Thường có viêm cơ tim kẽ dưới màng trong tim và màng ngoài tim, thoái hoá thớ cơ, viêm các tiểu động mạch và mao mạch. Có những đám thâm nhiễm do viêm quanh mạch máu ở màng ngoài tim.
Có thể có những ổ áp xe ở cơ tim và vòng van.
3.2. Tổn thương ngoài tim:
- Tắc hoặc giãn động mạch do viêm lan toả lớp nội mạc.
- Viêm nội tâm mạc mạch máu gây xuất huyết dưới da, hạt Osler và hình thành các cục nghẽn.
- Gan và lách thường to do phản ứng của hệ thống liên võng-nội mô. Đôi khi có các ổ nhồi máu ở gan và lách.
- Thân: có viêm cầu thận bán cấp, xung huyết, xâm nhập nhiều hồng cầu, bạch cầu trong tổ chức kẽ.
4. Triệu chứng.
4.1. Lâm sàng:
Dưới đây là thể điển hình của viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp, có cấy máu (+), trên một bệnh nhân có bệnh tim cũ.
4.1.1. Hoàn cảnh phát sinh bệnh:
- Bệnh khởi phát âm thầm, từ từ với tình trạng sốt kéo dài không rõ nguyên nhân. Có khi sốt cao, rét run; có khi sốt nhẹ, kín đáo nên cần phải theo dõi nhiệt độ cơ thể 3 giờ/ lần. Nói chung ở bệnh nhân có bệnh van tim từ trước, bị sốt không rõ căn nguyên trên một tuần kèm theo tình trạng suy nhược cơ thể, mệt mỏi, chán ăn, đổ mồ hôi về đêm, đau cơ khớp, nhức đầu thì phải nghĩ đến viêm màng trong tim nhiễm khuẩn và phải tiến hành khám xét, xét nghiệm để xác định chẩn đoán.
- Có khi bệnh được phát hiện vì suy tim hay tắc mạch (ở não, chi, phủ tạng...) ở một bệnh nhân đang có sốt.
4.1.2. Khám lâm sàng:
Ở giai đoạn toàn phát, các triệu chứng rõ dần:
- Sốt là triệu chứng hằng định, kéo dài. Hình thái sốt rất thay đổi: sốt nhẹ hoặc vừa hoặc nặng; có thể sốt dao động và thường rất dai dẳng. Đôi khi sốt cao, rét run, toát mồ hôi.
- Kèm theo sốt là toàn trạng sa sút: xanh xao, kém ăn, nhức đầu, suy nhược, đau cơ khớp. Phải cấy máu khi đang sốt, rét run thì tỉ lệ dương tính mới cao.
- Biểu hiện ở tim:
. Phát hiện được bệnh tim có sẵn từ trước. Thường gặp là: hở van 2 lá, hở van động mạch chủ, bệnh van 2 lá-động mạch chủ, còn ống động mạch, thông liên thất, hẹp lỗ van động mạch chủ, hẹp lỗ van 2 lá, tứ chứng Fallot...
. Các nốt sùi hay bong ra gây loét làm thủng van tim, đứt dây chằng cột cơ, thủng vách tim gây tiếng thổi thực thể mới (thường là thổi tâm thu của hở van 2 lá hoặc thổi tâm trương của hở van động mạch chủ). Khi phát hiện tạp âm mới thì phải xác định tính chất thực thể của tiếng thổi để phân biệt với tiếng thổi cơ năng thường gặp ở bệnh nhân sốt và thiếu máu, suy tim.
- Biểu hiện ở ngoài tim:
. Lách to gặp ở khoảng 50% các trường hợp viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp. Đây là triệu chứng rất có giá trị gợi ý cho chẩn đoán ở một bệnh nhân có bệnh tim mà sốt kéo dài. Lách thường to từ 1-4 cm dưới bờ sườn, đau khi sờ nắn.
. Ở da, niêm mạc: chín mé giả là những mụn màu đỏ tím, ở giữa màu trắng, thường ở đầu ngón tay hay ngón chân, đau nhiều, sau vài ngày tự mất, không để lại dấu vết gì. Đây cũng là một triệu chứng có giá trị chẩn đoán cao.
Xuất huyết dưới da và niêm mạc dưới dạng đốm xuất huyết ở chân, vùng dưới xương đòn, niêm mạc miệng, dưới móng tay, móng chân, kết mạc. Thường xuất hiện từng đợt, mỗi đợt vài ngày.
Có thể có những nốt xuất huyết nhỏ ở lòng bàn tay, gan bàn chân gọi là dấu hiệu Janeway. Soi đáy mắt có thể thấy xuất huyết với hình ảnh là những vết trắng nhạt của Roth.
. Móng tay khum, ngón tay dùi trống cũng rất có giá trị chẩn đoán nhưng thường là triệu chứng xuất hiện muộn.
. Tai biến ở mạch máu:
Có thể có phình động mạch và tắc động mạch. Hay có nhồi máu ở: động mạch gan, động mạch mạc treo, động mạch lách, động mạch thận, động mạch não, động mạch vành, động mạch trung tâm võng mạc...).
- Có thể tìm thấy đường vào của tác nhân gây bệnh: nhiễm khuẩn răng-miệng, tai-mũi-họng, đường tiết niệu-sinh dục, nhiễm khuẩn ngoài da, do bác sĩ gây ra khi làm thủ thuật, tiêm chích ma túy...
4.2. Cận lâm sàng:
4.2.1. Xét nghiệm máu:
4.2.1.1. Cấy máu:
Là phương pháp chính cho phép khẳng định chẩn đoán và có giá trị hướng dẫn điều trị qua kháng sinh đồ. Cấy máu dương tính là khẳng định được chẩn đoán, tuy nhiên cấy máu không mọc vi khuẩn cũng chưa loại trừ được chẩn đoán.
Cấy máu phải theo một kỹ thuật nghiêm ngặt: sát trùng kỹ, vô trùng tốt; cấy máu phải làm nhiều lần trước khi dùng kháng sinh (thường cấy máu 10 lần trong 3 ngày, 3 lần đầu mỗi lần cách nhau 1 giờ); cấy máu vào lúc sốt, rét run và làm nhiều lần trong ngày. Nếu cấy máu sau khi đã dùng penixillin thì có thể trộn vào môi trường cấy men penixilinase. Chỉ kết luận cấy máu âm tính nếu không mọc vi khuẩn sau 2 tuần; cấy máu ở nhiều loại môi trường, cả kỵ khí và ái khí.
4.2.1.2. Các xét nghiệm máu khác:
. Tốc độ máu lắng luôn luôn tăng cao.
. Thiếu máu: số lượng hồng cầu giảm.
. Bạch cầu thường tăng, nhất là tăng bạch cầu đa nhân trung tính.
. Anpha 2 và gama globulin tăng.
. Có sự xuất hiện các phức hợp miễn dịch lưu hành; bổ thể trong huyết thanh giảm, xuất hiện cryoglobulin.
4.2.2. Siêu âm tim:
Có thể làm siêu âm qua thành ngực và siêu âm qua thực quản. Siêu âm tim rất có giá trị trong chẩn đoán.
- Phát hiện các nốt sùi trên van: nốt sùi là những khối siêu âm đặc, không đều, di động, có hình dạng lởm chởm bám vào van hoặc thành thất nhưng không làm hạn chế vận động của các lá van.
ở các bệnh nhân có bệnh tim từ trước, nếu sốt kéo dài mà siêu âm thấy có nốt sùi thì có thể chẩn đoán xác định bệnh (mặc dù cấy máu âm tính). Nếu không thấy nốt sùi thì cũng không loại trừ chẩn đoán vì có thể nốt sùi nhỏ, kín đáo mà siêu âm qua thành ngực không quan sát được hoặc do chùm siêu âm không quét đúng vùng tổn thương.
Siêu âm còn phát hiện được các biến chứng loét thủng van, đứt dây chằng-cột cơ, thủng vách tim do viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp.
- Siêu âm còn có giá trị xác định bệnh tim có sẵn từ trước, đánh giá được các rối loạn huyết động, tình trạng giãn các buồng tim, phì đại thành thất, đánh giá được chức năng tâm thu và tâm trương của các buồng thất.
4.2.3. Các xét nghiệm khác:
- Protein niệu thường (+) do có viêm cầu thân bán cấp. Khoảng 70-80% các trường hợp có đái máu vi thể (phát hiện bằng xét nghiệm cặn Addis). Vì đái máu không thường xuyên nên phải làm xét nghiệm nhiều lần.
5. Chẩn đoán.
5.1. Chẩn đoán xác định:
Chẩn đoán xác định dựa vào tiêu chuẩn của Duke:
A. Tiêu chuẩn chính:
1. Cấy máu dương tính: trong hai lần cấy máu riêng biệt, phân lập được vi khuẩn điển hình trong viêm màng trong tim nhiễm khuẩn như: Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, nhóm HACEK, Staphylococcus aurêus hay Enterococcus.
2. Có bằng chứng của tổn thương nội tâm mạc trên siêu âm tim:
Hình ảnh mảnh sùi di động lật phật trên van tim hay các cấu trúc cạnh van. Hình ảnh ổ áp xe (ở trong tim). Sự bong rời của một phần van nhân tạo. Hở van tim mới xảy ra.
B. Tiêu chuẩn phụ:
1. Có bệnh tim từ trước (đã biết) hoặc có tiêm chích ma túy.
2. Sốt.
3. Biểu hiện về mạch máu: có một trong các biểu hiện như tắc mạch não, nhồi máu phổi, phình mạch dạng nấm, xuất huyết nội sọ, xuất huyết kết mạc, dấu hiệu Janeway.
4. Hiện tượng miễn dịch: có một trong các biểu hiện như: viêm cầu thân, hạt Osler, dấu hiệu Roth, yếu tố dạng thấp (+).
5. Bằng chứng vi khuẩn: cấy máu (+) nhưng không đáp ứng đúng tiêu chuẩn chính nói trên hoặc có bằng chứng huyết thanh về một nhiễm khuẩn đang tiến triển do một vi khuẩn thường gặp của viêm màng trong tim nhiễm khuẩn.
6. Siêu âm tim: nghĩ nhiều đến hình ảnh của viêm màng trong tim nhiễm khuẩn nhưng không đáp ứng đủ như phần tiêu chuẩn chính đã nêu trên.
Chẩn đoán chắc chắn viêm màng trong tim nhiễm khuẩn:
1. Tiêu chuẩn vi khuẩn, mô bệnh học:
- Vi khuẩn: tìm thấy vi khuẩn gây bệnh từ việc nuôi cấy hoặc xét nghiệm nốt sùi ở trong tim, nốt sùi làm tắc mạch hay ổ áp xe trong tim.
- Tổn thương giải phẫu bệnh: có nốt sùi hay ổ áp xe trong tim.
2. Tiêu chuẩn lâm sàng:
- 2 tiêu chuẩn chính.
- Hoặc 1 tiêu chuẩn chính + 3 tiêu chuẩn phụ.
- Hoặc 5 tiêu chuẩn phụ.
Có thể bị viêm màng trong tim nhiễm khuẩn khi:
Có những dấu hiệu phù hợp với viêm màng trong tim nhiễm khuẩn, tuy chưa đủ để chẩn đoán xác định nhưng cũng không bị loại trừ.
Loại trừ hẳn viêm màng trong tim nhiễm khuẩn khi:
- Đã tìm được một chẩn đoán chắc chắn khác giải thích được các triệu chứng (mà trước đây nghi là do viêm màng trong tim nhiễm khuẩn).
- Hoặc mới điều trị kháng sinh 4 ngày các triệu chứng đã biến mất.
- Hoặc không tìm thấy bằng chứng tổn thương của viêm màng trong tim khi phẫu thuật hay mổ tử thi sau khi điều trị kháng sinh 4 ngày.
5.2. Chẩn đoán phân biệt:
- Đối với 1 bệnh nhân có sốt: phải loại bỏ các nguyên nhân gây sốt do nhiễm virut (cúm, xuất huyết...), thương hàn, bệnh hạch ác tính, ổ mủ ở sâu, bệnh lao, bệnh hệ thống... Chú ý loại trừ tiếng thổi tâm thu cơ năng do thiếu máu và sốt.
- Ở bệnh nhân có bệnh tim, có sốt:
. Thấp tim hoạt động: thường ở người trẻ tuổi, có biểu hiện viêm tim, viêm khớp, ban đỏ vòng, hạt thấp dưới da, PQ kéo dài trên điện tâm đồ, ASLO máu tăng, máu lắng rất cao, cùng các triệu chứng khác của thấp tim hoạt động (rối loạn nhịp tim, tiếng cọ màng ngoài tim...).
. Viêm màng trong tim Libman-Sachs: bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng của luput ban đỏ, có khối siêu âm trên lá van trước ngoài của van 2 lá, thường tế bào Hargraves (+), kháng thể kháng DNA và RNA (+)...
- Sau mổ tim: do viêm màng ngoài tim, viêm trung thất, viêm xương ức.
6. Các thể bệnh:
Có một số thể lâm sàng đặc biệt như sau:
6.1. Thể cấy máu âm tính:
Được coi là thể cấy máu âm tính khi đã cấy máu 6-10 lần mà không thấy mọc vi khuẩn. Thể bệnh này thường có đặc điểm:
- Hay ở người có tổn thương van động mạch chủ.
- Hay có biến chứng ở cơ quan nội tạng như: thân, tim.
- Hay có thiếu máu, giảm bạch cầu, tăng gama globulin.
- Bệnh nặng và tử vong với tỉ lệ cao.
6.2. Thể thân:
Biểu hiện tổn thương thân nổi bật như: đái ra máu, urê và creatinin máu tăng cao, phù, tăng huyết áp. Tiên lượng xấu, tỉ lệ tử vong cao.
6.3. Thể ở bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh là còn ống động mạch:
Thường giai đoạn đầu là viêm nội mạc động mạch bán cấp ở ống động mạch (siêu âm thấy nốt sùi tại ống động mạch ở bệnh nhân có sốt kéo dài) sau đó viêm nhiễm lan toả đến màng trong tim và hình thành những tổn thương điển hình của bệnh.
6.4. Thể sau phẫu thuật tim:
Thường xảy ra trên các bệnh nhân được phẫu thuật tim mở, xuất hiện sau mổ tim 3-20 ngày. Bệnh nhân có sốt kéo dài, cấy máu có mọc vi khuẩn, thường là tụ cầu kháng thuốc. Thể này rất khó điều trị.
7. Tiên lượng.
7.1. Tiên lượng gần:
- Nếu điều trị tích cực, vi khuẩn nhạy cảm với kháng sinh thì bệnh giảm dần: hết sốt, toàn trạng tốt lên, lách thu nhỏ lại, cấy máu trở về âm tính, hết đái máu vi thể, tốc độ máu lắng giảm. Điều trị tích cực 4-6 tuần thì bệnh khỏi.
- Một số bệnh nhân mặc dù được điều trị tích cực, bệnh cảnh vẫn nặng lên là do:
. Kháng sinh chưa đủ liều hoặc chọn kháng sinh không tác dụng với vi khuẩn. Lúc này phải tăng liều kháng sinh, chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ và phối hợp kháng sinh.
. Có những tổn thương khu trú ở nội tạng, có suy tim, có rối loạn nhịp tim, có rối loạn dẫn truyền trong tim, đứt dây chằng của van, áp xe trong cơ tim, áp xe vòng van động mạch chủ, viêm màng ngoài tim và suy thân nặng.
- Có thể có những diễn biến nặng, có thể tử vong đột ngột do các tai biến tắc mạch não, tắc mạch vành, vỡ lách...
7.2. Tiên lượng xa:
- Bệnh khỏi nếu điều trị tốt, có thể không để lại di chứng gì.
- Tái phát: là khi bệnh xuất hiện lại sau khoảng 3-4 tuần ngừng điều trị. Bệnh nhân sốt lại, có thể bệnh nhân có những ổ nhiễm khuẩn tiềm tàng là nguồn tung vi khuẩn vào máu.
- Tái nhiễm: cùng loại hoặc khác loại tác nhân gây bệnh. Thường xảy ra muộn hơn.
8. Biến chứng:
Chẩn đoán và điều trị càng muộn thì tỉ lệ biến chứng càng cao.
8.1. Biến chứng tim:
Là biến chứng thường gặp và nặng nhất, hay gây tử vong.
- Suy tim do tổn thương van tim: gặp ở 50% các trường hợp. Có khi đây là dấu hiệu cho phép nghĩ đến chẩn đoán viêm màng trong tim nhiễm khuẩn hoặc xuất hiện trong quá trình điều trị bệnh.
Tổn thương van tim thường là hở van 2 lá, hở van động mạch chủ do thủng loét lá van, đứt dây chằng-cột cơ. Đôi khi có suy tim cấp gây phù phổi cấp, hen tim, có thể có sốc.
Tổn thương van 3 lá thường do viêm màng trong tim mà tác nhân gây bệnh là tụ cầu vàng; hay gặp ở người tiêm chích ma túy, sau nạo phá thai hoặc do bác sĩ gây ra sau làm các thủ thuật vô trùng không tốt. Hay có biến chứng tắc mạch phổi, suy thất phải cấp.
- Áp xe vòng van, hay gặp nhất là ở van động mạch chủ: chẩn đoán tốt nhất bằng siêu âm qua thực quản.
- Tắc mạch vành gây nhồi máu cơ tim.
- Thủng vách liên thất.
- Viêm màng ngoài tim và cơ tim do cơ chế miễn dịch.
- Rối loạn nhịp tim.
8.2. Biến chứng mạch máu.
- Tắc mạch các nơi: não, lách, chi, thân, mạc treo...
- Phình động mạch.
8.3. Biến chứng thần kinh:
- Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn có thể gây nên tắc động mạch não (do các cục sùi bong ra), chảy máu não do vỡ túi phình gây ra hội chứng tổn thương thần kinh khu trú. Vì vậy, trước một bệnh nhân có nhồi máu não bị sốt kéo dài phải nghĩ đến một nguyên nhân là viêm màng trong tim nhiễm khuẩn.
- Áp xe não.
8.4. Biến chứng thận:
- Viêm cầu thận từng đoạn, khu trú: đái ra máu, protein niệu do kết tụ các phức hợp miễn dịch ở cầu thận. Tiên lượng thường tốt.
- Viêm cầu thận lan toả ít gặp hơn.
- Nhồi máu thận: bệnh nhân đau thắt lưng, đái ra máu.
- Áp xe thận: đau thắt lưng, phát hiện bằng siêu âm thận.
- Suy thận do tổn thương thận, do suy tim hoặc do độc của kháng sinh dùng trong quá trình điều trị.
8.5. Biến chứng khớp:
- Viêm khớp phản ứng.
- Mủ khớp.
9. Điều trị:
Trong điều trị phải kết hợp điều trị nhiễm trùng và điều trị bệnh van tim.
9.1. Nguyên tắc điều trị:
- Dùng kháng sinh sớm sau khi cấy máu 3 lần; dùng loại kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn; dùng liều cao, kéo dài 4-6 tuần (riêng với nhóm aminoside, không nên dùng quá 2 tuần), phối hợp kháng sinh, chia đều liều trong ngày; bằng đường tĩnh mạch (đường tiêm bắp thịt có thể được dùng với kháng sinh loại aminoside; đường uống chỉ được dùng cho một vài trường hợp đặc biệt như gặp khó khăn khi truyền tĩnh mạch kéo dài).
- Theo dõi chức năng thận trong khi dùng các kháng sinh độc cho thận.
- Theo dõi kết quả điều trị bằng lâm sàng và cấy máu.
- Phát hiện và điều trị sớm các biến chứng.
9.2. Điều trị nội khoa:
9.2.1. Kháng sinh:
9.2.1.1. Điều trị kháng sinh đặc hiệu theo từng chủng vi khuẩn:
+ Liên cầu (Streptococci) nhạy cảm với penicillin G có nồng độ ức chế tối thiểu (MIC: minimum inhibitory concentration) < 0,1g/ml:
- Phác đồ A:
. Peniccillin G 12-18 triệu đơn vị/ngày. Liều lượng này được chia ra cách 4 giờ/lần, tiêm tĩnh mạch. Điều trị trong 4 tuần.
- Phác đồ B:
. Penicillin G như phác đồ A, kết hợp với:
. Gentamycin với liều 3mg/kg/ngày. Liều lượng này chia đều tiêm tĩnh mạch cách 8 giờ/lần. Thời gian điều trị 2 loại thuốc trên trong 2 tuần.
- Phác đồ C:
. Ceftriaxone 2g/ngày, tiêm tĩnh mạch hay tiêm bắp thịt một lần trong ngày, điều trị trong 4 tuần.
- Phác đồ D:
. Vancomycin, với liều 30mg/kg/ngày. Liều lượng này chia ra tiêm tĩnh mạch cứ 12 giờ/lần, điều trị trong 4 tuần.
+ Liên cầu (Streptococci) nhạy cảm với penicillin có: 0,1g/ml < MIC < 0,5g/ml:
- Phác đồ E:
. Penicillin G 18 triệu đơn vị/ngày. Liều lượng này chia ra cách 4 giờ/lần, tiêm tĩnh mạch, điều trị trong 4 tuần. Phối hợp với:
. Gentamycin 3mg/kg/ngày. Liều lượng này được chia ra tiêm tĩnh mạch cách 8 giờ/lần, điều trị thuốc này trong 2 tuần đầu.
Nếu bệnh nhân dị ứng với penicillin thì dùng phác đồ D.
+ Tràng cầu khuẩn (Enterococci) hoặc liên cầu (Streptococci) kém nhạy cảm với penicillin có MIC > 0,5g/ml hoặc Streptococci viridans đã biến thể dinh dưỡng
- Phác đồ F:
. Penicillin G 18-30 triệu đơn vị/ngày, hoặc ampicilin 12 g/ngày. Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 4 giờ/lần. Phối hợp với:
. Gentamycin 3mg/kg/ngày. Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 8 giờ/lần. Cả hai thuốc này đều dùng trong 4-6 tuần.
- Phác đồ G:
. Vancomycin 30mg/kg/ngày. Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 12 giờ/lần. Phối hợp với:
. Gentamycin như phác đồ F.
Cả hai thuốc này đều dùng trong 4-6 tuần.
+ Tụ cầu (Staphylococci) còn nhạy cảm với methicillin ở bệnh nhân van tự nhiên:
- Phác đồ H:
. Nafcillin hoặc oxacillin 12g/ngày. Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 4 giờ/lần, trong 4-6 tuần, có phối hợp hoặc không phối hợp với:
. Gentamycin 3mg/kg/ngày. Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 8 giờ/lần, trong 3-5 ngày đầu.
- Phác đồ I:
. Cefazolin 6g/ngày. Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 8 giờ/lần, có phối hợp hoặc không phối hợp với:
. Gentamycin 3mg/kg/ngày. Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 8 giờ/lần, trong 3-5 ngày đầu.
- Phác đồ J:
. Vancomycin 30mg/kg/ngày Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 12 giờ/lần, trong 4-6 tuần có phối hợp hoặc không phối hợp với:
. Gentamycin 3mg/kg/ngày. Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 8 giờ/lần, trong 3-5 ngày đầu.
+ Tụ cầu (Staphylococci) kháng với methicillin hoặc Corynebacterium ở van tự nhiên:
- Phác đồ K:
Giống như phác đồ J đối với tụ cầu. Với Corynebacterium thì điều trị như phác đồ J nhưng gentamycin dùng 4-6 tuần.
9.2.1.2. ở bệnh nhân có van tim nhân tạo:
+ Đối với liên cầu (Streptococci):
Penicillin hoặc vancomycin dùng trong 6 tuần, kết hợp với gentamycin trong 2-6 tuần.
+ Tràng cầu khuẩn (Enterococci):
Penicillin hoặc vancomycin phối hợp với một loại aminoglycoside trong 6-8 tuần.
+ Tụ cầu còn nhạy cảm với methicillin:
Phác đồ H, I hoặc J trong 6-8 tuần, kết hợp với gentamycin trong 2 tuần đầu và rifampicine 1200mg/ngày, uống, chia đều 8 giờ /lần, uống trong cả liệu trình điều trị.
+ Tụ cầu kháng với methicillin:
Phác đồ J trong 6-8 tuần, phối hợp với gentamycin trong 2 tuần đầu và rifampicine uống 1200mg/ngày, chia đều 8 giờ /lần, uống trong cả liệu trình điều trị.
9.2.1.3. Với vi khuẩn nhóm HACEK:
Dùng giống phác đồ C.
9.2.1.4. Với vi khuẩn Gram (-):
Có thể lựa chọn một trong các phác đồ sau:
. Ampicillin 12g/ngày. Liều này chia đều tiêm tĩnh mạch 6 giờ/lần.
. Piperacillin 18 gam/ngày. Liều này chia đều tiêm tĩnh mạch 6 giờ/lần.
. Cefotaxime 8-12g/ngày. Liều này chia đều tiêm tĩnh mạch 6 giờ/lần.
. Ceftazidime 8g/ngày. Liều này chia đều tiêm tĩnh mạch 8 giờ/lần.
Kết hợp với gentamycin 3mg/kg/ngày. Liều này chia đều tiêm tĩnh mạch 8 giờ/lần.
9.2.1.5. Với viêm màng trong tim nhiễm khuẩn do nấm:
Amphotericin B 0,5-1,2mg/kg/ngày hay imidazole (fluconazole), có thể phối hợp với 5- theorocytosin (ancotil). Tỉ lệ điều trị thành công rất thấp nên cần phải phối hợp với phẫu thuật thay van.
9.2.1.6. Lựa chọn kháng sinh khi chưa có kết quả cấy máu:
- Không có van tim nhân tạo: dùng phác đồ F hoặc G (giống như điều trị Streptococci hay Enterococci).
- Có van tim nhân tạo: dùng kháng sinh như điều trị tụ cầu kháng methicillin ở trên.
- Ở người có tiêm chích ma túy: dùng phác đồ J.
9.2.1.7. Trường hợp kết quả cấy máu (-):
- Điều trị kháng sinh như chưa có kết quả cấy máu, nếu đáp ứng lâm sàng tốt thì tiếp tục điều trị như trên.
- Điều trị kháng sinh như chưa có kết quả cấy máu, nếu không đáp ứng trên lâm sàng sau khi điều trị 7-10 ngày thì phải tiến hành một số biện pháp làm như sau:
. Cấy máu trên môi trường giàu L.cystein hoặc vitamin B6.
. Dùng một số kỹ thuật nuôi cấy đặc biệt: Bactec, Isolator.
. Theo dõi môi trường nuôi cấy dài hơn (> 10 ngày).
. Xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán Brucella, Legionella, Clamydia, Rickettsia, nấm...
. Áp dụng phác đồ điều trị riêng biệt với thể cấy máu (-): phác đồ phối hợp cả 3 loại kháng sinh vancomycin + gentamycin + rifampicine như trường hợp tụ cầu kháng methicillin ở bệnh nhân có van tim nhân tạo.
. Nếu triệu chứng lâm sàng còn kéo dài > 3 tuần mà các kết quả cấy máu vẫn (-) thì cần ngừng kháng sinh và xem xét lại các dữ liệu chẩn đoán.
Chú ý:
- Streptomycin cũng có thể thay thế cho gentamycin ở các phác đồ P, E, F, G với liều lượng là 15mg/kg/ngày, chia ra tiêm bắp thịt 12 giờ/lần.
- Liều tối đa của vancomycin là 1g mỗi 12 giờ.
9.2.2. Các biện pháp điều trị nội khoa khác:
- Triệt các đường vào của tác nhân gây bệnh.
- Điều trị các biến chứng như: suy tim, loạn nhịp, suy thận... (nếu có).
Chú ý: Trong viêm màng ngoài tim nhiễm khuẩn, việc dùng các thuốc chống đông có thể làm tăng nguy cơ chảy máu của phình mạch hình nấm và tạo điều kiện thuận lợi chuyển từ tắc mạch não thành xuất huyết não. Tuy nhiên, viêm màng trong tim nhiễm khuẩn không phải là chống tuyệt đối của thuốc chống đông. Khi thật cần thiết như bệnh nhân có van cơ học bị viêm màng trong tim nhiễm khuẩn thì vẫn có thể dùng thuốc chống đông nhưng phải thân trọng và theo dõi chặt chẽ bằng một số xét nghiệm về huyết học.
9.3. Điều trị ngoại khoa:
Mục đích để sửa chữa tổn thương hoặc thay van, loại bỏ những ổ nhiễm khuẩn.
* Chỉ định điều trị ngoại khoa:
- Bệnh nhân có rối loạn huyết động nặng nề, suy tim tiến triển do van bị tổn thương nhanh và nặng mà điều trị nội khoa không kết quả.
- Viêm màng trong tim do vi khuẩn kháng thuốc mạnh, điều trị tích cực sau một tuần không kết quả, cấy máu vẫn (+) hoặc tác nhân gây bệnh là nấm.
- Áp xe vòng van, cơ tim hoặc vách tim; hở van nặng (dù có hoặc không có suy tim).
- Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn ở bệnh nhân có van tim nhân tạo.
- Nguy cơ thuyên tắc mạch cao; nốt sùi có kích thước lớn > 10 mm.
9.4. Dự phòng viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp:
- Theo dõi chặt chẽ, phải dùng kháng sinh dự phòng, nhất là khi làm các thủ thuật cho các bệnh nhân có nguy cơ cao đối với viêm màng trong tim nhiễm khuẩn (đó là những đối tượng có van tim nhân tạo, có bệnh tim bẩm sinh, có bệnh van tim do thấp, bệnh cơ tim tắc nghẽn, có sa van 2 lá, trong tiền sử đã có viêm màng trong tim nhiễm khuẩn.
- Điều trị các ổ nhiễm khuẩn, dù nhỏ ở mọi nơi trên cơ thể.
- Phẫu thuật sớm cho bệnh nhân tim bẩm sinh, nhất là trường hợp còn ống động mạch.
- Giáo dục tốt cho bệnh nhân hiểu nguy cơ mắc bệnh này, đặc biệt là người đã có bệnh tim từ trước hoặc người có mang máy tạo nhịp, van giả.
