Lồng ruột

Lồng ruột

Lồng ruột ở trẻ còn bú
I- Đại cương:
- Lồng ruột là một bệnh lý cấp cứu ngoại khoa rất thường gặp ở trẻ em. Bệnh lý diễn biến do một đoạn ruột lộn lại và chui vào lòng của đoạn ruột kế cận.
- Lồng ruột có thể gặp bất cứ ở lứa tuổi nào, nhưng gặp nhiều nhất là ở lứa tuôit 4-9 tháng.
Tài liệu thống kê nước ngoài: 65% bệnh nhân là dưới 1 tuổi.
Tài liệu thống kê trong nước con số này lên đến 95-97%.
- Lồng ruột gặp ở bé trai nhiều hơn bé gái (tỷ lệ 2/1 đến 3/1).
- Bệnh gặp quanh năm nhưng nhiều nhất là mùa đông xuân, mùa có tỷ lệ nhiễm trùng đường hô hấp cao.
- ít gặp ở trẻ suy dinh dưỡng, đa số gặp ở trẻ béo tốt, bụ bẫm.
Vài nét lịch sử, vào giữa thế kỷ XVII Paul Barbette đẫ mô tả bệnh lồng ruột và gợi ý mổ để tháo lồng. Vào giữa thế kỷ XIX bệnh đã được biết rộng rãi với tỷ lệ tử vong rất cao. Năm 1871 Jonathan Hutehinson đẫ mổ tháo lồng thành công trường hợp đầu tiên 1876 Hirschsprung báo cáo một loạt bệnh nhân được tháo lồng bằng áp lực nước. Năm 1897 mổ cắt đoạn ruột đã được tiến hành thành công lần đầu tiên. Năm 1913 Ladd đã sử dụng phương pháp chụp đại tràng có bơm thuốc cản quang như là một phương tiện để chẩn đoán. Sau này các tác giả Mỹ, Pháp đã tháo lồng đồng thời báo cáo việc sử dụng phương pháp thụt chất cản quang như là một phương pháp điều trị lồng ruột.
II- Bệnh căn.
Hiện nay nguyên nhân gây lồng ruột cấp tính ở trẻ em vẫn chưa được hiểu biết chắc chắn. Tuy nhiên vẫn có một số cách giải thích.
- Do sự mất cân đối nghiêm trọng giữa kích thước của hồi tràng và van hồi manh tràng, do đó lồng ruột dễ xuất hiện.
- Một số tác giả cho rằng viêm hạch của mạc treo có vai trò trong cơ chế của lồng ruột. ở trẻ còn bú van Bauhin nhô vào trong lòng đại tràng, các nang bạch huyết phong phú, nhất là ở con trai. Các nang bạch huyết này khi viêm sưng nên sẽ cản trở nhu động của ruột non đang tăng lên do hạch bạch huyết bị viêm.
- Viêm hạch bạch huyết mạc treo có liên quan tới nhiễm siêu vi trùng. Mùa xảy ra lồng ruột trùng với thời gian có tỷ lệ nhiễm trùng đường hô hấp cao nhất. Nhiều bệnh nhân lồng ruột đã có phản ứng huyết thanh dương tính với một số loại vi rút (Adenovirus) và người ta cũng tìm thấy những thành phần của Adenovirus trong niêm mạc của ruột thừa được cắt bỏ khi mổ lồng ruột.
- Có tác giả cho rằng vùng hồi- manh tràng là nơi giao tiếp của hai luồng sóng nhu động ngược chiều nhau, nhu động xuôi chiều của hồi tràng và nhu động ngược chiều của đại tràng phải về phía manh tràng.
III- Giải phẫu bệnh lý.
Khối lồng bao gồm: ống ngoài, ống giữa, ống trong (Hình 1).
- ống ngoài: (ruột “tiếp nhận” ).
- ống giữa:
- ống trong: (ruột bị lồng).
- Đầu khối lồng (điểm xuống thấp nhất của đoạn ruột bị lồng).
- Cổ khối lồng (nơi xuất phát của lồng ruột).
Mạc treo ruột cùng với mạch máu bị cuốn vào trong lòng đoạn ruột dưới, bị thắt nghẹt lại ở cổ khối lồng. Do tĩnh mạch bị chèn ép làm cho xuất hiện phù nề, hậu quả là các mạch máu càng bị chèn ép nặng hơn. Niêm mạc của đoạn ruột bị lồng nhanh chóng bị thương tổn và xuất hiện chảy máu. Nừu điều trị không kịp thời khối lồng sẽ bị hoại tử. (2,5% hoại tử trước 48 giờ và 82% hoại tử sau 72 giờ).
Các hình thái giải phẫu của lồng ruột được xác định bởi điểm khởi đầu của lồng ruột và vị trí ruôtj bị lồng vào.
- Lồng ruột hồi-đại tràng: Điểm khởi đầu là đoạn cuối của hồi tràng, sau đó hồi tràng chui vào đại tràng nhiều hoặc ít, tuỳ trường hợp theo hướng về phía hậu môn. Van Bauhin vẫn ở nguyên tại chỗ (lồng ruột xuyên qua van), hoặc tạo nên đầu của khối lồng (lồng ruột hồi-manh tràng, hoặc hồi-manh tràng).
- Lồng ruột hồi- hồi tràng đơn thuần: Rờt ít gặp trừ khi có nguyên nhân thực thể.
- Lồng ruột thừa vào manh tràng: Cực kỳ hiếm gặp.
- Lồng ruột phức tạp là sự kết hợp của các thể đã nêu lên
iV- Triệu chứng lâm sàng.
1- Triệu chứng cơ năng:
- Đau bụng: Đau bụng là biểu hiện nổi bật nhất, thể hiện điển hình là: Cơn đau bụng đột ngột, dữ dội, trẻ ưỡn người, xoắn vặn, ban đêm cơn đau đánh thức trẻ dậy, trong khi ban ngày làm trẻ phải ngừng mọi hoạt động bình thường (bỏ chơi, bỏ bú), cơn đau mất đi đột ngột cũng như lúc xuất hiện, mỗi cơn đau kéo dài 5-15 phút. Sau cơn đau trẻ có thể lại tiếp tục bú hoặc chơi nhưng các triệu chứng lại tái diễn sau giây lát.
- Nôn ra thức ăn: Xuất hiện từ cơn đau đầu tiên ở hầu hết trẻ nhỏ, nôn ra dịch xanh hoặc vàng xuất hiện ở giai đoạn muộn.
- ỉa ra máu: (chiếm 95%) đó là dấu hiệu ít nhiều đã muôn, vì vậy không nên chờ đợi để xác nhận chẩn đoán. ỉa ra máu xuất hiện có thể ngay từ cơn đau đầu tiên (thường là lồng chặt, khó tháo) hoặc có thể xuất hiện muộn sau 24 giờ. Đâ số các trường hợp máu lẫn chất nhầy, có thể đỏ hoặc nâu và cũng có thể có vài giọt máu tươi chảy ra hậu môn. Trong nhiều trường hợp máu chỉ được phát hiện khi thăm trực tràng bằng ngón tay.
- Đại đa số các trường hợp lồng ruột có bí trung đại tiện (vì khối lồng gây tắc hoàn toàn). Tuy nhiên đôi khi ruột không tắc hoàn toàn bệnh nhân vẫn tiếp tục đại tiện được. Đây là tình huống dễ làm cho chẩn đoán nhầm, nhất là có đến 7% số bệnh nhân bị ỉa chảy sau khi lồng ruột xuất hiện.
2- Triệu chứng thực thể:
- Sờ thấy khối lồng: Lúc bệnh nhân dịu cơn đau, bụng thường mềm, sờ thấy khối lồng thành một khối dài, di động, chắc mặt nhẵn, đau khi ấn, nằm dọc theo vị trí của khung đại tràng. Không phải bất cử trường hợp nào cũng sờ thấy khối lồng: Do khối lồng nằm núp dưới bờ sườn phải, góc gan hoặc khi khối lồng xuống thấp hơn nhưng bụng lại căng chướng do tắc ruột đến muộn. Tỷ lệ sờ thấy khối lồng từ 85-95% các trường hợp.
- Thăm trực tràng bằng ngón tay thấy có máu dính theo găng biểu hiện của xuất huyết ruột. Như lời của Mondor “nếu là lồng ruột cố tìm sẽ thấy máu ở phân”. Nhiều bệnh nhân đến muộn có thể sờ thấy đầu của khối lồng khi thăm trực tràng, có thể kết hợp sờ nắn bụng và thăm trực tràng để xác định khối lồng.

3- Triệu chứng toàn thân:
Bệnh nhân thường mệt lả, ít hoạt động. Nhiệt độ có thể tăng cao.
4- Triệu chứng X.quang:
Chụp bụng không chuẩn bị ít có giá trị trong chẩn đoán, chỉ cho thấy một số dấu hiệu gợi ý:
- Một vùng cản quang dưới gan hoặc thượng vị tuơng ứng với vị trí khối lồng.
- Không có hơi ở hố chậu phải do manh tràng đã di chuyển.
- Các biểu hiện của tắc ruột: Mức nước, mức hơi, điển hình khi bệnh nhân đến muộn.
- Chụp x quang bụng không chuẩn bị cũng cho phép xác định có liềm hơi hay không (ruột đã thủng hoặc chưa) giúp ích cho chỉ định điều trị.
Chụp bụng bao giờ cũng có các hình ảnh đặc hiệu của lồng ruột.
Những trường hợp chống chỉ định trong chụp đại tràng có bơm Baryt
- Hội chứng viêm phúc mạc.
- ỉa máu ào ạt.
- Có liềm hơi trên phim chụp không chuẩn bị.
- Hội chứng tắc ruột (không phải là một chống chỉ định tuyệt đối nhưng phải hết sức hận trọng khi chỉ định).
Kỹ thuật:
- Thủ thuật được tiến hành phải có mặt của phẫu thuật viên và kỹ thuật viên x quang.
- Tiền mê: Atropin với Amynazin.
- Bệnh nhân nằm ngửa chân duỗi.
- Bốc thụt đựng chất cản quang được nối liền với một cannin đặt vào hậu môn.
- áp lực không được vượt quá 120 cm nước.
- Thuốc cản quang dừng ở đầu khối lồng sẽ cho một số hình ảnh đặc hiệu kinh điển: Hình càng cua, hình đáy chén, hình âm thoa.
Nên chụp 1 phim lúc bắt đầu thấy hình ảnh lồng ruột và 1 phim sau khi đã tháo lồng được.
Những năm gần đây người ta dùng phương pháp bơm khí vào đại tràng thay cho bơm Baryt. Hình ảnh của lồng ruột khi bơm khí cũng điển hình như bơm Baryt. ĐâY là thủ thuật an toàn, ít tốn kém.
5- Triệu chứng siêu âm.
- Từ hơn 10 năm nay, siêu âm đã được sử dụng để chẩn đoán lồng ruột.
- Khi cắt ngang: Khối lồng tạo nên một hình ảnh có đường kính ftrên 3 cm với vùng trung tâm tăng âm và vùng ngoại vi giảm âm.
- Khi cắt dọc: Khối lồng có hình ảnh của một bánh xăng-uych (Sandwich). Siêu âm nên được sử dụng để chẩn đoán thay chụp đại tràng khi các biểu hiện lâm sàng không điển hình hoặc dễ kiểm tra kết quả tháo lồng. Đẩi với các tác giả có kinh nghiệm, siêu âm có thể cho kết quả chẩn đoán đúng 100% các trường hợp.
V- Chẩn đoán.
1- Chẩn đoán xác định.
- Trường hợp đến sớm dựa vào phưong trình Fovro để chẩn đoán:
- Đau bụng dữ dội từng cơn- khối lồng- lồng ruột.
- Đau bụng dữ dội từng cơn- thăm trực tràng có máu = lồng ruột.
- Đau bụng dữ dội từng cơn- Hình ảnh x quang đặc hiệu + lồng ruột.
2- Chẩn đoán phân biệt:
- Viêm ruột thừa cấp, viêm dạ dày cấp.
- Lỵ cấp (trẻ còn bú ít bị).
- Polip trực tràng, túi thừa Meckel, u nang túi mật.
- Phân biệt với các nguyên nhân đi ngoài ra máu khác.
VI- Điều trị:
1- Tháo lồng bằng Baryt hoặc bằng khí.
Ngày nay việc tháo lồng bằng khí đang được sử dụng phổ biến thay cho tháo lồng bằng Baryt nếu không có chống chỉ định.
ởViệt Nam tháo lồng bằng khí được tiến hành 1964 và từ 1973 tác giả Ngô Đình Mạc đã nghiên cứu có hệ thống và toàn diện. Tác giả đã sản xuất máy tháo lồng có van điều khiển áp lực nhằm đề phòng biến chứng vỡ đại tràng trong khi tháo lồng.
Tỷ lệ tháo lồng nếu bệnh nhân đến sớm trong 24 giờ đầu là 90% các trường hợp.
Các tiêu chuẩn cho biết đã tháo lồng được:

X.Quang:
- Baryt hoặc khí ùa vào hồi tràng.
- Manh tràng và đại tràng lên trở lại vị trí bình thường.
Lâm sàng:
- Hếtt đau, hết nôn, ngủ yên, ỉa phân vàng.
- Cần phải cảnh giác với các trường hợp lồng kép hồi-hồi-đại tràng. Tuy thuốc cản quang hoặc khí đã sang ruột non nhưng lồng hồi-hồi tràng vẫn còn.
2- Điều trị bằng phẫu thuật:
a) chỉ định: Khi lồng ruột có chống chỉ định tháo lồng bằng khí hoặc khi đã tháo lồng bằng khí không có kết qủa.
b) Vô cảm: Với trẻ em tốt nhất là gây mê, gạc hở Ete-oxy. Nếu tắc ruột non đến muộn nên gây mê nội khí quản.
c) Đường rạch: Hợp lý nhất là rạch đường trắng giữa trên và dưới rốn để dễ dàng kiểm tra xử lý cắt đoạn ruột khi cần.
d) Kỹ thuật tháo lồng: Khi thấy khối lồng dùng tay nắn nhẹ nhàng từ dưới lên trên, ngược chiều nhu động ruột, đẩy lùi dần khối lồng> Nừu khó khăn nên đắp huyết thanh ấm hoặc phóng bế Novocain mạc treo ruột và chờ đợi. (Hình 3).
- Khi phải cắt đoạn ruột do đạon ruột lồng bị hoại tử nên nối ruột ngay hay đưa ra ngoài hiệnvẫn chưa có ý kiến thống nhất.
- Nếu ổ bụng không có biểu hiện viêm phúc mạc nặng, nên nối ruột ngay bằng kỹ thuật nối tận-tận dùng chỉ liền kim, kim tròn loại 4/0 hoặc 5/0.
- Nếu ổ bụng có biểu hiện viêm phúc mạc nặng nên dẫn lưu hai đầu ruột ra ngoài theo phương pháp Mikulicz.
Tử vong sau mổ lồng ruột giảm đáng kể cùng với thời gian.Nguyên nhân tử vong sau mổ chủ yếu là viêm phổi và sốt cao co giật.

Nếu lồng ruột ở trẻ còn bú là hình thái cấp tính, diễn biến rất nhanh thì trái lại lồng ruột ở trẻ lớn chủ yếu là hình thái bán cấp hoặc mãn tính, triệu chứng không điển hình nên dễ chẩn đoán muộn.
I- Nguyên nhân:
Đa số lồng ruột ở trẻ lớn có nguyên nhân thực thể:
- Manh tràng và một phần đại tràng phải di động.
- Pô líp hoặc u ruột non hoặc đại tràng.
- Túi bịt Meckel còn.
II- Triệu chứng lâm sàng:
Đau: Đau không dữ dội như ở trẻ nhỏ.
Nôn: Hay gặp.
ỉa máu: Tỷ lệ không cao (khác với lồng ruột ở trẻ nhỏ). (tỷ lệ khoảng 44%).
Sờ nắn: Thấy có khổi lồng (tỷ lệ khoảng 89%).
Nói chung: Triệu chứng đau bụng và khối lồng xuất hiện từng đợt. Bệnh nhân đau bụng có thể 1-2 ngày, sau lại hết đau, khối lồng biến mất.
Sau những khoảng thời gian khác nhau, đau bụng và khối lồng lại tái xuất hiện. ít khi bệnh nhân có biểu hiện tắc ruột hoàn toàn.
III- Triệu chứng cận lâm sàng.
Chụp đại tràng có bơm thuốc Baryt hoặc bơm khí cho dấu hiệu đặc hiệu của lồng ruột. Tuy nhiên đôi khi không bắt được hình ảnh lồng ruột vì khối lỏng lẻo, rất dễ bị tháo dưới áp lực trước khi kịp quan sát, do vậy siêu âm trong cơn đau có giá trị chẩn đoán cao.
IV. Chẩn đoán.
Trong đa số các trường hợp lồng ruột có thể chẩn đoán được dựa vào lâm sàng (đau bụng- khối lồng). Nếu không sờ thấy khối lồng nên chụp đại tràng có bơm thuốc cản quang hoặc bơm khí hoặc siêu âm để xác định chẩn đoán.
Cần chẩn đoán phân biệt với tắc ruột do giun- một bệnh phổ biến ở nước ta: (khối lồng khi sờ được thường nhẵn và nằm dọc khung đại tràng).

V- Điều trị:
Lồng ruột ở trẻ lớn đa số có nguyên nhân thực thể, dễ tái phát. Vì vậy điều trị bằng phẫu thuật khi mổ phải chú ý tìm nguyên nhân và giải quyết:
- Cắt túi thừa Meckel.
- Cắt Polip.
- Nếu manh tràng di động: Nên cắt ruột thừa và cố định manh tràng để tránh tái phát.