Một số bệnh cơ hoành

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA MỘT SỐ BỆNH CƠ HOÀNH

I. Thương tổn cơ hoành:
1. Thủng cơ hoành do vết thương:
a). Đại cương:
+ Nguyên nhân gây vết thương cơ hoành:
- Các vết thương vào lồng ngực từ liên sườn IV trở xuống đều có thể gây thủng cơ hoành và tạo nên vết thương ngực-bụng.
- Trong các thủ thuật ở lồng ngực hay ổ bụng có thể gây thủng hoặc rách cơ hoành do các tạng tổn thương dính quá sát vào cơ hoành.
+ Nếu lỗ vết thương có đường kính lớn hơn 1,5 cm thì các tạng trong ổ bụng có thể chui qua lỗ vết thương lên khoang màng phổi.
b). Triệu chứng chẩn đoán:
+ Đau vùng mũi ức.
+ Trong vết thương ngực-bụng gây thủng cơ hoành có thể thấy dịch tiêu hoá,dịch mật,mạc nối,quai ruột...ở lỗ vết thương thành ngực.
+ Khi các tạng trong ổ bụng chui qua lỗ thủng cơ hoành vào lồng ngực gây chèn ép các tạng trong lồng ngực,có thể thấy các triệu chứng: ngạt thở cấp,tím tái,loạn nhịp tim...kèm theo có thể có các triệu chứng tắc ruột do bị nghẹt các quai ruột ở lỗ thủng cơ hoành.
+ Trong nhiều trường hợp các triệu chứng thường không rõ ràng,chẩn đoán cần dựa vào phán đoán đường đi của vết thương.
c). Điều trị:
+ Vấn đề cơ bản trong vết thương cơ hoành là có tổn thương cả ở ngực và ở bụng,trong đó các tổn thương ở bụng thường là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong.Do đó,thường chỉ định mở ổ bụng thăm dò,xử lý các tổn thương trong ổ bụng đồng thời khâu đóng lại lỗ thủng cơ hoành bằng chỉ không tiêu,mũi khâu rời cách nhau khoảng 1 cm.
+ Trong mọi trường hợp mở ổ bụng thăm dò khi nghi vết thương ngực-bụng,cần phải gây mê nội khí quản để tránh biến chứng phổi bị ép do không khí tràn vào màng phổi qua lỗ thủng cơ hoành khi mở bụng.
2. Vỡ cơ hoành do chấn thương:
a). Đại cương:
+ Vỡ cơ hoành có thể gặp trong chấn thương bụng kín,thường phải là một chấn thương mạnh làm áp lực ổ bụng tăng cao đột ngột ,vòm hoành bị căng lên và vỡ.Thường thấy vỡ cơ hoành bên trái,cơ hoành bên phải ít bị vỡ do được gan che chở.Chấn thương ngực kín cũng có thể gây vỡ cơ hoành nhưng ít gặp hơn.
+ Qua chỗ rách cơ hoành,các tạng trong ổ bụng có thể chui lên lồng ngực ngay sau chấn thương hoặc sau chấn thương một thơì gian,gây nên thoát vị cơ hoành do chấn thương.
+ Vì rách cơ hoành thường xảy ra do một chấn thương mạnh nên nó thường kèm theo nhiều tổn thương khác ở ổ bụng và lồng ngực,làm cho việc chẩn đoán và điều trị gặp nhiều khó khăn.
b).Triệu chứng chẩn đoán:
+ Rách cơ hoành thường rất khó được chẩn đoán xác định ngay từ đầu,phần lớn là được phát hiện ra khi mổ cấp cứu để xử trí các tổn thương ở bụng hoặc ở ngực.
+ Khi có các tạng ổ bụng chui qua lỗ rách cơ hoành vào lồng ngực,có thể thấy các triệu chứng chèn ép trung thất như: khó thở,đau tức bên vùng ngực tổn thương,loạn nhịp tim,tím tái,sốc...Có thể có triệu chứng tắc ruột do quai ruột bị nghẹt ở vết rách cơ hoành khi chúng chui vào lông ngực.
+ X.quang: có thể chụp dạ dày-ruột có uống thuốc cản quang để xác định tạng chui vào lồng ngực,có thể bơm khí ổ bụng để chụp sẽ thấy khí tràn vào khoang màng phổi.
c). Điều trị:
+ Mọi trường hợp rách cơ hoành đều phải mổ,khâu vết rách cơ hoành bằng chỉ không tiêu,mũi rời.Nếu vết rách rộng có thể phải vá lại bằng các vật liệu nhân tạo.
+ Nếu nghi ngờ có tổn thương ổ bụng thì phải mở ổ bụng để xử trí các tổn thương,đồng thời khâu lại vết rách cơ hoành.Nếu chỉ rách cơ hoành đơn thuần thì có thể mở ngực để khâu vết rách vì dễ khâu hơn so với mổ đường bụng.
II. Thoát vị cơ hoành:
Thoát vị cơ hoành là sự di chuyển của các tạng ở ổ bụng lên lồng ngực qua lỗ thoát vị ở cơ hoành.Lỗ thoát vị này có thể là bẩm sinh,mắc phải hay sau chấn thương.
1. Thoát vị cơ hoành do chấn thương:
a). Đại cương:
+ Có thể xảy ra ngay sau chấn thương,nhưng thường sau chấn thương một thời gian.Lúc đầu chỗ tổn thương có thể còn nhỏ nên chưa có thoát vị,sau đó do các tạng trong ổ bụng liên tục thúc vào làm giãn rộng dần chỗ tổn thương và qua đó các tạng chui vào lồng ngực,tạo thành thoát vị.
+ Thường gặp thoát vị cơ hoành bên trái vì bên phải được gan che chở.Tạng thoát vị có thể là Dạ dày,Đại tràng,Mạc nối,Tiểu tràng,lách,gan...Tạng thoát vị thường dính chặt vào lỗ thoát vị và các cơ quan trong lồng ngực như màng tim,màng phổi...
b). Triệu chứng chẩn đoán:
+ Các triệu chứng về tiêu hoá:
- Đau vùng thượng vị hoặc đau một bên ngực lan lên vùng bả vai cùng bên.
- Có tiếng nhu động ruột ở cao trên lồng ngực (vùng các tạng thoát vị lên).Có thể có triệu chứng tắc ruột do ruột bị nghẹt ở lỗ thoát vị.
- Chụp X.quang thường có thể thấy bóng hơi dạ dày lên cao trên lồng ngực,hoặc các khoang nhỏ có mức hơi mức nước trên nền vân phổi do các quai ruột thoát vị lên lồng ngực.Khi cần có thể chụp dạ dày-ruột có uống thuốc cản quang để xác định chính xác các tạng thoát vị lên lồng ngực.
+ Triệu chứng về Tuần hoàn và Hô hấp:
- Khó thở tăng lên khi nằm.Có trường hợp bệnh nhân khó thở nặng,tím tái do thoát vị quá lớn gây chèn ép nặng trung thất,tim và phổi.
- Tim bị đẩy sang bên lành.
c). Điều trị:
+ Chỉ định mổ sớm.
+ Nếu thoát vị cơ hoành sau chấn thương đã lâu thì nên mổ theo đường ngực để thuận tiện cho việc gỡ dính các tạng thoát vị và tái tạo cơ hoành.Nếu là thoát vị mới thì có thể mổ theo đường bụng vì các tạng thoát vị còn chưa bị dính nhiều,dễ di động và đưa trở lại ổ bụng.
+ Phải mổ dưới gây mê nội khí quản để dễ dàng đưa các tạng thoát vị trở lại ổ bụng.Khâu lại lỗ thoát vị bằng chỉ không tiêu,mối rời.Nếu lỗ thoát vị quá lớn thì phải thực hiện phẫu thuật tạo hình lại cơ hoành.
2. Thoát vị khe hoành:
a). Đại cương:
+ Là loại thoát vị hay gặp nhất trong các thoát vị cơ hoành.Tạng thoát vị (thường có dạ dày) chui qua khe cơ hoành cạnh thực quản lên lồng ngực.
+ Có thể chia ra 2 loại thoát vị khe hoành:
- Thoát vị cạnh thực quản: chiếm khoảng 90% các Thoát vị khe hoành.Trong loại thoát vị này,cả tâm vị và dạ dày cùng trượt dọc theo thực quản lên lồng ngực qua khe cơ hoành cạnh thực quản.Cổ thoát vị ít khi chít hẹp gây nghẹt các tạng thoát vị. - Thoát vị cạnh thực quản:Hiếm gặp.Trong loại thoát vị này,tâm vị dạ dày vẫn nằm cố định ở vị trí bình thường,chỉ có một phần dạ dày (thường là phình vị lớn) nằm trong túi phúc mạc và trượt lên lồng ngực dọc theo thực quản.Khi thoát vị lớn,có thể gặp cả Đại tràng,Tiểu tràng,Lách...Cổ thoát vị thường hẹp nên các quai ruột dễ bị nghẹt.
b). Triệu chứng chẩn đoán:
+ Các triệu chứng tiêu hoá: bệnh nhân có cảm giác bỏng rát vùng thượng vị,lan dọc lên sau xương ức và nền cổ,nhất là khi nằm ngửa hoặc cúi gập người ra trước (do dạ dày bị thoát vị làm mất tác dụng nếp van ở tâm vị,gây tình trạng trào ngược dạ dày thực quản).Kèm theo có thể có cảm giác khó nuốt,ợ hơi,nôn...hoặc các triệu chứng tắc ruột do bị nghẹt các quai ruột ở cổ túi thoát vị.
+ Các triệu chứng hô hấp và tim mạch: nếu thoát vị lớn thì có thể chèn ép trung thất,gây cảm giác khó thở,hồi hộp ,đánh trống ngực, nhịp tim nhanh,nhất là sau khi ăn.Có thể nghe thấy tiếng óc ách và nhu động ruột trong lồng ngực.
+ X.quang: chụp dạ dày có uống thuốc cản quang và tư thế đầu thấp thấy tâm và phình vị dạ dày nằm trên cơ hoành,trong lồng ngực.Có thể chụp bơm hơi ổ bụng dể chụp xác định giới hạn của cơ hoành và khối thoát vị.
c). Điều trị:
+ Điều trị nội khoa: chủ yếu là điều trị triệu chứng ,cho các thuốc giảm kích thích niêm mạc dạ dày,thực quản,các thuốc chống viêm,an thần...
+ Điều trị ngoại khoa: là phương pháp điều trị cơ bản.Có thể mổ đường bụng hoặc đường ngực (khi có thoát vị lớn thì nên đi đường ngực qua liên sườn VIII để xử trí thuận tiện hơn): tiến hành đưa các tạng thoát vị về ổ bụng và tạo hình lại lỗ thoát vị.
3. Thoát vị Bochdalek:
a). Đại cương:
+ Là loại thoát vị cơ hoành bẩm sinh.Thông thường vào tuần thứ tám của baò thai,phần sau bên của cơ hoành được khép kín lại.Nếu phần này không được khép kín do sự phát triển không đầy đủ của cơ hoành thì sẽ tồn tại khe màng phổi-màng bụng (Pleuroperitoneal hiatus hay còn gọi là khe Bochdalek) và khoang màng bụng vẫn thông với khoang màng phổi,từ đó gây nên thoát vị Bochdalek.
+ Thoát vị Bochdalek là một trong những nguyên nhân gây ngạt thở cấp ở trẻ sơ sinh.Thường gặp ở cơ hoành bên trái vì bên phải có gan che chở.Thường có kèm theo các dị tật khác ở phổi như giảm sản hay bất sản phổi.
b). Triệu chứng chẩn đoán:
Các triệu chứng thường xuất hiện ngay sau đẻ hoặc sau đẻvài ngày đến vài giờ.Nếu lỗ thoát vị nhỏ thì có thể khi người bệnh lớn các triệu chứng mới xuất hiện.
+ Triệu chứng lâm sàng:
- Khó thở,nhịp thở nhanh.Có khi ngạt thở cấp,tím tái,co rút hõm trên ức.
- Ngực trái vồng lên,ở dưới gõ vang,ở trên gõ đục hoặc bình thường,nghe thấy có tiếng nhu động ruột ở trên ngực.Trung thất và tim bị đẩy sang bên phải.
- Bụng lõm lòng thuyền do các tạng trong ổ bụng chui lên lồng ngực.
+ X.quang: tuỳ thoát vị lớn hay nhỏ mà có thể thấy
- Không thấy rõ hình vòm hoành mà chỉ thấy các hình mức hơi mức nước liên tục từ dưới bụng lên lồng ngực bên tổn thương do các tạng rỗng từ bụng chui lên ngực.
- Tim và trung thất bị đẩy sang bên đối diện.Phổi bên tổn thương bị ép lại và giảm thông khí.
c). Điều trị:
+ Cần chỉ định mổ ngay vì thường gây suy thở cấp và nghẽn các tạng thoát vị.
+ Thường mổ theo đường bụng: đưa các tạng về ổ bụng,sau đó đóng lại lỗ thoát vị bằng chỉ không tiêu,mối khâu chữ U. Nếu lỗ thoát vị lớn thì phải tiến hành phẫu thuật tạo hình cơ hoành.
4. Thoát vị khe Larrey:
a). Đại cương:
+ Còn được gọi là Thoát vị Morgani,thoát vị sau xương ức,thoát vị trước cơ hoành...
+ Hầu hết các trường hợp là do bẩm sinh:bình thường giữa các thớ cơ hoành bám vào xương ức và vào cung trước xương sườn ở mỗi bên có một khe nhỏ gọi là khe Larrey.Khi khe này rộng thì các tạng ổ bụng (ruột,mạc nối,gan...) có thể chui qua khe lên lồng ngực gây ra Thoát vị.Thường gặp thoát vị ở bên phải,Nam mắc bệnh nhiều hơn Nữ.
b). Triệu chứng chẩn đoán:
Nhìn chung kín đáo,nhiều khi tình cờ chụp X.quang mà phát hiện ra.
+ Triệu chứng hô hấp: đau ngực vùng sau mỏm ức,kèm theo có khó thở,ho...Khám có thể thấy tiếng nhu động ruột trong lồng ngực.
+ Triệu chứng tiêu hoá: khó nuốt,đầy bụng,ợ hơi,nôn...Đôi khi có triệu chứng tắc ruột.
+ Chụp X.quang có uống thuốc cản quang có thể xác định được vị trí của các tạng thoát vị.
c). Điều trị:
Cần chỉ định mổ để đưa các tạng thoát vị trở lại ổ bụng và khâu đóng lại lỗ thoát vị.Kết quả phẫu thuật thường tốt.
III. Nhão cơ hoành (Liệt cơ hoành):
1. Đại cương:
+ Nhão cơ hoành (Liệt cơ hoành) là kết quả của sự ngừng xung động thần kinh đi xuống qua dây thần kinh hoành,làm cho cơ hoành mất trương lực và không vận động co giãn được.
+ Có nhiều nguyên nhân gây nhão cơ hoành:
- Bẩm sinh: do dây thần kinh hoành bị tổn thương hoặc bị bất sản trong thời kỳ bào thai.
- Mắc phải: thường gặp dây thần kinh hoành bị tổn thương do các khối U xâm lấn hoặc chèn ép,chấn thương cơ hoành,cắt phải dây hoành khi mổ,tổn thương trung khu dây hoành ở hành tuỷ,nhiễm độc thần kinh...
- Không rõ căn nguyên.
2. Triệu chứng chẩn đoán:
+ Nhão cơ hoành trái:
- Đau vùng mũi ức hay hạ sườn trái,ợ chua,buồn nôn,nôn...nhất là sau khi ăn (do cơ hoành mất trương lực dâng lên cao làm cho dạ dày và thực quản bị ấp khúc,gây ứ đọng thức ăn ).
- Thường có khó thở,ho,đánh trống ngực.Có khi bị rối loạn nhịp tim,có cơn đau thắt ngực...
- X.quang: vòm hoành trái lên rất cao (có khi lên tới liên sườn II),di động vòm hoành giảm hoặc có khi di động vòm hoành trái ngược chiều với vòm hoành phải. Có thể chụp X.quang có thuốc cản quang dạ dày và đại tràng hoắc có bơm hơi ổ bụng để chẩn đoán chính xác hơn.
+ Nhão cơ hoành phải:
- Đau vùng sau xương ức,vùng hạ sườn phải hay nửa ngực phải.ít thấy các triệu chứng rối loạn tiêu hoá.
- Có thể có đau vùng tim,rối loạn dẫn truyền trên điện tim,vùng đục tim chuyển trái,vùng đục của gan có thể lên cao đến liên sườn III.
- X.quang: vòm hoành phải cùng bóng gan lên cao,di động vòm hoành giảm.Có thể chụp X.quang có bơm hơi ổ bụng để xác định chẩn đoán,nhất là khi cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh ở phổi phải.
3. Điều trị:
+ Chỉ định mổ cấp cứu những trường hợp Nhão cơ hoành có biến chứng,nhất là các biến chứng hô hấp có thể nhanh chóng dẫn tới tử vong ở trẻ em.Các trường hợp khác có thể mổ theo kế hoạch.
+ Có thể mổ theo đường bụng hoặc đường ngực,thuận tiện nhất là mổ đường ngực qua liên sườn VIII.
+ Có thể tạo hình cơ hoành bằng cách gấp cơ hoành lại và khâu chồng lên nhau hoặc ghép bằng mảnh cơ tự thân hay bằng mảnh vật liệu nhân tạo.
IV. U và Kén cơ hoành:
1. Đại cương:
+ U và Kén cơ hoành là những bệnh hiếm gặp.
+ U cơ hoành có thể là nguyên phát (rất hiếm gặp),nhưng thường là thứ phát sau các U ở ổ bụng,màng phổi,thành ngực...
+ Kén cơ hoành có thể là nguyên phát nhưng có thể là thứ phát do ký sinh trùng (thường là kén Ecchinococcus).
2. Giải phẫu bệnh lý:
+ Các U cơ hoành nguyên phát có thể là U cơ,U xơ,U thần kinh,U mạch...Có thể lành tính hay ác tính.Còn các U cơ hoành thứ phát có cấu trúc tổ chức như các U nguyên phát đã sinh ra nó.
+ Các Kén cơ hoành có thể được chia ra Kén thật và Kén giả:
- Kén thật là các kén mà thành trong của nó được phủ bởi một lớp biểu mô.Có thể gặp như Kén loạn sản phôi,Kén dạng biểu bì,Kén nguồn gốc phế quản,Kén trung biểu mô,Kén mạch...
- Kén giả là các kén mà thành trong của nó không có lớp biểu mô phủ.Nguyên nhân gây nên các Kén giả có thể là do Viêm,sau chấn thương có ổ máu tụ ở cơ hoành,do nhuyễn hoá một khối u lành tính...
3. Triệu chứng chẩn đoán:
Triệu chứng xuất hiện phụ thuộc vào tính chất,kích thước,vị trí...của khối U hoặc Kén cơ hoành.Nhìn chung chúng không có các triệu chứng đặc hiệu.Nhiều khi chỉ chẩn đoán được sau khi mổ hay giải phẫu thi thể,hoặc do tình cờ chụp X.quang phát hiện ra.
Khi khối U và Kén lớn,có thể có các triệu chứng chèn ép.Nếu U ở cơ hoành bên phải thì thường có các triệu chứng về hô hấp và tim mạch (đau ngực,khó thở,tràn dịch màng phổi...).Nếu U ở cơ hoành bên trái thì thường có các triệu chứng về tiêu hoá (đau vùng thượng vị sau khi ăn,nôn,đầy bụng...).
Chẩn đoán chủ yếu dựa vào chụp X.quang: thường là bóng mờ bầu dục hoặc bán nguyệt liền với cơ hoành,di động theo cơ hoành.Trong nhiều trường hợp có thể chụp X.quang có bơm hơi ổ bụng hoặc bơm hơi màng phổi để chẩn đoán phân biệt với các bệnh ở lồng ngực hay ổ bụng.
4. Điều trị:
Nhìn chung,tất cả các U và Kén cơ hoành đều có chỉ định mổ để cắt bỏ.
Phải mổ dưới gây mê nội khí quản.Thường mổ theo đường ngực để xử trí thuận tiện hơn.
Thường mổ cắt bỏ U hoặc Kén.Khâu lại cơ hoành.Nếu khuyết hổng cơ hoành lớn thỉ phải tiến hành phẫu thuật tạo hình cơ hoành bằng ghép mảnh cơ tự thân hoặc bằng mảnh vật liệu nhân tạo.