Thứ bảy, Ngày 20 / 04 / 2024
Thời tiết
Thời tiết
Đông y
Tây y
- Bỏng
- Bụng
- Tim mạch
- Chấn thương
- Cận lâm sàng
- Cấp cứu thường gặp
- Da liễu
- Dược lý
- Giải phẫu
- Giải phẫu bệnh
- Lao, bệnh phổi
- Miễn dịch
- Máu - Tạo máu
- Mắt
- Ngoại nhi
- Ngực, Mạch máu
- Nội nhi
- Nội Tiết
- Phẫu thuật thực hành
- Sinh Hóa
- Sinh lý
- Sinh lý bệnh
- Sinh lý nhi
- Siêu âm
- Sản, phụ
- Tai Mũi Họng
- Thuốc biệt dược
- Thuốc thành phần
- Thần kinh
- Thận - Tiết niệu
- Tim mạch
- Tiêu Hóa
- Triệu chứng Ngoại
- Triệu chứng Nội
- Truyền Nhiễm
- Tâm thần
- X Quang
- Xương Khớp
- Bệnh chuyển hoá
Đông Tây y kết hợp
Bài viết
Tra Bệnh theo vần
I- ĐỊNH NGHĨA:
Xơ gan là một bệnh lý có nhiều biểu hiện lâm sàng phản ánh một tổn thương nhu mô gan không hồi phục bao gồm sự hóa sợi lan tỏa phối hợp với sự thành lập của đảo nhu mô gan tân sinh. Những hình ảnh này là kết quả từ sự hoại tử tế bào gan, sự sụp đổ hệ thống võng nội mô nâng đỡ cùng với sự ứ đọng các mô liên kết, sự rối loạn hệ mạch máu và sự tân tạo những nốt chủ mô gan. Diễn tiến bệnh lý này có thể coi như là con đường chung cuộc của bất cứ loại tổn thương gan mạn tính nào.
Hình ảnh lâm sàng của xơ gan xuất phát từ những thay đổi hình thái học sẽ phản ảnh mức độ trầm trọng của tổn thương hơn là nguyên nhân của các bệnh đưa tới xơ gan. Sự mất chức năng của khối tế bào gan sẽ đưa tới vàng da, phù, rối loạn đông máu và hàng loạt các rối loạn biến dưỡng khác. Trong khi sự hóa sợi và xáo trộn cấu trúc mạch máu sẽ đưa tới tăng áp lực tĩnh mạch cửa và các biến chứng của nó. Còn cổ chướng và bệnh cảnh não gan là kết quả từ sự suy tế bào gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Hiện nay, cách phân loại xơ gan có lẽ hữu ích nhất là kết hợp giữa nguyên nhân và hình ảnh mô học theo như cách phân loại sau đây:
- Xơ gan do rượu.
- Xơ gan sau hoại tử hoặc sau siêu vi.
- Xơ gan do mật.
- Xơ gan do tim.
- Xơ gan do chuyển hóa, di truyền hoặc thuốc.
- Linh tinh.
II- CƠ CHẾ BỆNH SINH:
A. THEO YHHĐ:
1. Bệnh gan do rượu và xơ gan:
Thông thường một người uống rượu hơn 10 năm với liều lượng hơn 250 ml rượu các loại mỗi ngày đều có khả năng đưa đến xơ gan. Trong đó cho thấy từ 10 - 15% những người nghiện rượu sẽ mắc bệnh xơ gan. Bệnh gan do rượu thường diễn tiến làm 3 giai đoạn:
- Gan mỡ: gan to, vàng, chắc, tế bào gan dãn nở bởi những không bào mỡ đẩy nhân tế bào gan sang một phía. Sự tập trung mỡ trong tế bào gan là do sự hư hại cơ chế oxyt hóa mỡ, sự tăng thu nhận và sự ester hóa acid béo, giảm sự tổng hợp và bài tiết Lipoprotein.
- Viêm gan do rượu: hình ảnh thoái hóa và hoại tử tế bào gan với những tế bào hình quả bóng, sự tẩm nhuộm tế bào lympho và bạch cầu đa nhân. Các bạch cầu đa nhân bao quanh các tế bào gan có chứa thể Mallory (Hyaline). Ngoài ra còn có sự ứ đọng sợi collagen quanh tế bào trung tâm tiểu thùy gan và vùng quanh khoảng cửa.
- Xơ gan cùng với sự tiếp tục uống rượu và hủy hoại tế bào gan, các nguyên bào sợi xuất hiện và kích thích sự tạo thành collagen. Những vùng mô liên kết hình chân vịt xuất hiện quanh khoảng cửa và vùng cận trung tâm tiểu thùy gan sẽ nối kết và bao lấy những khối nhỏ tế bào gan và chúng sẽ thoái hóa tạo thành những nốt nhu mô gan. Lúc đó gan sẽ nhỏ lại, xuất hiện những nốt u và trở nên cứng.
Mặc dù xơ gan do rượu là một bệnh diễn tiến nhưng nếu được điều trị thích đáng và bỏ hẳn rượu vẫn có thể chấm dứt diễn tiến của bệnh ở bất kỳ giai đoạn nào.
2. Xơ gan sau siêu vi, sau hoại tử:
Thống kê cho thấy ¼ số người mang mầm bệnh siêu vi B, C và 15% những người bị nhiễm siêu vi viêm gan lúc còn trẻ sẽ diễn tiến đến xơ gan. Lúc này gan thu nhỏ kích thước, cấu trúc mô học gan bị đảo lộn và được thay thế bằng những đảo tế bào gan bị tách rời bởi những dải sợi dày và rộng.
3. Xơ gan do mật loại nguyên phát:
Là bệnh lý rối loạn miễn dịch thường phối hợp với các hội chứng Calcinosis, Raynaud, loạn vận động thực quản, xơ cứng các ngón tay, Telangiectasy, Sicca (khô mắt và miệng), viêm tuyến giáp miễn dịch và renal tubular acidosis, 90% tìm thấy IgG kháng thể kháng ty lạp thể (AMA) có tác dụng ngăn chặn hoạt tính men của gan.
Về hình ảnh mô học có 4 giai đoạn:
- Viêm hủy hoại không nung mủ đường mật trong gan, tại vùng cửa các ống mật nhỏ đều bị tẩm nhuộm bởi các tế bào viêm dày đặc cùng với hiện tượng hóa sợi đưa đến ứ mật.
- Sự tẩm nhuộm giảm nhưng có hiện tượng tăng sinh các ống mật nhỏ.
- Giảm số lượng ống mật liên thùy, mất tế bào gan, hóa sợi lan rộng quanh khoảng cửa.
- Sự phát triển các nốt tế bào gan tân tạo lớn và nhỏ.
4. Xơ gan do tim:
Suy tim phải với sự truyền ngược áp lực máu lên tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch gan đưa đến xung huyết tại gan, các xoang gan dãn nở vì ứ máu. Tình trạng xung huyết và thiếu O2 lâu dài đưa đến hoại tử tế bào gan ở trung tâm tiểu thùy và sau cùng là hóa xơ từ vùng trung tâm lan tỏa tới khoảng cửa.
5. Bệnh Wilson:
Đây là bệnh di truyền theo gen liệt khiến cho sự chuyển hóa chất đồng bởi men ceruloplasmine bị rối loạn đưa tới sự tập trung (ứ đọng) chất đồng trong gan và một số cơ quan khác.
6. Hemochromatosis:
Có thể do di truyền liên quan đến kháng nguyên tương hợp HLA-A6 hoặc hậu quả của bệnh Thalassemia và Sideroblastic anemia, đưa đến ứ đọng sắt trong gan, tim, tụy và một số cơ quan khác.
7. Porphyria Cutanea Tarda (PCT):
Thiếu hụt men uroporphyrin decarboxylase đưa đến ứ đọng porphyria trong gan. Ngoài ra có thể do bị nhiễm một số hóa chất như hexachlorobenzen, di- trichlorophenol và 2, 3, 7, 8 tetrachlorodibenzo-p-dioxin.
B. THEO YHCT:
Chứng xơ gan cổ chướng thuộc phạm trù chứng Trướng và Hoàng đản theo YHCT mà nguyên nhân có thể do:
- Cảm thụ thấp nhiệt tà ảnh hưởng tới chức năng sơ tiết của Can, Can khí không sơ tiết khiến cho Tỳ vị không vận hóa thủy cốc đưa đến Thấp và Nhiệt. Thấp - Nhiệt uất kết đưa đến Hoàng đản. Thấp - Nhiệt uất kết lâu ngày làm tổn hao khí huyết của Tỳ vị khiến cho các chức năng của Tỳ vị từ giáng nạp thủy cốc - vận hóa thủy cốc - thăng thanh giáng trọc - vận hóa thủy thấp - thống nhiếp huyết đến chủ cơ nhục tứ chi đều bị tổn thương, đưa đến chán ăn, đầy bụng, nôn mửa, tiêu phân sống, phù, cổ chướng, chảy máu, gầy sút cân …
- Ngoài ra còn phải kể đến nguyên nhân ẩm thực thất thường và uống rượu cũng trực tiếp làm tổn hại đến công năng Tỳ vị.
III- CHẨN ĐOÁN:
A. THEO YHHĐ:
1. Xơ gan do rượu:
- Bệnh gan mỡ thường không có triệu chứng và khó nhận biết.
- Viêm gan do rượu thường chán ăn, buồn nôn, mệt mỏi, sụt cân, cảm giác khó chịu ở trong bụng và vàng da. Sốt 39oC gặp trong ½ trường hợp. Gan to, đau và lách to gặp trong 1/3 trường hợp và dấu sao mạch. Nặng hơn có thể là cổ chướng, phù, xuất huyết và bệnh cảnh não gan.
- Xơ gan: Triệu chứng lâm sàng có thể âm ỉ, kín đáo trong 40% trường hợp, thông thường bệnh nhân chán ăn và suy dinh dưỡng đưa đến sụt cân, teo cơ, vàng da ngày một tăng dần, xuất huyết tiêu hóa, cổ chướng và bệnh cảnh não gan. Khám gan có thể có triệu chứng gan to hoặc bình thường hoặc nhỏ, ngoài ra còn có những dấu hiệu vàng da, lòng bàn tay son, móng tay mặt kính đồng hồ (clubbing finger), lách to, cổ chướng và/hoặc phù toàn thân. Đàn ông có triệu chứng vú to, teo tinh hoàn, rụng lông. Phụ nữ bị rối loạn kinh nguyệt.
- Xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy:
* SGOT tăng nhẹ trong giai đoạn gan mỡ, đôi khi có tăng Phosphatase Alkaline và Bilirubine.
* Trong giai đoạn nặng hơn SGOT tăng 300 UI. SGOT / SGPT > 2.
* Có dấu hiệu thiếu máu, tăng năng lách và thiếu máu huyết tán.
* Thời gian Prothrombine kéo dài.
* Albumine máu giảm, Globuline máu tăng, đôi khi có tăng Amoniac/máu.
* Để đánh giá tiên lượng 1 người xơ gan do rượu, người ta thường dùng chỉ số Disriminant Fraction =
Nếu tỷ số càng cao tiên lượng càng xấu và tỷ lệ sống sót sau 5 năm không quá 50%.
2. Xơ gan sau siêu vi, sau hoại tử:
Với dấu hiệu lâm sàng của tăng áp cửa rõ ràng như cổ chướng, lách to, tăng năng lách, xuất huyết do vỡ, dãn tĩnh mạch thực quản và bệnh cảnh não gan. 75% trường hợp bệnh nhân chết trong khoảng 1 - 5 năm do xuất huyết, bệnh cảnh não gan hoặc ung thư gan.
Xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy:
- SGOT / SGPT < 1.
- g Globuline tăng.
- Trong giai đoạn nặng hơn, có thể gặp Albumine máu giảm, Prothrombine kéo dài.
- Chẩn đoán nguyên nhân dựa vào test huyết thanh (xem bài Viêm gan mạn).
3. Xơ gan do mật nguyên phát:
90% gặp ở phụ nữ tuổi 35 - 60. Đầu tiên ngứa lòng bàn tay chân, mệt mỏi, sau nhiều tháng năm vàng da xuất hiện, da trở nên sậm màu ở những vùng phơi ra ánh sáng. Tình trạng tiêu phân mỡ và rối loạn hấp thu đưa đến thiếu sinh tố D với triệu chứng đau xương do nhuyễn xương hoặc loãng xương, thiếu sinh tố A với triệu chứng quáng gà, thiếu sinh tố E với triệu chứng viêm da cùng với tình trạng suy tế bào gan và tăng áp cửa. Bệnh nhân chỉ sống từ 5 - 10 năm kể từ khi có dấu hiệu đầu tiên của bệnh.
Xét nghiệm cho thấy:
- Phosphatase alkaline tăng gấp 2 - 5 lần so với trị số bình thường.
- 5’ nucleotidase tăng.
- Bilirubine tăng +++ 30 mg%, Transaminase tăng 150 - 200 UI.
- Chẩn đoán xác định: 90% AMA (+) với hiệu suất > 1:40. Nếu AMA (-) nên làm thêm xét nghiệm tìm kháng thể kháng Protein E2, kháng thể kháng nhân ANA, kháng thể kháng cơ trơn ASM.
4. Xơ gan do tim:
Gan to và đau, cảm giác đau vùng hạ sườn phải, thông thường dấu hiệu suy tim che mờ dấu hiệu của gan. Trong trường hợp suy tim do hở van 3 lá, sẽ có triệu chứng gan đập theo nhịp. Cổ chướng và phù thũng thường do suy tim đưa đến. Xuất huyết tiêu hóa ít gặp nhưng bệnh cảnh não gan rất thường gặp. Cùng với thời gian suy tim kéo dài, gan trở nên to, cứng không còn đau.
- Dấu hiệu cận lâm sàng không đặc thù, chỉ cho thấy có tăng nhẹ Bilirubine, tăng Phosphatase alkaline, SGOT tăng cao và tạm thời trong những tình trạng choáng gan, thời gian Prothrombine kéo dài.
- Chẩn đoán xác định dựa trên gan to, chắc với dấu hiệu cận lâm sàng của một bệnh gan mạn tính trên một bệnh nhân bị bệnh van tim, viêm thắt màng ngoài tim hay tâm phế mạn.
- Cũng cần chẩn đoán phân biệt với bệnh Budd - Chiari, khi sinh thiết gan cho thấy có dãn tĩnh mạch xoang gan và xung huyết thùy trung tâm mà lại không có bệnh lý suy tim phải. Nguyên nhân là bệnh thuyên tắc tĩnh mạch gan hoặc tĩnh mạch chủ dưới do bởi bệnh:
* Đa hồng cầu Rubra vera.
* Hội chứng Myeloproliferative.
* Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm.
* Các rối loạn tăng đông máu và việc dùng thuốc ngừa thai.
* Ngoài ra còn có những nguyên nhân khác gây tắc tĩnh mạch gan như xạ trị gan, thuốc chống ung thư và 1 Alcaloid Pyrrolidizine có trong dược thảo YHCT.
5. Bệnh Wilson:
Nên nghĩ đến ở những bệnh nhân dưới 40 tuổi bị viêm gan mạn hoặc xơ gan mà không tìm thấy nguyên nhân nào khác.
Sự chẩn đoán dựa trên:
- Bệnh nhân có bệnh gan, bệnh thần kinh hoặc một rối loạn tâm thần mà nguyên nhân không xác định.
- Anh chị em ruột có người bị bệnh Wilson.
- Vòng Keyser-Fleicher trên giác mạc.
- Nồng độ Celuroplasmine / máu < 20 mg%.
- Tăng Transaminase máu kéo dài không giải thích được và chẩn đoán chắc chắn khi sinh thiết gan cho thấy hình ảnh viêm gan lan tỏa cùng với sự xuất hiện những nốt xơ (macronodular cirrhosis) và nồng độ đồng (Cu) trong gan > 250 mg%.
6. Bệnh Hemochromatosis:
Khoảng 50% bệnh nhân sẽ diễn tiến tới xơ gan và 30% diễn tiến tới ung thư gan. Bệnh có biểu hiện gan to (95% cas), tăng sắc tố da (90% cas) với màu đen của kim loại, đái tháo đường (65%), bệnh khớp (25 - 50%), hoặc suy tim, loạn nhịp tim (15%). Ngoài ra còn có những biểu hiện của suy tuyến sinh dục, suy thượng thận, suy giáp và phó giáp.
Các xét nghiệm giúp chẩn đoán như:
- Sắt huyết tương: 180 - 300mg%.
- Total Iron Binding Capacity: 200 - 300 mg%.
- Transferin saturation: 50 - 100%.
- Serum Ferritin: 900 - 6000 mg/l.
7. Bệnh Porphyria Cutanea Tarda:
Bệnh biểu hiện bằng những sang thương da như mụn, bọng nước ở những vùng da phơi ra ánh sáng sau đó chuyển thành những mảng trắng hoặc tăng sừng hóa, tăng sắc tố hoặc những sang thương như xơ cứng bì. Chẩn đoán xác định dựa trên sự xuất hiện Porphyrine trong nước tiểu (nước tiểu sậm đen).
B. THEO YHCT:
1. Thể Can uất Tỳ hư:
Với triệu chứng mệt mỏi, chán ăn, tức nặng vùng gan, bụng trướng đầy hơi, đại tiện phân nát, rêu lưỡi mỏng, mạch huyền tế (thường gặp trong giai đoạn xơ gan còn bù).
2. Thể Tỳ Thận dương hư:
Mệt mỏi, ăn kém, bụng trướng, chân phù, tiểu ít, cầu loãng, sắc mặt vàng tái, lưỡi nhợt bệu, mạch trầm tế.
3. Thể Âm hư thấp nhiệt:
Sắc mặt vàng xậm, chảy máu da niêm, cổ chướng, chân phù, sốt hâm hấp, phiền táo, họng khô, tiểu ít, cầu táo, lưỡi đỏ khô, mạch huyền tế sác (thường gặp trên những bệnh nhân xơ gan, có rối loạn điện giải và suy tế bào gan nặng).
4. Thể Khí trệ huyết ứ:
Với triệu chứng đau tức hai bên mạn sườn, bụng trướng nổi gân xanh, người gầy, môi lưỡi tím, mạch tế (thường gặp trong thể xơ gan có tăng áp lực tĩnh mạch cửa).
5. Thể Thủy khí tương kết:
Cổ chướng phát triển nhanh, khó thở, mạch huyền sác.
IV- ĐIỀU TRỊ:
A. THEO YHHĐ:
- Nguyên tắc: Chữa bệnh nguyên nhân, giải quyết biến chứng.
- Chữa bệnh nguyên nhân:
1. Xơ gan do rượu:
- Chế độ ăn uống: Nếu không có nghi ngờ bệnh cảnh não gan nên cho ăn 1g đạm/kg thể trọng/ngày và từ 2.000 - 3.000 calo/ngày, kết hợp thêm đa sinh tố. Ngưng uống rượu hoàn toàn.
- Thận trọng khi dùng những thuốc lợi tiểu, an thần, Paracetamol và tất cả những thuốc được chuyển hóa tại gan và bài tiết theo đường mật.
- Thuốc sử dụng:
* Tiêm B1 liều cao cho bệnh nhân có hội chứng Wernick - Korsakoff.
* Colchicine 0,6 mg uống x 2 lần/ngày.
* Prednisone 20 - 40 mg/ngày trong 4 tuần, chỉ dùng cho những bệnh nhân có bệnh cảnh não gan hoặc chỉ số Disriminant Fraction > 32 và không có xuất huyết tiêu hóa hoặc nhiễm trùng trước đó.
2. Xơ gan do siêu vi:
- Sử dụng Interferon (xem Viêm gan mạn).
- Chỉ tập trung giải quyết biến chứng, đặc biệt là vấn đề nhiễm trùng.
3. Xơ gan do mật nguyên phát:
- Colchicine 0,6 mg uống x 2 lần/ngày có thể giảm diễn tiến bệnh nhưng gây rối loạn tiêu hóa. Các thuốc D- Penicillamine, Methotrexate và Cyclosporine còn đang bàn cãi.
- Ursodiol 13 - 15 mg/kg/ngày cho thấy có cải thiện triệu chứng lâm sàng và sinh hóa.
- Giải quyết triệu chứng:
* Dùng Cholestyramine 8 - 12 g/ngày làm giảm ngứa và giảm Cholesterolemia.
* Ăn ít mỡ để giảm triệu chứng tiêu phân mỡ.
* Tiêm sinh tố A và D, bổ sung chất kẽm nếu quáng gà không đáp ứng với sinh tố A.
* Bổ sung Calci và sinh tố D trong những bệnh lý của xương. Nên dùng 25 (OH)D3 hoặc 1,25 (OH)D3.
4. Xơ gan do tim: Chữa bệnh tim.
5. Bệnh Wilson:
Loại bỏ đồng (Cu) ra khỏi gan bằng D- Penicillamine 1 g/ngày, uống làm nhiều lần trong ngày và điều trị suốt đời. Ngoài ra, không nên ăn sò, chocolate, gan, nấm và hạt dẻ vì có chứa chất đồng.
6. Bệnh Hemochromatosis:
Trích máu mỗi 500 ml/mỗi lần, liên tục trong 1 - 2 năm cho đến khi Transferin trở về bình thường. Sau đó tiệp tục mỗi 3 tháng chích máu 1 lần. Hoặc chích máu mỗi tuần 1 lần kết hợp với tiêm truyền Dexferoxamine.
7. Porphyria Cutanea Tarda:
- Không uống rượu, không sử dụng Estrogen hoặc thuốc có chất sắt (Fe).
- Trích máu 450 ml/ 1 - 2 tuần.
- Hoặc Chloroquine 125 mg x 2 lần/tuần.
GIAỈ QUYẾT BIẾN CHỨNG:
1/ Cổ chướng và/hoặc phù:
Với tỷ lệ 60% trên người bị xơ gan, là nguyên nhân gây nên thiếu O2 máu (hội chứng gan phổi) và gây nguy cơ viêm phúc mạc nguyên phát.
Mục đích điều trị chỉ cần giảm cân:
- 0,5 kg/ngày ở người cổ chướng.
- 1 kg/ngày ở người có cả cổ chướng và phù.
Các biện pháp gồm:
- Nghỉ ngơi tuyệt đối trên giường trong tư thế nằm ngửa.
- Hạn chế muối (2g muối ăn/ngày), chỉ uống khoảng 1 lít nước/ngày để tránh hạ Natri máu.
- Thuốc lợi tiểu: Spironolactone 25 mg x 4 lần/ mỗi ngày, sau mỗi vài ngày tăng thêm 100 mg cho đến khi đạt liều tối đa 400 mg/ngày. Nếu không hiệu quả nên kết hợp thêm Furosemide 20 - 80 mg/ngày.
- Chọc tháo ổ bụng 1,5 - 2 lít/tuần, nên dùng khi có nguy cơ bệnh nhân bị rối loạn thông khí do cổ chướng quá to.
Hai liệu pháp trên đây cần theo dõi huyết động học và ion đồ máu, nước tiểu để ngăn ngừa nguy cơ gây bệnh cảnh não gan và hội chứng gan thận.
- Truyền Albumine nhưng coi chừng nguy cơ gây xuất huyết do vỡ trướng tĩnh mạch thực quản.
- Phẫu thuật nối cạnh-cạnh Porto Caval shunt hoặc Peritonco Venous shunt.
2/ Viêm phúc mạc nguyên phát:
Với hội chứng sốt, ớn lạnh, đau khắp bụng, có phản ứng thành bụng hoặc đôi khi chỉ thấy vàng da nặng lên và bệnh cảnh não gan.
Chẩn đoán (+):
- Chọc dò dịch màng bụng cho thấy:
* Bạch cầu > 500 con/1ml dịch với ≥ 50% là bạch cầu đa nhân là có thể nghĩ đến.
* Cấy vi trùng thường gặp các loại trực khuẩn gram (-) ở ruột, hiếm gặp hơn là các loại Pneumococci và trực khuẩn gram (+).
* Nếu BC > 10.000 con/1ml dịch, cấy ra nhiều loại vi trùng thì có thể là viêm phúc mạc thứ phát.
* Ngoài ra còn có tình trạng Monomicrobial monneutrocytic bacterascite: cấy dịch màng bụng thấy có vi trùng nhưng bạch cầu neutro < 250 con, loại này thường gặp ở bệnh gan có diễn tiến không nặng lắm.
- Điều trị:
* Cefotaxin 2 g/ngày trong 10 - 14 ngày. Tuy nhiên 1 liệu trình ngắn ngày (5 ngày) cũng cho kết quả tương tự.
* Tuy nhiên do tỷ lệ tái phát cao, 70% trong vòng 1 năm nên cần phải phòng ngừa bằng Ciprofloxacin 750 mg/1 lần mỗi tuần, Norfofloxacin 400 mg/ngày hoặc Bactrim dùng 5 ngày/tuần. Có thể làm giảm tỷ lệ tái phát đến 65%.
3/ Vỡ dãn tĩnh mạch thực quản:
Là yếu tố gây tử vong cao nhất ở người xơ gan (50% chỉ sống được 2 tuần và 10% chỉ sống được 1 năm).
Xử trí cấp cứu:
- Tiêm truyền Vasopressine 0,1 - 0,4 UI/phút, nếu trên những bệnh nhân có thiếu máu cơ tim nên kết hợp Nitroglycerine tiêm mạch hoặc Isosorbide Dinitrate ngậm dưới lưỡi vừa giảm phản ứng phụ, vừa tăng tác dụng của Vasopressine.
- Hoặc tiêm tĩnh mạch 1 liều Somatostatine 250 mg và sau đó tiếp tục truyền tĩnh mạch Somatostatine với tốc độ 250 mg/giờ (có thể sử dụng 1 chất đồng phân với Somatostatine là Octreotide với tốc độ truyền tĩnh mạch 25 - 50 mg/giờ).
- Hoặc sử dụng Balloon tamponade loại Blackmode Sangstaken hoặc Minesota.
- Hoặc nội soi thực quản để xơ hóa và thắt búi dãn tĩnh mạch.
Phòng ngừa:
- Propranolol 20 - 40 mg chia làm 2 lần/ngày và có thể tăng lên 160 mg/ngày (duy trì nhịp tim chỉ bằng 75% nhịp trước đây của bệnh nhân).
- Phương pháp này có thể kiểm soát được 30% tai biến xuất huyết.
4/ Bệnh cảnh não gan:
Với các mức độ rối loạn ý thức từ rối loạn tác phong, nhân cách, trí nhớ đến hôn mê sâu cùng với dấu rung vẩy bàn tay (flapping tremor).
Xử trí:
- Loại bỏ protein ra khỏi chế độ ăn của bệnh nhân.
- Xác định những yếu tố tham gia như xuất huyết tiêu hóa, rối loạn nước điện giải, thuốc an thần, nhiễm trùng, táo bón … và phải điều chỉnh ngay.
- Thuốc: Lactulose (10 - 60 ml/ngày) hoặc Lactulol (10 - 20 ml/ngày) sao cho bệnh nhân đi cầu khoảng 4 - 5 lần/ngày. Neomycine 1 - 3 g x 4 lần/ngày. (Việc sử dụng men thúc đẩy chuyển hóa NH3 thành ureé - dược phẩm Ornithine carbamine transferase chưa được đánh giá là có hiệu quả).
5/ Hội chứng gan thận:
Là một tình trạng suy thận trên bệnh cảnh xơ gan mà không tìm thấy một tổn thương thực thể nào ở thận. Nguyên nhân đưa đến hội chứng này tương tự như bệnh cảnh não gan.
Chẩn đoán dựa vào tình trạng đột nhiên bệnh nhân vô niệu (< 50 ml nước tiểu/24 giờ), huyết áp tâm thu < 90 mmHg và Na+ niệu < 5 mEq/24 giờ.
Việc điều trị tạm thời bằng tiêm truyền Dopamine chưa đem lại kết quả mong muốn.
B. THEO YHCT:
1- Thể Can uất Tỳ hư:
- Phép trị: Sơ Can kiện Tỳ.
- Với mục đích:
* Kích thích tiêu hóa thông qua tác dụng tăng hoạt tính của men tụy như Bạch truật, Phục linh, Trần bì …
* Bảo vệ tế bào gan: Sài hồ, Đương quy, Đại táo, Glyciridine của Cam thảo.
* Điều hòa chức năng miễn dịch: Sài hồ, Đảng sâm, Bạch truật, Glucide của Bạch thược.
* Kháng virus viêm gan: Sài hồ.
- Những bài thuốc sử dụng:
* Bài thuốc Sài hồ sơ can thang gia giảm gồm Sài hồ 12g, Bạch thược 8g, Chỉ thực 6g, Xuyên khung 8g, Hậu phác 6g, Cam thảo bắc 6g, Đương quy 8g, Đại táo 8g.
Nếu cảm giác đau tức nặng vùng gan làm bệnh nhân khó chịu nên tăng thêm liều Bạch thược, Cam thảo 12g, Xuyên khung 10g, Chỉ thực 10g, Hậu phác 10g.
* Bài thuốc Sài thược lục quân gia giảm gồm Sài hồ 12g, Bạch thược 12g, Bạch truật 12g, Đảng sâm 12g, Phục linh 8g, Trần bì 6g, Bán hạ 6g, Cam thảo bắc 6g.
Phân tích bài thuốc:
. Nếu bệnh nhân chán ăn, người mệt mỏi, đại tiện phân máu gia thêm Bạch truật, Đảng sâm mỗi thứ 10g, Phục linh 12g.
. Nếu lợm giọng, buồn nôn gia thêm Trần bì, Bán hạ chế 10g.
2- Thể Tỳ Thận dương hư:
- Phép trị: Ôn trung hành thủy.
- Với mục đích:
* Lợi tiểu: do Trạch tả, Phúc bì, Phục linh và thông qua tác dụng tăng cung lượng tim và làm tăng lưu lượng máu tới thận của Phụ tử chế, Hoàng kỳ.
* Kích thích tiêu hóa thông qua sự bài tiết dịch của Quế chi, Can khương, Xuyên tiêu, Hậu phác.
* Cải thiện chuyển hóa Protein ở gan, giảm NH3 máu, bảo vệ tế bào gan của Hoàng kỳ, Phụ tử chế, Phục linh.
- Bài thuốc sử dụng:
Bài thuốc Phụ tử lý trung gia giảm gồm Phụ tử chế 12g, Quế chi 6g, Can khương 6g, Phục linh 12g, Hậu phác 6g, Trạch tả 12g, Đại phúc bì 12g, Xuyên tiêu 6g, Hoàng kỳ 12g.
. Nếu bệnh nhân phù nhiều, mệt mỏi, khó thở, có thể tăng Trạch tả, Đại phúc bì 20g, Huỳnh kỳ 20g.
. Nếu mệt mỏi, chỉ tăng Huỳnh kỳ 20g.
3- Thể Âm hư thấp nhiệt:
- Phép trị: Tư âm lợi thấp.
- Với mục đích:
* Lợi tiểu: Trạch tả, Bạch truật, Phục linh, Rễ tranh.
* Bảo vệ tế bào gan: bằng tác dụng ức chế miễn dịch như Thục địa, tăng chuyển hóa mỡ tại gan như Đan sâm, Trạch tả, Phục linh, Bạch truật cung cấp các acides amines như Hoài sơn.
* Cầm máu: Thục địa.
* Hạ sốt: Đơn bì.
- Bài thuốc sử dụng:
Bài thuốc Lục vị địa hoàng gia giảm gồm Thục địa 12g, Sơn thù 8g, Đơn bì 8g, Phục linh 8g, Hoài sơn 12g, Trạch tả 8g, Bạch truật 12g, Đương quy 8g, Địa cốt bì 12g, Bạch mao căn 20g.
. Nếu biễu hiện xuất huyết không thuyên giảm, bỏ Trạch tả, tăngThục địa 40g, Bạch mao căn 40g.
. Nếu có sốt cao tăng liều Đơn bì và Địa cốt bì 20g, gia thêm Sinh địa 20g hoặc tăng Thục địa 40g.
4- Thể Khí trệ huyết ứ:
- Phép trị: Công hạ trục thủy.
- Với mục đích:
* Lợi tiểu mạnh: Khiên ngưu, Côn bố, Hải tảo, Đại kích, Đình lịch.
* Tẩy xổ: Khiên ngưu, Đại hoàng, Hắc sửu.
- Những bài thuốc sử dụng:
* Bài thuốc Thập táo thang (Thương hàn luận) gồm Nguyên hoa 4g, Cam toại 4g, Đại kích 4g, Đại táo 10g.
* Bài thuốc Thiên kim đại phúc thủy (nếu không thuyên giảm) gồm Khương hoàng 4g, Khiên ngưu 10g, Côn bố 12g, Hải túc 10g, Quế tâm 6g, Đình lịch 12g. (Nên kiểm tra ion đồ khi dùng kéo dài).
5- Thể Thủy khí tương kết:
- Phép trị: Hành khí hóa ứ.
- Với mục đích:
Dãn mạch, chống sự ngưng tập tiểu cầu: gây tình trạng thuyên tắc trong hệ cửa, đưa đến giảm áp lực tĩnh mạch như Xích thược, Xuyên khung, Hồng hoa, Đào nhân, Đan sâm, Nga truật.
- Bài thuốc sử dụng:
Bài thuốc Cách hạ trục ứ thang (Y lâm cải trúc) gồm Đào nhân 12g, Hồng hoa 8g, Đương quy 12g, Xích thược 20 - 30g, Tam lăng 8g, Nga truật 8g, Đan sâm 12g, Hương phụ chế 8g, Chỉ xác 8g.
A Ă Â B C D Đ E Ê F G H I J K L M N O Ô Ơ P Q R S T U Ư V W X Y Z
Xơ gan
XƠ GAN
Xơ gan là một bệnh lý có nhiều biểu hiện lâm sàng phản ánh một tổn thương nhu mô gan không hồi phục bao gồm sự hóa sợi lan tỏa phối hợp với sự thành lập của đảo nhu mô gan tân sinh. Những hình ảnh này là kết quả từ sự hoại tử tế bào gan, sự sụp đổ hệ thống võng nội mô nâng đỡ cùng với sự ứ đọng các mô liên kết, sự rối loạn hệ mạch máu và sự tân tạo những nốt chủ mô gan. Diễn tiến bệnh lý này có thể coi như là con đường chung cuộc của bất cứ loại tổn thương gan mạn tính nào.
Hình ảnh lâm sàng của xơ gan xuất phát từ những thay đổi hình thái học sẽ phản ảnh mức độ trầm trọng của tổn thương hơn là nguyên nhân của các bệnh đưa tới xơ gan. Sự mất chức năng của khối tế bào gan sẽ đưa tới vàng da, phù, rối loạn đông máu và hàng loạt các rối loạn biến dưỡng khác. Trong khi sự hóa sợi và xáo trộn cấu trúc mạch máu sẽ đưa tới tăng áp lực tĩnh mạch cửa và các biến chứng của nó. Còn cổ chướng và bệnh cảnh não gan là kết quả từ sự suy tế bào gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Hiện nay, cách phân loại xơ gan có lẽ hữu ích nhất là kết hợp giữa nguyên nhân và hình ảnh mô học theo như cách phân loại sau đây:
- Xơ gan do rượu.
- Xơ gan sau hoại tử hoặc sau siêu vi.
- Xơ gan do mật.
- Xơ gan do tim.
- Xơ gan do chuyển hóa, di truyền hoặc thuốc.
- Linh tinh.
II- CƠ CHẾ BỆNH SINH:
A. THEO YHHĐ:
1. Bệnh gan do rượu và xơ gan:
Thông thường một người uống rượu hơn 10 năm với liều lượng hơn 250 ml rượu các loại mỗi ngày đều có khả năng đưa đến xơ gan. Trong đó cho thấy từ 10 - 15% những người nghiện rượu sẽ mắc bệnh xơ gan. Bệnh gan do rượu thường diễn tiến làm 3 giai đoạn:
- Gan mỡ: gan to, vàng, chắc, tế bào gan dãn nở bởi những không bào mỡ đẩy nhân tế bào gan sang một phía. Sự tập trung mỡ trong tế bào gan là do sự hư hại cơ chế oxyt hóa mỡ, sự tăng thu nhận và sự ester hóa acid béo, giảm sự tổng hợp và bài tiết Lipoprotein.
- Viêm gan do rượu: hình ảnh thoái hóa và hoại tử tế bào gan với những tế bào hình quả bóng, sự tẩm nhuộm tế bào lympho và bạch cầu đa nhân. Các bạch cầu đa nhân bao quanh các tế bào gan có chứa thể Mallory (Hyaline). Ngoài ra còn có sự ứ đọng sợi collagen quanh tế bào trung tâm tiểu thùy gan và vùng quanh khoảng cửa.
- Xơ gan cùng với sự tiếp tục uống rượu và hủy hoại tế bào gan, các nguyên bào sợi xuất hiện và kích thích sự tạo thành collagen. Những vùng mô liên kết hình chân vịt xuất hiện quanh khoảng cửa và vùng cận trung tâm tiểu thùy gan sẽ nối kết và bao lấy những khối nhỏ tế bào gan và chúng sẽ thoái hóa tạo thành những nốt nhu mô gan. Lúc đó gan sẽ nhỏ lại, xuất hiện những nốt u và trở nên cứng.
Mặc dù xơ gan do rượu là một bệnh diễn tiến nhưng nếu được điều trị thích đáng và bỏ hẳn rượu vẫn có thể chấm dứt diễn tiến của bệnh ở bất kỳ giai đoạn nào.
2. Xơ gan sau siêu vi, sau hoại tử:
Thống kê cho thấy ¼ số người mang mầm bệnh siêu vi B, C và 15% những người bị nhiễm siêu vi viêm gan lúc còn trẻ sẽ diễn tiến đến xơ gan. Lúc này gan thu nhỏ kích thước, cấu trúc mô học gan bị đảo lộn và được thay thế bằng những đảo tế bào gan bị tách rời bởi những dải sợi dày và rộng.
3. Xơ gan do mật loại nguyên phát:
Là bệnh lý rối loạn miễn dịch thường phối hợp với các hội chứng Calcinosis, Raynaud, loạn vận động thực quản, xơ cứng các ngón tay, Telangiectasy, Sicca (khô mắt và miệng), viêm tuyến giáp miễn dịch và renal tubular acidosis, 90% tìm thấy IgG kháng thể kháng ty lạp thể (AMA) có tác dụng ngăn chặn hoạt tính men của gan.
Về hình ảnh mô học có 4 giai đoạn:
- Viêm hủy hoại không nung mủ đường mật trong gan, tại vùng cửa các ống mật nhỏ đều bị tẩm nhuộm bởi các tế bào viêm dày đặc cùng với hiện tượng hóa sợi đưa đến ứ mật.
- Sự tẩm nhuộm giảm nhưng có hiện tượng tăng sinh các ống mật nhỏ.
- Giảm số lượng ống mật liên thùy, mất tế bào gan, hóa sợi lan rộng quanh khoảng cửa.
- Sự phát triển các nốt tế bào gan tân tạo lớn và nhỏ.
4. Xơ gan do tim:
Suy tim phải với sự truyền ngược áp lực máu lên tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch gan đưa đến xung huyết tại gan, các xoang gan dãn nở vì ứ máu. Tình trạng xung huyết và thiếu O2 lâu dài đưa đến hoại tử tế bào gan ở trung tâm tiểu thùy và sau cùng là hóa xơ từ vùng trung tâm lan tỏa tới khoảng cửa.
5. Bệnh Wilson:
Đây là bệnh di truyền theo gen liệt khiến cho sự chuyển hóa chất đồng bởi men ceruloplasmine bị rối loạn đưa tới sự tập trung (ứ đọng) chất đồng trong gan và một số cơ quan khác.
6. Hemochromatosis:
Có thể do di truyền liên quan đến kháng nguyên tương hợp HLA-A6 hoặc hậu quả của bệnh Thalassemia và Sideroblastic anemia, đưa đến ứ đọng sắt trong gan, tim, tụy và một số cơ quan khác.
7. Porphyria Cutanea Tarda (PCT):
Thiếu hụt men uroporphyrin decarboxylase đưa đến ứ đọng porphyria trong gan. Ngoài ra có thể do bị nhiễm một số hóa chất như hexachlorobenzen, di- trichlorophenol và 2, 3, 7, 8 tetrachlorodibenzo-p-dioxin.
B. THEO YHCT:
Chứng xơ gan cổ chướng thuộc phạm trù chứng Trướng và Hoàng đản theo YHCT mà nguyên nhân có thể do:
- Cảm thụ thấp nhiệt tà ảnh hưởng tới chức năng sơ tiết của Can, Can khí không sơ tiết khiến cho Tỳ vị không vận hóa thủy cốc đưa đến Thấp và Nhiệt. Thấp - Nhiệt uất kết đưa đến Hoàng đản. Thấp - Nhiệt uất kết lâu ngày làm tổn hao khí huyết của Tỳ vị khiến cho các chức năng của Tỳ vị từ giáng nạp thủy cốc - vận hóa thủy cốc - thăng thanh giáng trọc - vận hóa thủy thấp - thống nhiếp huyết đến chủ cơ nhục tứ chi đều bị tổn thương, đưa đến chán ăn, đầy bụng, nôn mửa, tiêu phân sống, phù, cổ chướng, chảy máu, gầy sút cân …
- Ngoài ra còn phải kể đến nguyên nhân ẩm thực thất thường và uống rượu cũng trực tiếp làm tổn hại đến công năng Tỳ vị.
Sơ đồ cơ chế bệnh sinh bệnh xơ gan theo YHCT
A. THEO YHHĐ:
1. Xơ gan do rượu:
- Bệnh gan mỡ thường không có triệu chứng và khó nhận biết.
- Viêm gan do rượu thường chán ăn, buồn nôn, mệt mỏi, sụt cân, cảm giác khó chịu ở trong bụng và vàng da. Sốt 39oC gặp trong ½ trường hợp. Gan to, đau và lách to gặp trong 1/3 trường hợp và dấu sao mạch. Nặng hơn có thể là cổ chướng, phù, xuất huyết và bệnh cảnh não gan.
- Xơ gan: Triệu chứng lâm sàng có thể âm ỉ, kín đáo trong 40% trường hợp, thông thường bệnh nhân chán ăn và suy dinh dưỡng đưa đến sụt cân, teo cơ, vàng da ngày một tăng dần, xuất huyết tiêu hóa, cổ chướng và bệnh cảnh não gan. Khám gan có thể có triệu chứng gan to hoặc bình thường hoặc nhỏ, ngoài ra còn có những dấu hiệu vàng da, lòng bàn tay son, móng tay mặt kính đồng hồ (clubbing finger), lách to, cổ chướng và/hoặc phù toàn thân. Đàn ông có triệu chứng vú to, teo tinh hoàn, rụng lông. Phụ nữ bị rối loạn kinh nguyệt.
- Xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy:
* SGOT tăng nhẹ trong giai đoạn gan mỡ, đôi khi có tăng Phosphatase Alkaline và Bilirubine.
* Trong giai đoạn nặng hơn SGOT tăng 300 UI. SGOT / SGPT > 2.
* Có dấu hiệu thiếu máu, tăng năng lách và thiếu máu huyết tán.
* Thời gian Prothrombine kéo dài.
* Albumine máu giảm, Globuline máu tăng, đôi khi có tăng Amoniac/máu.
* Để đánh giá tiên lượng 1 người xơ gan do rượu, người ta thường dùng chỉ số Disriminant Fraction =
Nếu tỷ số càng cao tiên lượng càng xấu và tỷ lệ sống sót sau 5 năm không quá 50%.
2. Xơ gan sau siêu vi, sau hoại tử:
Với dấu hiệu lâm sàng của tăng áp cửa rõ ràng như cổ chướng, lách to, tăng năng lách, xuất huyết do vỡ, dãn tĩnh mạch thực quản và bệnh cảnh não gan. 75% trường hợp bệnh nhân chết trong khoảng 1 - 5 năm do xuất huyết, bệnh cảnh não gan hoặc ung thư gan.
Xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy:
- SGOT / SGPT < 1.
- g Globuline tăng.
- Trong giai đoạn nặng hơn, có thể gặp Albumine máu giảm, Prothrombine kéo dài.
- Chẩn đoán nguyên nhân dựa vào test huyết thanh (xem bài Viêm gan mạn).
3. Xơ gan do mật nguyên phát:
90% gặp ở phụ nữ tuổi 35 - 60. Đầu tiên ngứa lòng bàn tay chân, mệt mỏi, sau nhiều tháng năm vàng da xuất hiện, da trở nên sậm màu ở những vùng phơi ra ánh sáng. Tình trạng tiêu phân mỡ và rối loạn hấp thu đưa đến thiếu sinh tố D với triệu chứng đau xương do nhuyễn xương hoặc loãng xương, thiếu sinh tố A với triệu chứng quáng gà, thiếu sinh tố E với triệu chứng viêm da cùng với tình trạng suy tế bào gan và tăng áp cửa. Bệnh nhân chỉ sống từ 5 - 10 năm kể từ khi có dấu hiệu đầu tiên của bệnh.
Xét nghiệm cho thấy:
- Phosphatase alkaline tăng gấp 2 - 5 lần so với trị số bình thường.
- 5’ nucleotidase tăng.
- Bilirubine tăng +++ 30 mg%, Transaminase tăng 150 - 200 UI.
- Chẩn đoán xác định: 90% AMA (+) với hiệu suất > 1:40. Nếu AMA (-) nên làm thêm xét nghiệm tìm kháng thể kháng Protein E2, kháng thể kháng nhân ANA, kháng thể kháng cơ trơn ASM.
4. Xơ gan do tim:
Gan to và đau, cảm giác đau vùng hạ sườn phải, thông thường dấu hiệu suy tim che mờ dấu hiệu của gan. Trong trường hợp suy tim do hở van 3 lá, sẽ có triệu chứng gan đập theo nhịp. Cổ chướng và phù thũng thường do suy tim đưa đến. Xuất huyết tiêu hóa ít gặp nhưng bệnh cảnh não gan rất thường gặp. Cùng với thời gian suy tim kéo dài, gan trở nên to, cứng không còn đau.
- Dấu hiệu cận lâm sàng không đặc thù, chỉ cho thấy có tăng nhẹ Bilirubine, tăng Phosphatase alkaline, SGOT tăng cao và tạm thời trong những tình trạng choáng gan, thời gian Prothrombine kéo dài.
- Chẩn đoán xác định dựa trên gan to, chắc với dấu hiệu cận lâm sàng của một bệnh gan mạn tính trên một bệnh nhân bị bệnh van tim, viêm thắt màng ngoài tim hay tâm phế mạn.
- Cũng cần chẩn đoán phân biệt với bệnh Budd - Chiari, khi sinh thiết gan cho thấy có dãn tĩnh mạch xoang gan và xung huyết thùy trung tâm mà lại không có bệnh lý suy tim phải. Nguyên nhân là bệnh thuyên tắc tĩnh mạch gan hoặc tĩnh mạch chủ dưới do bởi bệnh:
* Đa hồng cầu Rubra vera.
* Hội chứng Myeloproliferative.
* Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm.
* Các rối loạn tăng đông máu và việc dùng thuốc ngừa thai.
* Ngoài ra còn có những nguyên nhân khác gây tắc tĩnh mạch gan như xạ trị gan, thuốc chống ung thư và 1 Alcaloid Pyrrolidizine có trong dược thảo YHCT.
5. Bệnh Wilson:
Nên nghĩ đến ở những bệnh nhân dưới 40 tuổi bị viêm gan mạn hoặc xơ gan mà không tìm thấy nguyên nhân nào khác.
Sự chẩn đoán dựa trên:
- Bệnh nhân có bệnh gan, bệnh thần kinh hoặc một rối loạn tâm thần mà nguyên nhân không xác định.
- Anh chị em ruột có người bị bệnh Wilson.
- Vòng Keyser-Fleicher trên giác mạc.
- Nồng độ Celuroplasmine / máu < 20 mg%.
- Tăng Transaminase máu kéo dài không giải thích được và chẩn đoán chắc chắn khi sinh thiết gan cho thấy hình ảnh viêm gan lan tỏa cùng với sự xuất hiện những nốt xơ (macronodular cirrhosis) và nồng độ đồng (Cu) trong gan > 250 mg%.
6. Bệnh Hemochromatosis:
Khoảng 50% bệnh nhân sẽ diễn tiến tới xơ gan và 30% diễn tiến tới ung thư gan. Bệnh có biểu hiện gan to (95% cas), tăng sắc tố da (90% cas) với màu đen của kim loại, đái tháo đường (65%), bệnh khớp (25 - 50%), hoặc suy tim, loạn nhịp tim (15%). Ngoài ra còn có những biểu hiện của suy tuyến sinh dục, suy thượng thận, suy giáp và phó giáp.
Các xét nghiệm giúp chẩn đoán như:
- Sắt huyết tương: 180 - 300mg%.
- Total Iron Binding Capacity: 200 - 300 mg%.
- Transferin saturation: 50 - 100%.
- Serum Ferritin: 900 - 6000 mg/l.
7. Bệnh Porphyria Cutanea Tarda:
Bệnh biểu hiện bằng những sang thương da như mụn, bọng nước ở những vùng da phơi ra ánh sáng sau đó chuyển thành những mảng trắng hoặc tăng sừng hóa, tăng sắc tố hoặc những sang thương như xơ cứng bì. Chẩn đoán xác định dựa trên sự xuất hiện Porphyrine trong nước tiểu (nước tiểu sậm đen).
B. THEO YHCT:
1. Thể Can uất Tỳ hư:
Với triệu chứng mệt mỏi, chán ăn, tức nặng vùng gan, bụng trướng đầy hơi, đại tiện phân nát, rêu lưỡi mỏng, mạch huyền tế (thường gặp trong giai đoạn xơ gan còn bù).
2. Thể Tỳ Thận dương hư:
Mệt mỏi, ăn kém, bụng trướng, chân phù, tiểu ít, cầu loãng, sắc mặt vàng tái, lưỡi nhợt bệu, mạch trầm tế.
3. Thể Âm hư thấp nhiệt:
Sắc mặt vàng xậm, chảy máu da niêm, cổ chướng, chân phù, sốt hâm hấp, phiền táo, họng khô, tiểu ít, cầu táo, lưỡi đỏ khô, mạch huyền tế sác (thường gặp trên những bệnh nhân xơ gan, có rối loạn điện giải và suy tế bào gan nặng).
4. Thể Khí trệ huyết ứ:
Với triệu chứng đau tức hai bên mạn sườn, bụng trướng nổi gân xanh, người gầy, môi lưỡi tím, mạch tế (thường gặp trong thể xơ gan có tăng áp lực tĩnh mạch cửa).
5. Thể Thủy khí tương kết:
Cổ chướng phát triển nhanh, khó thở, mạch huyền sác.
IV- ĐIỀU TRỊ:
A. THEO YHHĐ:
- Nguyên tắc: Chữa bệnh nguyên nhân, giải quyết biến chứng.
- Chữa bệnh nguyên nhân:
1. Xơ gan do rượu:
- Chế độ ăn uống: Nếu không có nghi ngờ bệnh cảnh não gan nên cho ăn 1g đạm/kg thể trọng/ngày và từ 2.000 - 3.000 calo/ngày, kết hợp thêm đa sinh tố. Ngưng uống rượu hoàn toàn.
- Thận trọng khi dùng những thuốc lợi tiểu, an thần, Paracetamol và tất cả những thuốc được chuyển hóa tại gan và bài tiết theo đường mật.
- Thuốc sử dụng:
* Tiêm B1 liều cao cho bệnh nhân có hội chứng Wernick - Korsakoff.
* Colchicine 0,6 mg uống x 2 lần/ngày.
* Prednisone 20 - 40 mg/ngày trong 4 tuần, chỉ dùng cho những bệnh nhân có bệnh cảnh não gan hoặc chỉ số Disriminant Fraction > 32 và không có xuất huyết tiêu hóa hoặc nhiễm trùng trước đó.
2. Xơ gan do siêu vi:
- Sử dụng Interferon (xem Viêm gan mạn).
- Chỉ tập trung giải quyết biến chứng, đặc biệt là vấn đề nhiễm trùng.
3. Xơ gan do mật nguyên phát:
- Colchicine 0,6 mg uống x 2 lần/ngày có thể giảm diễn tiến bệnh nhưng gây rối loạn tiêu hóa. Các thuốc D- Penicillamine, Methotrexate và Cyclosporine còn đang bàn cãi.
- Ursodiol 13 - 15 mg/kg/ngày cho thấy có cải thiện triệu chứng lâm sàng và sinh hóa.
- Giải quyết triệu chứng:
* Dùng Cholestyramine 8 - 12 g/ngày làm giảm ngứa và giảm Cholesterolemia.
* Ăn ít mỡ để giảm triệu chứng tiêu phân mỡ.
* Tiêm sinh tố A và D, bổ sung chất kẽm nếu quáng gà không đáp ứng với sinh tố A.
* Bổ sung Calci và sinh tố D trong những bệnh lý của xương. Nên dùng 25 (OH)D3 hoặc 1,25 (OH)D3.
4. Xơ gan do tim: Chữa bệnh tim.
5. Bệnh Wilson:
Loại bỏ đồng (Cu) ra khỏi gan bằng D- Penicillamine 1 g/ngày, uống làm nhiều lần trong ngày và điều trị suốt đời. Ngoài ra, không nên ăn sò, chocolate, gan, nấm và hạt dẻ vì có chứa chất đồng.
6. Bệnh Hemochromatosis:
Trích máu mỗi 500 ml/mỗi lần, liên tục trong 1 - 2 năm cho đến khi Transferin trở về bình thường. Sau đó tiệp tục mỗi 3 tháng chích máu 1 lần. Hoặc chích máu mỗi tuần 1 lần kết hợp với tiêm truyền Dexferoxamine.
7. Porphyria Cutanea Tarda:
- Không uống rượu, không sử dụng Estrogen hoặc thuốc có chất sắt (Fe).
- Trích máu 450 ml/ 1 - 2 tuần.
- Hoặc Chloroquine 125 mg x 2 lần/tuần.
GIAỈ QUYẾT BIẾN CHỨNG:
1/ Cổ chướng và/hoặc phù:
Với tỷ lệ 60% trên người bị xơ gan, là nguyên nhân gây nên thiếu O2 máu (hội chứng gan phổi) và gây nguy cơ viêm phúc mạc nguyên phát.
Mục đích điều trị chỉ cần giảm cân:
- 0,5 kg/ngày ở người cổ chướng.
- 1 kg/ngày ở người có cả cổ chướng và phù.
Các biện pháp gồm:
- Nghỉ ngơi tuyệt đối trên giường trong tư thế nằm ngửa.
- Hạn chế muối (2g muối ăn/ngày), chỉ uống khoảng 1 lít nước/ngày để tránh hạ Natri máu.
- Thuốc lợi tiểu: Spironolactone 25 mg x 4 lần/ mỗi ngày, sau mỗi vài ngày tăng thêm 100 mg cho đến khi đạt liều tối đa 400 mg/ngày. Nếu không hiệu quả nên kết hợp thêm Furosemide 20 - 80 mg/ngày.
- Chọc tháo ổ bụng 1,5 - 2 lít/tuần, nên dùng khi có nguy cơ bệnh nhân bị rối loạn thông khí do cổ chướng quá to.
Hai liệu pháp trên đây cần theo dõi huyết động học và ion đồ máu, nước tiểu để ngăn ngừa nguy cơ gây bệnh cảnh não gan và hội chứng gan thận.
- Truyền Albumine nhưng coi chừng nguy cơ gây xuất huyết do vỡ trướng tĩnh mạch thực quản.
- Phẫu thuật nối cạnh-cạnh Porto Caval shunt hoặc Peritonco Venous shunt.
2/ Viêm phúc mạc nguyên phát:
Với hội chứng sốt, ớn lạnh, đau khắp bụng, có phản ứng thành bụng hoặc đôi khi chỉ thấy vàng da nặng lên và bệnh cảnh não gan.
Chẩn đoán (+):
- Chọc dò dịch màng bụng cho thấy:
* Bạch cầu > 500 con/1ml dịch với ≥ 50% là bạch cầu đa nhân là có thể nghĩ đến.
* Cấy vi trùng thường gặp các loại trực khuẩn gram (-) ở ruột, hiếm gặp hơn là các loại Pneumococci và trực khuẩn gram (+).
* Nếu BC > 10.000 con/1ml dịch, cấy ra nhiều loại vi trùng thì có thể là viêm phúc mạc thứ phát.
* Ngoài ra còn có tình trạng Monomicrobial monneutrocytic bacterascite: cấy dịch màng bụng thấy có vi trùng nhưng bạch cầu neutro < 250 con, loại này thường gặp ở bệnh gan có diễn tiến không nặng lắm.
- Điều trị:
* Cefotaxin 2 g/ngày trong 10 - 14 ngày. Tuy nhiên 1 liệu trình ngắn ngày (5 ngày) cũng cho kết quả tương tự.
* Tuy nhiên do tỷ lệ tái phát cao, 70% trong vòng 1 năm nên cần phải phòng ngừa bằng Ciprofloxacin 750 mg/1 lần mỗi tuần, Norfofloxacin 400 mg/ngày hoặc Bactrim dùng 5 ngày/tuần. Có thể làm giảm tỷ lệ tái phát đến 65%.
Sơ đồ điều trị và theo dõi cổ chướng theo YHHĐ
Là yếu tố gây tử vong cao nhất ở người xơ gan (50% chỉ sống được 2 tuần và 10% chỉ sống được 1 năm).
Xử trí cấp cứu:
- Tiêm truyền Vasopressine 0,1 - 0,4 UI/phút, nếu trên những bệnh nhân có thiếu máu cơ tim nên kết hợp Nitroglycerine tiêm mạch hoặc Isosorbide Dinitrate ngậm dưới lưỡi vừa giảm phản ứng phụ, vừa tăng tác dụng của Vasopressine.
- Hoặc tiêm tĩnh mạch 1 liều Somatostatine 250 mg và sau đó tiếp tục truyền tĩnh mạch Somatostatine với tốc độ 250 mg/giờ (có thể sử dụng 1 chất đồng phân với Somatostatine là Octreotide với tốc độ truyền tĩnh mạch 25 - 50 mg/giờ).
- Hoặc sử dụng Balloon tamponade loại Blackmode Sangstaken hoặc Minesota.
- Hoặc nội soi thực quản để xơ hóa và thắt búi dãn tĩnh mạch.
Phòng ngừa:
- Propranolol 20 - 40 mg chia làm 2 lần/ngày và có thể tăng lên 160 mg/ngày (duy trì nhịp tim chỉ bằng 75% nhịp trước đây của bệnh nhân).
- Phương pháp này có thể kiểm soát được 30% tai biến xuất huyết.
4/ Bệnh cảnh não gan:
Với các mức độ rối loạn ý thức từ rối loạn tác phong, nhân cách, trí nhớ đến hôn mê sâu cùng với dấu rung vẩy bàn tay (flapping tremor).
Xử trí:
- Loại bỏ protein ra khỏi chế độ ăn của bệnh nhân.
- Xác định những yếu tố tham gia như xuất huyết tiêu hóa, rối loạn nước điện giải, thuốc an thần, nhiễm trùng, táo bón … và phải điều chỉnh ngay.
- Thuốc: Lactulose (10 - 60 ml/ngày) hoặc Lactulol (10 - 20 ml/ngày) sao cho bệnh nhân đi cầu khoảng 4 - 5 lần/ngày. Neomycine 1 - 3 g x 4 lần/ngày. (Việc sử dụng men thúc đẩy chuyển hóa NH3 thành ureé - dược phẩm Ornithine carbamine transferase chưa được đánh giá là có hiệu quả).
5/ Hội chứng gan thận:
Là một tình trạng suy thận trên bệnh cảnh xơ gan mà không tìm thấy một tổn thương thực thể nào ở thận. Nguyên nhân đưa đến hội chứng này tương tự như bệnh cảnh não gan.
Chẩn đoán dựa vào tình trạng đột nhiên bệnh nhân vô niệu (< 50 ml nước tiểu/24 giờ), huyết áp tâm thu < 90 mmHg và Na+ niệu < 5 mEq/24 giờ.
Việc điều trị tạm thời bằng tiêm truyền Dopamine chưa đem lại kết quả mong muốn.
B. THEO YHCT:
1- Thể Can uất Tỳ hư:
- Phép trị: Sơ Can kiện Tỳ.
- Với mục đích:
* Kích thích tiêu hóa thông qua tác dụng tăng hoạt tính của men tụy như Bạch truật, Phục linh, Trần bì …
* Bảo vệ tế bào gan: Sài hồ, Đương quy, Đại táo, Glyciridine của Cam thảo.
* Điều hòa chức năng miễn dịch: Sài hồ, Đảng sâm, Bạch truật, Glucide của Bạch thược.
* Kháng virus viêm gan: Sài hồ.
- Những bài thuốc sử dụng:
* Bài thuốc Sài hồ sơ can thang gia giảm gồm Sài hồ 12g, Bạch thược 8g, Chỉ thực 6g, Xuyên khung 8g, Hậu phác 6g, Cam thảo bắc 6g, Đương quy 8g, Đại táo 8g.
Nếu cảm giác đau tức nặng vùng gan làm bệnh nhân khó chịu nên tăng thêm liều Bạch thược, Cam thảo 12g, Xuyên khung 10g, Chỉ thực 10g, Hậu phác 10g.
* Bài thuốc Sài thược lục quân gia giảm gồm Sài hồ 12g, Bạch thược 12g, Bạch truật 12g, Đảng sâm 12g, Phục linh 8g, Trần bì 6g, Bán hạ 6g, Cam thảo bắc 6g.
Phân tích bài thuốc:
|
Vị thuốc
|
Dược tính Y học cổ truyền
|
Vai trò
|
| Bạch truật | Ngọt, ấm. Kiện Tỳ lợi thấp |
Quân
|
| Đảng sâm | Ngọt, bình. Bổ trung ích khí |
Thần
|
| Phục linh | Ngọt, bình. Lợi thấp |
Thần
|
| Trần bì | Cay, đắng, ấm. Lý khí điều trung |
Thần
|
| Bán hạ | Cay, ôn. Hạ khí nghịch, tiêu đờm |
Tá
|
| Cam thảo bắc | Ngọt, bình. Bổ trung ích khí, hòa trung |
Tá
|
| Sài hồ | Đắng, hàn. Tả nhiệt, sơ Can giải uất, giải độc, thăng đề. |
Tá
|
. Nếu lợm giọng, buồn nôn gia thêm Trần bì, Bán hạ chế 10g.
2- Thể Tỳ Thận dương hư:
- Phép trị: Ôn trung hành thủy.
- Với mục đích:
* Lợi tiểu: do Trạch tả, Phúc bì, Phục linh và thông qua tác dụng tăng cung lượng tim và làm tăng lưu lượng máu tới thận của Phụ tử chế, Hoàng kỳ.
* Kích thích tiêu hóa thông qua sự bài tiết dịch của Quế chi, Can khương, Xuyên tiêu, Hậu phác.
* Cải thiện chuyển hóa Protein ở gan, giảm NH3 máu, bảo vệ tế bào gan của Hoàng kỳ, Phụ tử chế, Phục linh.
- Bài thuốc sử dụng:
Bài thuốc Phụ tử lý trung gia giảm gồm Phụ tử chế 12g, Quế chi 6g, Can khương 6g, Phục linh 12g, Hậu phác 6g, Trạch tả 12g, Đại phúc bì 12g, Xuyên tiêu 6g, Hoàng kỳ 12g.
. Nếu bệnh nhân phù nhiều, mệt mỏi, khó thở, có thể tăng Trạch tả, Đại phúc bì 20g, Huỳnh kỳ 20g.
. Nếu mệt mỏi, chỉ tăng Huỳnh kỳ 20g.
3- Thể Âm hư thấp nhiệt:
- Phép trị: Tư âm lợi thấp.
- Với mục đích:
* Lợi tiểu: Trạch tả, Bạch truật, Phục linh, Rễ tranh.
* Bảo vệ tế bào gan: bằng tác dụng ức chế miễn dịch như Thục địa, tăng chuyển hóa mỡ tại gan như Đan sâm, Trạch tả, Phục linh, Bạch truật cung cấp các acides amines như Hoài sơn.
* Cầm máu: Thục địa.
* Hạ sốt: Đơn bì.
- Bài thuốc sử dụng:
Bài thuốc Lục vị địa hoàng gia giảm gồm Thục địa 12g, Sơn thù 8g, Đơn bì 8g, Phục linh 8g, Hoài sơn 12g, Trạch tả 8g, Bạch truật 12g, Đương quy 8g, Địa cốt bì 12g, Bạch mao căn 20g.
. Nếu biễu hiện xuất huyết không thuyên giảm, bỏ Trạch tả, tăngThục địa 40g, Bạch mao căn 40g.
. Nếu có sốt cao tăng liều Đơn bì và Địa cốt bì 20g, gia thêm Sinh địa 20g hoặc tăng Thục địa 40g.
4- Thể Khí trệ huyết ứ:
- Phép trị: Công hạ trục thủy.
- Với mục đích:
* Lợi tiểu mạnh: Khiên ngưu, Côn bố, Hải tảo, Đại kích, Đình lịch.
* Tẩy xổ: Khiên ngưu, Đại hoàng, Hắc sửu.
- Những bài thuốc sử dụng:
* Bài thuốc Thập táo thang (Thương hàn luận) gồm Nguyên hoa 4g, Cam toại 4g, Đại kích 4g, Đại táo 10g.
|
Vị thuốc
|
Dược tính Y học cổ truyền
|
Vai trò
|
| Cam toại | Đắng, hàn, có độc. Tả thủy, tiêu đờm. Thông thủy thấp Tam tiêu |
Quân
|
| Đại kích | Đắng, hàn, có độc. Tả thủy thấp ở Tạng phủ |
Quân
|
| Nguyên hoa | Tiêu đờm ẩm |
Thần
|
| Đại táo | Ngọt, ấm. Bổ huyết khí, hòa hoãn dược tính. |
Tá
|
5- Thể Thủy khí tương kết:
- Phép trị: Hành khí hóa ứ.
- Với mục đích:
Dãn mạch, chống sự ngưng tập tiểu cầu: gây tình trạng thuyên tắc trong hệ cửa, đưa đến giảm áp lực tĩnh mạch như Xích thược, Xuyên khung, Hồng hoa, Đào nhân, Đan sâm, Nga truật.
- Bài thuốc sử dụng:
Bài thuốc Cách hạ trục ứ thang (Y lâm cải trúc) gồm Đào nhân 12g, Hồng hoa 8g, Đương quy 12g, Xích thược 20 - 30g, Tam lăng 8g, Nga truật 8g, Đan sâm 12g, Hương phụ chế 8g, Chỉ xác 8g.
|
Vị thuốc
|
Dược tính Y học cổ truyền
|
Vai trò
|
| Đan sâm | Đắng, hơi hàn. Hoạt huyết hóa ứ, tiêu tích, phá thũng, hóa tích tụ. |
Quân
|
| Tam lăng | Đắng, bình. Phá huyết khu ứ, chữa trưng hà tích tụ |
Quân
|
| Nga truật | Cay, đắng, ấm. Phá huyết khu ứ, hành khí, chỉ thống |
Quân
|
| Đào nhân | Đắng, ngọt, bình. Phá huyết hành ứ, phá trưng hà tích tụ. |
Quân
|
| Hồng hoa | Cay, ấm. Phá ứ huyết, chữa trưng hà tích tụ |
Quân
|
| Xích thược | Đắng, chua, hơi lạnh. Hành huyết |
Thần
|
| Hương phụ | Đắng, ngọt, bình. Sơ Can lý khí |
Thần
|
| Đương quy | Dưỡng Can huyết, hoạt huyết |
Tá
|
(Bài giảng Bệnh học và điều trị. Tập 3. Bộ môn YHCT. Trường ĐHYD TP Hồ Chí Minh)
Nội dung trên có tính chất tham khảo, không tự ý áp dụng, cần theo chỉ dẫn của thầy thuốc.
Quý khách có thể đến khám miễn phí tại Phòng khám của Y Dược Tinh Hoa, gọi số 02438438093; 0965340818, hoặc để lại số điện thoại và ý kiến vào ô dưới đây để được tư vấn hiệu quả nhất.
Các bài viết khác
15 phố Nguyễn Như Đổ, Văn Miếu, Đống Đa, Hà Nội. ĐT: 02438438093 . 0965340818 . Hotline: 0913537686 . Làm việc từ 8h đến 18h (Làm cả Thứ Bảy, Chủ nhật).
Xem Đại lý các tỉnh Click tại đây
© Bản quyền thuộc về Y Dược Tinh Hoa LD Hàn Việt. ® Ghi rõ nguồn YDUOCTINHHOA.com khi phát hành lại thông tin từ website này
Chú ý: Các thông tin trên website có tính chất tham khảo. Hiệu quả có thể khác nhau tùy thuộc cơ địa mỗi người, không tự ý áp dụng. Cần tham vấn ý kiến của thầy thuốc.