Chấn thương ngực kín

1. GẪY SƯỜN

+ Các triệu chứng của gãy xương sườn:
- Ngay sau khi bị tại nạn, bệnh nhân thấy tức ngực, khó thở, đau nhói tại chỗ làm cho bệnh nhân khó thở, phải thở nhanh và nông.
- Bệnh nhân có điểm đau hoặc vùng đau cố định, đau nhiều hơn khi thở sâu hay khi ho. Ở một số trường hợp bị gãy một xương sườn thì có khi chỉ đau không đáng kể. Thường bệnh nhân có thể xác định được điểm đau.
- Ở thành ngực thường có máu tụ. Da tại chỗ có thể bị xây xát. Dùng ngón tay ấn dọc lên xương sườn bị tổn thương, sẽ có một điểm đau chói và có thể nghe được tiếng lạo xạo do các đầu xương gãy chạm vào nhau. Có thể phát hiện điểm gãy bằng hai tay: một tay để dưới lưng, một tay để trên xương ức và ép nhẹ, bệnh nhân sẽ cảm thấy đau nhói tại ổ gãy.
- Đau làm giảm biên độ hô hấp, làm tăng xuất tiết đờm dãi, cản trở động tác ho và còn làm cho phế quản co thắt. Kết quả là đờm dãi bị ứ đọng lại trong đường hô hấp làm tắc đường hô hấp, làm cho bệnh nhân khó thở và có thể bị viêm phổi. Do đó, cần phải theo dõi phát hiện các biến chứng trên lâm sàng và Xquang.- Phải khám tỉ mỉ và toàn diện. Có khi gãy xương sườn phối hợp với các chấn thương ở bụng (hay gặp khi gãy các sườn ở thấp).
+ Gãy các xương sườn đặc biệt.
- Gãy xương sườn 1 và xương sườn 2:
Thường phải có một chấn thương rất mạnh mới làm gãy được sườn 1. Khi gãy sườn 1, có thể gặp thương tổn động mạch và tĩnh mạch dưới đòn (hai mạch máu này nằm ở mặt trên của xương sườn 1). Ngoài ra có thể gây thương tổn dây thần kinh hoành, một vài thành phần của đám rối thần kinh nách, hoặc rách đỉnh phổi. Cá biệt có thể rách thực quản, khí quản.
- Gãy xương sườn 11 và 12:
. Xương sườn 11 và 12 nhỏ, lại có một đầu di động tự do nên thường ít khi bị gãy. Về lâm sàng, chẩn đoán không khó khăn lắm, vì sườn 11 và 12 ở nông nên sờ nắn dễ.
. Đầu xương sườn gãy có thể đâm thủng cơ hoành gây thương tổn các tạng ở dưới như lách, gan, thận. Khi cơ hoành trái bị thủng có thể có thoát vị các tạng ở bụng lên lồng ngực. Phải khám kỹ ổ bụng và tiết niệu khi có gãy xương sườn 11 và 12.
- Gãy xương sườn ở trẻ em:
. Lồng ngực trẻ em rất co giãn, vì vậy ít gặp gãy xương sườn ở trẻ em.
. Về các biến chứng do gãy xương sườn cũng ít gặp hơn ở người lớn. Chỉ khi bị gãy nhiều xương sườn mới rối loạn về hô hấp. Do lồng ngực rất đàn hồi, nên có những trường hợp không gãy xương sườn, nhưng vẫn có những thương tổn nặng các cơ quan trong lồng ngực.
2. MẢNG SƯỜN DI ĐỘNG
+ Mảng sườn di động là hậu quả của một chấn thương rất mạnh đập vào thành ngực. Vì vậy, ngoài những tổn thương ở thành ngực, có thể còn có những thương tổn khác như: vỡ phế quản, rách phổi, rách các mạch máu lớn trong lồng ngực. Có thể gãy xương tứ chi, vỡ các tạng của ổ bụng, chấn thương sọ não kèm theo. Những thương tổn này ảnh hưởng rất nhiều đến tiên lượng của bệnh nhân. Vì vậy trước một mảng sườn di động, phải khám toàn diện.
Mảng sườn di động hay gây những rối loạn nặng về hô hấp và tuần hoàn nên phải khẩn trương phát hiện và cấp cứu.
+ Chẩn đoán mảng sườn di động: dựa chủ yếu vào lâm sàng.
Để bệnh nhân ở tư thế Fowler quan sát sự cân đối của hai bên lồng ngực, phát hiện sự di động ngược chiều của mảng sườn.
- Khi thở vào lồng ngực nở ra thì chỗ thương tổn lõm xuống. Khi thở ra lồng ngực xẹp xuống thì chỗ thương tổn lại lồi lên. Cử động của nơi thương tổn bao giờ cũng ngược chiều với lồng ngực.
Khi bệnh nhân thở nông thì khó phát hiện, nhưng khi thở sâu và ho thì phát hiện dễ dàng hơn (do đó, khi khám thì có thể cho bệnh nhân thở sâu hoặc ho).
- Phải xác định được ba vấn đề cơ bản trong mảng sườn di động là: vị trí, độ di động, diện tích của mảng sườn để dự đoán những rối loạn về hô hấp.
- Phải phát hiện những thương tổn kèm theo ở bên trong lồng ngực như: tràn khí, tràn máu màng phổi bằng khám lâm sàng và chụp X quang.
- Ngoài ra còn phải kiểm tra bụng, tứ chi, sọ não để phát hiện các tổn thương kết hợp. Sau khi đã chẩn đoán mảng sườn di động, phải đánh giá và theo dõi sự tiến triển những rối loạn hô hấp qua đếm nhịp thở, quan sát màu sắc của môi và đầu chi. Nếu có điều kiện cần làm các xét nghiệm về khí trong máu (PCO₂...PO₂).
3. THƯƠNG TỔN SỤN SƯỜN
Nguyên nhân giống như trong quá trình gãy xương sườn. Sụn sườn có thể bị gãy, có thể bị tách rời một phần hoặc rời hoàn toàn khỏi khớp sụn sườn. Bệnh nhân đau tại chỗ và có biến dạng của lồng ngực. Tình trạng đau tại chỗ kéo dài khá lâu vì sụn sườn lâu liền.
4. GÃY XƯƠNG ỨC
- Trong chấn thương ngực ít gặp gãy xương ức, chỉ gãy khi chấn thương trực tiếp lên mặt trước của xương ức. Ngoài ra có thể do chấn thương làm gập mạnh xương ức lại như trong trường hợp gãy lún đốt sống.
- Bệnh nhân đau ở xương ức, khi thở sâu và ho thì càng đau hơn. Nếu hai xương bị di lệch thì càng đau nhiều hơn và có một đường gờ nổi lên ở mặt trước xương ức. Khi nắm sẽ thấy sự di động bất thường tại đầu xương ức ở tư thế nghiêng.
- Chẩn đoán: quan trọng nhất là chụp xương ức ở tư thế nghiêng.
5. THƯƠNG TỔN CÁC TẠNG TRONG LỒNG NGỰC
5.1. Thương tổn nhu mô phổi:
- Vỡ phổi: cơ chế chưa được nghiên cứu rõ ràng, nhưng có thể là do lúc bị chấn thương thanh hầu khép kín, đồng thời áp lực tăng đột ngột ở trong đường hô hấp.
- Vỡ vùng mặt ngoài của phổi: Nếu có tràn máu và tràn khí màng phổi nhẹ thì có thể tự khỏi, do chỉ có một số phế nang và mạch máu nhỏ bị thương tổn, ở những thường hợp lớn hơn thì phải chọc hút, dẫn lưu.
- Vỡ nhu mô phổi ở sâu: thường ít gặp hơn, nhưng rất nặng. Bệnh nhân bị tràn máu khí màng phổi nặng. Máu có thể chảy vào đường phế quản gây ho ra máu và làm tắc đường hô hấp. Nhiều trường hợp bệnh nhân chết nhanh chóng.
Biện pháp cứu những trường hợp vỡ phổi lớn và chảy máu ồ ạt nói trên là phải mổ ngay, cắt bỏ phổi vỡ nát hoặc vị xé rách đó đi.
5.2. Thương tổn đường hô hấp chính:
Thường do chấn thương trực tiếp: lồng ngực bị ép xuống và nén phế quản, khí quản lên cột sống. Do đó hay gặp ở người trẻ, lồng ngực còn mềm mại, nhất là ở trẻ em: xương ức có thể chạm vào cột sống mà không có gãy xương sườn.- Nếu vỡ khí quản và phế quản gốc, bệnh nhân sẽ bị tràn khí trung thất, gây nên rối loạn về huyết động. Bệnh nhân ở trạng thái ngạt và sốc, dễ chết do suy hô hấp cấp.
Nếu vỡ phế quản và phân thùy, bệnh nhân sẽ bị tràn khí màng phổi nặng. Các triệu chứng lâm sàng của tổn thương đường hô hấp chính là khó thở, tràn khí và máu màng phổi, tràn khí dưới da, đau tại chỗ, có khi ho ra máu, trạng thái sốc.
Để chẩn đoán: nên soi phế quản, sẽ thấy được vị trí và hình thái thương tổn.
5.3. Thương tổn tim, màng tim:
+ Giập tim: cơ tim có thể bị đụng giập, gây nên thiếu máu tại chỗ. Nếu vùng giập nhỏ và khu trú thì có thể khỏi hoàn toàn. Nếu vùng giập rộng thì bệnh nhân có thể chết ngay trong tình trạng suy tim.
Có một số trường hợp, sau khi qua giai đoạn cấp tính thì để lại di chứng thiếu máu cơ tim. Bệnh nhân có diễn biễn như tắc động mạch vành.
Nếu vùng giập khu trú ở nội tâm mạc thì có thể hình thành các cục máu trong buồng tim, gây nên các tai biến tắc nghẽn.
Các biến chứng có thể xuất hiện trong giập tim là:
- Vỡ tim thì hai.
- Suy tim.
- Túi phình ở thành cơ tim.
+ Vỡ tim: những chấn thương mạnh vào thành ngực có thể làm rách cơ tim. Thất phải hay bị thương tổn nhất, vì thành mỏng và lại nằm sau xương ức. Trong rách tâm thất, vết rách thường theo một đường dọc tương ứng với thớ của cơ tim.
Nếu màng tim bị rách thì máu sẽ tràn vào khoang màng phổi. Đa số các bệnh nhân này thường bị tử vong nhanh chóng.
Nếu màng tim còn nguyên vẹn thì có tràn máu màng tim. ở một số bệnh nhân chưa tử vong ngay mà còn sống với triệu chứng của chèn ép tim. Đây là những trường hợp có thể hy vọng được cứu sống bằng phẫu thuật.
+ Thương tổn trong buồng tim: các vách ngăn liên nhĩ hay liên thất đều có thể bị rách, có thể có thương tổn các van tim. Van động mạch chủ hay bị thương tổn hơn cả.
+ Thương tổn màng tim: thường nhẹ không có biểu hiện lâm sàng, không gây nên chảy máu. Nhưng nếu thương tổn rộng thì có thoát vị tim qua lỗ rách, sẽ gây nên rối loạn về nhịp tim, suy tim hoặc ngừng tim.
5.4. Thương tổn mạch máu lớn:
+ Rách mạch máu của tiểu tuần hoàn:
Nếu rách mạch máu ở cuống phổi thì bệnh nhân thường chết ngay tại chỗ. Nếu rách mạch máu ở thùy phổi thì có nhiều hy vọng cứu sống bệnh nhân, nếu được xử trí sớm.
+ Rách mạch máu ở đại tuần hoàn: chủ yếu là rách động mạch chủ.
Bệnh nhân thường chết ngay, ở những trường hợp sống sót thì sẽ thấy cục máu bao quanh động mạch chủ hoặc phồng động mạch chủ. Phần lớn các bọc máu này to dần lên rồi vỡ, làm bệnh nhân chết. Thời gian vỡ có thể sớm (sau một vài giờ) hoặc muộn hơn (sau vài tháng). Chỉ có một số rất ít trường hợp là được tổ chức hoá.
5.5. Vỡ thực quản:
Thường khó phát hiện được ngay vỡ thực quản, nhiều trường hợp khi mổ tử thi mới biết, vì thường kèm theo các thương tích phối hợp khác.
Các dấu hiệu riêng của vơx thực quản là nuốt đau, đau giữa hai xương bả vai, đau ở xương ức.
Biến chứng của vỡ thực quản gây nên là: áp xe trung thất, viêm mủ màng phổi.
Vỡ thực quản có tiên lượng nặng, tỷ lệ tử vong cao.
5.6. Vỡ cơ hoành:
Cơ hoành hình vòm cung, giống như một cái vung úp lên ổ bụng, chỏm ở phía trên, những chấn thương mạnh vào bụng, làm áp lực ổ bụng tăng lên cao, đẩy cơ hoành lên cao làm giãn và vỡ cơ hoành.
Khi bị chấn thương ở ngực thì cơ hoành bị đẩy xuống dưới. Nhưng do vòm hoành cong lên trên, nên phải có một chấn thương rất mạnh ở ngực, mới làm vỡ được cơ hoành.
+ Cần phân biệt: vỡ cơ hoành hoàn toàn với vỡ cơ hoành dưới phúc mạc. Nếu vỡ cơ hoành hoàn toàn thì lá thành màng phổi, phúc mạc và cơ hoành đều vỡ. Nếu vỡ cơ hoành dưới phúc mạc thì các phần đó đều bị vỡ nhưng phúc mạc vẫn còn nguyên vẹn. Ở các trường hợp này, các tạng bị thoát vị lên lồng ngực sẽ nằm trong một túi phúc mạc nên còn gọi là sổ bụng cơ hoành.
Nếu lỗ thủng lớn ở bên phải thì có khi toàn bộ gan thoát vị lên lồng ngực, trên X quang dễ nhầm với tràn máu màng phổi. Ở những trường hợp như vậy phổi bị ép mạnh, trung thất bị đẩy sang bên đối diện. Bệnh nhân hay bị sốc nặng và dễ tử vong.
Rất hiếm trường hợp vỡ cơ hoành cả hai bên.
+ Chẩn đoán: thường dễ bỏ sót những thương tổn cơ hoành trong chấn thương ngực kín. Những thương tổn cơ hoành và thoát vị cơ hoành ít có những biểu hiện cụ thể về lâm sàng. Các triệu chứng này dễ bị lấp đi bởi các triệu chứng của chấn thương khác.
Có thể chia thoát vị cơ hoành trong chấn thương ngực kín thành hai giai đoạn:
- Giai đoạn ngay lúc bị thương:
Nếu lỗ rách rộng và thoát vị lớn, bệnh nhân khó thở và tím tái, trụy tim mạch. Nghe phổi bên chấn thương, rì rào phế nang giảm hẳn. Ngoài ra, có thể nghe tiếng óc ách của ruột ở lồng ngực. Trong trường hợp dạ dày bị thoát vị thì có thể nhầm với tràn khí - tràn dịch màng phổi.
Ở những trường hợp bệnh nhân chịu đựng được, thì những triệu chứng trên ổn định dần và có thể trở lại bình thường.
- Giai đoạn muộn về sau: một số bệnh nhân không thấy có triệu chứng gì đặc biệt. Một số khác thấy đau ở vùng thượng vị, khó chịu sau xương ức, táo bón, ợ hơi. Có trường hợp tự nhiên xuất hiện tắc ruột. Biến chứng này có thể xuất hiện rất chậm, trong nhiều năm.
6. CHẤN THƯƠNG NGỰC DO SÓNG NỔ
Sóng nổ do bom đạn nổ ở gần lan truyền theo những môi trường khác nhau (không khí, nước, chất rắn) gây thương tổn cho cơ thể.
Chấn thương ngực do sóng nổ là do sóng lan truyền qua không khí.
Trong chiến tranh, số chấn thương do sóng nổ chiếm 5 - 10% tổng số thương binh. Hiện nay, do vũ khí được cải tiến các thuốc nổ có sức phá lớn nên thương tổn do sóng nổ chiếm một phần quan trọng trong vết thương chiến tranh.
Trước kia, người ta tưởng sóng nổ là do sức ép cao. Ngày nay, người ta cho rằng: tác hại của sóng nổ là sự rung mạnh của môi trường, làm cho các mô trong cơ thể bị rung động một cách đồng bộ (synchrone).
Da là một mô có sức bền rất lớn và rất đàn hồi nên ít bị thương tổn. Sóng nổ có thể gây ra những thương tổn rất nặng ở các tạng bên trong, mà da vẫn nguyên vẹn. Chính vì vậy mà thương tổn ngực do sóng nổ được xếp vào loại chấn thương ngực kín.
+ Sức nổ làm không khí bị dồn ép ra xung quanh theo làn sóng hướng ly tâm, gây hai yếu tố:
- Sức ép rất cao: do không khí đột nhien bị dồn mãnh liệt, có thể lên đến 100kg/mm².
- Sóng chấn động hai chiều, gồm có: sóng dương (đẩy), sóng âm (hút), trong một thời gian ngắn (1/1000 giây), tạo nên một thay đổi rất mạnh về áp lực, làm cho các cơ quan và các cơ thể bị rung động mạnh trong một khoảnh khắc cực ngắn.
+ Triệu chứng lâm sàng:
- Sốc: bệnh nhân thường bị sốc, nhiều trường hợp bất tỉnh trong 15 - 30 phút đầu hoặc nằm mệt lả người, không thể cử động được, mạchnhanh, thở nông và khó thở, có trường hợp mạch chậm.
- Đau ngực: hầu hết các trường hợp đều có đau ngực, khi thở càng đau. Nguyên nhân của đau ở đây là do bầm giập và chảy máu trong cơ liên sườn. Khi có chảy máu ở trung thất, bệnh nhân còn thấy đau sâu hơn và đau thường xuyên ở giữa, không theo nhịp thở.
- Ho ra máu: là biểu hiện nổi bật của tổn thương ngực do sóng nổ. Có những trường hợp bệnh nhân ho ra toàn máu tươi. Sau 7 - 10 ngày thì bệnh nhân đỡ dần. ở những trường hợp nặng thì có khi bị sặc máu, có nhiều máu lẫn bọt ở mũi và miệng.
- Đau bụng và cứng bụng: chỉ gặp ở một số ít trường hợp. Nguyên nhân là do xuất huyết ở thành ngực, làm kích thích các dây thần kinh liên sườn, hoặc xuất huyết ở cơ hoành. ở một số trường hợp đã mổ bụng thăm dò không cần thiết.
- Lồng ngực căng và giảm di động: hoạt động của hô hấp giảm đều ở cả hai bên ngực. Nếu không có gì thương tổn đặc biệt thì khám thực thểthấy có biểu hiện: gõ hai phổi đều vang, rì rào phế nang giảm ở hai đáy, tiếng thở thô.
7. CẬN LÂM SÀNG.
* Chụp X quang lồng ngực thường:
+ Hình ảnh gẫy các xương sườn:
Những ổ gãy ở cung trước và cung sau thường thấy trên phim chụp thẳng. Những ổ gãy ở cung bên chỉ thấy trên phim chụp chếch 3/4. Do đó phải kết hợp thêm với khám lâm sàng.
- Khoảng tuần thứ 3 - 6 thì có các hình can xương, nên lúc này càng thấy rõ các ổ gãy.
- Khoảng gần một nửa những trường hợp gãy xương sườn có kèm theo những thương tổn bên trong lồng ngực, do đó cần chụp phim ở tư thế thẳng đứng để phát hiện tràn máu, tràn khí màng phổi hoặc những thương tổn ở trung thất, ở cơ hoành.
+ Hình ảnh gãy các sườn đặc biệt:
Gãy sườn 11 và 12: hầu hết là chấn thương trực tiếp. Chụp X quang thường có thể phát hiện được. Ở một số trường hợp còn có kết hợp với gãy cột sống lưng.
+ Hình ảnh gẫy các sụn sườn:
Thường không phát hiện được trên X quang vì tổ chức sụn không cản quang. Ở người già, khi sụn xương hoá thành thì mới nhìn thấy được khi chiếu chụp X quang.
+ Hình ảnh vỡ cơ hoành :
Trên X quang, thấy hình ảnh đường cong của cơ hoành nham nhở, phổi bị ép nhiều nếu có nhiều tạng thoát vị lên. Tim có thể bị đẩy sang bên đối diện.
Nếu vỡ cơ hoành trái và có thoát vị, có thể thấy trên X quang dạ dày hoặc ruột trên lồng ngực. Đây là những trường hợp dễ nhầm với tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi.
+ Hình ảnh chấn thương ngực do sóng nổ:
Ở cả hai phế trường, thấy có những hình lốm đốm đậm, tương ứng những vùng xuất huyết trong nhu mô phổi. Nếu xuất huyết càng nhiều, thì các đốm mờ càng dày và đậm. ở những trường hợp nhẹ, các đốm mờ mất dần sau khoảng một tuần lễ. Do thiếu oxy nên mao mạch phế nang tăng tính thẩm thấu, gây nên phù phổi cấp, xẹp phổi, làm cho các triệu chứng lâm sàng càng trầm trọng hơn. Ngoài ra, có thể có hội chứng tràn máu, tràn khí màng phổi do thương tổn nhu mô phổi.
8. ĐIỀU TRỊ
81. Điều trị gãy xương sườn:
+ Chống đau:
Khi bị gãy xương sườn thì bệnh nhân cảm thấy rất đau. Đau sẽ ức chế động tác thở của bệnh nhân, làm bệnh nhân không ho được. Đờm dãi sẽ ứ đọng trong khí đạo làm giảm thông khí, gây thiếu oxy. Vì vậy phải chống đau để bệnh nhân có thể thở và ho được.
Các phương pháp chống đau:
- Có thể dùng promedol hoặc các thuốc giảm đau nhẹ khác nhưng không được dùng mocphin làm ức chế trung khu hô hấp (chú ý nếu cho thuốc giảm đau quá nhiều thì sẽ làm giảm biên độ hô hấp, đờm dãi sẽ ứ đọng trong khí - phế quản gây viêm đường hô hấp).
- Phương pháp làm giảm đau tốt nhất là phong bế thần kinh liên sườn nơi bị chấn thương. Phải phong bế một liên sườn trên đó, và một liên sườn dưới đó. Cần phong bế tại cung sau, nơi xuất phát của dây thần kinh liên sườn. Phong bế ngày một lần với novocain 0,25 - 0,5 %. Có thể phong bế thẳng vào ổ gãy.
- Cố định xương sườn gãy: có tác dụng chống đau, chống di lệch của đầu gãy (tránh dẫn tới tổn thương bó mạch thần kinh liên sườn):
- Phương pháp đơn giản hơn cả là dùng băng vải để băng tròn quanh ngực ở tư thế thở ra. Phương pháp này làm cho bệnh nhân đỡ đau, nhưng lại có nhược điểm là làm hạn chế khả năng hô hấp, đờm dãi sẽ ứ đọng ở các phế quản, dễ đưa đến biến chứng viêm phổi, nhất là ở người già vì vậy một số tác giả không chủ trương dùng phương pháp này.
- Phương pháp tốt hơn nhưng tốn kém là dùng băng dính dán một nửa lồng ngực. Băng làm nhiều tầng, có các mép chồng lên nhau, vượt lên trên và xuống dưới chỗ gãy một sườn. ở sau cũng như ở trước, phải dán băng vượt quá đường giữa, sang tới nửa lồng ngực bên lành.
- Thường không có chỉ định kết xương sườn bằng kim loại trong gãy thông thường, mà chỉ tiến hành trong trường hợp có mảng sườn di động.
- Với những trường hợp gãy ở cung sau, thì có thể cho nằm ở tư thế ngửa có đệm gối ở hai bên sườn.
- Thở khí dung ở những trường hợp chấn thương nặng và người có bệnh phổi mãn tính, hoặc người già, thường có nhiều đờm xuất tiết. Phế quản lại hay bi co thắt do phản xạ, do đó đờm dãi dễ ứ đọng, có thể dẫn đến những biến chứng viêm phổi, xẹp phổi. Do đó nên cho thở khí dung gồm có kháng sinh, thuốc làm giãn phế quản và thuốc long đờm.
+ Bảo đảm đường hô hấp thông suốt: ở những trường hợp nhiều đờm, phải cho bệnh nhân ho thật tốt. Ho nhiều lần trong ngày, khạc mạnh tống đờm ra ngoài. Phải bất động ổ gãy tốt thì mới ho được. Để đỡ đau khi ho, có thể dùng bàn tay áp mạnh lên ổ gãy để đỡ đau và để ho. Nếu không có khả năng ho, thì phải hút đờm sớm và đều đặn. Đơn giản nhất là dùng ống cao su nhỏ hút qua mồm, hoặc qua mũi xuống phế quản. Phải chú ý vô khuẩn khi hút đờm dãi.
Nếu không có kết quả thì phải soi, hút phế quản. ở những trường hợp cần thiết, phải mở khí quản để thông khí và qua đó mà hút trực tiếp đờm dãi.
- Vận động: cần cho bệnh nhân vận động sớm để tránh những biến chứng về phổi.
- Kháng sinh: tuỳ từng trường hợp cụ thể mà cho kháng sinh. Cần lưu ý đến những trường hợp có sẵn các bệnh viêm nhiễm ở đường hô hấp như viêm phế quản...
Ở những trường hợp gãy 1 - 2 xương sườn, không có biến chứng thì phương pháp điều trị nói chung đơn giản, không nhất thiết phải dùng hết các biện pháp ở trên mà tuỳ thuộc vào tình hình cụ thể để áp dụng.
Những trường hợp có tràn máu và tràn khí thì cách xử trí giống như thương tổn cơ quan ở trong lồng ngực.8.2. Điều trị mảng sườn di động:
Trước đây, điều trị mảng sườn di động chỉ được xem như là một điều trị gãy xương đơn thuần. Đến năm 1956, vấn đề hô hấp đảo chiều và lắc lư trung thất được xác định là vấn đề trung tâm trong mảng sườn di động.
Rối loạn sinh lý cơ bản về hô hấp ở đây là: lúc đầu là tình trạng thiếu oxy kèm theo nhược thán do thở nhanh, nhưng sau đó chuyển nhanh sang tình trạng thiếu oxy, ưu thán và toan máu.
+ Nguyên tắc chung:
- Hai vấn đề cần làm trước khi xử trí là:
. Duy trì đường khí đạo thông suốt.
. Cố định thành ngực (mảng sườn di động).
- Những vấn đề cần làm tiếp theo là:
. Dẫn lưu máu và khí màng phổi.
. Truyền máu để bù lại số máu đã mất.
- Điều chỉnh các rối loạn sinh lý khác do mảng sườn di động gây nên.
+ Duy trì đường khí đạo thông suốt:
Phải làm thông khí đạo để duy trì tốt việc trao đổi khí ở máu. Trong mảng sườn di động thường hay có tắc khí đạo và phù phổi do chấn thương. Ngoài ta còn có thể có xuất huyết ở nhu mô phổi làm hạn chế diện tích trao đổi khí. Khi có mảng sườn di động thì bệnh nhân có nhiều đờm dãi tăng tiết do kích thích, nhưng lại ho rất khó khăn, vì đau, vì dạ dày căng trướng, có khi vì liệt nhẹ cơ hoành và vì tình trạng tràn khí, tràn máu, hiện tượng hô hấp đảo chiều của mảng sườn làm cản trở ho. Do đó bệnh nhân tuy có nhiều đờm mà không khạc được ra ngoài, nên dễ bị suy hô hấp.
Ở những trường hợp nặng; bệnh nhân rất khó thở. Phải hút đờm ở khí quản, có thể phải mở khí quản để làm giảm khoảng chết, giảm sức cản không khí lưu thông để sự trao đổi khí tốt hơn, bệnh nhân dễ thở, giảm được hô hấp đảo chiều.
+ Cố định thành ngực:
- Cố định tạm thời:
Có nhiều biện pháp đơn giản để cố định thành ngực tạm thời :
. Dùng bàn tay áp nhẹ lên thành ngực bệnh nhân và ấn nhẹ vào mảng sườn.
. Cho bệnh nhân nằm nghiêng sang bên bị thương trong trường hợp mảng sườn di động bên.
. Đặt một đệm bông dày phủ kín lên bề mặt của mảng sườn rồi băng chặt quanh ngực.
. Dùng kìm có mấu dài kẹp vào xương sườn qua da, sau khi gây tê tại chỗ. Sau đó kéo nhẹ mảng sườn ra ngoài và giữ bằng tay.
Những biện pháp tạm thời trên đây có nhược điểm là hạn chế động tác thở và ho của bệnh nhân, làm ứ đọng đờm dãi, nên không thể làm lâu dài được.
- Cố định thành ngực cơ bản: có hai phương pháp:
. Phương pháp gián tiếp: thở máy (còn được gọi là phương pháp cố định bên trong bằng khí).
Bệnh nhân được mở khí quản, hoặc được đặt nội khí quản, lắp vào máy thở, tiêm cura. Máy thở hoạt động với áp lực dương tính. Bệnh nhân không còn hoạt động tự thở nữa, nên mảng sườn không còn di động đảo chiều như trước nữa.
Sau 20 - 40 ngày, mảng sườn đã được cố định thì cho tự thở. Phương pháp thở máy không chỉnh hình được chỗ gẫy. Đối với mảng sườn có đường gãy hai bên xương ức thì ít tác dụng. Trong trường hợp có rách phổi hay phù phổi hay khí phế thũng thì không áp dụng được.
Nếu có tràn máu, tràn khí thì trước khi cho thở máy phải dẫn lưu màng phổi, nếu không có thể bị tràn khí màng phổi van dưới áp lực của máy thở.
Phương pháp thở máy có thể gây nên một số tai biến như: viêm khí - phế quản, xẹp khí quản, rò khí - thực quản, và phải săn sóc, theo dõi phức tạp trong một thời gian dài (chế độ ăn uống...). Nói chung thở máy là phương pháp cần được cân nhắc khi sử dụng. Thường chỉ được áp dụng trong những trường hợp có tổn thương mảng sườn trầm trọng.
. Phương pháp trực tiếp (phẫu thuật):
Phương pháp cố định thành ngực trực tiếp có thể phục hồi hình thể lồng ngực trở lại vững chắc, đồng thời phục hồi hoạt động sinh lý của xương sườn:
Kết xương sườn bằng kim loại: thường mổ sau 24 - 48 giờ, sau một thời gian hô hấp viện trợ để phục hồi lại cân bằng về hô hấp. Thường dùng đinh Kirschner buộc chỉ kim loại qua những lỗ xuyên xương, hoặc các mẫu được sản xuất riêng cho thủ thuật này (agaraffe julet).
Phương pháp kết xương sườn bằng kim loại thường có chỉ định trong những trường hợp mở lồng ngực để xử trí các thương tổn bên trong. Qua thủ thuật mở ngực mà kết hợp luôn. Phương pháp này thuận lợi trong mảng sườn trước bên vì bộc lộ dễ dàng các ổ gãy để phẫu thuật. Ngoài ra còn có chỉ định ở những trường hợp có di lệch lớn các đầu xương sườn gãy.
Phương pháp này không có chỉ định trong gãy sườn làm nhiều mảnh, hoặc gãy ở cung sườn dẹt và xốp.
Kéo liên kết tục mảng sườn: tuỳ theo vị trí của mảng sườn mà có những phương pháp kéo khác nhau:
Ở các mảng sườn phía trước có thể dùng chỉ xuyên vào lớp cân cơ trước để kéo qua một hệ thống ròng rọc, hoặc dùng chỉ luồn dưới xương ức hoặc dùng khung kẹp vào 2 mép xương ức để kéo (khung Vander Pooter).
Ở các mảng sườn bên, luồn chỉ dưới cốt mạc xương sườn rồi vắt qua ròng rọc để kéo. Phải nhẹ nhàng để khỏi làm rách màng phổi. Thời gian kéo dài 20 - 40 ngày. Sau thủ thuật phải kiểm tra X quang phổi để kiểm tra tràn máu, tràn khí màng phổi.
Phương pháp này có chỉ định tốt nhất ở mảng sườn trước.
Nhược điểm của phương pháp này là không loại trừ hoàn toàn được hô hấp đảo chiều của mảng sườn. Ngoài ra còn dễ gây nhiễm khuẩn tại chỗ.
Khâu cố định trên khung: dùng một khung bằng kim loại đặt trên lồng ngực, rồi khâu đính các sườn gãy vào chiếc khung trên. Phương pháp này có nhược điểm là có thể gây loét da tại những điểm tỳ của khung lên lồng ngực.
Khâu cố định xương sườn vào nhau: trong trường hợp gãy 3 - 4 sườn thì có thể mổ và khâu cố định xương sườn gãy vào với xương sườn lành ở trên và ở dưới (một hoặc hai xương sườn gãy còn lại thì không đủ để hình thành mảng sườn di động).
Thời gian liền xương của mảng sườn là 30 - 50 ngày. Ở ngày thứ 12 - 15 đã bắt đầu có liền xương, nhưng chưa vững chắc, nên vẫn có thể xảy ra hô hấp đảo chiều.
(Tỷ lệ chết của mảng sườn di động ở các trung tâm cấp cứu trên thế giới thay đổi từ 13 % - 45 %).
8.3. Điều trị gãy sụn sườn:
Điều trị giống như điều trị gãy xương sườn: phong bế tại chỗ, phong bế thần kinh liên sườn, cố định lồng ngực bằng băng dính. Nếu sụn sườn tách rời khỏi khớp thì có thể phẫu thuật để cố định.
8.4. Điều trị gãy xương ức:
+ Nếu gãy xương ức không có di lệch thì cho bệnh nhân bất động, tiêm giảm đau, phong bế novocain tại chỗ, đặt gối kê cao hai bả vai và đặt một túi cát nhẹ trên ổ gãy xương ức. Giữ tư thế này trong 2 - 3 tuần.
+ Trong trường hợp có di lệch lớn thì phải nắn chỉnh bằng cách cho bệnh nhân giơ tay lên đầu, ưỡn ngực ra trước và ấn nhẹ lên gờ chỗ gãy của xương ức.
Nếu không có kết quả thì phải mổ khoan xương ức và buộc bằng chỉ kim loại.
8.5. Điều trị vỡ phổi:
+ Biện pháp cứu những trường hợp vỡ phổi lớn và chảy máu ồ ạt nói trên là phải mổ ngay, cắt bỏ phổi vỡ nát hoặc vị xé rách đó đi.
+ Điều trị xẹp phổi: soi, hút phế quản.
8.6. Điều trị tổn thương đường hô hấp chính:
Cần mở ngực ngay để khâu lại phế quản, khâu bằng mũi rời và không làm xoắn vặn hai đầu. Sau đó phủ kín thêm bằng tổ chức xung quanh.
Nếu không khâu được mới cắt bỏ phần phổi tương ứng.
8.7. Điều trị vỡ thực quản:
Có thể mổ khâu ngay được, nếu vết thương nhỏ và phát hiện sớm. Đây là những trường hợp ít gặp. Với những trường hợp có vết rách dài, hoặc phát hiện muộn thì cần phải mở thông dạ dày để nuôi dưỡng và dẫn lưu thực quản ra ngoài. Sau một thời gian sẽ mổ tạo hình thực quản.
8.8. Điều trị vỡ cơ hoành:
Sau khi chẩn đoán, phải mổ ngay để giải quyết những rối loạn hô hấp, tuần hoàn và tiêu hoá. Thường mổ qua đường bụng. ở đây các tạng thoát vị thường dính vào phổi, vào cơ hoành, vào thành ngực. Cần giải phóng đưa các tạng xuống ổ bụng rồi đóng kín cơ hoành.
8.9. Điều trị chấn thương ngực do sóng nổ:
+ Phải kiểm tra toàn diện vì hay có thương tổn phối hợp, có khi rất nặng và có thể là nguyên nhân chết chủ yếu (chấn thương não, chấn thương bụng).
+ Cần chống sốc trước hết, nhưng cẩn thận khi dùng dịch thể, vì nếu truyền nhiều sẽ làm tăng phù nề ở phổi.
+ Cho nằm tư thế Fowler và thở oxy.
+ Cho thuốc giảm đau liều thấp, nhưng không dùng mocphin.
+ Đảm bảo đường thở thông suốt, khuyến khích bệnh nhân ho khạc đờm. Nếu số lượng đờm nhiều làm trở ngại đến đường thông khí, không ho và khạc được, thì phải hút đờm.
+ Cho kháng sinh để chống nhiễm khuẩn đường hô hấp và chống viêm phổi.
+ Chọc hút, dẫn lưu khí, máu màng phổi (nếu có tràn khí và máu).
+ Xử trí phẫu thuật những thương tổn bên trong nếu có chảy máu lớn và tiếp diễn, hoặc thương tổn các phế quản - khí quản, rách phổi lớn.