Bướu tuyến giáp đơn thuần

Bướu tuyến giáp đơn thuần (Simple goiter)

1. Đại cương.
1.1. Danh pháp: 
+ Bướu tuyến giáp đơn thuần gọi tắt là bướu tuyến giáp có chức năng bình thường hay bướu tuyến giáp lành tính, đôi khi quen gọi một cách ngắn gọn là bướu cổ.
+ Bướu tuyến giáp đơn thuần dùng để chỉ sự tăng khối lượng của tuyến giáp bất kể do nguyên nhân gì.
+ Tuyến giáp to lan toả, mặc dù đôi khi một thùy có thể to hơn so với thùy kia. Bướu tuyến giáp lan toả được gọi tắt là bướu tuyến giáp.
+ Bướu tuyến giáp có nhân (một hay nhiều nhân) sẽ được gọi là bướu tuyến giáp thể nhân 
+ Bướu tuyến giáp có thể bẩm sinh hoặc mắc phải.
+ Bướu tuyến giáp đơn thuần bao gồm: bướu cổ địa phương hoặc bướu cổ tản phát:
- Bướu cổ địa phương (endemic goiter) để chỉ những trường hợp tuyến giáp to lan toả hay khu trú khi ở một địa dư nhất định có > 10% dân số hoặc > 5% học sinh tiểu học bị mắc bệnh.
- Bướu cổ tản phát (sporadic goiter) xuất hiện ở những người ngoài vùng bướu cổ địa phương, hậu quả của các yếu tố không mang tính chất quần thể.
1.2. Dịch tễ học:
Hiện nay tỉ lệ số dân bị bướu cổ ngày càng tăng do nhiều nguyên nhân khác nhau.
Thiếu hụt iod là nguyên nhân quan trọng ở những vùng có bệnh bướu tuyến giáp địa phương. Sự thiếu hụt iod ngoài việc gây bướu tuyến giáp còn dẫn tới nhiều biến chứng nặng nề khác mà gần đây gọi là những rối loạn do thiếu iod (iodine deficiency disorders-IDD).
Ước tính hiện nay có gần một tỉ người trên thế giới (tương ứng với 20% dân số nói chung) có nguy cơ rối loạn do thiếu iod, trong số này có khoảng 200-300 triệu người bị bướu giáp do thiếu hụt iod.
Tại Việt Nam có 9-10 triệu người có nguy cơ bị rối loạn do thiếu hụt iod trong đó bướu cổ địa phương chiếm 16,2-55,2%.
Trong số những người bị rối loạn do thiếu iod và trong số dân sống ở vùng có rối loạn do thiếu hụt iod có khoảng 1-8% bị đần độn.
1.3. Nguyên nhân bướu tuyến giáp đơn thuần:
+ Thiếu hụt iod trong đất và nước: là nguyên nhân quan trọng ở vùng bướu cổ địa phương. Sự thiếu hụt này gây lên tình trạng gọi là rối loạn do thiếu iod. Người dân sống trong vùng bướu cổ địa phương thường có nồng độ iod niệu < 10,0 mg/dl.
+ Rối loạn trong quá trình sinh tổng hợp hormon tuyến giáp:
Do tổng hợp hormon không đầy đủ, hoặc thải trừ quá mức do một số bệnh gây lên như trong hội chứng thân hư. Nếu nhu cầu về hormon tuyến giáp tăng lên gây ra thiếu hụt tương đối.
+ Các yếu tố miễn dịch: người ta đã xác định được trong cơ thể một số người có kháng thể kích thích tuyến giáp làm tăng khối lượng song không làm thay đổi khả năng sinh tổng hợp hormon tuyến giáp (Thyroid Growth immunoglobulin- TGI hay Thyroid Growth Antibody- TGAb).
+ Do dùng một số loại thức ăn và thuốc:
Trong các rau củ thuộc họ cải (Brassica) như củ cải, bắp cải có chứa goitrin hay progoitrin có khả năng ức chế sự gắn kết iod vào tyrosin, do đó ngăn cản sự tạo ra các tiền chất của T₃, T₄; trong vỏ sắn (khoai mỳ) có chứa độc tố gốc thioxyanat (CNS) có thể gây bướu cổ. Một số loại thuốc: muối của líthium, kháng giáp tổng hợp, aminodarone, benzodiarone, thuốc cản quang... gây rối loạn chuyển hoá iod.
1.4. Cơ chế sinh bệnh học:
Sự giảm sút iod vô cơ dẫn đến sự suy giảm tổng hợp hormon tuyến giáp, gây phản ứng tăng tổng hợp TSH. Khi đó tác dụng tăng khối lượng đối với tuyến giáp của TSH vượt trội hơn so với tác dụng tăng tổng hợp hormon tuyến giáp. Chính vì vậy mà bệnh nhân có bướu tuyến giáp to song chức năng tuyến giáp vẫn bình thường. Tuy vậy nếu bệnh nặng, nồng độ TSH tiết ra nhiều vượt quá khả năng bù trừ của cơ thể, bệnh nhân sẽ vừa có bướu tuyến giáp to vừa có thể suy giáp. Tương tự nếu tuyến giáp to do sự có mặt của các kháng thể chỉ có tác dụng kích thích sự tăng trưởng nhu mô tuyến giáp chứ không kích thích sự tăng tổng hợp hormon T₃, T₄, do vậy chức năng tuyến giáp vẫn bình thường trong khi bướu tuyến giáp vẫn to.
Tóm lại ở bệnh nhân bướu tuyến giáp đơn thuần có nồng độ TSH tăng, còn nồng độ T₃, T₄ vẫn bình thường hoặc chỉ giảm khi đã có suy tuyến giáp.
1.5. Mô bệnh học:
Ban đầu tuyến giáp phì đại, cường sản và tăng sinh mạch máu đều nhau giữa các chiều, sau đó tuyến giáp sẽ bị biến dạng. Bệnh tồn tại lâu dài làm cho tuyến giáp to thay đổi về hình dáng, cấu trúc. Tuyến giáp có thể dính với các tổ chức xung quanh hoặc bên trong có chứa các keo colloid. Tổ chức xơ hoá có thể phân chia tuyến thành nhiều nhân trông giống các u thực sự (adenoma). Có thể xuất hiện những vùng chảy máu hoặc canxi hoá không đều. 
2. Lâm sàng.
+ Bướu tuyến giáp đơn thuần hay xảy ra hơn ở phụ nữ do chịu ảnh hưởng của các giai đoạn thay đổi sinh lý (dậy thì, thai sản, mạn kinh).
+ Dấu hiệu lâm sàng chủ yếu của bệnh là bướu tuyến giáp to dần. Tuyến giáp to có thể được bệnh nhân phát hiện tình cờ, hoặc do người xung quanh, hoặc khi khám sức khoẻ nói chung. Bình thường trọng lượng tuyến giáp ước chừng 25-30gr, khi trọng lượng >35 gr thì gọi là bướu tuyến giáp, hay nói cách khác tuyến giáp thường to vượt ³ 20% so với khối lượng bình thường của nó. Tùy độ lớn của bướu tuyến giáp mà xác định độ to theo cách phân loại. Có nhiều cách phân loại, song phân loại đơn giản, dễ áp dụng là phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới.
Bảng 4.1. Phân loại độ lớn của tuyến giáp theo Tổ chức Y tế Thế giới.

Bảng 4.2. Phân loại độ lớn của tuyến giáp theo Viện hàn lâm Y học Liên Xô (cũ)

+ Bướu to có thể gây chèn ép vào khí quản, thực quản. Nếu tuyến giáp to nằm ở sau xương ức có thể chèn ép trung thất trên với dấu hiệu phù áo khoác ở mặt, chóng mặt, ngất (dấu hiệu Pemberton).
Tuyến giáp rất ít khi chèn vào dây thần kinh thanh quản, nếu có cần phải nghĩ đến ung thư.
Chảy máu cấp tính vào các nang tuyến giáp gây đau, sưng nề vùng cổ và xuất hiện các dấu hiệu do chèn ép.
+ Da trên bề mặt bướu bình thường, sờ không đau, mặt có thể nhẵn (nếu là bướu lan toả) hoặc gồ (nếu là đơn nhân hoặc đa nhân). Mật độ tuyến có thể mềm, chắc, đàn hồi. Không có dấu hiệu của bướu mạch (sờ không có rung miu, nghe không có tiếng thổi tại tuyến).
Đa số các trường hợp không có các triệu chứng cơ năng. ở những bệnh nhân có bướu đa nhân tồn tại lâu có thể xuất hiện cường giáp kể cả bướu đa nhân địa phương và tản phát (hiện tượng iod-Basedow-iodbasedow phenomenon).
Đối với những vùng thiếu iod nặng, bướu tuyến giáp có thể kết hợp với suy chức năng tuyến giáp ở các mức độ khác nhau.
Chứng đần độn (cretinism) trên cả người có bướu hoặc không có bướu tuyến giáp to, xuất hiện ngày càng nhiều trong trẻ em ở những nước có bướu cổ địa phương.
3. Cận lâm sàng.
+ Xét nghiệm sinh hoá máu: không có thay đổi đặc hiệu.
+ Nồng độ hormon giáp bình thường.
+ Độ tập trung ¹³¹I của tuyến giáp bình thường. Nếu là bướu tuyến giáp to do háo iod thì độ tập trung sẽ cao, không có góc thoát.
+ Xạ hình và siêu âm tuyến giáp cho biết về kích thước, hình thể, vị trí của bướu giáp, ngoài ra còn cho biết về tính đồng nhất hay không đồng nhất của bướu giáp. Bướu tuyến giáp lạc chỗ chỉ có thể phát hiện được nhờ xạ hình.
+ X-quang: chụp vùng cổ, ngực để tìm các dấu hiệu di lệch của khí quản hoặc bướu tuyến giáp phát triển xuống trung thất.
4. Tiến triển, biến chứng.
+ Nếu bướu tuyến giáp mới phát có thể tự khỏi hoặc khỏi sau điều trị.
+ Bệnh có thể ổn định trong một thời gian rất dài. Tuy vậy nếu có các yếu tố thuận lợi thúc đẩy bệnh như: thay đổi sinh lý của phụ nữ, thay đổi nơi cư trú, nhiễm khuẩn, căng thẳng tâm lý... có thể gây ra những biến chứng.
- Biến chứng cơ học: chèn ép tĩnh mạch gây tuần hoàn bàng hệ nhất là khi bướu tuyến giáp chìm phát triển vào trung thất trước trên; chèn ép khí quản, dây thần kinh quặt ngược, thực quản gây khó thở, nói khàn và khó nuốt.
- Nhiễm khuẩn: viêm tuyến giáp (strumite).
- Chảy máu tuyến giáp do loạn dưỡng.
- Biến chứng về chức năng tuyến: cường tuyến giáp hoặc suy chức năng tuyến giáp.
- Ung thư hoá.[newpage]
5. Điều trị.
5.1. Mục đích và cơ sở của điều trị bệnh bướu cổ:
+ Điều trị bệnh bướu cổ nhằm mục đích giảm kích thước của bướu, giữ cho chức năng tuyến giáp luôn ở trạng thái bình thường.
+ Cơ sở cho việc điều trị là ức chế giải phóng hormon TSH của tuyến yên, bởi vì việc tiết TSH được điều chỉnh bằng đáp ứng feedback của nồng độ hormon tuyến giáp.
+ Liệu pháp được chọn phụ thuộc vào loại bướu giáp (lan toả, nhân); thời gian tồn tại bướu (mới, đã có lâu).
5.2. Thuốc và chế phẩm được chọn cho điều trị:
Với mục đích điều trị bệnh nhân bướu cổ, có thể sử dụng các thuốc và chế phẩm: 
+ Tinh chất tuyến giáp.
+ Thyroglobulin.
+ Levothyroxine.
+ Liothyronine.
+ Liotrix: thuốc kết hợp bao gồm iodide kali hoặc là muối Na của levothyroxine và iodide kali (100 mg L-T₄ + 100mg iodine) là những chế phẩm thích hợp sử dụng trong điều trị.
Bảng 4.3. So sánh đặc điểm các loại chế phẩm có chứa hormon giáp.

L-T₄ hấp thu tới 60-80%; thải theo phân 30-40%. Mặc dầu L-T₃ rất tinh khiết nhưng thời gian bán hủy ngắn và nếu sử dụng L-T₃ thường làm tăng đáp ứng không có lợi của các cơ quan đích như rối loạn nhịp tim, cơn đau thắt ngực.
5.3. Liều lượng, cách dùng và thời gian điều trị:
Tùy thuộc loại thuốc sử dụng mà dùng với liều lượng khác nhau. Cho thuốc với liều thích hợp để đưa nồng độ TSH huyết thanh hạ xuống dưới mức bình thường, nồng độ TSH đo bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ siêu nhạy. Nồng độ T₄ và FT₄ bình thường hoặc hơi cao hơn mức bình thường; nồng độ T₃ và FT₃ bình thường.
Để ức chế sự tiết TSH thường dùng liều 1,7- 2,5mg/kg/ngày ở người lớn đối với cả 2 giới.
Bảng 4.4. Liều lượng trung bình của các thuốc có hormon giáp.

Tuy vậy tùy thuộc vào tuổi, giới, thể trạng cần phải điều chỉnh liều cho thích hợp.
Bảng 4.5. Liều đề xuất L-T₄ tùy theo tuổi, giới, thể trạng.

Dùng liều ban đầu thấp sau đó tăng dần để đạt được mục đích điều chỉnh nồng độ hormon T₃, T₄và TSH. 
Phụ thuộc vào dược động học của thuốc, khi dùng L-T₄ đường uống một lần trong ngày sẽ duy trì được nồng độ T₄ huyết thanh ở mức tương đối hằng định trong suốt 24h, mà đỉnh tác dụng của thuốc sẽ rơi vào từ giờ thứ 2 đến giờ thứ 8 kể từ khi uống.
Do có quá trình khử iod để chuyển ngược T₄ về T₃, vì vậy nồng độ T₃ toàn phần và tự do trong huyết thanh tiếp tục duy trì ở mức tương đối hằng định lâu hơn 24 h, song nói chung vẫn ở trong giới hạn bình thường.
Khi dùng L-T₄ để điều trị bướu giáp, sẽ làm cho kích thước của tuyến giáp giảm đi nhờ tác dụng ức chế tiết TSH của thùy trước tuyến yên-yếu tố chủ yếu gây tuyến giáp to. Do vậy, nên dùng liều sát với liều gây nhiễm độc để có thể duy trì nồng độ T₄ cao hơn giới hạn bình thường. Cần phải theo dõi thường xuyên tác dụng của liều điều trị dựa vào triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm.
Điều trị đạt hiệu quả khi nồng độ TSH huyết thanh ở dưới mức bình thường, nồng độ T₄ toàn phần và tự do bình thường hoặc hơi cao hơn mức bình thường, nồng độ T₃ toàn phần và tự do ở mức bình thường.
Tóm lại: tùy thuộc vào sự thay đổi nồng độ các hormon T₃, T₄, FT₃, FT₄, TSH cần phải tăng hoặc giảm liều thuốc điều trị cho thích hợp.
5 .4. Tác dụng phụ và chống chỉ định:
Bảng 4.6. Tác dụng phụ và chống chỉ định của liệu pháp L- T₄.

5.5. Kết hợp giữa iod và L- T₄:
Dùng phối hợp 2 loại iod và L-T₄ hiện nay được sử dụng rộng rãi để điều trị bướu cổ điạ phương. Cơ sở sự phối hợp này dựa vào tác dụng bổ sung của iod và tác dụng ức chế tiết TSH của L- T₄.
Thường dùng 75mg L-T₄ + 200mg iod.5.6. Đánh giá đáp ứng điều trị:
Tác dụng của phương pháp điều trị thường được đánh giá sau 8-10 tháng dùng thuốc, đánh giá bằng siêu âm hoặc khám xét. Khối lượng của tuyến giáp có thể nhỏ đi từ 40- 60%. Hiệu quả của các biện pháp điều trị sẽ kém hơn nếu tuyến giáp to lâu ngày, xuất hiện nhân. Trong những trường hợp trên cần chọc hút bằng kim nhỏ để xác định lại chẩn đoán. Chỉ định phẫu thuật khi tuyến giáp rất to có chèn ép về cơ học, có nhiễm độc hoặc nghi ngờ ác tính.
6. Dự phòng bướu cổ địa phương.
Bướu cổ địa phương không chỉ là một bệnh lý của từng cá thể mà là một vấn đề sức khoẻ của cả xã hội trong đó nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh liên quan đến sự thiếu hụt iod. Chính vì vậy cần phải triển khai công tác dự phòng. Dự phòng thiếu hụt iod đã được bắt đầu ở Hoa Kỳ từ năm 1917, ở Thụy Sĩ từ năm 1920 và đã thu được kết quả tốt.
6.1. Phương pháp dự phòng:
Có 3 phương pháp tiến hành dự phòng bệnh bướu cổ:
- Hoà iod vào nước uống.
- Trộn iod vào muối ăn.
- Dùng dầu có iod.
Nếu dùng 1 trong 3 biện pháp trên thì tỷ lệ những người bị bướu cổ địa phương sẽ giảm đi ít nhất sau 3- 6 tháng.
Bảng 4.7. Phương pháp bổ sung iod tùy thuộc vào mức độ thiếu hụt.

6.2. Muối trộn iod:
Đây là biện pháp dễ thực hiện, rẻ tiền, áp dụng rộng rãi. ở Mỹ, trung bình mỗi người dân dùng 5g muối/ ngày, vì vậy trộn iod vào muối với tỉ lệ 1:10.000 tương đương với 500 mg iod/ ngày. ở các nước châu Âu dùng với liều lượng thấp hơn, tỷ lệ 1:100.000 tương đương với 50mg iod/ ngày. Nhìn chung liều lượng iod dùng cho mỗi người lớn phải > 120-150mg/ngày. Đối với phụ nữ có thai, cho con bú, trẻ em thì liều phải cao hơn nhiều. Tuy vậy cần nhớ rằng: sự tích tụ muối trong cơ thể có thể rất khác nhau giữa các cá thể, do đó cần theo dõi ảnh hưởng của muối lên huyết áp.
Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới thì cung cấp iod với liều 150- 300mg/ngày là có hiệu quả nhất.
ở Việt Nam theo chương trình phòng chống thiếu hụt iod thường trộn iodur kali vào muối với tỉ lệ 2,5 g iodur kali vào 50 kg muối ăn.
6.3. Dầu iod:
Dầu iod được dùng với số đông những người trong vùng bướu cổ địa phương, thường dùng dầu lipiodol; 1 ml chứa 480mg iod. Nếu dùng dầu iod tiêm bắp, iod sẽ thải ra hết theo nước tiểu sau 7 năm ở người lớn, sau 2-3 năm ở trẻ em.
Nếu uống 1ml dầu iod (480 mg) sẽ cung cấp đủ iod từ 1-2 năm.
Thời gian duy trì nồng độ iod có thể ngắn hơn khi có sự bất thường về hấp thu ở những người béo hoặc do nguồn cung cấp iod ở mức thấp. Nếu dùng dầu iod đường uống thì sẽ tránh được các biến chứng có thể xảy ra như kích thích tại chỗ do tiêm.