VIÊM CẦU THẬN LUPUS
Viêm cầu thận Lupus chiếm khoảng 60-75% bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống. Bệnh được chẩn đoán dựa vào 11 tiêu chuẩn của Hội khớp học Mỹ đưa ra năm 1982. Khi có 4/11 tiêu chuẩn trong đó có tiêu chuẩn biểu hiện thận (protein niệu, trụ niệu) thì được chẩn đoán là viêm cầu thận Lupus. Bệnh có thể có những đợt kịch phát xen kẽ những đợt lui bệnh dài hay ngắn. Trong những đợt kịch phát, biểu hiện thận có thể là hội chứng cầu thận cấp, hội chứng thận hư, có hoặc không kèm suy thận.
Biểu hiện thận có ý nghĩa đặc biệt trong tiên lượng bệnh Lupus ban đỏ hệ thống. Tình trạng suy thận cấp nặng trong những đợt kịch phát có thể dẫn đến tử vong. Lâu dài, bệnh dẫn đến suy thận giai đoạn cuối phải lọc máu chu kỳ hay ghép thận, đặc biệt ở bệnh nhân viêm cầu thận Lupus typ IV (viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa).
Vì vậy việc chẩn đoán xác định, chẩn đoán thể bệnh và điều trị tích cực cho từng thể bệnh là rất quan trọng trong tiên lượng bệnh.
II. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
1. Nguyên nhân:
Lupus ban đỏ hệ thống và viêm cầu thận Lupus là một bệnh tự miễn mà nguyên nhân còn chưa được hoàn toàn sáng tỏ. Nhiều yếu tố như gen, nội tiết, môi trường, virus và miễn dịch góp phần vào việc khởi phát cũng như kéo dài bệnh.
Các thống kê đều nhận thấy, bệnh gặp chủ yếu ở nữ với tỷ lệ nữ/nam = 9/1.
Nhiều tác giả khẳng định là bệnh có thể có tính chất gia đình (ở khoảng 5% bệnh nhân). Những người có nhóm kháng nguyên HLA-DR2 và HLA-DR3 tỷ lệ mắc bệnh cao hơn. Retrovirus và một số virus khác cũng nghi ngờ đóng góp vào việc khởi phát bệnh. Có một số thuốc gây bệnh Lupus thứ phát.
2. Cơ chế bệnh sinh bệnh Lupus ban đỏ hệ thống và viêm cầu thận Lupus:
Những cơ chế về miễn dịch học đóng vai trò hàng đầu trong bệnh sinh Lupus ban đỏ hệ thống và viêm cầu thận Lupus.
Các kháng thể được tìm thấy trong bệnh Lupus ban đỏ hệ thống là:
- Kháng thể kháng ADN tự nhiên.
- Kháng thể kháng AND đã phân giải.
- Kháng thể kháng nucleoprotein hòa tan và không hòa tan.
- Kháng thể kháng Sm.
- Kháng thể kháng La.
- Kháng thể kháng Ro.
- Kháng thể kháng ribosom và lisosom.
- Kháng thể kháng phospholipid.
- Kháng thể kháng yếu tố màng tế bào, kháng hồng cầu, kháng bạch cầu, kháng tiểu cầu.
- Kháng thể kháng kháng nguyên nhân tế bào.
Trong viêm cầu thận Lupus, chủ yếu là do lắng đọng các phức hợp miễn dịch lưu hành trong tuần hoàn hoặc hình thành tại chỗ các phức hợp miễn dịch mà phát động quá trình viêm tại cầu thận gồm: dày màng đáy, tăng sinh tế bào, xơ hóa tại cầu thận và có những tổn thương ống, kẽ thận phối hợp.
III. TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC
Viêm cầu thận Lupus được chia làm 5 typ tổn thương dựa theo bảng phân loại tổn thương mô học của Tổ chức Y tế thế giới (WHO).
- Typ I: Cầu thận bình thường dưới kính hiển vi quang học. Đôi khi có thể phát hiện được những lắng đọng miễn dịch dưới kính hiển vi điện tử và miễn dịch huỳnh quang.
- Typ II: Tổn thương gian mạch đơn thuần: giãn rộng và tăng sinh tế bào gian mạch.
- Typ III: Viêm cầu thận ổ, cục bộ: chỉ có dưới 50% số cầu thận bị tổn thương. Ở một cầu thận chỉ có một vài chùm mao mạch bị sưng phồng, tăng sinh tế bào nội mô và gian mạch, có thể kèm theo tổn thương xơ hóa.
- Typ IV: Viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa là typ nặng nhất của viêm cầu thận Lupus. Những thay đổi mô học nổi bật là tăng sinh tế bào nội mô, gian mạch và đôi khi cả tế bào biểu mô Bowman tạo thành liềm tế bào. Hầu hết các cầu thận đều bị tổn thương (ít nhất có 50%). Có thể có xâm nhập bạch cầu đa nhân, lympho bào và bạch cầu đơn nhân, kèm theo lắng đọng các globulin miễn dịch, bổ thể và các tổn thương hoại tử cục bộ. Các tổn thương phối hợp như xâm nhập viêm ở mô kẽ, tổn thương thành mạch máu trong thận cũng thường gặp và nặng.
- Typ V: Viêm cầu thận màng Lupus. Viêm cầu thận màng Lupus có thay đổi cơ bản của cầu thận là dày lan tỏa của thành mao mạch cầu thận. Dày màng đáy cầu thận là do lắng đọng của các phức hợp miễn dịch. Các tổn thương ống kẽ thận phối hợp thường nhẹ hơn typ IV.
IV. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
Lupus ban đỏ hệ thống có đặc điểm là đa dạng về lâm sàng. Biểu hiện ở nhiều cơ quan, trước hết là ngoài da, khớp, thận, huyết học, tim, não.
1. Biểu hiện ban đầu:
- Sốt nhẹ, mệt mỏi.
- Tốc độ máu lắng tăng.
- Kèm theo một hoặc nhiều biểu hiện khác: ban đỏ, đau khớp, rụng tóc …
2. Biểu hiện của thời kỳ toàn phát:
Được đặc trưng bởi các đợt kịch phát nối tiếp nhau, đợt sau thường nặng hơn đợt trước hoặc có thêm những biểu hiện mới ở các cơ quan khác. Nhịp độ và mức độ nặng nhẹ của các đợt kịch phát ở từng bệnh nhân cũng rất khác nhau.
11 tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội khớp học Mỹ đưa ra năm 1982 gồm:
1. Ban đỏ cánh bướm ở má.
2. Ban dạng đĩa.
3. Tăng cảm thụ với ánh sáng.
4. Loét niêm mạc miệng họng.
5. Viêm khớp không tổn thương.
6. Viêm màng:
. Tràn dịch màng phổi và/hoặc
. Tràn dịch màng tim.
7. Biểu hiện thận:
. Có protein niệu thường xuyên và/hoặc
. Có trụ niệu (trụ hạt, trụ hồng cầu).
8. Biểu hiện thần kinh, tâm thần:
. Co giật không rõ nguyên nhân cụ thể khác.
. Rối loạn tâm thần không rõ nguyên nhân cụ thể khác.
9. Huyết học: có một hoặc nhiều biểu hiện sau:
. Thiếu máu tan máu, hồng cầu < 3,7 tera/l
. Giảm bạch cầu< 4 giga/l
. Giảm tiểu cầu< 100 giga/l
. Giảm lympho bào < 1,5 giga/l
10. Rối loạn miễn dịch:
. Có tế bào LE.
. Có kháng thể kháng AND tự nhiên.
. Có kháng thể kháng Sm hoặc các tự kháng thể khác.
. Có phản ứng giang mai (+) giả trên 6 tháng.
11. Kháng thể kháng nhân dương tính.
Cùng với 11 tiêu chuẩn chẩn đoán được đưa ra của Hội khớp học Mỹ, nhiều nhà thận học đã nghiên cứu tìm hiểu độ nhạy và độ đặc hiệu của 11 tiêu chuẩn này.
Bảng: Phân loại độ nhạy và độ đặc hiệu của Tan và CS.
|
STT
|
Tiêu chuẩn
|
Độ nhạy (%)
|
Độ đặc hiệu (%)
|
|
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
|
Ban đỏ Ban đĩa Tăng cảm thụ ánh sáng Loét miệng Viêm khớp Tràn dịch màng phổi, màng tim Tổn thương thận Rối loạn thần kinh, tâm thần Rối loạn huyết học Rối loạn miễn dịch Kháng thể kháng nhân |
57
18
43
27
86
56
51
20
59
85
99
|
96
99
96
96
37
86
94
98
89
93
49
|
Các biểu hiện thận có thể là:
- Hội chứng cầu thận cấp:
. Phù
. Tăng huyết áp
. Protein niệu
. Hồng cầu niệu rõ, trụ hạt, trụ hồng cầu
- Hội chứng thận hư:
. Phù
. Protein niệu cáo ≥ 3,5 g/24giờ
. Protid máu giảm < 60 g/l
. Albumin máu < 30 g/l
. Lipid máu tăng > 9 g/l
. Cholesterol máu tăng > 6,5 mmol/l.
- Có thể chỉ có protein niệu đơn độc, hoặc kèm theo hồng cầu niệu mức độ nhẹ và các triệu chứng lâm sàng khác như: phù, tăng huyết áp.
- Các triệu chứng và hội chứng trên có thể kèm theo hội chứng suy thận hoặc không.
- Khi có suy thận:
. Urê, creatinin máu, acid uric tăng.
. Mức lọc cầu thận giảm.
. Có những triệu chứng lâm sàng của hội chứng urê máu cao khi suy thận nặng.
- Siêu âm thận: kích thước thận bình thường trong một thời gian dài, có nhiều đợt suy thận cấp trong những đợt kịch phát. Sau nhiều năm, thận xơ hóa teo nhỏ dần khi có suy thận mạn nặng (thời gian tùy thuộc vào từng typ tổn thương và sự đáp ứng với điều trị).
V. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định:
Chẩn đoán xác định được dựa vào 11 tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội khớp học Mỹ 1982. Khi có 4/11 tiêu chuẩn trong đó có tiêu chuẩn biểu hiện thận thì được chẩn đoán là viêm cầu thận Lupus. Với 4/11 tiêu chuẩn này thì độ nhạy cảm là 96% (sensibility) và độ đặc hiệu (specificity) là 98%.
Qua kinh nghiệm lâm sàng và hơn 100 trường hợp được sinh thiết thận, khoa Thận bệnh viện Bạch Mai đã đưa ra những kinh nghiệm chẩn đoán viêm cầu thận Lupus như sau:
- Có biểu hiện viêm không đặc hiệu:
. Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân nhiễm khuẩn, đặc biệt là lao.
. Tốc độ máu lắng tăng.
. g globulin máu tăng.
- Có 4/11 tiêu chuẩn trong đó có 1 tiêu chuẩn về miễn dịch học hoặc kháng thể kháng nhân (+), hoặc kháng thể kháng ADN (+), hoặc tế bào LE (+). Càng có nhiều biểu hiện rối loạn miễn dịch thì càng khẳng định.
- Biểu hiện thận: phải có protein niệu (+) trở lên (0,2 g/24giờ trở lên), có thể có kèm theo hồng cầu niệu, trụ niệu.
- Chú ý những biểu hiện thường gặp của những đợt kịch phát như:
. Nổi ban hình cánh bướm rõ.
. Viêm khớp cấp.
. Loét miệng họng không nhiễm khuẩn.
. Tràn dịch màng tim, màng phổi.
. Thiếu máu tan máu nặng.
. Suy thận tiến triển.
. Rối loạn tâm thần không do thuốc hoặc urê máu cao.
. Tăng phức hợp miễn dịch tuần hoàn và giảm bổ thể máu.
2. Chẩn đoán phân biệt:
Viêm cầu thận Lupus có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng nên việc chẩn đoán phân biệt cần được đặt ra với rất nhiều triệu chứng khác nhau: đau khớp, tràn dịch màng tim, màng phổi, thiếu máu … do những nguyên nhân khác. Có 2 bệnh lý cần đặc biệt quan tâm để chẩn đoán phân biệt với viêm cầu thận Lupus.
a. Phân biệt với lao toàn thể:
Trên thực tế lâm sàng vào đầu thế kỷ XIX, bệnh nổi ban đỏ ở mặt đã bị chẩn đoán nhầm là Lupus lao. Sau này, trong chẩn đoán cũng có nhiều ca nhầm với lao toàn thể. Vì vậy đứng trước một bệnh nhân sốt kéo dài, có biểu hiện ở nhiều cơ quan phủ tạng bao giờ cũng cần đặt vấn đề chẩn đoán phân biệt với bệnh lý này vì điều trị hoàn toàn khác nhau.
Các biểu hiện chính của nhiễm lao:
- Sốt về chiều.
- Bạch cầu tăng chủ yếu là lympho bào.
- Phản ứng Mantoux (+).
- Phản ứng PCR (+).
- Kháng thể kháng nhân (-).
- Kháng thể kháng ADN (-).
- Biểu hiện lao phổi dễ phát hiện nhất, đồng thời tìm biểu hiện lao ở các cơ quan khác (lao màng não …).
b. Phân biệt với các bệnh lý cầu thận do các nguyên nhân khác, đặc biệt là với viêm cầu thận mạn có suy thận. Rất dễ nhầm lẫn vì có biểu hiện bệnh cầu thận, có suy thận và biểu hiện của thiếu máu.
Chẩn đoán dựa vào:
- Tiền sử có bệnh cầu thận.
- Thiếu máu đi đôi với mức độ suy thận.
- Thận teo nhỏ, xơ hóa.
- Kháng thể kháng nhân (-).
- Kháng thể kháng ADN (-).
VI. ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị viêm cầu thận Lupus:
Về điều trị viêm cầu thận Lupus, nhiều tác giả đã đi sâu nghiên cứu và thống nhất ý kiến: sinh thiết thận để đánh giá tổn thương mô bệnh học là một yếu tố quan trọng giúp định hướng điều trị. Việc kết hợp giữa những biểu hiện thận trên lâm sàng và xét nghiệm nước tiểu với những thay đổi trong huyết thanh bệnh nhân (kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng AND, kháng Sm …) và tổn thương mô bệnh học thận giúp các nhà lâm sàng có những quyết định điều trị thích hợp.
Những bệnh nhân có hội chứng cầu thận cấp hay viêm cầu thận tiến triển nhanh mà mô bệnh học ở typ III hoặc IV cùng với những dấu hiệu hoạt động của bệnh nên được chỉ định ngay từ đầu liều cao Methyl prednisolon, tiếp theo là liều uống kéo dài. Đồng thời nên kết hợp với thuốc gây độc tế bào.
Nếu bệnh nhân có hội chứng thận hư nhưng chức năng thận bình thường, sinh thiết thận ở thể viêm cầu thận màng đơn thuần, ít dấu hiệu hoạt động và mạn tính có thể điều trị bảo tồn bởi liệu pháp Corticoid liều trung bình và thuốc chống sốt rét, trừ những bệnh nhân có hội chứng thận hư nặng và tổn thương mô bệnh học thận ở typ V (có kèm theo tăng sinh tế bào).
Những bệnh nhân có những bất thường về nước tiểu thường xuyên (protein niệu, hồng cầu niệu, trụ niệu) nhưng chức năng thận bình thường, sinh thiết thận có tổn thương mô bệnh học typ I hoặc typ II, với ít dấu hiệu bệnh hoạt động được điều trị bằng liệu pháp Corticoid liều thấp, chủ yếu để khống chế những biểu hiện ngoài thận. Những bệnh nhân có bất thường thường xuyên ở nước tiểu, chưa có suy thận nhưng sinh thiết cho thấy tổn thương mô bệnh học typ III cần được xem xét cẩn thận và nên điều trị xen kẽ những liều mạnh Corticoid nếu dấu hiệu huyết thanh chứng tỏ bệnh đang trong đợt tiến triển.
Những bệnh nhân đã có những dấu hiệu suy thận mạn tiến triển từ từ, có thể được điều trị bảo tồn với liều thấp Corticoid, chế độ ăn giảm đạm và thuốc chống sốt rét. Suy thận mạn giai đoạn cuối được lọc máu chu kỳ hoặc ghép thận. Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống tái phát trên thận ghép là ít gặp.
Những bệnh nhân viêm cầu thận Lupus tiến triển nặng, nếu liệu trình truyền liều cao “Pulse therapy” Methyl prednisolon phối hợp với liều uống duy trì bằng Prednisolon và Cyclophosphamid không kết quả, hoặc nếu phối hợp với những biểu hiện thần kinh, tâm thần nặng thì nên tiến hành lọc huyết tương.
Nhìn chung cho đến nay thì phác đồ điều trị viêm cầu thận Lupus có thể tổng hợp như sau:
1. Prednisolon uống 1-1,5 mg/kg/24giờ từ 1-2 tháng, có thể kéo dài đến 3 tháng nếu cần thiết, rồi giảm liều xuống liều củng cố và duy trì 0,5-0,3 mg/kg/24giờ.
2. Cyclophosphamid uống 2,5-4 mg/kg/24giờ từ 1-2 tháng rồi giảm xuống liều củng cố bằng ½ liều tấn công trong 2 tháng tiếp theo. Sau đó duy trì liều 50 mg/24giờ hoặc cách nhật.
3. Azathioprin (Imurel) uống 2,5-4 mg/kg/24giờ từ 1-2 tháng rồi giảm xuống liều củng cố bằng ½ liều tấn công trong 2 tháng tiếp theo. Sau đó duy trì liều 50 mg/24giờ hoặc 100mg cách nhật.
4. Kết hợp giữa Prednisolon và thuốc giảm miễn dịch với liều trung bình.
5. Truyền Methyl prednisolon 1g trong 3 ngày liên tục với liều trung bình, dùng Prednisolon 0,5-0,3 mg/kg/24giờ để củng cố và duy trì trong thời gian tiếp theo. Methyl prednisolon được pha trong dung dịch Glucose 5% và được truyền trong thời gian ít nhất là trên 1 giờ.
6. Truyền Cyclophosphamid (ít được sử dụng hơn) liều 0,7 g/m2da/24giờ, mỗi tháng 1 lần trong 6 tháng, phối hợp với Corticoid uống 0,5 mg/kg/24giờ hàng ngày. Sau đó truyền 3 tháng 1 lần trong 2 năm tùy trường hợp, phụ thuộc vào sự đáp ứng điều trị. Những bệnh nhân hồi phục tốt có thể duy trì bằng Prednisolon và Azathioprin uống.
7. Cyclosporin A 2,5-4 mg/kg/24giờ từ 1-2 tháng phối hợp với Corticoid uống liều thấp (20 mg/24giờ) nếu điều trị Corticoid và các thuốc giảm miễn dịch khác không đáp ứng.
8. Lọc huyết tương (plasmapheresis) khi có đợt tiến triển cấp tính nặng và có bằng chứng về tăng phức hợp miễn dịch tuần hoàn.
Việc lựa chọn và phối hợp thuốc cần được xem xét kỹ lưỡng dựa vào lâm sàng, tổn thương mô bệnh học thận và các rối loạn huyết thanh học (các tự kháng thể) như một số gợi ý đã trình bày. Cần theo dõi tốt tác dụng phụ của từng loại thuốc để có thái độ xử trí thỏa đáng.
2. Điều trị các biểu hiện ngoài thận của bệnh Lupus ban đỏ hệ thống:
Các biểu hiện ngoài thận của Lupus ban đỏ hệ thống thường đáp ứng tốt với liều thấp Corticosteroid và các thuốc kháng viêm Non-steroid. Viêm đau khớp thường đáp ứng tốt với liệu pháp kháng viêm Non-steroid. Aspirin liều thấp (2,5-5 mg/kg/24giờ) vẫn còn được sử dụng để điều trị dự phòng chống đông ở những bệnh nhân có kháng thể kháng Cardiolipin. Thuốc chống sốt rét Hydroxycloroquin và Cloroquin cũng thường được sử dụng với liều 400 mg/24giờ, chia 2 lần trong 24 giờ.
Những biểu hiện ngoài thận nặng hơn bao gồm: viêm khớp không đáp ứng với thuốc kháng viêm giảm đau Non-steroid, viêm tràn dịch đa màng, viêm phổi do Lupus, biểu hiện thần kinh tâm thần cần sử dụng liệu pháp Corticoid. Một số trường hợp cần truyền Methyl prednisolon liều cao (1000 mg/24giờ trong 3 ngày liên tục) sau đó duy trì liều uống 0,5 mg/kg/24giờ.
Thuốc kích thích miễn dịch và tiêm g globulin cũng được nghiên cứu sử dụng nhưng chưa cho kết quả chắc chắn.
(Bệnh thận Nội khoa. Nhà xuất bản Y học 2004)
