Thuốc lợi tiểu dùng trong bệnh thận

I. ĐẠI CƯƠNG
Thuốc lợi tiểu là sinh chất hoặc tổng hợp có khả năng làm tăng đào thải nước và các thành phần khác của nước tiểu trong đó có muối qua thận nhờ tác dụng trực tiếp hoặc gián tiếp.
Nước tiểu được hình thành qua các quá trình: lọc ở cầu thận, tái hấp thu ở ống thận và bài xuất ở ống thận. Các quá trình này chịu ảnh hưởng một số enzym, hormon.
Có nhiều cách phân loại thuốc lợi tiểu. Theo hóa học có nhóm xanthin, nhóm thiazid. Theo vị trí tác động chia ra thuốc tác dụng ngoài thận và thuốc tác dụng trên thận. Để tiện việc lựa chọn thuốc trên lâm sàng, người ta chia thuốc lợi tiểu giảm kali máu và thuốc lợi tiểu giữ kali.
Trong chuyên khoa thận hay dùng nhất thuốc lợi tiểu quai. Thuốc lợi tiểu thẩm thấu - dung dịch Mannitol được dùng trong suy thận cấp với mục đích gây lợi niệu và chẩn đoán phân biệt giữa suy thận cấp chức năng và suy thận cấp thực tổn. Nhóm Thiazid được dùng trong tăng huyết áp đơn thuần chưa ảnh hưởng thận. Nhóm kháng Aldosteron có thể dùng phối hợp với thuốc lợi tiểu quai trong hội chứng thận hư đơn thuần, chức năng thận còn bình thường.
II. CÁC THUỐC LỢI TIỂU
1. Thuốc lợi tiểu quai:
Bao gồm thuốc lợi tiểu có tác dụng ít, trung bình, nhanh và mạnh. Hai thuốc được dùng nhiều là Furosemid và Acid etacrinic. Lợi tiểu thủy ngân trước đây có dùng, hiện nay không dùng nữa vì độc thận.
a. Furosemid (Lasix-Lasilix):
Là thuốc lợi tiểu chính, được dùng phổ biến trong nội khoa (thận học, tim mạch học, hồi sức cấp cứu, tiêu hóa).
Là một sulfamid dẫn xuất của acid anthranilic và methylpurin.
Thuốc được hấp thụ nhanh ở đường tiêu hóa. Khoảng 60-70% liều dùng được thải ra sau 4 giờ. 1/3 dạng thuốc được thải dưới dạng glucoronid, 90% liên kết với protein huyết thanh. Thuốc được chuyển hóa ở gan, thải qua thận 88% và qua mật 12%.
- Cơ chế tác dụng:
Thải muối natri và nước do ức chế tái hấp thu natri ở nhánh lên quai Henlé và ở phần pha loãng. Cơ chế tác dụng này có thể liên quan tới chuyển hóa năng lượng, ức chế Na⁺, K⁺, ATPase và tăng luồng máu tới thận rồi tăng mức lọc cầu thận (theo Ofstad và cộng sự, 1973).
Có giả thuyết cho rằng Furosemid hoạt hóa hệ angiotensin-kinin (theo Williamson và cộng sự, 1975).
Tác dụng lợi tiểu liên quan với đường dùng và liều dùng. Nếu tiêm tĩnh mạch, chỉ sau 3-4 phút thuốc bắt đầu có tác dụng; nếu uống, sau 30 phút hiệu quả của thuốc mới xuất hiện.
Thời gian tác dụng kéo dài từ 1-2 giờ.
Thải các điện giải: thải trừ Clo cùng với Natri, thải trừ Kali và thải trừ Calci, thải trừ H⁺.
- Chế phẩm: viên 40mg, ống 20mg.
- Chỉ định, liều dùng:
. Trong hội chứng thận hư, viêm cầu thận cấp, chưa suy thận. Liều 80-160 mg.
. Trong trường hợp hạ protein máu, cần phối hợp truyền albumin mới có hiệu quả.
. Trong suy thận mạn tính: có thể dùng viên hay ống với liều 80-160 mg/ngày.
. Trong suy thận cấp tính: tiêm tĩnh mạch liều 160-200 mg. Có thể nhắc lại liều sau 4 giờ. Liều tối đa 1000 mg/ngày.
- Chống chỉ định: suy thận cấp do tắc nghẽn, suy gan nặng, phù ở bệnh nhân có thai (trừ khi có suy tim nặng).
- Tác dụng phụ: giảm huyết áp, mất nước ngoài tế bào, giảm kali máu, tăng acid uric máu, độc tính với thần kinh thính giác (ù tai, giảm thính lực, điếc tai trong).
b. Acid etacrinic (Uregit-Edecrin):
Cũng là thuốc lợi tiểu quai, có tác dụng mạnh và nhanh như Furosemid. Thuốc này không có nhóm chính sulfamid. Công thức gồm 1 nhóm ceton không bão hòa và acid acyloxyacetic. Thuốc được hấp thụ nhanh ở đường tiêu hóa, liên hết hoàn toàn với protein.
Thuốc tác dụng chủ yếu trên nánh lên của quai Henlé và đoạn pha loãng.
Có thể tác động lên ống lượn gần gây thải Clo mạnh hơn thải Natri. Tác dụng thải Natri và Clo không bị ảnh hưởng do toan hóa hay kiềm hóa. Tăng thải Kali làm nước tiểu bị kiềm hóa. Thải H⁺ mạnh hơn Furosemid.
Thuốc tác động nhanh, sau tiêm tĩnh mạch 15 phút đã có hiệu quả và kéo dài 2-3 giờ. Thuốc uống có tác dụng sau 30 phút, kéo dài 6-8 giờ. Có thể thải tối đa tới 30% lượng nước được lọc qua cầu thận.
Chế phẩm: viên nén 50mg, lọ 50 ml chứa 50mg.
Liều lượng với người lớn: 1 viên - 3 viên/ngày, 1 lọ - 3 lọ/ngày.
Liều tối đa: 200 mg/ngày.
c. Các thuốc lợi tiểu quai mới chưa được sử dụng rộng rãi: Torsemid, Azosemid, Tripamid, Pretanid. Indacrinon vừa lợi tiểu quai vừa lợi tiểu thải acid uric.
2. Thuốc lợi tiểu Thiazid:
Thiazid có các sulfamid chứa hai vòng: benzen và thiadiazin. Trong phân tử có 2 nhóm sulfonamid (SO₂NH₂), một tự do và một ở trong nhân dị vòng.
- Cơ chế tác dụng:
Ức chế tái hấp thu Clo, Natri là chính nhưng không ổn định; ngoài ra còn ức chế anhydrase carbonic.
Thuốc tác dụng ở phần vỏ, đoạn pha loãng của nhánh lên quai Henlé, gây nên:
. Tăng thải Natri với liều tối đa hữu ích theo tỷ số: Na⁺ thải / Na⁺ lọc = 5-10%.
. Tăng clorua niệu.
. Tăng kali niệu.
Tăng nhẹ bicarbonat nước tiểu dẫn đến nhiễm kiềm chuyển hóa, phù hợp với cường aldosteron thứ phát.
- Chỉ định:
. Phù do suy tim, cổ trướng, hội chứng thận hư.
. Giữ nước trong điều trị corticoid, oestrogen.
. Tăng huyết áp.
. Đái tháo nhạt (kháng với ADH).
- Chống chỉ định:
. Suy thận nặng.
. Có thai và cho con bú.
. Dị ứng với Sulfamid.
. Đái tháo đường.
. Gút mạn tính.
. Giảm natri máu và kali máu.
- Chế phẩm: Các Thiazid có công thức chung: Tùy thay đổi các nhóm chứa ở vị trí R₁, R₂, R₃ mà có các dẫn xuất khác nhau.
Các thuốc Thiazid thường dùng:

(1) Tác dụng thải natri dùng Hydrochlorothiazid làm mốc so sánh (theo Peters và Roch-Ramel, 1969).
3. Lợi tiểu Sulfamid không phải Thiazid:
Trong phân tử có chứa nhóm sulfonamid. Bao gồm: Clotadion, Clopamid và Indapamid.
Các thuốc trong nhóm này có tác dụng lợi tiểu thải Na⁺ và K⁺ giống như các Thiazid.
Trong chuyên khoa thận thường dùng Indapamid với các biệt dược: Fludex viên 2,5mg; Natrilix SR 1,5mg viên phóng thích chậm.
4. Thuốc lợi tiểu giữ kali:
Các thuốc lợi tiểu thuộc nhóm này tác động ở đoạn ống lượn xa làm tăng thải natri và clo, giảm bài xuất kali và hydro làm nước tiểu kiềm hóa. Thuốc được dùng trong phù do xơ gan cổ trướng, suy tim và có thể phối hợp với nhóm Thiazid.
Với chuyên khoa thận, thuốc được dùng trong hội chứng thận hư nguyên phát và phối hợp với nhóm Furosemid.
a. Lợi tiểu kháng aldosteron: Aldosteron được tổng hợp ở vỏ thượng thận, làm tái hấp thu natri ở ống lượn xa. Các thuốc nhóm này có cấu trúc gần giống aldosteron, thường dùng là Spironolacton (verospiron, practon 50). Thuốc được sử dụng dưới dạng viên nén 25mg, 50mg, 100mg.
Dùng trong: suy tim: 100-200 mg/ngày; xơ gan: 200-400 mg/ngày.
Các thuốc tương tự: Canrenoat kali, Canrenon.
b. Lợi tiểu giữ kali không kháng aldosteron: Triamteren, Amilorid.
5. Nhóm ức chế anhydrase carbonic: Đây là nhóm sulfamid lợi tiểu.
Thuốc tác động lên cả ống lượn gần và ống lượn xa. Tác dụng lợi tiểu vừa phải, tác dụng thải natri yếu.
Thuốc còn có tác động trên mắt, làm giảm thủy phân acid carbonic nên làm giảm nhãn áp. Được dùng chữa bệnh thiên đầu thống.
Thuốc cũng có tác động lên hệ thần kinh trung ương làm giảm áp lực dịch não tủy. Được dùng chống co giật, chống động kinh.
Các chế phẩm: Acetazolamid (Diamox, Fonurit …).
Dùng dưới dạng: viên nén 0,25g. Liều 1-2 viên/ngày ở người lớn hoặc ống tiêm 5ml. Tiêm tĩnh mạch chậm.
Trong chuyên khoa thận ít dùng nhóm này.
6. Các thuốc lợi tiểu khác:
a. Nhóm xanthin:
Các alcaloid thuộc nhóm này gồm cafein, theophyllin, theobronin.
Thuốc có tác dụng theo cơ chế:
- Tăng lưu lượng máu tới thận dẫn đến tăng mức lọc cầu thận.
- Giảm tái hấp thu muối và nước ở ống thận.
- Huy động nước từ tổ chức vào máu.
b. Nhóm lợi tiểu thẩm thấu:
Mannitol, glucose ưu trương. Dung dịch mannitol 10% được dùng trong xơ gan cổ trướng, gây đái cưỡng bức sau mổ, làm test để phân biệt suy thận cấp chức năng hay suy thận cấp thực tổn, chống phù não trong nhiễm độc thai nghén.
III. SỬ DỤNG THUỐC LỢI TIỂU TRONG CÁC BỆNH THẬN
1. Trong hội chứng thận hư:
- Lợi tiểu quai: Muốn có tác dụng nên truyền thêm albumin.
- Nhóm thiazid.
- Kháng aldosteron đơn thuần hoặc phối hợp với 2 thuốc trên.
2. Trong suy thận cấp:
- Không dùng lợi tiểu mạnh khi bị suy thận cấp tắc nghẽn do sỏi hoặc bị chèn ép.
- Không dùng lợi tiểu thiazid.
- Nhóm furosemid hay acid etacrinic liều cao chia 4 giờ tiêm tĩnh mạch 1 lần.
3. Trong suy thận mạn tính:
- Viên: 80-160 mg/ngày.
- Ống 80-120 mg/ngày khi đái ít, phù, tăng huyết áp hoặc phù phổi cấp.
Có thể tóm tắt sử dụng thuốc lợi tiểu theo sơ đồ:


Nếu MLCT_cr > 75 ml/phút.
Để thăng bằng kali máu.
Cho thêm lợi tiểu natri nếu bài tiết natri niệu giảm và bài tiết kali niệu tăng.
MLCT_cr: Mức lọc cầu thận với creatinin nội sinh
HCTZ: Hydrochorothiazid.
IV. SỰ ĐÁP ỨNG CỦA THUỐC LỢI TIỂU
1. Dùng thuốc lợi tiểu kéo dài: dẫn đến sự ngăn cản vận chuyển ống thận ở các đoạn khác nhau của nephron. Nó còn ảnh hưởng đến khả năng gây giảm huyết áp, gây kháng lợi tiểu và có nhiều tác dụng không mong muốn.
Vì vậy không nên dùng thuốc lợi tiểu trong một thời gian dài, nên dùng ngắt quãng.
2. Các tương tác của thuốc lợi tiểu:
- Với nhóm trợ tim digitalin: khi hạ kali máu sẽ tăng độc tính của digitalin.
- Với thuốc kháng viêm non-steroid: sẽ hạn chế tác dụng lợi tiểu.
- Với kháng sinh nhóm aminosid sẽ gây độc tính với thần kinh thính giác.
- Với metformin trong điều trị đái tháo đường sẽ gây toan lactic.
- Khi dùng lợi tiểu giữ kali với thuốc ức chế men chuyển sẽ gây tăng kali máu nhiều.
3. Đáp ứng của thuốc lợi tiểu sẽ bị ảnh hưởng qua lại với:
- Hệ renin-angiotensin-aldosteron.
- Prostaglandin.
- Arginin và vasopressin.
- Catecholamin và hệ thần kinh giao cảm.
- Yếu tố bài natri niệu của tâm nhĩ (atrial natriuretic factor - ANF).
- Nitric oxyd và kinin.
V. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA THUỐC LỢI TIỂU
Tùy từng nhóm, có thể gặp:
- Mất thăng bằng nước, điện giải và toan kiềm: mất nước ngoài tế bào gây tăng urê máu, hạ natri máu. Hạ kali hay tăng kali máu. Hạ magiê máu. Tăng calci máu.
- Bất thường về chuyển hóa:
. Tăng đường máu.
. Tăng mỡ máu trong lợi tiểu quai.
. Tăng acid uric máu trong lợi tiểu thiazid.
- Các tác dụng khác:
. Rối loạn chức năng cương.
. Độc với thần kinh thính giác.
. Không an toàn khi có thai và cho con bú.