LỌC MÀNG BỤNG
(Peritonealdialysis)
TS. Vũ Đình Hùng (Bệnh học nội khoa HVQY)
Lọc màng bụng (LMB) là truyền 1-3 lít dịch lọc chứa glucose vào trong khoang màng bụng rồi lại rút ra sau 2- 4 giờ. Cũng như thận nhân tạo (TNT), các chất độc được lấy đi qua màng bụng bởi siêu lọc và khuếch tán do độ chênh nồng độ. Tốc độ lọc giảm dần theo thời gian giữ dịch lọc trong ổ bụng và ngừng hẳn khi có cân bằng các thành phần giữa huyết tương và dịch lọc. Các chất tan, nước hấp thụ từ khoang màng bụng qua phúc mạc vào tuần hoàn mao mạch màng bụng. Tốc độ hấp thu này thay đổi theo từng người bệnh và có thể thay đổi do nhiễm khuẩn màng bụng, do dùng thuốc (β block, thuốc chẹn dòng canxi) và những yếu tố vật lý (như tư thế, lao động).
1. Những đặc tính của màng bụng liên quan đến thanh lọc máu.
Diện tích màng bụng xấp xỉ bằng diện tích cơ thể. Phần màng bụng bao phủ nội tạng thanh lọc máu tốt hơn mạc treo và phúc mạc còn lại. Những phân tử trung bình từ 500-5000 dalton (như vitamin B12) được thanh lọc trong lọc màng bụng nhanh hơn trong thận nhân tạo. Hệ số thanh thải vitamin B12 ở lọc màng bụng liên tục là 50 lít/tuần, ở thận nhân tạo là 30 lít/tuần (người bình thường 1008 lít/tuần). Lọc màng bụng thanh lọc những phân tử có khối lượng nhỏ kém hơn thận nhân tạo. Ví dụ: hệ số thanh lọc urê ở lọc màng bụng là 84 lít/tuần, ở thận nhân tạo là 135 lít/tuần (người bình thường là 604 lít/tuần).
Khả năng thanh lọc của màng bụng tăng lên nếu tăng số lần thay đổi dịch lọc. Những thuốc giãn mạch làm tăng khả năng thanh lọc và những thuốc co mạch lại có tác dụng ngược lại.
2. Các kỹ thuật lọc màng bụng.
Có nhiều loại nhưng ở lâm sàng hay áp dụng 2 kỹ thuật sau:
- Lọc màng bụng liên tục (Continuos ambulatory peritoneal dialysis: CAPD).
- Lọc màng bụng chu kỳ liên tục còn gọi là LMB gián đoạn vào ban đêm.
Trong kỹ thuật CAPD, người ta đưa vào ổ bụng dịch lọc và rút ra 3-4 lần/ngày (thao tác bằng tay).
Trong kỹ thuật lọc màng bụng gián đoạn vào ban đêm, dịch lọc được đưa vào ổ bụng và thay đổi tự động bằng máy chạy tuần hoàn dịch lọc vào ban đêm, bệnh nhân vẫn ngủ.
Máy tự động thay dịch chu kỳ 4-5 lần/đêm. Lần thay dịch mới về sáng sẽ được giữ lại trong ổ bụng.
Dịch lọc màng bụng có bán sẵn trên thị trường và đóng túi từ 2,5-3 lít. Người ta dùng lactat làm chất đệm thay cho axetat vì chất này thúc đẩy nhanh xơ màng bụng; còn nếu dùng chất đệm là bicacbonat sẽ gây tủa Ca++ và caramen hoá glucose. Khi bị viêm màng bụng cấp, người ta thêm vào dịch lọc heparin và kháng sinh. Insulin cũng có thể thêm vào nếu bệnh nhân bị tiểu đường.
Thành phần của dịch lọc màng bụng
Na+ 132 mmol/l
K+ 0 mmol/l
Cl- 96 mmol/l
Ca++ 3,5 mmol/l
Mg++ 0,5 mmol/l
D, L- Lactate 40 mmol/l
Glucose với các nồng độ 15 g/l; 25 g/l ; 42,5 g/l.
pH 5,2.
3. Chỉ định, chống chỉ định.
Lọc màng bụng có 2 phương pháp: lọc trong một giai đoạn ngắn và lọc lâu dài.
+ Lọc màng bụng trong một thời gian ngắn khi điều trị suy thận cấp hoặc trong lúc chờ tạo lỗ thông động- tĩnh mạch (chuẩn bị cho thận nhân tạo) hoạt động.
+ Lọc màng bụng lâu dài khi bệnh nhân bị suy thận mạn tính giai đoạn cuối có những đặc điểm sau:
- Không tạo được đường vào mạch máu cho chạy thận nhân tạo.
- Trạng thái tim mạch không ổn định dễ bị tai biến khi chạy thận nhân tạo.
- Có loét dạ dày-tá tràng; không dùng được heparin để chạy thận nhân tạo.
- Bệnh nhân trên 65 tuổi.
+ Chống chỉ định của lọc màng bụng rất ít. Người ta không lọc màng bụng khi khoang màng bụng bị nhiễm trùng, dính màng bụng nhiều, cơ hoành không kín để dịch tràn lên khoang ngực, thoát vị bẹn rộng, hoặc do khả năng thanh lọc của màng bụng thấp.
4. Các phương pháp tạo đường vào khoang ổ bụng.
Người ta đưa ống thông (catheter) vào trong ổ bụng.
- Nếu chỉ cần lọc trong một giai đoạn ngắn (bệnh cấp tính), người ta làm ngay tại giường bệnh, trích một lỗ nhỏ ở thành bụng trước, luồn ống thông có 2 đầu, có nhiều lỗ bên vào ổ bụng với sự trợ giúp về lực của một nòng kim loại trong ống thông (guidewire), làm kiểu này hay bị nhiễm trùng, nhất là duy trì ống thông trong vòng quá 72 giờ.
- Nếu cần lọc lâu dài (bệnh mạn tính), người ta hay dùng ống thông làm bằng cao su silicon (Tenckhoff catheter) có 2 đầu (một đưa dịch vào, một làm đường lấy ra). Thường đặt ống thông qua một đường hầm dưới da rồi mới vào ổ bụng (làm tại phòng mổ) để tránh nước trong ổ bụng chảy ra và tránh nhiễm khuẩn từ ngoài vào ổ bụng.
5. Kỹ thuật lọc màng bụng.
Với CAPD, thoạt đầu người ta truyền 2 lít dịch lọc 1,5% glucose vào ổ bụng, ngâm trong đó 2 giờ 30 phút. Sau đó dẫn lưu ra hết trước khi đưa tiếp một đợt dịch lọc mới vào khoang ổ bụng. Nên làm nóng dịch lên 370 C. Lọc chuẩn là thay 3 lần ban ngày và một lần vào ban đêm.
Phải đánh giá được khả năng lọc của màng bụng bệnh nhân bằng tỉ số: urê dịch lọc/urê máu, creatinin dịch lọc/creatinin máu trong 2 tháng kể từ lần lọc đầu tiên để phân loại ra:
| Loại màng bụng | Tỉ lệ gặp (% số bệnh nhân LMB) |
| Vận chuyển qua màng thấp Vận chuyển qua màng thấp vừa Vận chuyển qua màng cao vừa Vận chuyển qua màng cao |
1 - 5
25 - 30
50
10 - 17
|
Người bệnh có màng bụng loại vận chuyển qua màng cao thì lọc chất tan rất tốt, nhưng cũng hấp phụ glucose nhanh nên siêu lọc tối đa chỉ xảy ra lúc vừa truyền dịch vào ổ bụng, sau đó nước lại bị tái hấp thu lại. Những bệnh nhân có màng bụng vận chuyển qua màng cao thích hợp với NIPD hoặc CAPD không truyền giữ dịch lọc trong đêm.
Liều lượng của lọc màng bụng chưa rõ. Tuy nhiên, lọc màng bụng có hiệu quả khi tạo được hệ số thanh thải creatinin > 65 lít/tuần/1,73m2 (tính toán bằng thu gom đủ dịch lọc tháo ra và nước tiểu trong 24 giờ). Nếu không đạt, phải tăng số lần thay dịch lọc, tăng thể tích lọc mỗi lần đưa vào, hoặc kết hợp CAPD với lọc màng bụng gián đoạn ban đêm.
6. Biến chứng.
Lọc màng bụng có nhiều biến chứng. Biến chứng nguy hiểm nhất là nhiễm trùng ổ bụng do vi khuẩn nhiễm qua thành bụng vùng đặt ống thông, chủ yếu là các vi khuẩn gram (+) (chiếm 75%). Bệnh nhân sốt, đau và có phản ứng thành bụng, dịch lọc rút ra đục, soi kính hiển vi có nhiều bạch cầu. Điều trị bằng kháng sinh mẫn cảm với vi khuẩn (cho vào dịch lọc và đường toàn thận).
