Viêm thận- bể thận mạn tính
TS. Hoàng Mai Trang (Bệnh học nội khoa HVQY)
1.1. Định nghĩa:
Viêm thận-bể thận mạn tính là một bệnh tổn thương mạn tính ở nhu mô, ở mô kẽ của thận, do hậu quả của quá trình nhiễm khuẩn từ đài-bể thận vào thận kéo dài tái phát nhiều lần, làm hủy hoại xơ hoá tổ chức thận dẫn đến suy thận.
1.2. Sự thường gặp:
Viêm thận-bể thận mạn tính là bệnh thường gặp, chiếm 30% các bệnh thận mạn tính; nữ gặp nhiều hơn nam.
1.3. Lịch sử:
1882, Wagner mô tả đầu tiên 2 trường hợp chít hẹp niệu đạo, có mủ trong nước tiểu, 2 thận bị teo nhỏ không đều.
1890, Thiemrich thấy nhiều trường hợp viêm bể thận kết hợp với viêm nhu mô thận.
1917, Lohlein thông báo 3 trường hợp chết do urê máu cao, mổ tử thi thấy có tổn thương đài-bể thận thận và tổn thương nhu mô thận. Thuật ngữ viêm thận-bể thận được bắt nguồn từ đó.
2. Nguyên nhân bệnh sinh và các yếu tố thuận lợi.
2.1. Nguyên nhân nhiễm khuẩn:
2.1.1. Nhiễm khuẩn ngược dòng:
Viêm thận-bể thận mạn tính do vi khuẩn đi theo con đường tiết niệu đi ngược lên thận gây viêm thận-bể thận mạn; bệnh gặp cả nam và nữ do vệ sinh không bảo đảm, hoặc do can thiệp các thủ thuật thăm khám như: soi bàng quang, soi niệu đạo...
ở nữ giới, người ta còn thấy còn thấy viêm thận-bể thận mạn tính tỉ lệ thuận với hoạt động tình dục và điều kiện vệ sinh yếu kém.
ở nam giới trên 60 tuổi, do u xơ tiền liệt tuyến làm nước tiểu ứ đọng trong bàng quang là yếu tố thuận lợi gây viêm thận-bể thận mạn tính ngược dòng.
2.1.2. Nhiễm khuẩn theo đường máu:
Tỷ lệ nhiễm khuẩn theo đường máu thấp hơn nhiều so với nhiễm khuẩn ngược dòng nhưng lại rất quan trọng. Vì số lượng máu qua các mạch máu vào thận chiếm khoảng 1/4 số lượng máu lưu thông từ tim, do đó khi trong máu có vi khuẩn (xuất phát bất cứ từ ổ nhiễm khuẩn nào của cơ thể) cũng dễ gây nhiễm khuẩn ở thận, nhất là khi trên đường niệu có ứ tắc và tổn thương. Đặc điểm loại này là tổn thương ở nhu mô thận trước rồi mới đến đài-bể thận.
2.1.3. Nhiễm khuẩn theo đường bạch huyết:
ít gặp hơn so với nhiễm khuẩn theo đường máu, vi khuẩn ở đại tràng có thể theo hệ thống bạch huyết vào hệ tiết niệu rồi vào thận.
Năm 1910, Franke đã chứng minh đường bạch huyết từ ruột thừa và manh tràng thông với thận phải. Viêm cổ tử cung có thể gây viêm thận-bể thận theo đường bạch mạch qua niệu quản.
2.2. Các yếu tố thuận lợi:
2.2.1. Tắc nghẽn và ứ đọng nước tiểu:
- Tắc nghẽn và ứ đọng nước tiểu là yếu tố thuận lợi nhất để gây viêm thận-bể thận mạn tính. Đường tiết niệu có sự tắc nghẽn phần lớn do sỏi ngay ở bể thận; hoặc nguyên nhân gây ứ tắc xa hơn: sỏi niệu quản, sỏi bàng quang, khối u đường tiết niệu, u sau phúc mạc, u xơ tiền liệt tuyến, u xơ cổ tử cung; hoặc bí đái của người liệt 1/2 chi dưới lâu ngày.
- Dị dạng đường dẫn niệu làm cho nước tiểu ứ đọng ở phía trên niệu đạo-bàng quang, niệu quản-đài bể thận... Vi khuẩn dễ có điều kiện gây viêm nhiễm tại chỗ và ngược dòng lên thận.
- Hiện tượng trào ngược nước tiểu (trào ngược bàng quang-niệu quản) do dị dạng lỗ nối niệu quản-bàng quang bị suy yếu bẩm sinh hay mắc phải, do đó khi dặn đái hoặc khi bàng quang quá căng van này không đóng kín, nước tiểu từ bàng quang phụt ngược lên niệu quản rồi vào bể thận vào nhu mô thận mang theo vi khuẩn ở bàng quang gây viêm thận-bể thận cấp và mạn tính.
2.2.2. Sức đề kháng của cơ thể:
Khi sức đề kháng của cơ thể kém hoặc có các bệnh mạn tính kéo dài, viêm thận-bể thận mạn dễ xảy ra. Đặc biệt là ở người có thai, người có bệnh chuyển hoá (đái tháo đường, bệnh Gút, bệnh oxalat); bệnh máu ác tính (bạch cầu tủy cấp, lymphosarcoma) tế bào ung thư xâm nhập vào vùng vỏ thận cũng có thể gây viêm thận-bể thận mạn.
2.2.3. Các loại vi khuẩn hay gặp trong viêm thận-bể thận mạn:
- Các loại vi khuẩn hay gặp trong viêm thận-bể thận mạn thường là trực khuẩn Gram (- ), trong đó: E.coli: 60-80%, Proteus:10%, Klebsiell:5%, trực khuẩn mủ xanh: 5%. Trực khuẩn Gram (+) cũng có thể gặp khoảng 10%: Streptococcus facealis, Staphylococcus ...
Ngoài ra, 26% viêm thận-bể thận mạn không tìm được nguyên nhân.
3. Tổn thương giải phẫu bệnh.
3.1. Đại thể:
- Thận có kích thước bình thường hoặc nhỏ tùy theo giai đoạn tiến triển của bệnh cũng như thời gian mắc bệnh.
- Vỏ thận màu nhạt, bề mặt thận thường lốm đốm và có những chỗ xơ hoá, mặt thận gồ ghề lồi, lõm không đều, tương ứng với các sẹo xơ đó là gianh giới phân cách rõ rệt với nhu mô lành.
- Cắt ngang thận: gianh giới giữa tủy và vỏ thận có thương tổn màu nhạt và sẹo xơ.
- Đài bể thận biến dạng: giãn, tù, nham nhở tương ứng với chỗ lõm của vỏ thận.
- Khi thận ứ mủ, thận to hơn bình thường, nhu mô bị hủy hoại, vỏ thận mỏng.
3.2. Vi thể:
- Xơ hoá tổ chức kẽ, thường bắt đầu từ đài thận lan vào, xâm nhập nhiều tế bào lympho, plasma và bạch cầu đa nhân trung tính.
- ống thận giãn rộng, lòng ống thận có nhiều bạch cầu và trụ colloid giống tổ chức tuyến giáp. Lâu ngày ống thận bị xơ và teo.
- Cầu thận chứa đầy chất giống collagen, hyalin hoá, hoặc xơ hoá ngoài hoặc trong màng Baoman làm mất hình thể bình thường.
- Mạch thận có chỗ bị xơ màng bao trong.
4. Lâm sàng và cận lâm sàng.
4.1. Lâm sàng:
- Có tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu tái diễn nhiều lần.
- Có tiền sử sỏi, thận đa nang, dị dạng đường tiết niệu, u tiền liệt tuyến...
- Hội chứng bàng quang: đái buốt, đái dắt, đái máu, đái đục, đái mủ tái đi tái lại nhiều lần.
- Đau hố sườn lưng một bên hoặc 2 bên, có khi đau từ vùng dưới sườn lan xuống xương mu. Hoặc có cơn đau quặn thận kiểu sỏi tiết niệu: đau tức vùng hông-lưng, đau tăng khi thay đổi tư thế hoặc sau lao động nặng.
- Sốt cao, rét run 39-40oC.
- Đau đầu khi có tăng huyết áp.
- Hoa mắt, chóng mặt do thiếu máu khi đã có suy thận.
- Không phù, trái lại bệnh nhân có dấu hiệu da khô, kém đàn hồi kiểu mất nước do rối loạn chức năng cô đặc ống thận. Bệnh nhân chỉ bị phù khi đã có suy thận nặng, dinh dưỡng kém hoặc có thể thiểu niệu, vô niệu.
- Có thể có thận to ứ nước hoặc ứ mủ dấu hiện chạm thận (+), bập bềnh thận (+), rung thận (+).
- Có khi đái nhiều, khát nước, khả năng cô đặc nước tiểu giảm.
- Tăng huyết áp.
- Khi đã có suy thận thì có triệu chứng thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt, và có hội chứng urê máu cao: chuột rút, đau đầu, vật vã, u ám.
- 10% có tai biến xuất huyết não-màng não do tăng huyết áp.
4.2. Xét nghiệm:
4.2.1. Xét nghiệm nước tiểu:
+ Vi khuẩn niệu: lấy nước tiểu giữa dòng nuôi cấy đúng phương pháp; khi có trên 105 vi khuẩn/1 ml thì chắc chắn có nhiễm khuẩn tiết niệu. Nếu lấy nước tiểu trực tiếp từ bàng quang (bằng kim chọc không phải dùng sonde) thì chỉ cần 102 đến 103/vi khuẩn/ml cũng có thể nhiễm khuẩn tiết niệu.
+ Bạch cầu niệu: ở bệnh nhân viêm thận-bể thận mạn thường có nhiều bạch cầu trong nước tiểu, nếu thấy trên 5000 bạch cầu/phút, hoặc 5 bạch cầu/1ml là chắc chắn có nhiễm khuẩn tiết niệu; có nhiều bạch cầu thoái hoá là đái mủ.
+ Số lượng hồng cầu thường có ít hơn bạch cầu. Khi có nhiều hơn thì có thể biểu hiện của viêm bàng quang cấp hoặc các nguyên nhân khác.
+ Trụ niệu: nếu có trụ bạch cầu là nhiều khả năng viêm thận-bể thận mạn.
+ Protein niệu thường có ít, tối đa là 1 g/24h.
4.2.2. Xét nghiệm máu:
Bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, tốc độ máu lắng tăng, protit huyết tương bình thường, điện giải bình thường. Nếu chưa có suy thận thì urê và creatinin bình thường.
4.2.3. Thăm dò chức năng thận:
Đo mức lọc cầu thận, hệ số thanh thải creatinin nội sinh để đánh giá chính xác mức độ suy thận. Làm nghiệm pháp cô đặc nước tiểu để đánh giá chức năng tái hấp thu của ống thận. Qua 2 xét nghiệm này có thể đánh giá sự phân ly chức năng của cầu thận- ống thận. Nếu mức lọc cầu thận còn bình thường mà chức năng ống thận đã giảm rõ (tỷ trọng nước tiểu < 1,018 hoặc độ thẩm thấu nước tiểu < 600 mOsmol/1kgH20) thì có nghĩa là đã có tổn thương ống thận. Đây là dấu hiệu chẩn đoán sớm viêm thận-bể thận mạn.
5. X quang.
+ Chụp X quang thận không chuẩn bị có thể thấy bờ thận không đều; thận teo nhỏ ở một hay hai thận tùy theo thương tổn ở một hay hai bên, có thể thấy sỏi ở thận hay nằm trên đường tiết niệu. Nếu thận to hơn bình thường là ứ nước hoặc ứ mủ.
+ Chụp thận tĩnh mạch (có bơm thuốc cản quang vào tĩnh mạch) là chỉ định bắt buộc
để chẩn đoán viêm thận-bể thận mạn: bờ thận gồ ghề, lồi-lõm không đều, thận nhỏ hơn bình thường cả hai bên hoặc một bên, vỏ thận mỏng, các đài-bể thận giãn, biến dạng to ra thành hình chùy, tù vẹt, có khi kéo dài và dẹt do hiện tượng thoái hoá mỡ là hậu quả của quá trình viêm thận bể thận mạn.
+ Chụp niệu đồ ngược dòng cũng cho những hình ảnh tương tự.
+ Có thể chụp bơm hơi sau phúc mạc kết hợp với chụp thận thuốc tĩnh mạch để phát hiện hình thái của thận.
+ Các thăm dò chuyên khoa sâu:
- Chụp động mạch thận có thể thấy các tiểu động mạch ở nhu mô thận thưa thớt, hẹp, ngoằn ngoèo.
- Thận đồ phóng xạ cho thấy pha bài tiết giảm; ghi hình xạ thấy phân bố hoạt chất phóng xạ không đều, kích thước thận giảm, đài-bể thận giãn.
6. Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt.
6.1. Chẩn đoán xác định:
- Có tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu, tái phát nhiều lần, có sỏi, có u, hoặc có dị dạng
đường dẫn niệu.
- Khởi phát thường có sốt.
- Đau âm ỉ vùng hông-lưng hoặc có cơn đau quặn thận.
- Có hội chứng bàng quang.
- Bạch cầu niệu nhiều: > 5000 cái/phút.
- Vi khuẩn niệu: > 105/1ml nước tiểu.
- Protein niệu > 0,45g/24h.
- Khả năng cô đặc nước tiểu giảm, tỷ trọng nước tiểu thấp < 1,018 hoặc độ thẩm thấu nước tiểu < 600 mOsmol/kgH20.
- Có thể có tăng huyết áp.
Cần lưu ý có một thể viêm thận-bể thận mạn: thể xanthogranulomatose đó là một thể tiến triển đặc biệt của viêm thận-bể thận mạn nhiễm khuẩn, bệnh rất khó chẩn đoán phân biệt với khối u thận. ở thể này, thận bị phá hủy toàn bộ, bệnh nhân đau nhiều hố thắt lưng bên bị bệnh; khám thấy thận to và đau; chụp niệu đồ tĩnh mạch thấy thận câm, có hình ảnh một khối u làm ta nghĩ tới khối u thận.
Hình ảnh đại thể: khi bổ thận thấy có những nhân màu vàng ngăn cách những dải xơ.
Hình ảnh vi thể: có nhiều tế bào histocyte chứa những hạt màu vàng (xanthomatouse) nhiều thực bào chứa lipit và những ổ áp xe nhỏ.
6.2. Chẩn đoán phân biệt:
6.2.1. Viêm bàng quang cấp và mạn tính:
Triệu chứng lâm sàng giống như đợt cấp của viêm thận-bể thận mạn tái phát, việc chẩn
đoán phân biệt dựa vào chụp bàng quang và chụp thận.
6.2.2. Lao thận:
Có triệu chứng lâm sàng giống viêm thận-bể thận mạn, nhưng khi xét nghiệm nước tiểu không có vi khuẩn và tế bào mủ. Hình ảnh chụp thận thuốc thấy có nốt vôi hoá ở nhu mô thận và hình ảnh loét đài-bể thận. Muốn chẩn đoán xác định phải nuôi cấy vi khuẩn trong môi trường Lowenstiem-Jasen trong 3 đến 6 tuần thì vi khuẩn lao (BK) sẽ mọc.
6.2.3. Viêm thận kẽ do các nguyên nhân khác:
- Viêm thận kẽ do nhiễm độc: thường do quá lạm dụng thuốc phenacetin làm hủy hoại tổ chức thận, sau nhiều năm dẫn đến suy thận; ngoài ra còn do các muối chì, cadmium, platin hoặc chất polyvinylpironidone.
- Viêm thận kẽ do nguyên nhân miễn dịch: xảy ra trong quả thận được ghép, rối loạn miễn dịch.
- Viêm thận kẽ trong các bệnh chuyển hoá: tăng axit uric máu, tăng canxi máu: triệu chứng giống viêm thận-bể thận mạn nhưng không có nhiễm khuẩn mà là do cặn urat và canxi ở tổ chức kẽ thận.
- Viêm thận kẽ là do các độc tố, ung thư, các rối loạn về mạch máu (xơ thận tiểu động mạch, tắc nghẽn do vữa xơ, bệnh thận hồng cầu liềm, hoại tử ống thận cấp).
7. Biến chứng và Tiến triển.
7.1. Biến chứng:
Biến chứng của bệnh nặng hay nhẹ tùy thuộc vào bệnh xảy ra ở một bên thận hoặc cả hai bên thận, bệnh mới xảy ra hay đã tái phát lâu ngày, bệnh có do nguyên nhân tắc nghẽn đường niệu phối hợp không.
+ Bệnh ở một bên thận:
Thường âm thầm, không có triệu chứng rõ rệt, chỉ phát hiện khi có biến chứng như: cơn đau quặn thận hoặc đợt nhiễm khuẩn bột phát. Nếu nguyên nhân do ứ tắc không được giải quyết thì thận ứ nước-ứ mủ, tổ chức xơ phát triển thay thế tổ chức lành của thận, thận bị phá hủy teo nhỏ xơ hoá gây cao huyết áp.
+ Bệnh ở cả hai bên:
Bệnh xảy ra 2 thận hoặc một thận duy nhất, bệnh tiến triển nhanh dẫn đến tăng huyết áp; urê, creatinin máu tăng dần đi vào tình trạng suy thận. Khi có tắc nghẽn đường tiết niệu thì bệnh nhân bị vô niệu; urê, creatinin máu càng tăng nhanh chóng, nếu không được giải quyết cấp cứu kịp thời thì bệnh nhân có thể đi vào hôn mê và chết.
+ Bệnh diễn biến từ từ có những đợt bột phát, tái phát:
Thường do nguyên nhân trào ngược nước tiểu từng đợt, xuất hiện rầm rộ do nhiễm khuẩn bột phát sau đó lại tiếp diễn im lìm, rồi lại tái diễn, cứ như thế bể thận dần bị phá hủy dẫn đến suy thận ngày càng nặng, có thể tử vong do suy thận.
7.2. Tiến triển:
Tiến triển nói chung chậm, có khi hết vi khuẩn mà bệnh vẫn tiến triển.
- Thường có các đợt tái diễn kịch phát.
- Cuối cùng dẫn đến suy thận sau nhiều năm.
- Suy thận càng nhanh, khi có:
. Nhiều đợt viêm kịch phát tái diễn, không được điều trị kịp thời.
. Tăng huyết áp.
. Dùng các thuốc độc cho thận: colistin, polymicin, gentamycin, cyclophosphorin A, cephaloridin, amphotericin, kanamycin, streptomycin, methycillin, oxacillin, tetracyclin, vancomycin, sunfonamid, phenylbutazon, piroxicam...
8. điều trị và Phòng bệnh.
8.1. Điều trị:
* Điều trị viêm thận-bể thận mạn theo nguyên tắc:
+ Cần xét nghiệm cấy nước tiểu định lượng vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp.
+ Giải quyết kịp thời các yếu tố tạo điều kiện dễ nhiễm trùng như: tắc nghẽn do sỏi hoặc các nguyên nhân khác phải được xác định.
+ Hết các triệu chứng lâm sàng không có nghĩa là khỏi hết vi khuẩn gây bệnh, nên phải cấy khuẩn theo dõi 2 đến 4 tuần sau khi ngừng kháng sinh để đánh giá điều trị thành công hay thất bại.
Điều trị thất bại khi mà các triệu chứng lâm sàng không hết hoặc vi khuẩn vẫn còn trong nước tiểu ngay trong quá trình điều trị hoặc ngay sau điều trị.
Điều trị thành công là hết các triệu chứng lâm sàng và hết vi khuẩn trong nước tiểu.
+ Các nhiễm khuẩn niệu tái phát cần phải được phân loại để xác định cùng một chủng hay do khác chủng.
- Nếu tái phát sớm xảy ra trong vòng 2 tuần kể từ khi kết thúc điều trị là cùng một chủng.
- Nếu tái phát sau 2 tuần thường là nhiễm do một chủng mới.
Tuy nhiên cần lưu ý: nếu điều trị đúng qui cách mà bệnh không đỡ cần phải xét lại chẩn đoán, biến chứng gì mới xuất hiện, chất lượng thuốc, hạn dùng, thực hiện y lệnh có đúng không.
* Một số thuốc kháng sinh có thể dùng:
+ Nhóm bêta lactamin:
Penicillin G, tiêm bắp thịt: 2-5 triệu đơn vị/ngày x 7-14 ngày.
Uống 4-5 triệu đơn vị/ngày x 7-14 ngày. Ampicillin, uống 2-6g/ngày x 7-14 ngày.
Cloxacillin, uống 1-3g/ngày x 7-14 ngày.
+ Nhóm cephalosphorrin:
Cephaloridin, uống 2g/ngày x 7-10 ngày. Cephapirin, uống 2g/ngày x 7-10 ngày. Cephalecin (keflex), uống 2g/ngày x 7-10 ngày.
+ Nhóm aminoglycosid: dùng khi chưa có suy thận.
Streptomycin, bắp thịt 1-2g/ngày x 10-14 ngày. Kanamycin, bắp thịt 1-2g/ngày x 10-14 ngày. Tobramycin (nebcin), uống 3-5mg/kg/ngày x 7-10 ngày.
+ Nhóm quinolon:
Ofloxacin, uống 400-600mg/ngày x 7 ngày.
+ Dẫn chất sunfamid: dùng khi chưa có suy thận.
Sunfonamid, uống 2-4g/ngày x 10-14 ngày. Sunfamethoxazol (bactrin), uống 1g/ngày x 7-14 ngày.
Chú ý: phụ nữ có thai, trẻ em và người già khi sử dụng kháng sinh cần phải cân nhắc kỹ, chỉ nên dùng penicillin, ampicillin.
+ Nếu có tăng huyết áp: phải điều trị các nhóm thuốc chống tăng huyết áp.
+ Khi có suy thận nặng: cần điều trị suy thận, lọc máu hoặc ghép thận.
+ Nếu một thận bị xơ hoá hoặc ứ nước-ứ mủ, mất chức năng hoặc bệnh nhân có tăng huyết áp thì cắt thận.
8.2. Phòng bệnh:
+ Phải uống đủ nước mỗi ngày 2-2,5 lít. Giữ vệ sinh cơ quan sinh dục-tiết niệu; với nữ giới phải vệ sinh kinh nguyệt. Trong thời kỳ tân hôn, nếu không giữ gìn vệ sinh sinh dục- tiết niệu có thể nhiễm khuẩn tiết niệu cấp và gây viêm thận-bể thận mạn; mùa hè hoặc làm việc ở môi trường nóng phải uống nhiều nước hơn, cần đảm bảo lượng nước tiểu 1,5-2,5 lít/ngày. Đặc biệt những người có tiền sử đái ra sỏi hoặc đang bị sỏi thận-tiết niệu phải lưu tâm đến chế độ uống nước nhiều và chế độ ăn giảm bớt các thức ăn có chứa canxi (xương, sụn, cua…).
+ Người nhiễm khuẩn tiết niệu phải điều trị đúng phương pháp và triệt để ngay từ đầu.
