LAO THẬN - TIẾT NIỆU
Lao thận là một bệnh thường gặp, là giai đoạn 2 khi cơ thể nhiễm trực khuẩn lao. Hiện nay, ở các nước Âu Mỹ và các nước đang phát triển, lao phổi cùng với các lao sinh dục, tiết niệu có chiều hướng tăng.
Lao thận gây tổn thương hai thận, có thể bên nặng bên nhẹ nhưng rất ít gặp chỉ lao một bên.
Lao thận gặp ở lứa tuổi 20-40, nam nhiều hơn nữ. Trước đây điều trị lao thận bằng ngoại khoa là chính; ngày nay nhờ các thuốc chống lao hữu hiệu nên điều trị nội khoa đóng vai trò quan trọng, song việc chẩn đoán lao thận vẫn còn khó khăn, hoặc bỏ sót hoặc quá lạm dụng.
II. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH:
1. Nguyên nhân:
Do trực khuẩn Mycobacterium tuberculosis, một trong gần 30 loại thuộc chủng Mycobacteria.
2. Cơ chế bệnh sinh:
- Trực khuẩn lao xâm nhập vào cơ thể, chủ yếu qua đường hô hấp. Ở phế nang, trực khuẩn lao bị thực bào. Đại thực bào mang vi khuẩn đến hạch lympho, sản sinh ở đấy rồi bị đẩy vào mạch ra của hạch, đi vào ống bạch mạch ngực rồi vào máu. Từ đó sẽ gây nhiễm lao ở các cơ quan ngoài phổi, đặc biệt là lao xương, lao sinh dục tiết niệu.
- Trực khuẩn lao xâm nhập vào thận theo đường máu và thường khu trú ở vỏ thận. Do đáp ứng miễn dịch tế bào, các củ lao được tạo thành ở cạnh cầu thận (ống lượn gần). Trực khuẩn lao tiếp tục sinh sản, các tế bào đơn nhân và tổ chức bào tăng lên làm vỡ các củ lao. Trực khuẩn lao sau đó sẽ xâm nhập vào các ống thận và tạo thành củ lao ở tủy thận. Dần dần, các củ lao này bị phá hủy, hoại tử, bã đậu hóa vỡ vào đài bể thận hoặc gây hoại tử núm thận. Trực khuẩn theo bạch mạch niệu quản và nước tiểu, xuống bàng quang, túi tinh và mào tinh hoàn.
- Một số trường hợp bị áp xe, bã đậu hóa, không đổ vào đài bể thận mà chỉ khu trú ở thận sau đó vôi hóa.
- Ở giai đoạn muộn, lao thận có thể gây xơ hóa làm hẹp bể thận, hẹp tắc niệu quản, xơ teo bàng quang. Nặng hơn sẽ bị hủy hoại nhu mô thận, thận mất chức năng biểu hiện thận “câm” trên phim UIV.
III. TRIỆU CHỨNG
1. Lâm sàng:
- Sốt kéo dài, sốt về chiều.
- Sút cân, kém ăn.
- Đổ mồ hôi đêm.
- Đái máu.
- Đau hông lưng, thắt lưng.
- Đái buốt, đái rắt, đái khó.
- Nam giới sưng đau mào tinh hoàn, sờ thấy nhân cứng ở đuôi mào tinh hoàn, rò hậu môn; ở nữ giới đau hố chậu hai bên, khí hư, khám phụ khoa phát hiện lao phần phụ, vòi trứng, tử cung, cổ tử cung …
2. Cận lâm sàng:
a. Nước tiểu:
- Protein (-) hoặc (+) nhẹ.
- Hồng cầu (+++).
- pH thấp, khoảng 5,6 (toan tính).
- Tạp khuẩn (-).
- Trực khuẩn lao: đây là xét nghiệm cơ bản, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán lao thận:
. Cần lấy nước tiểu cô đặc buổi sáng, nhuộm Ziehl-Nielson, làm 3-5 lần các ngày liên tiếp.
. Cấy nước tiểu cô đặc trên môi trường Lowenstein hoặc môi trường Petraguani. Các tác giả nhấn mạnh giá trị của kết quả cấy vào môi trường Lowenstein. Eisendrath thấy, trong 50 trường hợp nuôi cấy (+) chỉ có 20 trường hợp soi trực tiếp có vi khuẩn lao (BK); Weingarten: trong 24 bệnh án chỉ gặp có 7 trường hợp nuôi cấy BK (+) còn soi trực tiếp (-).
Tuy nhiên, có điều không thuận tiện là kết quả nuôi cấy phải sau 3 tuần mới đọc được.
Tiêm truyền vào chuột bạch, cũng tiến hành trong những điều kiện giống nuôi cấy. Đây cũng là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán lao thận. Secretane chỉ thu được 2 kết quả (-) trong 146 lần tiêm nước tiểu của bệnh nhân bị lao thận được chẩn đoán chắc chắn. Tuy nhiên, một kết quả (-) không cho phép loại trừ lao thận.
b. Chụp X quang thận:
Chụp X quang thận không chuẩn bị với 1 phim thẳng và 1 phim nghiêng, có thể thấy hình ảnh hơi mờ cản quang tương ứng với vùng lao thận bã đậu hóa thành hang hoặc vôi hóa. Hình ảnh này được Rumpel (1903) nêu lên và được gọi là thận mastic.
Chụp X quang có tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch (UIV) được coi là ưu thế trong các biện pháp chẩn đoán lao thận.
Tùy theo bệnh nhân có suy thận hay không để chỉ định chụp UIV. Phải chụp đủ phim để có thể nhận định được những thay đổi hình dáng của đài bể thận, nơi nối bể thận - niệu quản, niệu quản và bàng quang, đồng thời đánh giá chức năng bài tiết của từng bên thận. Do mức độ nhẹ hay nặng của tổn thương lao, chúng ta có thể thấy những thay đổi: đài bể thận hẹp, bị gặm, bị cắt cụt và co kéo. Có các hình gai hoặc hình tròn như chùm nho, cánh hoa do giãn đài bể thận hoặc hang lao chứa thuốc cản quang. Niệu quản cũng có hình ảnh nơi chít hẹp, nơi phình to, thường thấy xẹp khu trú nơi nối bể thận - niệu quản hay đoạn niệu quản tiểu khung sát bàng quang. Niệu quản ngấm thuốc không đều, lượn khúc hoặc hình ảnh như chiếc gậy.
Tùy theo giai đoạn bệnh, có các hình ảnh ở bàng quang: giảm thể tích, thành dày có bờ nham nhở, nhiều vòng cung, kích thước bàng quang nhỏ nhiều so với bình thường.
Chụp thận ngược dòng (UPR) là một chỉ định rất thận trọng trong lao thận vì có thể gây nhiều biến chứng, tổn thương lao thận lan rộng hoặc bội nhiễm tạp khuẩn.
c. Soi bàng quang:
Nội soi tiết niệu không được chỉ định một cách có hệ thống để chẩn đoán lao thận và đường tiết niệu vì có thể gây bội nhiễm. Giá trị thông tin giúp cho chẩn đoán không nhiều hơn chụp UIV. Thủ thuật này lại khó tiến hành khi bàng quang bé, xơ hóa hoặc hẹp niệu đạo.
Ở giai đoạn đầu, tổn thương lao còn nhẹ, có thể thấy tổn thương khu trú ở xung quanh lỗ niệu quản hoặc vùng tam giác bàng quang. Khi thấy một vết loét ở bàng quang hình mũ nồi (casquette), theo Marion có giá trị đặc biệt trong chẩn đoán lao thận và xác minh bằng sinh thiết.
Những tổn thương lao đặc hiệu thay đổi luôn: lúc đầu vết loét màu vàng, xung quanh đỏ, sau đổi màu xám hoặc hồng vàng.
d. Siêu âm: Có thể phát hiện:
- Củ lao ở nhu mô thận.
- Hang lao ở nhu mô thận.
- Hiện tượng ứ trệ nước tiểu, tắc nghẽn.
- Bàng quang bé, thành dày.
e. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác:
Cùng với các phương pháp tìm trực khuẩn lao trong nước tiểu, chụp UIV, soi bàng quang, xét nghiệm sau đây cũng được chỉ định để chẩn đoán lao thận:
- Công thức máu, máu lắng.
- Phản ứng trong da với Tuberculin (IDR-Mantoux).
- Chụp X quang phổi.
- Xét nghiệm miễn dịch học: ELISA, PCR.
3. Các thể bệnh: Có thể gặp đơn thuần hay thể phối hợp:
a. Thể đơn thuần: gặp khi tổn thương ít, biểu hiện nhẹ ở giai đoạn sớm.
- Đái máu: được Tuffier nêu lên.
- Đái protein.
- Đau thắt lưng hay đau quặn thận.
- Giả u, sờ thấy thận to.
- Sốt.
- Thận ứ mủ: sốt, thận to, đái đục.
- Theo tuổi: < 20 tuổi và > 50 tuổi.
b. Thể phối hợp:
- Với suy thận.
- Với tăng huyết áp.
- Với sỏi tiết niệu.
- Với các bệnh khác: ung thư thận, nang đơn thận, đa nang thận.
- Với thai nghén.
- Lao thận còn lại sau cắt 1 thận do lao.
4. Diễn biến:
Theo nhiều tác giả, lao sinh dục tiết niệu có thể có các diễn biến sau:
a. Suy thận mạn tính do hủy hoại tổ chức thận hay viêm thận kẽ:
- Cibert gặp 22/410 trường hợp, chiếm 5%.
- Trager gặp 16/82 trường hợp, chiếm 20%.
- Truc và Mirouze gặp 21/375 trường hợp, chiếm 12%.
b. Suy thận cấp tính:
Biểu hiện bằng thiểu niệu, vô niệu, urê máu tăng, creatinin máu tăng do:
- Viêm niệu quản đã bị co hẹp.
- Viêm thận - bể thận cấp do bội nhiễm.
- Sỏi tắc đường tiết niệu.
- Suy vỏ thượng thận cấp.
- Sau mổ lao thận.
- Sau dùng một số thuốc chống lao, thường gặp do PAS, Rifamycin.
c. Tăng huyết áp trong quá trình lao thận:
Các tác giả giải thích do viêm thận kẽ, teo thận một bên hoặc thiếu máu thận cục bộ (Tcherdakoff và Milliez).
d. Thận nhiễm bột:
Nên nghĩ tới khi một người bị lao thận nay bị phù nhiều, xét nghiệm nước tiểu và máu có đủ các triệu chứng của hội chứng thận hư, xét nghiệm đỏ Congo (+).
IV. ĐIỀU TRỊ
Ngày nay, điều trị nội khoa đã thay thế vai trò của ngoại khoa trước đây.
1. Nội khoa:
Cho đến nay, chỉ có 6 loại thuốc được WHO coi là các thuốc chống lao chính. Cần tuân thủ một số nguyên tắc trong điều trị bệnh lao: sớm, phối hợp tối thiểu 3 thứ thuốc, đúng liều, dùng đều đặn, đủ thời gian theo 2 giai đoạn (tấn công và duy trì), tất cả các thuốc đều dùng cùng một lúc vào một giờ nhất định trong ngày, dưới sự kiểm soát của nhân viên y tế, điều trị toàn diện với chế độ ăn uống, nghỉ ngơi.
- Isoniazid (INH-Rimifon): Ký hiệu H.
. Đặc điểm: có cấu trúc tương tự Pyridoxin, tác động vào quá trình hình thành vi khuẩn.
. Chống chỉ định: suy gan nặng, thiếu men G6PD.
. Tác dụng ngoài ý muốn: nhiễm độc gan, mất ngủ, co giật, bí đái, rối loạn tâm thần.
. Liều dùng: 5 mg/kg/24giờ ở người lớn.
- Rifamycin: Ký hiệu là R.
. Đặc điểm: là dẫn xuất bán tổng hợp của Rifamycin ức chế ARN polymeraza cần cho sự tổng hợp ARN và ADN của vi khuẩn. Kháng thuốc thường xuất hiện nhanh.
. Liều lượng: 8-12 mg/kg/24giờ ở người lớn.
. Tác dụng ngoài ý muốn: nhiễm độc gan, thận, mẩn ngứa, giảm tiểu cầu.
. Tương tác thuốc: Warfarin, Ketoconazol, Chloramphenicol.
- Pyrazinamid: Ký hiệu Z.
. Đặc điểm: cấu trúc hóa học giống như Isoniazid, là dẫn xuất của Nicotinamid.
. Liều lượng: 1,5-2,5 g/24giờ ở người lớn.
. Tác dụng ngoài ý muốn: nhiễm độc gan, đau khớp.
- Ethambutol: Ký hiệu E.
. Đặc điểm: kháng thuốc thường xuất hiện nhanh.
. Liều lượng: 15-25 mg/kg/24giờ ở người lớn.
. Tác dụng ngoài ý muốn: giảm thị lực, viêm thần kinh thị giác.
- Streptomycin: Ký hiệu S.
. Đặc điểm: là kháng sinh nhóm Aminoglycosid, chiết suất từ dịch nuôi cấy sinh vật, ức chế tổng hợp protein vi khuẩn ở mức ribosom.
. Liều lượng: 0,75-1 g hay 20 mg/kg/24giờ, không vượt quá 80g trong đợt điều trị.
. Tác dụng ngoài ý muốn: điếc, dị cảm quanh miệng, giảm tế bào máu, độc thận.
- Thioacetazon: Ký hiệu Tb1. Ít sử dụng.
Hiện nay, nhiều phác đồ phối hợp thuốc chống lao đã được chứng minh là có hiệu quả và được áp dụng tùy thuộc điều kiện khác nhau ở nhiều nơi trên thế giới. Ở nước ta, chương trình chống lao quốc gia hiện đang sử dụng 3 phác đồ điều trị lao ngắn hạn áp dụng cho các loại bệnh nhân khác nhau, đặc biệt trong điều trị lao phổi. Trong điều trị lao thận chưa được nghiên cứu nhiều.
1. Phác đồ điều trị 8 tháng, cho bệnh nhân lao mới (2SHRZ/6HE):
Hai tháng đầu: giai đoạn tấn công, điều trị hàng ngày bằng 4 loại thuốc: Streptomycin, Rifamycin, Isoniazid và Pyrazinamid.
Sáu tháng sau: giai đoạn duy trì, điều trị hàng ngày bằng 2 loại thuốc: Isoniazid và Ethambutol.
2. Phác đồ điều trị 8 tháng, cho bệnh nhân lao cũ (thất bại hoặc tái phát với phác đồ trước) – 2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3.
Hai tháng đầu: điều trị hàng ngày bằng 5 loại thuốc: SHRZE.
Tháng thứ 3: điều trị hàng ngày bằng 4 loại thuốc: HRZE.
Năm tháng sau: điều trị 3 lần/tuần bằng 3 loại thuốc: HRE.
3. Phác đồ điều trị 6 tháng, cho bệnh nhân lao trẻ em: 2HRZ/4RH.
- Ở Việt Nam, điều trị lao bằng hóa trị liệu ngắn ngày có giám sát trực tiếp (DOTS) đang được áp dụng rộng rãi.
2. Ngoại khoa:
Tùy theo tổn thương mà có các chỉ định:
- Cắt bán phần thận.
- Cắt thận.
- Chỉnh hình, sửa chữa, tái tạo đường dẫn niệu.
3. Thay thế: khi giảm nặng chức năng cần lọc ngoài thận.
