Viêm cơ tim
(Myocarditis)
TS. Nguyễn Đức Công (Bệnh học nội khoa HVQY)
1. Đại cương.1.1. Định nghĩa:
Viêm cơ tim là sự viêm nhiễm cấp tính hay mạn tính ở cơ tim (bao gồm tế bào cơ tim, khoảng kẽ và các mạch máu ở tim).
Bệnh thường kèm theo viêm màng trong tim, viêm màng ngoài tim; ít khi viêm cơ tim đơn độc.
1.2. Đặc điểm của viêm cơ tim:
- Hay gặp ở lứa tuổi trẻ.
- Nhiễm nhiều loại tác nhân gây bệnh thì bệnh nặng hơn nhiễm một loại tác nhân gây bệnh.
- Có khi triệu chứng nhiễm trùng, nhiễm độc chiếm ưu thế, lấn át triệu chứng của viêm cơ tim.
- Bệnh phụ thuộc vào mức sống, kinh tế, vệ sinh của môi trường xã hội.
2. Nguyên nhân.
2.1. Do vi khuẩn:
Liên cầu (streptococcus), tụ cầu (staphylococcus), phế cầu (pneumococcus), màng não cầu (meningococcus), lậu cầu (gonococcus), thương hàn (salmonella), lao (tuberculosis), brucellisis (sốt gợn sóng, sốt Malta), hemophilus, tularemia.
2.2. Do xoắn khuẩn:
Leptospira, xoắn khuẩn gây bệnh Lyme, giang mai (syphilis), xoắn khuẩn gây sốt hồi qui (relapsing fever).
2.3. Do nấm:
Aspergillosis, actinomycosis, blastomycosis, candida.
2.4. Do virut:
Adenovirut, arbovirut, coxsackievirut, cytomegalovirut, echovirut, virut gây viêm não-cơ tim (encephalomyocarditis virut), virut viêm gan (hepatitis), HIV, cúm (influenza), quai bị (mumps), viêm phổi không điển hình (mycoplasma pneumonie), bại liệt (poliomyelítis), dại (rabies), rubella, rubeolla, sốt vàng.
2.5. Do rickettsia:
Sốt Q (do R. burnettii), sốt Rocky (do R. rickettsii), sốt mò (do R. tsutsugamushi).
2.6. Do ký sinh trùng:
- Chagas’ disease (do Trypanosoma cruzi), Toxoplasma gondii, giun xoắn (trichinela), sán ấu trùng (echinocoque), sốt rét, trùng roi.
2.7. Do thuốc và các hoá chất:
Bao gồm: kim loại nặng, phospho vô cơ, khí CO, thủy ngân, sulfamid, thuốc chống ung thư, cocain, emetin...
2.8. Do tia xạ:
Khi bị chiếu liều quá 400 Rad.
2.9. Do các nguyên nhân khác:
- Sau đẻ, do các tế bào khổng lồ, do rượu, do bệnh tổ chức liên kết.
- Viêm cơ tim không rõ nguyên nhân...
3. Cơ chế bệnh sinh.
Các tác nhân nhiễm khuẩn gây viêm cơ tim theo 3 cơ chế sau:
- Xâm nhập vào cơ tim.
- Tạo ra độc tố cho cơ tim (như bạch hầu).
- Phá hủy cơ tim thông qua cơ chế miễn dịch.
Viêm cơ tim do virut được cho là phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào đối với các thay đổi bề mặt của các tế bào lạ cũng như kháng nguyên từ virut.
Người ta cũng thấy phức bộ kháng nguyên hoà hợp tổ chức ở tổ chức cơ thể người bị viêm cơ tim. Viêm cơ tim cũng có thể là hậu quả của phản ứng dị ứng hay do thuốc, do một số bệnh lý viêm mạch máu gây nên.
4. Giải phẫu bệnh.
Tổn thương giải phẫu bệnh lý trong bệnh viêm cơ tim rất khác nhau, phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, cơ chế gây tổn thương cơ tim, nguyên nhân gây viêm cơ tim.
4.1. Loại tổn thương chỉ ở nhu mô cơ tim:
Các sợi cơ tim thoái hoá, tổn thương có thể tập trung thành từng mảng hoặc chỉ ở một số sợi cơ.
4.2. Loại tổn thương chỉ ở tổ chức kẽ:
- Tim giãn to, màu xám.
- Có thể có một vài ổ áp xe nhỏ, màng tim phù nề, dày lên.
- Thâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính, ái toan và tương bào. Có thể có những nốt xuất huyết và tìm thấy vi khuẩn ở nơi tổn thương.
4.3. Loại tổn thương cả ở nhu mô và tổ chức khe:
Kết hợp hình ảnh giải phẫu bệnh của 2 loại trên.
5. Triệu chứng lâm sàng.
Triệu chứng lâm sàng của viêm cơ tim phụ thuộc vào nguyên nhân gây viêm cơ tim, không có triệu chứng đặc hiệu. Giai đoạn đầu, triệu chứng lâm sàng thường nhẹ dễ bỏ qua; giai đoạn sau có thể có suy tim gây tử vong. Sau đây là triệu chứng của viêm cơ tim do bệnh viêm nhiễm:
5.1. Triệu chứng toàn thân:
- Sốt cao 39- 41°C
- Mệt mỏi, đau cơ khớp...
5.2. Triệu chứng tim mạch:
- Tiếng tim mờ, đầu tiên là mờ tiếng thứ nhất, sau mờ cả tiếng thứ 2. Đây là triệu chứng xuất hiện sớm và có giá trị trong chẩn đoán.
- Nhịp tim nhanh, mạch yếu, huyết áp hạ, nhất là huyết áp tối đa; hồi hộp trống ngực, đau tức ngực; khó thở khi gắng sức, có khi khó thở cả khi nghỉ ngơi....
- Đôi khi có tiếng ngựa phi, tiếng thổi tâm thu ở mỏm tim do buồng thất trái giãn gây hở van 2 lá cơ năng.
- Các triệu chứng của suy tim xuất hiện khi viêm cơ tim lan rộng.
5.3. Điện tim:
Điện tim có giá trị trong chẩn đoán.
- Rối loạn dẫn truyền nhĩ-thất: blốc nhĩ thất độ I, II, III hoặc rối loạn dẫn truyền trong thất (blốc nhánh bó His).
- Rối loạn nhịp tim: nhịp thường nhanh mặc dù đã hết sốt; cũng có khi nhịp chậm, ngoại tâm thu đa dạng, đa ổ; đôi khi có rung nhĩ và các rối loạn nhịp khác.
- Sóng T thường dẹt hoặc âm tính; đoạn ST chênh lên hoặc hạ thấp; QRS biên độ thấp.
5.4. X quang:
- Tim to toàn bộ và to rất nhanh.
- Biểu hiện ứ trệ tuần hoàn ở phổi.
- Sau điều trị, diện tim trở về bình thường.
5.5. Siêu âm tim:
- Vận động thành tim giảm đều, các buồng tim giãn to, giảm cả chức năng tâm thu và tâm trương thất trái, hở cơ năng các van do buồng tim giãn to, có thể có cục máu đông ở thành tim. Hình ảnh siêu âm của bệnh viêm cơ tim giống bệnh cơ tim thể giãn.
- Có thể có tràn dịch màng ngoài tim.
5.6. Xét nghiệm máu:
- Bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính thường tăng.
- Tốc độ máu lắng tăng.
- Xét nghiệm tìm hiệu giá kháng thể với vi khuẩn hoặc virut tăng (tùy theo nguyên nhân gây bệnh).
6. Đặc điểm lâm sàng của một số thể bệnh viêm cơ tim hay gặp.
6.1. Viêm cơ tim do thấp:
- Viêm cơ tim chỉ là một triệu chứng thường gặp trong thấp tim. Hay gặp ở người trẻ tuổi (5-20 tuổi) sau nhiễm liên cầu khuẩn tan huyết nhóm A ở họng, răng, miệng, ngoài da. Viêm cơ tim là hậu quả của một quá trình dị ứng-miễn dịch mà tổn thương đặc hiệu là các hạt Aschoff ở cơ tim, màng trong tim và màng ngoài tim.
- Chẩn đoán thấp tim dựa vào tiêu chuẩn của Jones-Bland sửa đổi (năm 1992) với những triệu chứng chính (là viêm tim, viêm khớp, ban vòng, múa vờn và hạt thấp dưới da) triệu chứng phụ (là sốt, bạch cầu tăng, máu lắng tăng, đau khớp, PR kéo dài) có biểu hiện nhiễm liên cầu khuẩn khi ASLO (+) hoặc cấy nhầy họng mọc liên cầu khuẩn nhóm A.
- Điều trị bằng penicillin 1-2 triệu đơnvị x 1-2 ống, tiêm bắp thịt trong 7-10 ngày; prednisolon 1-2 mg/kg/ngày trong 10-15 ngày rồi giảm dần liều, duy trì 5-10 mg/ngày trong 6-8 tuần. Aspirin pH8 0,5 g x 2-4 g/ngày trong 6-8 tuần, uống lúc no. Sau đó phải phòng thấp tim tái phát bằng bezathine penicillin 1,2 triệu đơn vị, tiêm bắp thịt, cứ 28 ngày tiêm một lần. Nếu bị dị ứng penicillin thì dùng erythromycin 1,5-2 g/24h.
6.2. Viêm cơ tim do bạch hầu:
- Do tác động của ngoại độc tố bạch hầu gây ra viêm cơ tim. Bệnh thường xuất hiện ở tuần thứ 2 đến tuần thứ 4 của bệnh bạch hầu, khi bệnh đang ở giai đoạn phục hồi. Viêm cơ tim xảy ra ở khoảng 20% bệnh nhân bị bạch hầu; bệnh nặng và có tỉ lệ tử vong cao (80-90%).
- Triệu chứng tim-mạch là tim to, suy tim nặng, hay có ngừng tuần hoàn do blốc nhĩ thất độ III; nghe tim thấy có tiếng ngựa phi; điện tim thấy thay đổi đoạn ST và sóng T. Giải phẫu bệnh thấy cơ tim có nhiều ổ hoại tử kèm theo thâm nhiễm viêm, nhiễm mỡ ở cơ tim.
- Điều trị: phải dùng thuốc chống độc tố bạch hầu càng sớm càng tốt; dùng kháng sinh và điều trị suy tim. Nếu có blốc nhĩ thất cấp III thì đặt máy tạo nhịp tạm thời. Không dùng corticoid.
6.3. Viêm cơ tim do bệnh Lyme:
- Bệnh Lyme do xoắn khuẩn Borrelia burdoferi gây nên, bệnh lây truyền do ve. Bệnh có ở châu Âu, châu á, Hoa Kỳ... ở những nơi có ve lưu hành.
Bệnh thường xảy ra ở những tháng đầu hè với những đặc điểm: ban đỏ ngoài da, sau vài tuần đến vài tháng xuất hiện các triệu chứng về thần kinh, khớp, tim... Các triệu chứng có thể tồn tại vài năm. Viêm cơ tim gặp ở khoảng 10% bệnh nhân mắc bệnh Lyme với biểu hiện hay gặp nhất là blốc nhĩ-thất các loại, mà điểm tổn thương chủ yếu là ở nút nhĩ-thất, có thể gây ngất. Điện tim thấy thay đổi sóng T và ST thường xuyên, đôi khi có nhanh thất, ít khi có suy tim và tim to. Sinh thiết cơ tim có thể thấy xoắn khuẩn. Điều đó chứng tỏ các biểu hiện ở tim của bệnh là do tác động trực tiếp của xoắn khuẩn trên cơ tim, tuy nhiên có thể có cả cơ chế qua trung gian miễn dịch.
- Điều trị bằng kháng sinh liều cao như penixilin 20 triệu đơn vị/ngày hoặc tetracyclin 1g/ngày chia 4 lần. Tạo nhịp tim tạm thời khi có blốc nhĩ-thất cấp II, III.
6.4. Viêm cơ tim do virut:
- Có đến khoảng 10 loại virut gây viêm cơ tim. Viêm cơ tim thường xuất hiện sau nhiễm virut vài tuần, cho phép gợi ý cơ chế miễn dịch gây nên tổn thương cơ tim. Các yếu tố tham gia làm nặng và dễ mắc bệnh là: tia xạ, rối loạn dinh dưỡng, steroid, gắng sức, có tổn thương cơ tim từ trước. Bệnh thường diễn biến nặng ở trẻ em và người có thai.
- Lâm sàng: giai đoạn đầu là triệu chứng nhiễm virut như: viêm xuất tiết đường hô hấp trên, đau mỏi cơ khớp, sốt, mệt mỏi, đau đầu; sau đó xuất hiện khó thở, rối loạn nhịp, suy tim, hạ huyết áp... Xét nghiệm máu thấy hiệu giá kháng thể với virut tăng (tùy loại virut). Gần đây, viêm cơ tim ở người nhiễm HIV khá thường gặp.
- Giải phẫu bệnh thường thấy thâm nhiễm tế bào viêm ở sợi cơ tim, xuất huyết từng ổ, có nhiều ổ hoại tử nhỏ.
6.5. Viêm cơ tim trong bệnh Chagas.
- Nguyên nhân gây bệnh là do ký sinh trùng Trypanosoma cruzi, do một loại côn trùng Triatominase truyền cho người hoặc qua đường truyền máu. Bệnh hay gặp ở Trung-Nam châu Mỹ. Bệnh thường ở người trẻ < 20 tuổi.
- Bệnh thường có 3 giai đoạn: cấp tính, tiềm tàng và mạn tính. Sau giai đoạn viêm cơ tim cấp tính, khoảng 30% bệnh nhân chuyển sang mạn tính, thường sau nhiễm ký sinh trùng 20 năm. Đặc điểm của bệnh là buồng tim giãn to, xơ hoá, thành thất mỏng, phình tim, hay có cục máu đông ở thành tim, hay có suy tim, loạn nhịp, blốc nhĩ-thất các loại, đột tử, tỉ lệ tử vong cao.
- Điều trị còn gặp nhiều khó khăn, chủ yếu là phòng biến chứng do suy tim, blốc nhĩ-thất, loạn nhịp... Amiodaron có tác dụng tốt trong điều trị các loạn nhịp thất ở bệnh Chagas. Dùng thuốc chống đông để phòng tắc mạch. Có biện pháp tránh truyền bệnh qua côn trùng.
6.6. Viêm cơ tim do Toxoplasma:
- Bệnh hay xảy ra ở người có suy giảm miễn dịch (do thuốc ức chế miễn dịch, do HIV, tự phát). Biểu hiện lâm sàng là giãn buồng tim, viêm màng ngoài tim xuất tiết, suy tim, blốc nhĩ-thất, rối loạn nhịp tim. Bệnh có tỷ lệ tử vong cao.
- Giải phẫu bệnh: thâm nhiễm các tế bào viêm, nhất là các tế bào ái toan ở cơ tim, phù nề thoái hoá các dải cơ, tràn dịch màng ngoài tim.
- Điều trị phải phối hợp pyrimethamine và sulfonamide. Corticoid có tác dụng tốt ở những người có loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền.
6.7. Viêm cơ tim do các tế bào khổng lồ (Giant cell myocarditis):
- Xuất hiện nhiều tế bào khổng lồ nhiều nhân ở cơ tim. Nguyên nhân chưa rõ, khả năng do quá trình miễn dịch hay tự miễn. Bệnh nhân bị suy tim nặng, loạn nhịp, các buồng tim giãn to, có cục máu đông ở thành tim, đau ngực. Bệnh có tỷ lệ tử vong cao. Bệnh thường phối hợp ở người có u tuyến ức, luput ban đỏ, cường giáp. Hay gặp bệnh này ở người trẻ tuổi và trung niên.
- Về điều trị: khó khăn, cần nghiên cứu ghép tim. Corticoid và thuốc ức chế miễn dịch (nhất là cyclosporine) có hiệu quả giảm viêm cơ tim.
6.8. Viêm cơ tim do tia xạ:
Thường xảy ra ở người được điều trị bằng tia xạ, tai nạn với chất phóng xạ... Cơ tim bị tổn thương cấp tính hoặc mạn tính, viêm màng ngoài tim có tràn dịch gây ép tim, co thắt; xơ hoá động mạch vành, nhồi máu cơ tim, xơ cơ tim, rối loạn dẫn truyền.
6.9. Viêm cơ tim do thuốc:
- Thường sau dùng thuốc 1-2 tuần, bệnh nhân có biểu hiện đau ngực, khó thở, suy tim... Viêm cơ tim hay gặp khi dùng thuốc điều trị ung thư (đặc biệt là doxorubixin), emetin, chloroquin, phenothiazine... Điện tim thường có biến đổi sóng T và ST rõ rệt.
- Điều trị: dừng các thuốc đang điều trị, dùng thuốc chống độc đặc hiệu (nếu có).
6.10. Viêm cơ tim thai sản:
- Bệnh xảy ra không rõ nguyên nhân, thường ở 3 tháng cuối khi có thai hoặc 3 tháng đầu sau đẻ.
Giải phẫu bệnh thấy thâm nhiễm tế bào viêm ở cơ tim; tắc mạch nhỏ, xơ cơ tim, thoái hoá cơ tim.
- Lâm sàng: tim giãn to, suy tim, loạn nhịp, biến đổi điện tâm đồ.
- Điều trị như bệnh cơ tim thể giãn.
7. Chẩn đoán.
7.1. Chẩn đoán xác định dựa vào:
- Tiếng tim mờ.
- Tiếng ngựa phi.
- Huyết áp hạ.
- Theo dõi điện tim với các biểu hiện rối loạn dẫn truyền nhĩ-thất, rối loạn dẫn truyền trong thất, rối loạn nhịp tim, điện thế thấp, T dẹt hoặc âm tính, ST chênh lên hoặc chênh xuống.
- X quang: tim to; nhưng sau điều trị diện tim nhỏ lại.
- Siêu âm tim thấy các buồng tim giãn, giảm vận động thành lan toả, có thể có cục máu đông ở thành tim.
- Xét nghiệm tìm hiệu giá kháng thể với vi khuẩn, virut thấy tăng.
- Sinh thiết màng trong tim.
7.2. Chẩn đoán phân biệt:
Cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh tim có các triệu chứng loạn nhịp, suy tim, giãn các buồng tim như:
- Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn.
- Viêm màng ngoài tim.
- Các bệnh van tim.
- Bệnh cơ tim thể giãn (dilated cardiomyopathy).
- Thiếu máu cơ tim.
- Bệnh tim-phổi mạn tính hoặc cấp tính.
- Nhiễm độc giáp trạng.
8. Tiến triển.
Phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh và mức độ lan toả của viêm cơ tim. Bệnh thường nặng khi nguyên nhân là bạch hầu, virut và xảy ra ở trẻ em, viêm cơ tim có suy tim, blốc các loại, loạn nhịp và tắc mạch.
9. Biến chứng.
- Suy tim toàn bộ mất bù.
- Tắc động mạch ngoại vi (động mạch vành, động mạch não, động mạch thân, động mạch mạc treo...) do cục máu đông từ thành tim đưa tới.
- Rối loạn nhịp nặng, nhất là rối loạn nhịp thất.
10. Điều trị.
Tùy theo nguyên nhân gây viêm cơ tim mà có hướng điều trị riêng. Chú ý phải điều trị sớm và điều trị đủ thời gian.
10.1. Điều trị nguyên nhân:
Điều trị nguyên nhân rất quan trọng, dùng thuốc đặc trị để diệt vi khuẩn, ký sinh trùng hoặc ngừng tiếp xúc với các tác nhân gây bệnh (tia xạ, hoá chất, thuốc...).
Điều trị các nguyên nhân gây bệnh như phần viết về các thể viêm cơ tim.
10.2. Điều trị triệu chứng:
+ Nghỉ ngơi, ăn giảm muối, nhất là khi đã có suy tim. Khi viêm cơ tim do bạch hầu, thấp tim thì phải bất động tuyệt đối để tránh tai biến trong thời kỳ bệnh tiến triển.
+ Thở oxy ngắt quãng.
+ Điều trị các rối loạn nhịp tim.
+ Điều trị suy tim bằng:
- Thuốc cường tim (ouabain, digoxin... nhưng không được dùng khi có blốc nhĩ-thất và phải theo dõi sát các triệu chứng của ngộ độc thuốc).
Ouabain 0,25 mg x 1 ống/ngày, tiêm tĩnh mạch chậm.
Digoxin 0,25 mg x 1 viên/ngày, uống.
- Thuốc lợi tiểu: dùng từng đợt 2- 3 ngày.
. Lợi tiểu thải muối như: lasix, hypothiazide.
Lasix 40 mg x 1-2 viên/ngày, uống hoặc lasix 20 mg x 1 ống/ngày, tiêm bắp thịt hoặc tĩnh mạch.
Hypothiazide 50- 100 mg/ ngày, uống.
. Lợi tiểu giữ K+:
Aldacton 25mg x 1-2 viên/ngày, uống.
- Bồi phụ đủ kali bằng:
Kaleorid 0,6 g x 1-2 viên/ngày.
Panangin x 3-4 viên/ngày.
+ Dự phòng tắc mạch bằng: Aspegic 0,1g x 1 gói/ ngày.
Sintrom 4 mg x 1/4-1/5 viên/ngày, theo dõi tỷ lệ prothrombin của bệnh nhân so với người bình thường (INR): dùng khi có cục máu đông ở thành tim.
