Chẩn đoán độ sâu của tổn thương bỏng

I. ĐẠI CƯƠNG:
1. Tổn thương bỏng là nguyên uỷ của bệnh bỏng. Việc chẩn đoán diện tích độ sâu tổn thương bỏng là cơ sở hàng đầu để điều trị, tiên lượng bệnh nhân.
2. Có rất nhiều phương pháp chẩn đoán diện tích, độ sâu của tổn thương bỏng, cùng với sự phát triên khoa học và công nghệ. Trong phạm vi bài giảng, chỉ đề cập những phương pháp cơ bản, dễ áp dụng trong thực tế.
3. Tổ chức học của da:
Da là một cơ quan che phủ lớn nhất của cơ thể, có nhiều chức năng, thay đổi theo từng vùng. Da gồm 3 lớp:
Biểu bì: Epidermis
Trung bì: (chân bì) Dermis
Hạ bì: Hypodermis
Giữa biểu bì và trung bì ngăn cách nhau bởi màng đáy.
- Biểu bì: biểu mô lát tầng gồm 4-5 lớp:
+ Lớp mầm: gồm một hàng tế bào hình trụ còn gọi là tế bào mầm, có khả năng sinh sản rất cao.
+ Lớp gai: gồm 3-5 hàng tế bào. Các tế bào hình đa diện, nối với nhau bằng cầu nối desmosome.
+ Lớp hạt: gồm 5-7 hàng tế bào, tế bào dẹt, hình thoi, bào tương nhiều hạt sừng.
+ Lớp sừng: Tế bào sừng thành dải sừng.
- Trung bì: gồm:
+ Các tế bào tổ chức liên kết như nguyên bào sợi, tế bào sợi.
+ Mạch máu, thần kinh.
+Tuyến bã, nang lông và tuyến mồ hôi.
+ Các chất nền tảng: Fibronectin, Proteoglukan.
+ Các sợi tạo keo, sợi lưới, sợi chun...
Còn chia 2 lớp nhỏ: Lớp nhú ngay dưới màng đáy, tập trung nhiều mạch máu, thần kinh.
Lớp lưới
- Hạ bì: gồm
+ Mô liên kết mỡ
+ Mạng lưới mạch máu thần kinh da.
+ Có ổ mỡ chứa tế bào mỡ, lớp cân nông, mô liên kết lỏng lẻo.
II. CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU TỔN THƯƠNG BỎNG:
A. chẩn đoán tổn thương bỏng:
Đôi khi khó khăn những ngày đầu, đòi hỏi thường xuyên theo dõi để bổ sung chẩn đoán.
- Có nhiều cách phân loại độ sâu bỏng dựa vào triệu chứng lâm sàng, tổn thương giải phẫu bệnh,diễn biến tại chỗ, quá trình tái tạo, phục hồi vết thương. Ví dụ: Pháp: 3 độ; Liên Xô (cũ ): 4 độ; Việt Nam: 5 độ (có 70 tác giả đề nghị trên 25 cách phân loại)
- Thực tế lâm sàng độ sâu tổn thương bỏng xếp 2 nhóm (đều thống nhất các trường phái): bỏng nông và bỏng sâu.
+ Bỏng nông:
* Các tổn thương bỏng ở lớp biểu bì
* Hồi phục tái tạo da nhờ sự còn lại của các thành phần biểu mô da là tế bào mầm, tế bào biểu mô ống lông, tuyến bã, tuyến mồ hôi.
* Tổn thương tự liền nhờ quá trình biểu mô hoá.
+ Bỏng sâu:
* Các tổn thương toàn bộ da, dưới da.
* Tổn thương nếu S nhỏ (dưới 4 cm²) ----> tự liền sẹo theo kiểu vết thương phần mềm.
B. Phân loại độ sâu tổn thương bỏng:
Theo GS.TS Lê Thế Trung: 5 độ (Saint Paul, Chợ Rẫy vẫn chia 3 độ theo quân điểm Tây Âu).
Học chia 5 độ:
1. Viêm da cấp: Độ I, viêm vô trùng cấp.
- Tổ chức học:
+ Tổn thương lớp nông (sừng) của biểu bì.
+ Biểu hiện xung huyết động mạch, viêm xuất tiết nề tổn thương.
- Lâm sàng:
+ Da khô, đỏ, nề, rát nóng (bỏng nắng).
+ Sau 4-5 ngày khỏi, bong tróc một lớp mỏng da. 



    Hình: tổn thương bỏng độ 1

2. Bỏng độ II: (biểu bì)
- Tổ chức học:
+ Tổn thương các lớp thượng bì, nhưng lớp tế bào mầm, màng đáy hầu như còn nguyên vẹn.
+ Mao mạch xung huyết mạnh, mao mạch nhú bì ứ huyết ----> thoát huyết tương qua thành mạch trung bì, thấm lớp biểu bì, bóc tách tế bào mầm còn nguyên vẹn với lớp biểu bì phía trên bị tổn thương tạo nốt phỏng.
+ Sau 3-4 ngày viêm giảm, 8-13 ngày hồi phục.
- Lâm sàng:
+ Nền da viêm cấp (đỏ, nề, đau).
+ Xuất hiện nốt phỏng: Vòm mỏng, dịch trong, vàng nhạt, đáy nốt phỏng màu hồng, ướt, thấm dịch xuất tiết. Nốt phỏng có thể hình thành sớm hay muộn: 1-2-12-24 giờ sau bỏng đau tăng mạnh.
+ Sau 3-4 ngày dịch nốt phỏng một phần hấp thu, phần bay hơi ----> Albumin đông đặc trong nốt phỏng.
+ 8-13 ngày: tự khỏi, không để sẹo.



      Hình: tổn thương bỏng độ 2


3. Bỏng độ III (trung bì)
- Tổ chức học:
Tổn thương toàn bộ lớp biểu bì, tới phần trung bì, các phần phụ da phần lớn còn nguyên vẹn (ống lông, tuyến mồ hôi, tuyến bã).
+ Chia:
* Trung bì nông: ống lông, tuyến mồ hôi còn nguyên vẹn.
* Trung bì sâu: Chỉ còn các phần sâu tuyến mồ hôi
+ Từ các đám tế bào biểu mô tuyến, gốc lông phát triển tạo đảo biểu mô toả như ô mở từ đáy vết thương ngày 8-14, kết hợp tế bào biểu bờ mép
* Trung bì nông: Biểu mô hoá hoàn thành 15-30 ngày
* Trung bì sâu: Lớp tổ chức hạt phủ kín bằng lớp biểu mô từ ngày 30-45


Hình: tổn thương bỏng độ 3 nông



Hình: tổn thương bỏng độ 3 sâu

- Lâm sàng:
+ Trung bì nông:
Tổn thương đặc trưng nốt phỏng với các tính chất:
* Có thể hình thành sớm, muộn (ngày 1-2)
* Vòm dày hơn
* Đáy nốt phỏng: Đục, màu đỏ, hồng máu
* Còn cảm giác đau (giảm)
* Thời gian khỏi 15-30 ngày
+ Trung bì sâu:
* Tổn thương chỉ còn tế bào tuyến mồ hôi sâu (tới lớp dưới)
* Lâm sàng:
Có thể gặp nốt phỏng vòm dày tính chất độ III, đáy nốt phỏng tím sẫm, trắng bệch, xám, cảm giác giảm.
Đặc trưng: hoại tử, hay gặp ướt; đôi khi khô. Cơ bản phân biệt với độ IV là còn cảm giác đau, da không bị nhăn nhúm, không có hình lưới mao mạch huyết tắc.
+ Thời gian: 12-14 ngày hoại tử rụng, lớp tổ chức hạt hình thành tạo đảo biểu mô rải rác, lấm tấm, trắng hồng, óng ánh.
+ Khỏi ngày 30-45, để lại sẹo mềm, nhạt màu so với da lân cận, nhìn kỹ có lỗ trỗ nhỏ.
+ Khả năng tự liền mất khi các đảo biểu mô còn sót bị hoại tử thứ phát do viêm mủ, rối loạn tuần hoàn (tì đè). Người già trung bì teo thì bỏng độ III cũng gây huỷ nhiều yếu tố biểu mô nên liền sẹo khó.
4. Bỏng toàn bộ da IV (III, III_Á)
Tổ chức học:
Tổn thương toàn bộ da: Biểu bì, trung bì, hạ bì. Các tổ chức biểu mô da đều bị huỷ hoại.
Tổn thương hẹp < 5cm ----> khả năng tự liền (trẻ em lớn hơn). Để tự khỏi thường sẹo xấu.
* Lâm sàng:
Chia hoại tử khô và hoại tử ướt
Hoại tử ướt:
- Tổ chức học:
+ Nhiệt độ da 50-58^o.
+ Sợi Collagen trương, tách rời, dịch nề xám, lấp quản lòng mạch, nguyên sinh chất tế bào biểu mô đục, vón hạt, giới hạn dưới hoại tử không đều, không rõ. Sau nổi bật quá trình viêm xuất tiết, viêm nhiễm lan tràn.
- Lâm sàng:
+ Da trắng bệch, đỏ xám, hoa vân.
+ Gồ so da lành
+ Sờ cảm giác ướt, mềm
+ XQ: nề, xung huyết rộng.
+ Có thể có nốt phỏng vòm dày, đáy da hoại tử trắng bệch.
+ Mất cảm giác đau (tận cùng thần kinh bị huỷ hoại).
- Diến biến:
+ Viêm mủ sớm: 10-14 ngày do Enzim huỷ Protein của vi khuẩn, tế bào, tổ chức
+ Hoại tử chuyển màu xanh sẫm, sau tan rữa, rụng từ ngày 15-20.
+ Dưới da hoại tử ướt: Lớp mỡ, dịch mủ xám đục, rụng để lộ nền nhiều sợi Fibrin dính chặt
+ Hình thành tổ chức hạt.
Hoại tử khô:
- Nhiệt độ cao, tác dụng thời gian ngắn (T^o: 65-70^o)
- Lâm sàng:
+ Da chắc, khô màu đen, vàng thui
+ Lõm so với da lành
+ Sờ khô, cứng, thô ráp
+ Xung quanh: viền hẹp da màu đỏ nề
+ Hiện tượng lấp quản: qua lớp hoại tử thấy hình lưới mao mạch dưới da tắc, đông vón.
+ Mất cảm giác đau
+ Đề phòng garo khi bỏng chu vi chi thể
- Tổ chức học:
+ Các phần da hoại tử mất kiến trúc, hình thể, tạo thành một khối đông đặc. Sợi keo dính thành dải, mạch máu răn rúm, đầy máu.
+ Ranh giới rõ ràng.
- Diễn biến:
+ Không tan rã, khô đét ----> rụng cả khối.
+ Hình thành tổ chức hạt.
Nói chung hoại tử khô ----> ướt và ngược lại. Hoại tử ướt là môi trường thuận lợi vi khuẩn phát triển. Lưu ý nhất khi quá trình viêm mủ xảy ra ---> toàn thân thường nặng. Khi hoại tử rụng ----> sốt giảm 1-3^o.
Tổ chức hạt:
Sau hoại tử rụng, thường hình thành ngày 10-12
- Tổ chức hạt đẹp:
+ Đỏ tươi, có hạt mịn
+ Rớm máu khi thay băng
+ Phẳng, ít dịch mủ, mép vết thương biểu mô hoá tốt.
- Có thể:
+ Tổ chức hạt phù nề (thiểu dưỡng)
+ Tổ chức hạt xơ hoá, tổ chức hạt xuất huyết, hoại tử thứ phát.
Hoại tử thứ phát: Do rối loạn tuần hoàn và dinh dưỡng tại chỗ
- Thường gặp nơi tỳ đè
- Hay ở bỏng điện hoặc nhiễm khuẩn hay ở bỏng trung bì.
- Biểu hiện sớm: Vết thương se khô, tím ---> hoại tử
- Vi thể: hình thành viền bạch cầu thứ 2 ở sâu, ranh giới giữa các tổ chức bị hoại tử thứ phát và phần lành.



   Hình: tổn thương bỏng độ 4



Hình: hoại tử ướt



Hình: Hoại tử khô

5. Bỏng độ V:
- Tổn thương toàn bộ lớp da, các bộ phận khác dưới da như cân, gân, cơ, xương khớp, mạch máu, thần kinh, tạng có thể bị bỏng.
- Hay gặp ở bỏng điện, bỏng tiếp xúc với kim loại, bỏng lửa do tự thiêu, người mất tri giác khi bị bỏng (động kinh), bỏng Phốtpho, Napan.
a. Bỏng cơ:
- Cơ màu xám, vàng nhạt như thịt luộc, thịt thui.
- Không có máu chảy
- Cắt không thấy cơ co
- Có thể thấy rõ hoại tử lõm sâu, nổi rõ lưới mao mạch lấp quản, mất cảm giác hoàn toàn, rạch da, cân không chảy máu, rạch tới cơ hoại tử.
- Sau đó:
+ Hoại tử cơ tan rữa, rụng muộn: Cơ như đám thịt nghiền, mùi thối.
+ Khi rụng:
* Thường nhiễm độc sắc tố cơ (Myoglobin) gây suy thận cấp.
* Nhiễm khuẩn nặng
* Lộ mạch máu, thần kinh gây chảy máu thứ phát
- Bỏng cơ cần đề phòng hoại thư sinh hơi.
Vi thể: Cơ mất hình thể đĩa vân, tế bào cơ bị đứt đoạn, hoại tử thuần nhất.
b. Bỏng các gân:
- Có thể do tác nhân bỏng, hoặc do để lộ gân lâu ngày do hoại tử rụng gây hoại tử gân.
- Thường các gân nông ngay dưới da (cổ tay, bàn ngón tay, bàn chân...)
- Thường thời gian rụng rất muộn.
c. Bỏng khớp:
- Gặp khớp ngón tay, ngón chân, cổ chân, gối, khuỷu.
- Có thể do tác nhân bỏng hoặc do để lộ khớp khi hoại tử rụng.
- Khi rụng: Hình thành lỗ rò khớp, viêm mủ khớp, tiêu huỷ sụn khớp, dính khớp...
d. Bỏng xương:
- Thường xương nông dưới da: Mắt cá, xương sọ, xương chày, xương mỏm khuỷu, xương bánh chè...
- Chẩn đoán sớm khó.
- Khi da hoại tử rụng lộ xương: Mùa vàng xám, đục không rớm máu.
- X quang: phải từ tuần 5-6
- Tự rụng muộn (vài tháng), sau hình thành tổ chức hạt (từ tuỷ xương, từ màng não).
e. Bỏng tạng sâu:
- Sụn tai, mi mắt.
- Dương vật.
- Tuyến vú
- Hậu môn, trực tràng.
- Mắt
- Nội tạng...


Hình: Bong độ 5

C. CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU BỎNG:
1. Hỏi bệnh:
- Tác nhân:
+ nhiệt ướt ----> nông
+ Lửa, điện ----> sâu
+ Acide ----> hoại tử khô
+ Base ----> hoại tử ướt
- Thời gian tác dụng: kéo dài ----> sâu
- Thời gian được sử lý kỳ đầu
- Biện pháp xử lý
- Hoàn cảnh bị bỏng: Tự tử, động kinh ----> rất sâu
2. Khám tổn thương:
- Dựa hình thái nốt phỏng
- Hình thái hoại tử: Bỏng sâu hiện tượng lấp quản, bỏng rụng ngón tay, chân...
3. Nghiệm pháp:
- Thử cảm giác đau:
+ Nhổ lông vùng tổn thương, kim, bông cồn. Lưu ý khi bệnh nhân chưa dùng giảm đau, tránh gây đau đớn quá cho bệnh nhân
+ Nếu: Đau ­ so da lành : Độ II
Đau giảm so da lành: Độ III
Mất hoàn toàn: Độ IV
- Nghiệm pháp tuần hoàn vùng bỏng: Đo huyết áp đặt phía trên bỏng sâu, bơm 80-90 mm Hg x 10 phút ( ngăn máu tĩnh mạch trở về)
+ Nông: bầm tím do ứ trệ (lưới mao mạch nguyên vẹn)
+ Sâu: không thấy màu
- Rạch các đám hoại tử (necrotomie)
+ Khi hoại tử chu vi chi thể
+ Nếu rạch: Không chảy máu, không đau ---> tổn thương tiếp tục còn sâu.
-Đo pH tổn thương bỏng
4. Biện pháp ở cơ sở lớn:
- Dùng chất màu tiêm tĩnh mạch, phát hiện ở vùng bỏng:
+ Nếu thấy chất màu ở vùng bỏng là tuần hoàn còn lưu thông, bỏng nông. Nếu không thấy là tắc tuần hoàn mao mạch, bỏng sâu.
+ Chất màu: Xanh Evans, xanh Metylen...
- Dùng chất huỳnh quang, tiêm tĩnh mạch, xem tổn thương dưới đèn Wood ở buồng tối. Chất phát huỳnh quang Fluorescein natri 20%
+ Độ II:
* Phát sáng huỳnh quang vàng da cam trên toàn bộ vết bỏng
* Xuất hiện dịch vàng tại nền nốt bỏng
+ Độ III:
* Phát sáng huỳnh quang rải rác tại từng vùng trên vết bỏng
* Không có dịch màu vàng tại bề mặt vết bỏng
+ Độ IV:
* Không thấy phát sáng huỳnh quang ở bề mặt
* Không có dịch vàng tại vết bỏng
- Dùng đồng vị phóng xạ P₃₂ ... phát hiện phân bố vùng bỏng 48-96 giờ sau bằng máy đếm xạ ---> biết tuần hoàn vùng bỏng
- Vùng chất màu bôi vùng bỏng, xem thay đổi màu sắc tương ứng với tổn thương
- Sinh thiết da làm giải phẫu bệnh là chính xác nhất
- Đo tuần hoàn bằng tia Laserdoppler
- Chụp nhiệt hình Thermography
- Siêu âm
- Xquang cắt lớp điện toán (Computored tomography)
- Cộng hưởng từ hạt nhân
- Đo điện trở, pH da bỏng...