SỎI THẬN - TIẾT NIỆU
I. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
Sỏi thận tiết niệu do nhiều nguyên nhân gây nên. Thường do nhiều nguyên nhân cùng phối hợp để tạo sỏi. Cơ chế tạo sỏi cũng tùy từng nguyên nhân mà khác nhau. Những sỏi thường gặp là:
1. Sỏi calci: chiếm 90% trường hợp.
Thường là do nước tiểu quá bão hòa muối calci.
Có thể do thiếu, giảm citrat niệu. Citrat có tác dụng ức chế kết tinh các muối calci. Khi có toan máu, nhiễm khuẩn tiết niệu, hạ K+ máu, citrat niệu thường giảm tạo điều kiện thuận lợi cho việc tạo sỏi.
2. Sỏi acid uric:
Do tăng acid uric máu (bệnh Gút) gây nước tiểu quá bão hòa acid uric và tạo sỏi. Trong điều kiện nước tiểu acid thì acid uric càng dễ kết tinh.
3. Sỏi struvit:
Nguồn gốc là nhiễm khuẩn tiết niệu. Vi khuẩn tiết ra men urease làm phân hủy urê, tạo thành amoniac (NH4OH). Amoniac bị phân hủy tạo thành amonium NH4+ và OH- gây kiềm hóa nước tiểu. Struvit (MgNH4PO4.6H2O) được tạo thành và trong điều kiện nước tiểu kiềm hóa thì khó hòa tan và tạo sỏi.
4. Sỏi oxalat:
Nguồn gốc có thể do di truyền gen lặn trên nhiễm sắc thể thường gây loạn dưỡng oxalat. Tăng oxalat niệu tạo điều kiện tạo sỏi oxalat calci ngậm 1 phân tử nước. Sỏi oxalat phối hợp hằng định với lắng đọng calci.
5. Sỏi cystin:
Do rối loạn vận chuyển cystin ở ống thận và ở niêm mạc ruột, nguyên nhân do di truyền gen lặn nằm trên nhánh ngắn của nhiễm sắc thể thứ 14. Sỏi cystin thường đi với một bệnh cảnh bệnh lý ống thận di truyền (đa niệu, hạ K+ máu).
Trên thực tế lâm sàng, sỏi thận tiết niệu thường là sỏi hỗn hợp. Từ một sỏi đầu tiên không có calci (sỏi struvit, acid uric, cystin) nhưng sau đó lắng đọng calci. Vì vậy sỏi thận tiết niệu thường là sỏi cản quang.
II. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
1. Biểu hiện lâm sàng:
Biểu hiện lâm sàng của sỏi thận rất đa dạng. Tùy thuộc vào vị trí của sỏi, vào độ to nhỏ của sỏi, vào các biến chứng do sỏi gây ra. Triệu chứng lâm sàng còn có thể liên quan đến loại sỏi (calci, struvit, cystin…) do nguyên nhân và bệnh sinh có khác nhau.
a. Có thể có tiền sử đái sỏi hoặc nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát nhiều lần: đái buốt, đái rắt, đái đục, đái mủ tái phát nhiều lần. Có thể đái ra sỏi.
b. Đau:
- Cơn đau dữ dội, thường được gọi là “cơn đau quặn thận”. Đau thường khởi phát từ các điểm niệu quản, lan dọc theo đường đi của niệu quản xuống phía gò mu. Cũng có khi đau xuyên cả ra hông, lưng. Có khi nôn, buồn nôn. Nguyên nhân đau thường do sỏi di chuyển từ trên đài, bể thận xuống gây căng niệu quản, tăng áp lực trong lòng niệu quản và co thắt niệu quản.
- Đau âm ỉ gặp ở những sỏi vừa và thậm chí lớn nhưng nằm ở vị trí bể thận.
- Các sỏi niệu quản rất nhỏ di chuyển cũng thường gây cơn đau êm dịu hơn.
- Đau hông lưng còn có thể do ứ nước bể thận do sỏi trung bình và to ở niệu quản gây tắc nghẽn niệu quản.
- Đau hông lưng âm ỉ đôi khi có thể là một biểu hiện lâm sàng của viêm bể thận cấp do sỏi.
- Đau kèm theo bí đái có thể là do sỏi đã chít tắc ở cổ bàng quang hoặc lọt ra niệu đạo.
c. Đái máu: Có thể đại thể hoặc vi thể và là biến chứng thường gặp của sỏi thận tiết niệu, nhất là khi sỏi đang di chuyển bên trong niệu quản gây đau kèm đái ra máu.
d. Đái buốt, đái rắt, đái mủ: Là biểu hiện của nhiễm khuẩn tiết niệu.
e. Sốt: Sốt cao, rét run kèm theo với triệu chứng đau hông lưng, đái buốt, đái rắt, đái mủ là dấu hiệu của viêm thận - bể thận cấp.
f. Các dấu hiệu tắc nghẽn đường bài niệu:
- Đái tắc từng lúc, đái ngập ngừng: sỏi bàng quang.
- Đái tắc hoàn toàn: sỏi niệu đạo.
- Thận to: ứ nước bể thận do sỏi niệu quản hoặc sỏi bể thận chỗ đổ ra niệu quản.
2. Cận lâm sàng:
a. Chẩn đoán hình ảnh:
- Chụp bụng không chuẩn bị: phát hiện sỏi cản quang.
- Chụp UIV: Xác định chính xác vị trí của sỏi cản quang, đồng thời đánh giá được chức năng thận từng bên. Chụp UIV cũng để phát hiện những sỏi không cản quang.
- Chụp thận ngược dòng (UPR) khi cần thiết: có tình trạng tắc nghẽn nhưng phim chụp thường không phát hiện được sỏi, chụp UIV thận không ngấm thuốc do tình trạng tắc nghẽn.
- Chụp bể thận, niệu quản qua da và qua bể thận: Khi có tắc nghẽn rõ mà UPR không làm được (chống chỉ định do nhiễm trùng bàng quang nặng hay do làm bị thất bại).
- Siêu âm: phát hiện sỏi bể thận và một số sỏi niệu quản (sỏi ở đoạn đầu và đoạn cuối của niệu quản). Siêu âm thận còn cho biết tình trạng nhu mô thận (xơ hóa) và tình trạng đài bể thận (giãn).
- Soi bàng quang: phát hiện sỏi bàng quang, tình trạng viêm niêm mạc bàng quang.
b. Các xét nghiệm khác:
- Protein niệu.
- Tế bào niệu.
- Vi khuẩn niệu.
Xét nghiệm protein, tế bào, vi khuẩn niệu để tìm nhiễm khuẩn tiết niệu.
- Chức năng thận:
. Urê máu.
. Creatinin máu.
. Mức lọc cầu thận.
Xét nghiệm chức năng thận để phát hiện tình trạng suy thận.
c. Các xét nghiệm khác:
Các xét nghiệm khác giúp tìm nguyên nhân:
- Acid uric máu, niệu.
- Thăm dò cận giáp trạng.
- Định lượng cystin niệu …
III. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định dựa vào:
- Tiền sử.
- Đau hông lưng hoặc đau quặn thận.
- Đái máu.
- Các triệu chứng của biến chứng:
. Nhiễm khuẩn tiết niệu.
. Thận to nghi ứ nước, ứ mủ.
- X quang: Xác định sỏi cản quang (chụp bụng không chuẩn bị), hoặc sỏi không cản quang (UIV). Trong trường hợp cần thiết chụp UPR hoặc chụp bể thận niệu quản qua da.
- Siêu âm: Phát hiện sỏi bể thận và một số sỏi niệu quản.
2. Chẩn đoán nguyên nhân:
- Chế độ ăn uống: nhiều calci, nhiều acid uric …
- Nhiễm khuẩn (sỏi struvit).
- Cường cận giáp (sỏi calci).
- Loạn dưỡng cystin, oxalic …
3. Chẩn đoán biến chứng:
a. Nhiễm khuẩn tiết niệu: Thường gặp: đái buốt, đái rắt, đái ra máu, đái mủ cuối bãi là hội chứng bàng quang. Xét nghiệm có vi khuẩn niệu và bạch cầu niệu.
b. Đái máu: Đái máu đại thể thường đi kèm cơn đau quặn thận. Có thể chỉ có đái máu vi thể.
c. Bí đái: Do sỏi chít cổ bàng quang, sỏi niệu đạo.
d. Viêm thận - bể thận cấp, mạn:
- Viêm thận - bể thận cấp: Biểu hiện sốt cao, rét run, đau hông lưng một hoặc hai bên, đái buốt, đái rắt, đái mủ … Xét nghiệm có biểu hiện nhiễm khuẩn tiết niệu (bạch cầu niệu, vi khuẩn niệu), có protein niệu, có bạch cầu máu tăng chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính. Đôi khi có cấy máu (+).
- Viêm thận - bể thận mạn: là hậu quả của viêm thận - bể thận cấp tái phát nhiều lần hoặc kéo dài dẫn đến tình trạng xơ hóa tổ chức kẽ thận gây giảm chức năng cô đặc của thận. Lâu dài xơ hóa cả cuộn mao mạch cầu thận gây suy giảm chức năng lọc.
e. Ứ nước bể thận:
Là biến chứng cấp tính nặng. Nếu tắc nghẽn hoàn toàn niệu quản, bể thận giãn to và sau 6 tuần nhu mô thận có thể không hồi phục. Hậu quả của ứ nước là hủy hoại về cấu trúc dẫn đến sự hủy hoại về chức năng. Khi bị tắc nghẽn, gây giãn đài bể thận, trực tiếp gây tăng áp lực sau lọc. Đồng thời gián tiếp gây tăng prostaglandin trong đó có thromboxan A2 là một dẫn xuất của prostaglandin H2 gây co mạch thận nặng. Chính những rối loạn này mà gây thận thiếu máu. Nhiều nephron ngừng hoạt động dẫn đến những ống thận teo dần, tủy thận bị hủy hoại và sau 6 tuần vỏ thận cũng chỉ còn lại là một tổ chức liên kết xơ.
f. Ứ mủ bể thận:
Là một cấp cứu nội khoa nặng có thể hủy hoại nhanh nhu mô thận nên cần được chẩn đoán sớm và điều trị tích cực.
Ứ mủ biểu hiện: Đau vùng thận, đái buốt, rắt, thận to, sốt và nước tiểu đục, siêu âm đài bể thận giãn, X quang có sỏi niệu quản hoặc bể thận chỗ đổ vào niệu quản, xét nghiệm nước tiểu biểu hiện viêm rõ (bạch cầu, vi khuẩn niệu).
g. Suy thận cấp:
Suy thận cấp có thể do tình trạng tắc nghẽn nặng (hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn) cả hai bên niệu quản.
Suy thận cấp cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân chỉ có sỏi niệu quản một bên nhưng gây phản xạ co mạch cả hai bên gây vô niệu. Biểu hiện lâm sàng là vô niệu, xét nghiệm urê, creatinin, K+ máu tăng nhanh, toan chuyển hóa.
h. Suy thận mạn:
Do viêm thận - bể thận mạn là hậu quả nặng nề nhất của sỏi thận, tiết niệu vì không còn khả năng hồi phục do thận xơ hóa dần.
IV. PHÒNG BỆNH VÀ ĐIỀU TRỊ
1. Với bất kỳ loại sỏi nào:
- Cần phải uống nhiều nước để đảm bảo lượng nước tiểu ít nhất là từ 2,5 lít/24giờ trở lên.
- Chữa các đợt nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm thận bể thận.
- Chữa các triệu chứng và các biến chứng khác: Ứ nước, ứ mủ bể thận, bí đái ...
2. Với sỏi cystin:
- Uống nhiều nước đảm bảo lượng nước tiểu ≥ 2,5 lít/24giờ.
- Kiềm hóa nước tiểu:
. Natribicarbonat 6 g/24giờ chia 4 lần.
. Kalicitrat liều tương tự.
. Mục đích đạt pH niệu: 7 - 7,5.
3. Sỏi acid uric:
- Uống nhiều nước đảm bảo lượng nước tiểu ≥ 2,5 lít/24giờ.
- Hạn chế thức ăn nhiều acid uric (đạm 0,6 g/kg/24giờ).
- Kiềm hóa nước tiểu bằng Natribicarbonat hoặc Kalicitrat.
4. Sỏi struvit:
- Uống nhiều nước.
- Điều trị tích cực nhiễm khuẩn tiết niệu.
- Sau khi mổ lấy sỏi vẫn cần kiểm soát, điều trị tốt nhiễm khuẩn tiết niệu.
5. Sỏi calci:
- Cần uống nhiều nước.
- Chế độ ăn hạn chế calci.
- Hạn chế hấp thu calci ở ruột:
. Tránh dùng Vitamin D, dầu cá, đặc biệt là 1-25 hydroxycalciferol D3.
. Có thể cho tiêm: Thiazid (Hypothiazid 25mg x 2 lần/24giờ), mục đích nhằm đào thải calci niệu. Orthophosphat: 1000-1500 mg/24giờ chia 3 lần, mục đích đào thải pyrophosphat ra nước tiểu sẽ ức chế kết tinh phosphatcalci.
- Thăm dò tìm nguyên nhân rối loạn chuyển hóa:
. Cường cận giáp tiên phát, thứ phát: cắt bỏ tuyến cận giáp.
. Bệnh lý toan hóa do ống thận: cho citrat kali liều 4-6 g/24giờ chia 4 lần.
6. Điều trị can thiệp ít sang chấn:
a. Tán sỏi ngoài cơ thể:
- Sỏi đường kính < 2 cm.
- Vị trí sỏi ở bể thận, hoặc đoạn đầu, đoạn cuối niệu quản.
b. Tán sỏi qua nội soi: Sỏi bàng quang hoặc sỏi niệu quản đoạn cuối.
c. Lấy sỏi qua soi niệu quản:
- Sỏi nhỏ.
- Vị trí: sỏi đã xuống thấp ở đoạn cuối niệu quản.
- Không có nhiễm khuẩn bàng quang.
d. Lấy sỏi niệu đạo: sỏi nhỏ, ra sát niệu đạo ngoài.
7. Điều trị ngoại khoa:
- Sỏi to, sỏi san hô bể thận.
- Sỏi gây biến chứng nặng: ứ nước, ứ mủ …
- Sỏi do nhiễm khuẩn (sỏi struvit).
- Sỏi trên dị tật tiết niệu.
- Béo phì không thuận lợi cho tán sỏi.
- Đã tán sỏi nhưng thất bại.
- Đã xử trí bằng các biện pháp ít sang chấn không kết quả.
- Điều trị ngoại khoa hoặc tán sỏi xong, cần tiếp tục điều trị dự phòng nội khoa tránh tái phát.
8. Điều trị các triệu chứng và biến chứng khác:
- Điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm thận bể thận cấp, mạn.
- Điều trị suy thận nếu có (xem phần điều trị suy thận cấp, mạn).
- Điều trị đái máu, cơn đau quặn thận …
(Bệnh thận Nội khoa. Nhà xuất bản Y học 2004)
