Hở van động mạch chủ

Ngày nay, bằng siêu âm màu Doppler các tr­ường hợp hở van động mạch chủ đều được chẩn đoán nhanh chóng và chính xác. Vì vậy nó đã thay thế dần dần các ph­ương pháp thông tim vẫn sử dụng trước đây để chẩn đoán bệnh này. Ngoài ra, kết hợp với siêu âm TM và 2D chúng ta còn có thể đánh giá được nguyên nhân hở van cũng như những hậu quả do hở van gây ra.
1. Những dấu hiệu trên Siêu âm tm và 2D.
1.1 Các dấu hiệu trực tiếp:
Trên các mặt cắt trục dài, trục ngắn cạnh ức trái và 5 buồng tim là các thiết diện thích hợp nhất để xem xét về hình thái và hoạt động của van động mạch chủ. Bình th­ường van động mạch chủ có 3 lá và đóng khít trong kỳ tâm tr­ương thành hình chữ Y. Khi bị hở có thể thấy các lá van đóng không khít hoặc ở trung tâm của van có khe hở nhỏ hình tam giác. Trên siêu âm TM bình th­ường ta chỉ thấy 2 lá van của van động mạch chủ mở ra thành một hình bình hành và đóng lại thành một đ­ường thẳng nằm chính giữa gốc động mạch chủ. Khi hở van có thể thấy hai đ­ường thẳng song song nhau trong kỳ tâm tr­ương.Tuy nhiên cũng có bệnh nhân có dấu hiệu này Nhưng không phải hở van động mạch chủ.
1.2 Các dấu hiệu gián tiếp 
Trên mặt cắt trục dài cạnh ức trái và mặt cắt 4 buồng tim ta thấy lá trước của van hai lá uốn cong Ngược trở lại và rung trong kỳ tâm tr­ương, trên siêu âm TM dấu hiệu này cũng th­ường xuất hiện, Nhưng nếu van 2 lá dày, vôi trong hẹp van 2 lá kèm theo dấu hiệu này có thể không xuát hiện. Trong các tr­ường hợp hở nặng van động mạch chủ, nhất là hở cấp tính đôi khi còn thấy phần vách liên thất giáp với van động mạch chủ cũng bị rung theo do tác động của dòng máu phụt Ngược mạnh lại thất trái trong kỳ tâm tr­ương. Một dấu hiệu quan trọng khác là van hai lá đóng sớm trước khi tâm thất thu một thời gian dài. Dấu hiệu này cũng gián tiếp chỉ ra rằng có tăng áp lực trong thất trái trong kỳ tâm tr­ương. Cũng do tác động của dòng máu phụt Ngược lại thất trái nên điểm E củavan hai lá th­ường thấp, khoảng cách E-IVS dài ra mặc dù khả năng co bóp của thất trái vẫn tốt. Trong hở van động mạch chủ bao giờ cũng có tăng gánh thể tích, nhất là tr­ường hợp hở van nặng, nên thất trái th­ường dãn ra, biên độ co bóp mạnh lên làm cho sự chênh lệch giữa Dd và Ds tăng lên, hay nói cách khác tỷ lệ co ngắn sợi cơ tăng lên. Các dấu hiệu này rất có ý nghĩa trong việc đánh giá chức năng thất trái để quyết định thời gian phẫu thuật. Điều cơ bản là phải phẫu thuật khi chức năng thất trái còn tốt thì mới cải thiện được tình trạng sức khỏe cho bệnh nhân. Ví dụ khi đ­ường kính cuối kỳ tâm tr­ương thất trái trên 55mm, phần trăm rút ngắn sợi cơ < 25% thì nhiều khả năng thất trái không còn khả năng phục hồi ngay cả khi thay van nhân tạo thành công.
Tuy nhiên việc quyết định thay van nhân tạo không thể chỉ đơn thuần dựa vào một số chỉ tiêu siêu âm, mà nó phải được cân nhắc kỹ l­ỡng dựa vào nhiều yếu tố kể cả lâm sàng và các ph­ương pháp xét nghiệm khác để quyết định thời gian mổ và ph­ương pháp mổ tối ­u cho bệnh nhân.
1.3. Các dấu hiệu về nguyên nhân gây hở van động mạch chủ:
Những nguyên nhân gây hở van động mạch chủ bao gồm: Thấp tim, viêm khớp dạng thấp, các bệnh hệ thống khác, giang mai, xơ vữa động mạch gây xơ các van tim, van động mạch chủ 2 lá hoặc chỉ có 1 lá van, tách thành động mạch chủ, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, thông liên thất ( hay gặp trong thông liên thất quanh màng, phần buồng nhận ), phình xoang Valsalva, sau một số thủ thuật can thiệp như nong vành, nong van 2 lá bằng bóng qua da, hội chứng Marfan, thoái hoá dạng tinh bột... 
Nếu hở van động mạch chủ do thấp th­ường thấy van dày lên, các mép van bị dính lại, nhiều khi có vôi hoá kèm theo và trên mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái qua các động mạch lớn có thể thấy một lỗ khuyết hình tam giác ở trung tâm do các mép van bị co rút tạo thành. Ngoài ra thấp tim hay gây tổn th­ương nhiều van khác như hở hẹp van hai lá.
Sa van động mạch chủ cũng là nguyên nhân hay gặp, trên mặt cắt trục dài cạnh ức trái thấy lá van động mạch chủ sa vào thất trái.
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn có sùi van động mạch chủ cũng th­ường gây hở van động mạch chủ cấp tính với tiên l­ượng nặng. Bằng siêu âm đầu dò thực quản việc chẩn đoán dễ dàng hơn , nhất là đối với những tr­ường hợp khó, các cục xùi mới hình thành. Đôi khi các dấu hiệu rách các lá van cũng có thể gặp.
Hở van động mạch chủ thứ phát do một bệnh của động mạch chủ như trong hội chứng Marfan, phình tách gốc động mạch chủ, các hội chứng này th­ường được phát hiện bằng siêu âm nhất là với siêu âm đầu dò thực quản.
2. Vai trò của siêu âm Doppler và siêu âm màu trong chẩn đoán mức độ hở van động mạch chủ:
2.1. Doppler xung:
Thông th­ường sử dụng mặt cắt 5 buồng tim, vì dòng máu phụt Ngược có tốc độ cao nên hiện t­ượng aliasing xảy ra, tuy vậy ta cũng có được một phổ hở van động mạch chủ đó là một phổ đặc chiếm toàn thể hay một phần thì tâm tr­ương. Cũng t­ương tự như trong hở van hai lá, chúng ta có thể dựa vào khoảng cách từ van động mạch chủ đến điểm xa nhất trong thất trái mà vẫn thu được tín hiệu Doppler của hở van động mạch chủ để đánh giá mức độ hở van dựa theo sơ đồ cách đánh giá mức độ hở van động mạch chủ bằng siêu âm Doppler xung. Độ 1: khi tín hiệu Doppler chỉ dừng lại ngay sát các lá van xích ma. Độ 2: tín hiệu này không v­ợt quá đoạn giữa của lá trước van 2 lá. Độ 3: tín hiệu hở tới tận cơ nhú. Độ 4: Tín hiệu của dòng máu phụt Ngược tới tận mỏn tim.
Ngoài ra khi kết hợp với siêu âm 2D chúng ta có thể tính được phân số hở t­ương tự như trong hở van hai lá. Nếu chỉ có hở van động mạch chủ đơn thuần thì dòng máu chảy qua van động mạch chủ lớn hơn dòng máu chảy qua van hai lá và khối l­ượng chênh lệch này chính là l­ượng máu phụt Ngược lại thất trái trong kỳ tâm tr­ương.
Trong các tr­ường hợp hở van động mạch chủ nặng, bằng Doppler xung ta có thể ghi được dòng chảy tâm tr­ương của hở van động mạch chủ ở quai động mạch chủ, động mạch chủ xuống qua cửa sổ siêu âm trên hõm ức và thậm chí trong tr­ường hợp hở van động mạch chủ nặng; ta có thể ghi được ở động mạch chủ bụng ở d­ới mũi ức.
Ngoài ra có một số dấu hiệu gián tiếp khác có thể gặp trong hở van động mạch chủ như: Tăng tốc độ dòng máu qua van động mạch chủ, mặc dù không có hẹp van do tăng gánh tâm tr­ương. Tăng tốc độ sóng E qua van 2 lá, tăng tỷ lệ VE/ VA , rút ngắn thời gian DT của sóng E...
Tuy vậy việc sử dụng Doppler xung để đánh giá mức độ nặng của hở van động mạch chủ cũng còn nhiều hạn chế và khi so sánh với các kết quả của siêu âm màu và chụp buồng tim về đánh giá mức độ nặng của bệnh thì mức độ chính xác chỉ vào 50%. Do đó ngày nay người ta th­ường chỉ dùng nó để phát hiện có hay không có hở van động mạch chủ vì nó có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, còn đánh giá mức độ hở chủ yếu phải dựa vào siêu âm màu.
2.2. Doppler sóng liên tục:
Do có ­u thế là đo được các dòng chảy tốc độ cao nên Doppler sóng liên tục ghi được đầy đủ phổ hở van động mạch chủ nhất là trong các tr­ường hợp hở nặng. Nhiều tác giả đã phân tích phổ hở này để tìm kiếm các thông số đánh giá mức độ nặng của hở van động mạch chủ như tốc độ tối đa, thời gian giảm áp lực một nửa, gia tốc âm của dòng máu phụt Ngược, tích phân thời gian tốc độ của phổ hở... Ví dụ theo Grayburn, P.A. khi chỉ số giảm tốc > 3m/s là hở van động mạch chủ vừa và nặng.
Hoặc có tác giả tính phân số phụt Ngược, là tỷ lệ giữa tích phân thời gian tốc độ của dòng chảy tâm tr­ương trên tích phân thời gian tốc độ của dòng chảy tâm thu, nếu tỷ số này:
- < 45% là hở van động mạch chủ nhẹ
- 45 - 60% là hở van động mạch chủ trung bình
- > 60% là hở van động mạch chủ nặng.
Trong hở van động mạch chủ, thời gian giảm áp lực một nửa cũng liên qua tới mức độ hở, khi hở càng nặng chỉ số này càng giảm. chính vì vậy một số tác giả dựa vào thời gian giảm áp lực một nửa để chia mức độ hở van động mạch chủ. Có một số nghiên cứu so sánh thông số này với đánh giá mức độ hở van qua chụp buồng tim, siêu âm màu, sau đây là một số nghiên cứu chúng ta có thể tham khảo :
- Hở van động mạch chủ độ I: 470 ± 100ms
- Hở van động mạch chủ độ II: 370 ± 80ms
- Hở van động mạch chủ độ III: 250 ± 80ms
- Hở van động mạch chủ độ IV: 140 ± 30ms
Hoặc đơn giản hơn có thể chia như sau một số trung tâm tim mạch sử dụng các giá trị sau để phân chia mức độ hở van.
- Hở van động mạch chủ độ I : > 500 ms
- Hở van động mạch chủ độ II : 350-500 ms
- Hở van động mạch chủ độ III : 200- 349 ms
- Hở van động mạch chủ độ IV : < 200 ms

Phổ Doppler sóng liên tục của hở van động mạch chủ

Đôi khi có tác giả chỉ dựa vào tốc độ cuối tâm tr­ương để đánh giá, khi vận tốc này > 0,2m/s là hở van động mạch chủ vừa và nặng.
Mặc dù nhiều thông số siêu âm dựa vào phổ Doppler sóng liên tục đã được đ­a ra để đánh giá mức độ nặng của hở van động mạch chủ, Nhưng bản thân nó đều chứa đựng những hạn chế nhất định, bởi vì các thông số trên ít nhiều đều phụ thuộc vào tình trạng chức năng, áp lực, sức cản của hệ thống động mạch và khả năng giãn nở hay nói cách khác chức năng tâm tr­ương của thất trái.
2.3. Doppler màu:
Để quan sát được dòng máu phụt Ngược lại thất trái bằng Doppler màu thông th­ường chúng ta đặt đầu dò cạnh ức trái ở liên s­ờn 3 - 4 hoặc ở mỏm tim. Trên mặt cắt 5 buồng tim và 3 buồng tim để quan sát dòng máu phụt Ngược có màu đỏ da cam khác với dòng xanh lơ là luồng máu từ thất trái vào động mạch chủ trong kỳ tâm thu. Người ta dựa vào dòng chảy rối này để đánh giá mức độ nặng của hở van động mạch chủ.
Theo Galassi A. R. chia mức độ hở van động mạch chủ theo diện tích của dòng máu phụt Ngược lại thất trái do trên mặt cắt 5 buồng tim như sau:
- Hở van động mạch chủ nhẹ: 222 ± 111mm²
- Hở van động mạch chủ trung bình: 322 ± 104mm²
- Hở van động mạch chủ nặng: 959 ± 369mm²
 
Dòng hở van động mạch chủ trên siêu âm màu 2D

Theo Baum Gartner H. đánh giá mức độ hở van động mạch chủ dựa theo tỷ lệ diện tích của dòng máu phụt Ngược đo trên mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái trên diện tích của đ­ường tống máu ra thất trái cùng đo trên cùng một mặt cắt như sau:
- Hở van động mạch chủ độ I: < 0,15
- Hở van động mạch chủ độ II: 0,15 - 0,29
- Hở van động mạch chủ độ III: 0,30 - 0,44
- Hở van động mạch chủ độ IV: ³ 0,45
Trên màu M - mode cũng có giá trị nhất định trong việc đánh giá mức độ nặng của hở van động mạch chủ dựa vào độ rộng của dòng máu phụt Ngược.
Theo Tribonilloy phân loại như sau:
- Hở van động mạch chủ độ I: < 8mm
- Hở van động mạch chủ độ II: 8 - 11mm
- Hở van động mạch chủ độ III: 12 - 15mm
- Hở van động mạch chủ độ IV: ³ 16mm
 
Dòng hở van động mạch chủ trên siêu âm màu M-mode

Ngày nay đa số tác giả sử dụng tiêu chuẩn của Perry để đánh giá mức độ hở van động mạch chủ dựa vào tỷ lệ giữa chiều rộng của phổ màu do hở van động mạch chủ ( đo tại vị trí tiếp giáp giữa van động mạch chủ và đ­ường tống máu ra thất trái ) trên đ­ường kính của đ­ường tống máu ra thất trái ở mặt cắt trục dài cạnh ức trái. Tỷ lệ chiều rộng của dòng máu phụt Ngược trên đ­ường kính dòng tống máu ra thất trái được tính theo tỷ lệ phần trăm theo qui định sau:
Độ 1 : 1- 24% 
Độ 2 : 25- 46% 
Độ 3 : 47- 64% 
Độ 4 : > 64% 
Hoặc dựa trên tỷ lệ giữa diện tích của dòng máu phụt Ngược chia cho diện tích của đ­ường tống máu ra thất trái đo cùng trên mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái qua gốc các động mạch lớn.
Độ 1: < 4%
Độ 2: 4- 24%
Độ 3: 25- 59%
Độ 4: > 59%
 
Sơ đồ đánh giá mức độ hở van động mạch chủ theo tiêu chuẩn của Perry

Ngoài ra còn nhiều thông số siêu âm khác cũng có ý nghĩa đánh giá mức độ nặng của hở van động mạch chủ như chiều dài tối đa, chiều rộng tối đa của dòng máu phụt Ngược...
Mặc dù Doppler màu là một b­ớc tiến lớn trong đánh giá mức độ hở van động mạch chủ Nhưng bản thân nó cũng còn những mặt hạn chế nhất định. Sở dĩ có những hạn chế này một phần do những lý do kỹ thuật trên một số bệnh nhân “cửa sổ siêu âm” không bình th­ường, nên chúng ta không lấy được hình ảnh thực của dòng máu phụt Ngược. Một phần khác nhiều bệnh nhân bị hở van động mạch chủ có biến dạng van nhiều, nên dòng máu phụt Ngược không đồng tâm nhất là khi có hẹp van hai lá đi kèm hay những bệnh nhân có rối loạn nhịp nhiều như ngoại tâm thu dày, rung nhĩ, nhịp nhanh... cũng làm cho chúng ta khó đánh giá chính xác kích th­ớc của dòng máu phụt Ngược. Theo những số liệu của chúng tôi thu được khi so sánh mức độ nặng của hở van động mạch chủ bằng siêu âm màu với ph­ương pháp thông tim, thì giữa hai ph­ương pháp có độ phù hợp cao ở những bệnh nhân có hở van động mạch chủ đơn thuần r = 0,92, còn khi có hẹp van động mạch chủ thì r chỉ còn 0,83...
Ngoài ra cách điều chỉnh “gain màu”, kinh nghiệm của bác sĩ siêu âm cũng ảnh h­ưởng nhất định đến kết quả khám xét. Đặc biệt những tr­ường hợp bệnh nhân trong trạng thái tăng động tuần hoàn có nhịp tim nhanh, tăng c­ường co bóp nên khi nhìn dòng chảy qua van giống như bị hở, hẹp van.
Nhưng nếu chúng ta kiểm tra cẩn thận, sử dụng nhiều mặt cắt khác nhau và nhiều kỹ thuật siêu âm khác nhau để đánh giá thì sẽ hạn chế đ­ọc những sai lầm có thể xảy ra và việc nhận định kết quả sẽ chính xác hơn.
MỘT SỐ BỆNH TIM BẨM SINH THƯỜNG GẶP

1.1 Bệnh tim bẩm sinh không tím, không có luồng thông ( shunt ).
1.1.1 Bệnh của phía tim trái: Tim 3 buồng nhĩ, hẹp tĩnh mạch phổi, hẹp van hai lá bẩm sinh, kênh nhĩ thất, chuyển dịch đại động mạch, động mạch vành trái bắt nguồn tử động mạch phổi, hẹp đ­ường tống máu ra thất trái( trên van, van, d­ới van động mạch chủ ), hở van 2 lá bẩm sinh do cấu trúc bất th­ường của bộ máy van 2 lá.
1.1.2 Bệnh của phía tim phải: Bất th­ường Ebstein, hẹp động mạch phổi ( phần phễu, van, hẹp thân và nhánh động mạch phổi ), hở van động mạch phổi bẩm sinh, cao áp động mạch phổi vô căn, dãn thân động mạch phổi vô căn.
1.2 Bệnh tim bẩm sinh không tím, có luồng thông (shunt ).
Thông liên nhĩ, tĩnh mạch phổi đổ lạc chỗ một phần vào nhĩ phải, hội chứng Lutembaccher, thông liên thất, thông liên thất kèm theo hở van động mạch chủ, dò động mạch vành, vỡ túi phình xoang Valsalva, động mạch vành trái bắt nguồn từ động mạch phổi, còn ống động mạch, dò chủ phế, kênh nhĩ thất.
2. Những bệnh tim bẩm sinh có tím.
2.1 Những bệnh tim bẩm sinh có tím, Có tăng tuần hoàn động mạch phổi: Hoán vị đại động mạch, thất phải 2 đ­ường ra, thân chung động mạch, nhĩ chung, nối liền bất th­ường tuần hoàn tĩnh mạch phổi, một tâm thất không kèm hẹp động mạch phổi...
2.2 Những bệnh tim bẩm sinh có tím, tuần hoàn phổi bình th­ường hoặc giảm: Không lỗ van 3 lá, bất th­ường Ebstein, 1 tâm thất kèm theo hẹp động mạch phổi, tĩnh mạch chủ đổ vào nhĩ trái, tam, tứ chứng Fallot, hoán vị đại động mạch, các thông liên thất, liên nhĩ với shunt đảo chiều ( hội chứng Eisenmenger ), hoán vị đại động mạch với sức cản động mạch phổi cao, giảm sản tim trái...
Tuy nhiên trong phạm vi hạn chế chúng tôi chỉ giới thiệu một số bệnh tim bẩm sinh th­ường gặp nhất và thông th­ường còn tồn tại đến lứa tuổi tr­ưởng thành.