Thứ sáu, Ngày 19 / 04 / 2024
Thời tiết
Thời tiết
Đông y
Tây y
- Bỏng
- Bụng
- Tim mạch
- Chấn thương
- Cận lâm sàng
- Cấp cứu thường gặp
- Da liễu
- Dược lý
- Giải phẫu
- Giải phẫu bệnh
- Lao, bệnh phổi
- Miễn dịch
- Máu - Tạo máu
- Mắt
- Ngoại nhi
- Ngực, Mạch máu
- Nội nhi
- Nội Tiết
- Phẫu thuật thực hành
- Sinh Hóa
- Sinh lý
- Sinh lý bệnh
- Sinh lý nhi
- Siêu âm
- Sản, phụ
- Tai Mũi Họng
- Thuốc biệt dược
- Thuốc thành phần
- Thần kinh
- Thận - Tiết niệu
- Tim mạch
- Tiêu Hóa
- Triệu chứng Ngoại
- Triệu chứng Nội
- Truyền Nhiễm
- Tâm thần
- X Quang
- Xương Khớp
- Bệnh chuyển hoá
Đông Tây y kết hợp
Bài viết
Tra Bệnh theo vần
A Ă Â B C D Đ E Ê F G H I J K L M N O Ô Ơ P Q R S T U Ư V W X Y Z
Bứu giáp đơn thuần
ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH BƯỚU GIÁP ĐƠN THUẦN
I. Đại cương:
Bệnh bướu giáp đơn thuần là một bệnh trong đó nhu mô tuyến giáp to ra lan toả hoặc cục bộ mà nguyên nhân không phải do viêm,u lành hay ung thư.Chức năng tuyến giáp bình thường.
Bệnh còn có nhiều tên gọi khác như: Bướu giáp địa phương,Bướu giáp lành tính,Bướu giáp không nhiễm độc,Bệnh loạn dưỡng tuyến giáp dịch tễ...
II. Bệnh căn và bệnh sinh:
Tuy vẫn còn một số điểm chưa rõ ràng nhưng căn nguyên bệnh sinh được công nhận rộng rãi hiện nay là:
1. Do thiếu Iot cho nhu cầu chuyển hoá của cơ thể:
+ Có nhiều nguyên nhân gây thiếu Iot như:
- Cung cấp không đủ: do thiếu Iot trong thực phẩm,nước uống,không khí.Nguyên nhân này thường gặp ở vùng núi cao và gây nên Bướu cổ địa phương.
- Giảm khả năng hấp thu Iot của cơ thể: do hệ men chuyển hoá Iot bị thiếu hụt hay bị ức chế (vì nguyên nhân bẩm sinh hoặc do tác dụng của một số chất trong thực phẩm,nước uống,thuốc chữa bệnh...) hoặc vì hấp thu đường ruột kém ( do điều kiện sống và dinh dưỡng kém,nhiễm trùng,nhiễm độc,bệnh đường tiêu hoá mãn tính...).Nguyên nhân này thường gặp ở loại Bướu cổ đơn phát.
+ Các nguyên nhân nói trên dẫn tới không có đủ Iot để Tuyến giáp sản xuất Thyroxin đáp ứng cho nhu cầu của cơ thể.Thiếu Thyroxin sẽ kích thích vùng trứơc Tuyến yên tăng tiết TSH,chất này sẽ kích thích làm Tuyến giáp to ra gây nên Bướu giáp.
2.Giả thuyết tự miễn dịch:
Các nghiên cứu gần đây đã phát hiện thấy ở bệnh nhân Bướu giáp đơn thuần có các tự kháng thể kháng tổ chức tuyến giáp,các tự kháng thể này có tác dụng kích thích làm cho Tuyến giáp to ra,gây nên Bướu giáp.Tuy nhiên thuyết này không giải thích được nhiều hiện tượng bệnh lý trong bệnh Bướu giáp đơn thuần nên đang tiếp tục được nghiên cứu thêm.
III. Giải phẫu bệnh lý
1. Bướu giáp:
+ Vị trí bình thường nằm ở vùng cổ.Tuy nhiên có trường hợp Bướu giáp nằm sau xương ức (một phần bướu vẫn sờ thấy được ở hõm trên ức) hoặc nằm hoàn toàn trong lồng ngực như một khối u trung thất.
+ Có thể gặp các hình thái Bướu sau:
- Bướu giáp lan toả: toàn bộ Tuyến giáp to ra về kích thước nhưng vẫn giữ được hình dáng của Tuyến giáp.
- Bướu giáp thể nhân: trên nền tổ chức tuyến giáp bình thường,có một hay nhiều chỗ to lên cục bộ,tạo thành Bướu giáp nhân.
- Bướu giáp thể hỗn hợp: trên nền một bướu giáp lan toả có một hoặc nhiều bướu giáp nhân.
+ Về vi thể có thể thấy:
- ở giai đoạn đầu của bệnh,các biến đổi trong nhu mô tuyến còn tương đối thuần nhất,các nang tuyến tăng về số lượng và thể tích.Lúc đầu các tế bào biểu mô của nang có hình trụ,lòng nang không có hoặc chỉ có ít chất keo,về sau có nhiều nang giãn rộng ra do chứa nhiều chất keo đặc,tế bào biểu mô ở thành nang bị dẹt lại.Tuỳ mức độ chiếm ưu thế của các loại nang đó mà ta có bướu giáp thể nhu mô (các nang nhỏ chiếm ưu thế) hay bướu gíap thể keo (các nang lớn chiếm ưu thế).
- Sau vài năm,các biến đổi trong nhu mô Bướu giáp trở nên không thuần nhất,bên cạnh những khối tổ chức gồm nhiều nang nhỏ có biểu mô quá sản,phì đại,xuất hiện nhiều nang lớn giãn rộng,chứa đầy chất keo đặc,nhiều khi thoái hoá,hoà nhập vào nhau để thành các u nang keo cỡ khác nhau.Tổ chức đệm trong tuyến cũng bị biến đổi,thoái hoá,thiếu máu,hoại tử hoặc chảy máu cục bộ,phát triển tổ chức xơ...Lúc này điều trị bằng nội khoa ít có kết quả.
2.Tổ chức xung quanh Bướu giáp:
Tổ chức xung quanh bướu giáp thường bị biến đổi do bị chèn ép,nhất là các Bướu giáp thể nhân và Bướu giáp thể hỗn hợp độ lớn.
+ Da và cơ vùng trước cổ bị Bướu giáp đẩy ra,căng mỏng,đôi khi các cơ này bị viêm dính vào bề mặt Bướu giáp.
+ Khí quản có thể bị Bướu giáp chèn đẩy,lệch khỏi vị trí bình thường và hẹp lại.
+ Thực quản có thể bị Bướu chèn đẩy làm hẹp lại và bị lệch khỏi vị trí giải phẫu bình thường,nhất là khi Bướu to.
+ Các mạch máu có thể bị chèn ép:các tĩnh mạch nông ở cổ ứ máu,căng to ra.Có trường hợp Bướu lớn chèn vào động mạch cảnh làm ảnh hưởng đến dòng máu lên não.
+ Các dây thần kinh như dây X,dây hoành,dây quặt ngược và các nhánh thần kinh giao cảm cổ có thể bị Bướu chèn ép hoặc viêm dính vào Bướu gây các triệu chứng tổn thương các dây này ở các mức độ khác nhau.
IV.Triệu chứng lâm sàng:
1.Các triệu chứng tại Bướu giáp:
+ Thông thường Bướu nằm ở vùng cổ trước và hai bên cổ,tương ứng với sụn giáp và các vòng sụn đầu tiên của khí quản.Có trường hợp Bướu giáp nằm khuất sau xương ức nhưng một phần bướu vẫn xác định được ở trên hõm ức (bướu giáp chìm).Bướu giáp trong lồng ngực là Bướu nằm hoàn toàn trong trung thất,không sờ thấy được cả khi cho bệnh nhân ho hay gắng sức rặn.
+ Da trên mặt Bướu thường không thay đổi.Khi Bướu to thì có thể thấy hình dáng của cổ bị biến dạng,các tĩnh mạch cổ nông bị chèn ép căng to,giãn rộng,ngoằn ngoèo.
+ Bề mặt Bướu thường nhẵn.Khi là bướu hỗn hợp thì có thể sờ thấy nhiều nhân to nhỏ không đều.
+ Mật độ Bướu thường mềm và đàn hồi.
+ Khi Bướu mềm thì thường khó xác định rõ được ranh giới,lúc này nên để bệnh nhân nằm ngửa có đệm gối dưới vai để ưỡn cổ,nhờ đó xác định ranh giới dễ hơn.
+ Hình thái của Bướu: nếu là Bướu lan toả thì vẫn giữ được hình dáng của tuyến giáp,nếu là Bướu nhân hay hỗn hợp thì thường có hình méo mó không đều,làm biến dạng vùng cổ.
+ Di động của Bướu: Bướu giáp luôn di động theo nhịp nuốt,đây là một triệu chứng quan trọng để xác định Bướu giáp.
+ Độ lớn của Bướu: có thể dựa vào các bảng phân loại sau để đánh giá độ lớn Bướu giáp:
- Bảng phân loại của tổ chức y tế thế giới (1979):
* Độ 0: Không sờ thấy tuyến giáp
* Độ Ia: Không nhìn thấy nhưng sờ thấy được tuyến giáp to ra ít nhất là bằng đốt hai ngón cái của bệnh nhân.
* Độ Ib: Sờ được dễ dàng.Nhìn thấy được ở tư thế ngửa đầu.Các trường hợp Bướu giáp thể một nhân cũng được xếp vào mức độ này.
* Độ II: Nhìn thấy rõ ngay khi đầu ở tư thế bình thường.
* Độ III: Đứng xa đã nhìn thấy Bướu giáp.
* Độ IV: Bướu giáp rất to.
- Bảng phân loại của Khoa ngoại VQY 103:
* Độ I: Sờ thấy Bướu khi bệnh nhân nuốt.
* Độ II: Nhìn và sờ đều thấy rõ nhưng vòng cổ chưa thay đổi.
* Độ III: Bướu lồi hẳn ra khỏi vòng cổ,chiếm một diện tích rộng trước cổ,xác định được kích thước.
* Độ IV: Bướu to lấn quá xương ức,làm thay đổi đáng kể hình dáng vùng cổ.
* Độ V: Bướu rất to,biến dạng hoàn toàn vùng cổ. 2.Các triệu chứng do Bướu chèn ép tổ chức xung quanh:
+ Chèn ép khí quản: gây khó thở theo tư thế nằm,tiếng thở khò khè.Có thể ho khan kéo dài do Bướu gây kích thích khí quản.Có thể có những cơn khó thở cấp tính về ban đêm gọi là “cơn hen giáp trạng”:bệnh nhân đang ngủ đột nhiên xuất hiện cơn khó thở cấp tính,ho rũ rượi,tím tái,hoảng hốt,các tĩnh mạch nông vùng cổ căng to.Cơn ngạt thở có thể rất nặng và dẫn tới tử vong.
+ Chèn ép thần kinh:
- Chèn ép dây thần kinh quặt ngược gây nói khàn,giọng đôi.Soi thanh quản có thể thấy bị liệt dây thanh âm (thường ở một bên).
- Chèn ép dây X: có thể làm thay đổi nhịp tim,nhịp thở,huyết áp (tuỳ mức độ chèn ép mà gây hiện tượng kích thích hay ức chế dây X).
- Chèn ép dây Hoành gây nấc hoặc liệt cơ hoành.
+ Các dấu hiệu chèn ép khác:
- Khó nuốt ,nuốt nghẹn do chèn ép thực quản.
- Ù tai,đau đầu (thường ở một bên) do bị chèn ép động mạch cảnh.
- Phù nề,ứ trệ tĩnh mạch vùng cổ do chèn ép hệ tĩnh mạch vùng cổ.
V. Các xét nghiệm cận lâm sàng:
1. Các xét nghiệm sinh hoá:
Kết quả định lượng Iot kết hợp Protein máu,định lượng T3 và T4 máu,Glucoza máu,Cholesterol huyết tương,định lượng Iot nước tiểu...đều trong giới hạn bình thường.
2. Một số xét nghiệm chức năng:
Các xét nghiệm chức năng thường dùng như Đo độ tập trung 131Itại Tuyến giáp, Chuyển hoá cơ sở, Điện tim,...đều trong giới hạn bình thường.
3. Các xét nghiệm về hình thái:
+ Chụp X.quang: Chụp thường có uống thuốc cản quang thực quản cho phép đánh giá sơ bộ độ lớn Bướu giáp và tình trạng chèn đẩy khí quản và thực quản.Ngoài ra có thể chụp Tuyến giáp có kết hợp bơm khí vào vùng quanh tuyến giáp,chụp bạch mạch tuyến giáp gián tiếp,chụp động mạch tuyến giáp chọn lọc...nhằm xác định hình thái và các liên quan giải phẫn ở vùng cổ của Tuyến giáp chính xác hơn.
+ Chụp xạ hình tuyến giáp: thường dùng chất đồng vị phóng xạ 131I hoặc 99mTc.Xét nghiệm này không những xác định được vị trí, hình thái,kích thước,một số đặc điểm tổn thương trong tổ chức... của Bướu mà còn xác định được cả trọng lượng của nó.
+ Ngoài ra hiện nay có nhiều phương pháp chẩn đoán hình thái khác cũng được áp dụng trong chẩn đoán Bướu giáp như: siêu âm,chụp nhiệt,chụp cắt lớp điện toán (CT),chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)...giúp cho việc xác định vị trí,hình thái,kích thước,trọng lượng...của Bướu giáp và các tổn thương trong tổ chức Bướu một cách chính xác hơn.
4.Xét nghiệm tế bào học và tổ chức học:
+ Chọc sinh thiết hút Bướu giáp bằng kim nhỏ: dùng để chẩn đoán tế bào học của Bướu gíap,đặc biệt là các Bướu giáp thể nhân cần chẩn đoán phân biệt với Ung thư tuyến giáp.
+ Xét nghiệm tổ chức học Bướu giáp sau mổ: có giá trị chẩn đoán xác định sau mổ,đặc biệt là trong chẩn đoán phân biệt Bướu giáp với các U của Tuyến giáp.
5. Nội soi:
+ Soi thanh quản để đánh giá tình trạng các dây thanh âm,xác định các dây thần kinh quặt ngược có bị tổn thương do Bướu chèn ép hay không.
+ Soi khí quản để đánh giá tình trạng Bướu chèn ép khí quản.
VI. Chẩn đoán:
1.Chẩn đoán xác định:
Chẩn đoán xác định có thể dựa vào các yếu tố sau: + Hội chứng thay đổi hình thái tuyến giáp:
- Các triệu chứng lâm sàng: Bướu nằm ở vùng trước và hai bên cổ,di động theo nhịp nuốt,hình dáng thay đổi tuỳ Bướu là thể nhân,hỗn hợp hay lan toả.
- Xạ hình đồ Tuyến giáp cho phép chẩn đoán xác định vị trí,hình thái,kích thước,trọng lượng...của Bướu giáp.
+ Các xét nghiệm đánh giá chức năng Tuyến giáp: độ tập trung Iot phóng xạ tại Tuyến giáp,nồng độ Iot kết hợp Protein máu,nồng độ T3 và T4 máu...đều ở giới hạn bình thường.
2. Chẩn đoán phân biệt:
+ Với các bệnh khác của Tuyến giáp:
- Bệnh Bướu giáp lan toả nhiễm độc: ngoài hội chứng thay đổi hình thái Tuyến giáp (Bướu giáp lan toả),bệnh nhân còn có hội chứng cường chức năng Tuyến giáp và các rối loạn thần kinh nội tiết khác.
- Bệnh U độc Tuyến giáp: Bệnh nhân cũng có Bướu giáp thể nhân,nhưng kèm theo có thêm hội chứng cường chức năng Tuyến giáp,nhất là các rối loạn về tim mạch.
- Bệnh Bướu giáp đần độn (Cretinism): thường ở trẻ em,Bướu giáp to đồng thời có hội chứng nhược năng Tuyến giáp.
- Các bệnh viêm Tuyến giáp:
* Bệnh Viêm tuyến giáp tự miễn dịch (bệnh Hashimoto):Bướu giáp thường có mật độ chắc,hay gây chèn ép làm bệnh nhân khó thở,khó nuốt.Có những đợt Bướu to ra và đau,kèm theo bệnh nhân có sốt nhẹ.Trong máu phát hiện thấy các tự kháng thể kháng tuyến giáp tăng cao.
* Bệnh viêm xơ Tuyến giáp mãn tính (bệnh Riedel): Bướu giáp có mật độ chắc và cứng như “đá” do tổ chức liên kết trong Tuyến giáp phát triển rất mạnh,cũng do vậy các hiện tượng chèn ép thường xuất hiện sớm làm bệnh nhân khó thở,khó nuốt.Nguyên nhân của bệnh cũng được cho là do cơ chế tự miễn dịch.
* Bệnh viêm Tuyến giáp bán cấp tính De Quervain: Bướu giáp có những đợt to ra,cứng và rất đau.Bệnh nhân thường có sốt,người mệt mỏi,đau lan từ tuyến giáp lên hàm và hai tai nhiều khi rất nhức nhối,khó chịu.Nếu được điều trị đúng (dùng Cocticoit) các triệu chứng hết đi nhanh.
- Ung thư Tuyến giáp: Thường ở bệnh nhân trên 40 tuổi.Khối u thường đơn độc,mặt sần sùi,mật độ chắc,thường xâm nhiễm vào tổ chức xung quanh gây khó thở,khó nuốt,nói khàn từ khi U còn chưa lớn lắm.Trên xạ hình đồ khối ung thư tuyến giáp có hình một “nhân lạnh” do các tế bào ung thư không hấp thu Iot.
+ Với một số bệnh khác ở vùng cổ:
- U nang giáp móng: còn gọi là U nang vùng cổ giữa vì U thường nằm ở chính giữa cổ,dính vào xương móng,di động theo nhịp nuốt,thường có hình gần tròn hoặc bầu dục,mặt nhẵn,không đau,đôi khi bị bội nhiễm và gây rò qua da vùng cổ (rò vùng cổ bên).U được tạo nên là do còn lại một phần ống Giáp-lưỡi (Ductus thyreo-glossus) ở thời kỳ bào thai,do đó thường gặp ở bệnh nhân ít tuổi.
- U nang mang: còn gọi là U nang vùng cổ bên vì U thường nằm về một bên cổ,sát bờ trước cơ ức đòn chũm,thường có hình gần tròn hoặc bầu dục,mặt nhẵn,không đau,đôi khi bị bội nhiễm gây nên rò vùng cổ bên.U được tạo nên là do còn lại một phần di tích của ống Giáp-hầu (Ductus thyreo-pharyngeus) hoặc ống ức-hầu (Ductus thymo-pharyngeus) ở thời kỳ bào thai, do đó thường gặp ở bệnh nhân còn ít tuổi.
- Một số bệnh lý khác ở vùng cổ như Các hạch bạch huyết to (Lymphosacom,Hodgkin,Lao...),các U phần mềm (U mạch máu,U nang tuyến bã,U tiểu thể cảnh,U cơ,U mỡ...),U tuyến nước bọt,Phồng động mạch cảnh hoặc Thông động-tĩnh mạch cảnh...Các khối tổn thương này đều có triệu chứng chung là không di động theo nhịp nuốt như Bướu giáp.
VI. Phân loại
1. Theo hoàn cảnh phát sinh:
+ Bướu giáp địa phương: xuất hiện ở cả một vùng địa phương,khi có trên 10% số dân cư bị bệnh Bướu giáp.
+ Bướu giáp dịch tễ: xuất hiện ở một tập thể người với tính chất nhanh và cấp tính giống như một kiểu “dịch bướu cổ”,khi thay đổi chỗ ở thì Bướu sẽ khỏi.
+ Bướu giáp đơn phát: chỉ xuất hiện lẻ tẻ ở một số ít người sống trong một quần thể không bị bệnh Bướu giáp.
2. Theo vị trí khư trú:
+ Bướu giáp ở vị trí bình thường tại vùng cổ.
+ Bướu giáp nằm sau xương ức: một phần của Bướu vẫn có thể xác định được ở vùng cổ tuy phần lớn nằm lấp sau xương ức.
+ Bướu giáp trong lồng ngực: toàn bộ Bướu giáp nằm trong lồng ngực.
+ Bướu giáp lạc chỗ ở những nơi khác:góc hàm,gốc lưỡi...
3. Theo hình thái chung của Bướu:
+ Bướu giáp thể nhân.
+ Bướu giáp thể lan toả.
+ Bướu giáp thể hỗn hợp.
4. Theo độ lớn của Bướu:
( Xem phần IV.1).
VII. Tiến triển và biến chứng:
1. Tiến triển:
Bướu giáp đơn thuần thường phát triển chậm.Có những trường hợp không điều trị và Bướu tồn tại hàng chục năm với bệnh nhân cho đến chết mà không ảnh hưởng nghiêm trọng đến cuộc sống.Tuy nhiên đa số trường hợp Bướu phát triển to dần và gây ra nhiều biến chứng.
2. Biến chứng:
+ Những biến chứng ở bản thân Bướu giáp:
- Chảy máu trong Bướu giáp: thường ở các bướu thể nang.
- Viêm Bướu giáp,có thể dẫn tới Apxe Bướu giáp.
- Basedow hoá.
- Ung thư hoá.
+ Những biến chứng do Bướu to gây chèn ép:
Bướu càng phát triển to thì càng gây chèn ép nhiều các cơ quan xung quanh.Có thể thấy các hiện tượng chèn ép khí quản,thực quản,các dây thần kinh vùng cổ,bó mạch cảnh...
VIII. Điều trị:
1. Điều trị nội khoa:
Dùng các thuốc Iot vô cơ (dung dịch Lugol) hay Thyreoidin hoặc Triiod thyronin.Các thuốc này có tác dụng ức chế tiết TSH của vùng tiền yên,nhờ đó có thể làm Bướu giáp nhỏ lại.Tuy nhiên tác dụng đó chỉ có thể có được khi Bướu giáp mới xuất hiện,nếu để muộn,nhu mô giáp đã có những biến đổi tổ chức nặng thì các thuốc trên ít có kết quả.
2. Điều trị ngoại khoa:
a. Chỉ định điều trị ngoại khoa: phải căn cứ vào nhiều yếu tố.
+ Theo hình thái Bướu:
- Bướu thể nhân và thể hỗn hợp: có chỉ định mổ sớm vì điều trị nội khoa ít có kết quả,bướu không ngừng phát triển và gây nên các biến chứng.
- Bướu thể lan toả: Chỉ mổ khi Bướu quá to gây chèn ép hoặc ảnh hưởng đến thẩm mỹ và tâm lý của bệnh nhân.
+ Theo các biến chứng của Bướu giáp:
- Khi Bướu giáp đã gây nên các biến chứng như chảy máu trong nang bướu,Basedow hoá,Ung thư hoá,chèn ép các cơ quan xung quanh... thì phải chỉ định mổ sớm.
- Khi bị viêm Bướu giáp và Apxe hoá thì phải điều trị kháng sinh tích cực và trích Apxe.
+ Theo tuổi:
- Bướu giáp ở trẻ em: thường điều trị nội khoa vì tổ chức bướu còn nhiều khả năng phục hồi.
- Bướu giáp tuổi dậy thì: không có chỉ định mổ .
- Bướu giáp tuổi già: Thường chỉ định mổ vì điều trị nội khoa ít kết quả.
b.Các phương pháp mổ:
+ Cắt bỏ Bướu giáp thể nhân cùng một phần tổ chức lành tuyến giáp quanh bướu.
+ Cắt bỏ một thuỳ tuyến giáp khi Bướu giáp to,chiếm hết cả một thuỳ tuyến.
+ Cắt gần hoàn toàn tuyến giáp khi là Bướu giáp thể hỗn hợp hoặc lan tỏa,để lại ít nhất là 25-30 gam tổ chức nhu mô tuyến giáp lành.
c Các tai biến trong mổ:
+ Tắc mạch khí do không khí lọt vào tĩnh mạch bị rách trong khi mổ.
+ Thương tổn khí quản: có thể gặp khi Bướu quá to hoặc viêm dính nhiều gây chèn đẩy và co kéo làm thay đổi vị trí giải phẫu của khí quản
+ Ngạt thở cấp tính do khí quản bị co thắt vì các kích thích khi mổ.
d.Các biến chứng sau mổ:
+ Chảy máu sau mổ: thường từ các mạch máu ở dưới da hoặc cơ do cầm máu không tốt khi mổ hoặc do bệnh nhân có các cử động quá mạnh ở vùng cổ sau mổ.
+ Nói khàn hoặc mất tiếng sau mổ: do dây thần kinh quặt ngược bị tổn thương khi mổ hoặc bị chèn ép phù nề sau mổ.
+ Tetani sau mổ: do các tuyến cận giáp bị tổn thương khi mổ hoặc thiếu máu nuôi dưỡng vì bị chèn ép và phù nề sau mổ.
+ Suy hô hấp sau mổ: thường do phù nề thanh-khí quản và phù nề vết mổ gây chèn ép khí quản sau mổ.
+ Nhiễm trùng vết mổ.
+ Các biến chứng xa sau mổ có thể gặp là Nhược giáp (do cắt mất quá nhiều tuyến giáp) và Bướu giáp tái phát (thường gặp sau mổ Bướu giáp thể hỗn hợp).
Bệnh bướu giáp đơn thuần là một bệnh trong đó nhu mô tuyến giáp to ra lan toả hoặc cục bộ mà nguyên nhân không phải do viêm,u lành hay ung thư.Chức năng tuyến giáp bình thường.
Bệnh còn có nhiều tên gọi khác như: Bướu giáp địa phương,Bướu giáp lành tính,Bướu giáp không nhiễm độc,Bệnh loạn dưỡng tuyến giáp dịch tễ...
II. Bệnh căn và bệnh sinh:
Tuy vẫn còn một số điểm chưa rõ ràng nhưng căn nguyên bệnh sinh được công nhận rộng rãi hiện nay là:
1. Do thiếu Iot cho nhu cầu chuyển hoá của cơ thể:
+ Có nhiều nguyên nhân gây thiếu Iot như:
- Cung cấp không đủ: do thiếu Iot trong thực phẩm,nước uống,không khí.Nguyên nhân này thường gặp ở vùng núi cao và gây nên Bướu cổ địa phương.
- Giảm khả năng hấp thu Iot của cơ thể: do hệ men chuyển hoá Iot bị thiếu hụt hay bị ức chế (vì nguyên nhân bẩm sinh hoặc do tác dụng của một số chất trong thực phẩm,nước uống,thuốc chữa bệnh...) hoặc vì hấp thu đường ruột kém ( do điều kiện sống và dinh dưỡng kém,nhiễm trùng,nhiễm độc,bệnh đường tiêu hoá mãn tính...).Nguyên nhân này thường gặp ở loại Bướu cổ đơn phát.
+ Các nguyên nhân nói trên dẫn tới không có đủ Iot để Tuyến giáp sản xuất Thyroxin đáp ứng cho nhu cầu của cơ thể.Thiếu Thyroxin sẽ kích thích vùng trứơc Tuyến yên tăng tiết TSH,chất này sẽ kích thích làm Tuyến giáp to ra gây nên Bướu giáp.
2.Giả thuyết tự miễn dịch:
Các nghiên cứu gần đây đã phát hiện thấy ở bệnh nhân Bướu giáp đơn thuần có các tự kháng thể kháng tổ chức tuyến giáp,các tự kháng thể này có tác dụng kích thích làm cho Tuyến giáp to ra,gây nên Bướu giáp.Tuy nhiên thuyết này không giải thích được nhiều hiện tượng bệnh lý trong bệnh Bướu giáp đơn thuần nên đang tiếp tục được nghiên cứu thêm.
III. Giải phẫu bệnh lý
1. Bướu giáp:
+ Vị trí bình thường nằm ở vùng cổ.Tuy nhiên có trường hợp Bướu giáp nằm sau xương ức (một phần bướu vẫn sờ thấy được ở hõm trên ức) hoặc nằm hoàn toàn trong lồng ngực như một khối u trung thất.
+ Có thể gặp các hình thái Bướu sau:
- Bướu giáp lan toả: toàn bộ Tuyến giáp to ra về kích thước nhưng vẫn giữ được hình dáng của Tuyến giáp.
- Bướu giáp thể nhân: trên nền tổ chức tuyến giáp bình thường,có một hay nhiều chỗ to lên cục bộ,tạo thành Bướu giáp nhân.
- Bướu giáp thể hỗn hợp: trên nền một bướu giáp lan toả có một hoặc nhiều bướu giáp nhân.
+ Về vi thể có thể thấy:
- ở giai đoạn đầu của bệnh,các biến đổi trong nhu mô tuyến còn tương đối thuần nhất,các nang tuyến tăng về số lượng và thể tích.Lúc đầu các tế bào biểu mô của nang có hình trụ,lòng nang không có hoặc chỉ có ít chất keo,về sau có nhiều nang giãn rộng ra do chứa nhiều chất keo đặc,tế bào biểu mô ở thành nang bị dẹt lại.Tuỳ mức độ chiếm ưu thế của các loại nang đó mà ta có bướu giáp thể nhu mô (các nang nhỏ chiếm ưu thế) hay bướu gíap thể keo (các nang lớn chiếm ưu thế).
- Sau vài năm,các biến đổi trong nhu mô Bướu giáp trở nên không thuần nhất,bên cạnh những khối tổ chức gồm nhiều nang nhỏ có biểu mô quá sản,phì đại,xuất hiện nhiều nang lớn giãn rộng,chứa đầy chất keo đặc,nhiều khi thoái hoá,hoà nhập vào nhau để thành các u nang keo cỡ khác nhau.Tổ chức đệm trong tuyến cũng bị biến đổi,thoái hoá,thiếu máu,hoại tử hoặc chảy máu cục bộ,phát triển tổ chức xơ...Lúc này điều trị bằng nội khoa ít có kết quả.
2.Tổ chức xung quanh Bướu giáp:
Tổ chức xung quanh bướu giáp thường bị biến đổi do bị chèn ép,nhất là các Bướu giáp thể nhân và Bướu giáp thể hỗn hợp độ lớn.
+ Da và cơ vùng trước cổ bị Bướu giáp đẩy ra,căng mỏng,đôi khi các cơ này bị viêm dính vào bề mặt Bướu giáp.
+ Khí quản có thể bị Bướu giáp chèn đẩy,lệch khỏi vị trí bình thường và hẹp lại.
+ Thực quản có thể bị Bướu chèn đẩy làm hẹp lại và bị lệch khỏi vị trí giải phẫu bình thường,nhất là khi Bướu to.
+ Các mạch máu có thể bị chèn ép:các tĩnh mạch nông ở cổ ứ máu,căng to ra.Có trường hợp Bướu lớn chèn vào động mạch cảnh làm ảnh hưởng đến dòng máu lên não.
+ Các dây thần kinh như dây X,dây hoành,dây quặt ngược và các nhánh thần kinh giao cảm cổ có thể bị Bướu chèn ép hoặc viêm dính vào Bướu gây các triệu chứng tổn thương các dây này ở các mức độ khác nhau.
IV.Triệu chứng lâm sàng:
1.Các triệu chứng tại Bướu giáp:
+ Thông thường Bướu nằm ở vùng cổ trước và hai bên cổ,tương ứng với sụn giáp và các vòng sụn đầu tiên của khí quản.Có trường hợp Bướu giáp nằm khuất sau xương ức nhưng một phần bướu vẫn xác định được ở trên hõm ức (bướu giáp chìm).Bướu giáp trong lồng ngực là Bướu nằm hoàn toàn trong trung thất,không sờ thấy được cả khi cho bệnh nhân ho hay gắng sức rặn.
+ Da trên mặt Bướu thường không thay đổi.Khi Bướu to thì có thể thấy hình dáng của cổ bị biến dạng,các tĩnh mạch cổ nông bị chèn ép căng to,giãn rộng,ngoằn ngoèo.
+ Bề mặt Bướu thường nhẵn.Khi là bướu hỗn hợp thì có thể sờ thấy nhiều nhân to nhỏ không đều.
+ Mật độ Bướu thường mềm và đàn hồi.
+ Khi Bướu mềm thì thường khó xác định rõ được ranh giới,lúc này nên để bệnh nhân nằm ngửa có đệm gối dưới vai để ưỡn cổ,nhờ đó xác định ranh giới dễ hơn.
+ Hình thái của Bướu: nếu là Bướu lan toả thì vẫn giữ được hình dáng của tuyến giáp,nếu là Bướu nhân hay hỗn hợp thì thường có hình méo mó không đều,làm biến dạng vùng cổ.
+ Di động của Bướu: Bướu giáp luôn di động theo nhịp nuốt,đây là một triệu chứng quan trọng để xác định Bướu giáp.
+ Độ lớn của Bướu: có thể dựa vào các bảng phân loại sau để đánh giá độ lớn Bướu giáp:
- Bảng phân loại của tổ chức y tế thế giới (1979):
* Độ 0: Không sờ thấy tuyến giáp
* Độ Ia: Không nhìn thấy nhưng sờ thấy được tuyến giáp to ra ít nhất là bằng đốt hai ngón cái của bệnh nhân.
* Độ Ib: Sờ được dễ dàng.Nhìn thấy được ở tư thế ngửa đầu.Các trường hợp Bướu giáp thể một nhân cũng được xếp vào mức độ này.
* Độ II: Nhìn thấy rõ ngay khi đầu ở tư thế bình thường.
* Độ III: Đứng xa đã nhìn thấy Bướu giáp.
* Độ IV: Bướu giáp rất to.
- Bảng phân loại của Khoa ngoại VQY 103:
* Độ I: Sờ thấy Bướu khi bệnh nhân nuốt.
* Độ II: Nhìn và sờ đều thấy rõ nhưng vòng cổ chưa thay đổi.
* Độ III: Bướu lồi hẳn ra khỏi vòng cổ,chiếm một diện tích rộng trước cổ,xác định được kích thước.
* Độ IV: Bướu to lấn quá xương ức,làm thay đổi đáng kể hình dáng vùng cổ.
* Độ V: Bướu rất to,biến dạng hoàn toàn vùng cổ. 2.Các triệu chứng do Bướu chèn ép tổ chức xung quanh:
+ Chèn ép khí quản: gây khó thở theo tư thế nằm,tiếng thở khò khè.Có thể ho khan kéo dài do Bướu gây kích thích khí quản.Có thể có những cơn khó thở cấp tính về ban đêm gọi là “cơn hen giáp trạng”:bệnh nhân đang ngủ đột nhiên xuất hiện cơn khó thở cấp tính,ho rũ rượi,tím tái,hoảng hốt,các tĩnh mạch nông vùng cổ căng to.Cơn ngạt thở có thể rất nặng và dẫn tới tử vong.
+ Chèn ép thần kinh:
- Chèn ép dây thần kinh quặt ngược gây nói khàn,giọng đôi.Soi thanh quản có thể thấy bị liệt dây thanh âm (thường ở một bên).
- Chèn ép dây X: có thể làm thay đổi nhịp tim,nhịp thở,huyết áp (tuỳ mức độ chèn ép mà gây hiện tượng kích thích hay ức chế dây X).
- Chèn ép dây Hoành gây nấc hoặc liệt cơ hoành.
+ Các dấu hiệu chèn ép khác:
- Khó nuốt ,nuốt nghẹn do chèn ép thực quản.
- Ù tai,đau đầu (thường ở một bên) do bị chèn ép động mạch cảnh.
- Phù nề,ứ trệ tĩnh mạch vùng cổ do chèn ép hệ tĩnh mạch vùng cổ.
V. Các xét nghiệm cận lâm sàng:
1. Các xét nghiệm sinh hoá:
Kết quả định lượng Iot kết hợp Protein máu,định lượng T3 và T4 máu,Glucoza máu,Cholesterol huyết tương,định lượng Iot nước tiểu...đều trong giới hạn bình thường.
2. Một số xét nghiệm chức năng:
Các xét nghiệm chức năng thường dùng như Đo độ tập trung 131Itại Tuyến giáp, Chuyển hoá cơ sở, Điện tim,...đều trong giới hạn bình thường.
3. Các xét nghiệm về hình thái:
+ Chụp X.quang: Chụp thường có uống thuốc cản quang thực quản cho phép đánh giá sơ bộ độ lớn Bướu giáp và tình trạng chèn đẩy khí quản và thực quản.Ngoài ra có thể chụp Tuyến giáp có kết hợp bơm khí vào vùng quanh tuyến giáp,chụp bạch mạch tuyến giáp gián tiếp,chụp động mạch tuyến giáp chọn lọc...nhằm xác định hình thái và các liên quan giải phẫn ở vùng cổ của Tuyến giáp chính xác hơn.
+ Chụp xạ hình tuyến giáp: thường dùng chất đồng vị phóng xạ 131I hoặc 99mTc.Xét nghiệm này không những xác định được vị trí, hình thái,kích thước,một số đặc điểm tổn thương trong tổ chức... của Bướu mà còn xác định được cả trọng lượng của nó.
+ Ngoài ra hiện nay có nhiều phương pháp chẩn đoán hình thái khác cũng được áp dụng trong chẩn đoán Bướu giáp như: siêu âm,chụp nhiệt,chụp cắt lớp điện toán (CT),chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)...giúp cho việc xác định vị trí,hình thái,kích thước,trọng lượng...của Bướu giáp và các tổn thương trong tổ chức Bướu một cách chính xác hơn.
4.Xét nghiệm tế bào học và tổ chức học:
+ Chọc sinh thiết hút Bướu giáp bằng kim nhỏ: dùng để chẩn đoán tế bào học của Bướu gíap,đặc biệt là các Bướu giáp thể nhân cần chẩn đoán phân biệt với Ung thư tuyến giáp.
+ Xét nghiệm tổ chức học Bướu giáp sau mổ: có giá trị chẩn đoán xác định sau mổ,đặc biệt là trong chẩn đoán phân biệt Bướu giáp với các U của Tuyến giáp.
5. Nội soi:
+ Soi thanh quản để đánh giá tình trạng các dây thanh âm,xác định các dây thần kinh quặt ngược có bị tổn thương do Bướu chèn ép hay không.
+ Soi khí quản để đánh giá tình trạng Bướu chèn ép khí quản.
VI. Chẩn đoán:
1.Chẩn đoán xác định:
Chẩn đoán xác định có thể dựa vào các yếu tố sau: + Hội chứng thay đổi hình thái tuyến giáp:
- Các triệu chứng lâm sàng: Bướu nằm ở vùng trước và hai bên cổ,di động theo nhịp nuốt,hình dáng thay đổi tuỳ Bướu là thể nhân,hỗn hợp hay lan toả.
- Xạ hình đồ Tuyến giáp cho phép chẩn đoán xác định vị trí,hình thái,kích thước,trọng lượng...của Bướu giáp.
+ Các xét nghiệm đánh giá chức năng Tuyến giáp: độ tập trung Iot phóng xạ tại Tuyến giáp,nồng độ Iot kết hợp Protein máu,nồng độ T3 và T4 máu...đều ở giới hạn bình thường.
2. Chẩn đoán phân biệt:
+ Với các bệnh khác của Tuyến giáp:
- Bệnh Bướu giáp lan toả nhiễm độc: ngoài hội chứng thay đổi hình thái Tuyến giáp (Bướu giáp lan toả),bệnh nhân còn có hội chứng cường chức năng Tuyến giáp và các rối loạn thần kinh nội tiết khác.
- Bệnh U độc Tuyến giáp: Bệnh nhân cũng có Bướu giáp thể nhân,nhưng kèm theo có thêm hội chứng cường chức năng Tuyến giáp,nhất là các rối loạn về tim mạch.
- Bệnh Bướu giáp đần độn (Cretinism): thường ở trẻ em,Bướu giáp to đồng thời có hội chứng nhược năng Tuyến giáp.
- Các bệnh viêm Tuyến giáp:
* Bệnh Viêm tuyến giáp tự miễn dịch (bệnh Hashimoto):Bướu giáp thường có mật độ chắc,hay gây chèn ép làm bệnh nhân khó thở,khó nuốt.Có những đợt Bướu to ra và đau,kèm theo bệnh nhân có sốt nhẹ.Trong máu phát hiện thấy các tự kháng thể kháng tuyến giáp tăng cao.
* Bệnh viêm xơ Tuyến giáp mãn tính (bệnh Riedel): Bướu giáp có mật độ chắc và cứng như “đá” do tổ chức liên kết trong Tuyến giáp phát triển rất mạnh,cũng do vậy các hiện tượng chèn ép thường xuất hiện sớm làm bệnh nhân khó thở,khó nuốt.Nguyên nhân của bệnh cũng được cho là do cơ chế tự miễn dịch.
* Bệnh viêm Tuyến giáp bán cấp tính De Quervain: Bướu giáp có những đợt to ra,cứng và rất đau.Bệnh nhân thường có sốt,người mệt mỏi,đau lan từ tuyến giáp lên hàm và hai tai nhiều khi rất nhức nhối,khó chịu.Nếu được điều trị đúng (dùng Cocticoit) các triệu chứng hết đi nhanh.
- Ung thư Tuyến giáp: Thường ở bệnh nhân trên 40 tuổi.Khối u thường đơn độc,mặt sần sùi,mật độ chắc,thường xâm nhiễm vào tổ chức xung quanh gây khó thở,khó nuốt,nói khàn từ khi U còn chưa lớn lắm.Trên xạ hình đồ khối ung thư tuyến giáp có hình một “nhân lạnh” do các tế bào ung thư không hấp thu Iot.
+ Với một số bệnh khác ở vùng cổ:
- U nang giáp móng: còn gọi là U nang vùng cổ giữa vì U thường nằm ở chính giữa cổ,dính vào xương móng,di động theo nhịp nuốt,thường có hình gần tròn hoặc bầu dục,mặt nhẵn,không đau,đôi khi bị bội nhiễm và gây rò qua da vùng cổ (rò vùng cổ bên).U được tạo nên là do còn lại một phần ống Giáp-lưỡi (Ductus thyreo-glossus) ở thời kỳ bào thai,do đó thường gặp ở bệnh nhân ít tuổi.
- U nang mang: còn gọi là U nang vùng cổ bên vì U thường nằm về một bên cổ,sát bờ trước cơ ức đòn chũm,thường có hình gần tròn hoặc bầu dục,mặt nhẵn,không đau,đôi khi bị bội nhiễm gây nên rò vùng cổ bên.U được tạo nên là do còn lại một phần di tích của ống Giáp-hầu (Ductus thyreo-pharyngeus) hoặc ống ức-hầu (Ductus thymo-pharyngeus) ở thời kỳ bào thai, do đó thường gặp ở bệnh nhân còn ít tuổi.
- Một số bệnh lý khác ở vùng cổ như Các hạch bạch huyết to (Lymphosacom,Hodgkin,Lao...),các U phần mềm (U mạch máu,U nang tuyến bã,U tiểu thể cảnh,U cơ,U mỡ...),U tuyến nước bọt,Phồng động mạch cảnh hoặc Thông động-tĩnh mạch cảnh...Các khối tổn thương này đều có triệu chứng chung là không di động theo nhịp nuốt như Bướu giáp.
VI. Phân loại
1. Theo hoàn cảnh phát sinh:
+ Bướu giáp địa phương: xuất hiện ở cả một vùng địa phương,khi có trên 10% số dân cư bị bệnh Bướu giáp.
+ Bướu giáp dịch tễ: xuất hiện ở một tập thể người với tính chất nhanh và cấp tính giống như một kiểu “dịch bướu cổ”,khi thay đổi chỗ ở thì Bướu sẽ khỏi.
+ Bướu giáp đơn phát: chỉ xuất hiện lẻ tẻ ở một số ít người sống trong một quần thể không bị bệnh Bướu giáp.
2. Theo vị trí khư trú:
+ Bướu giáp ở vị trí bình thường tại vùng cổ.
+ Bướu giáp nằm sau xương ức: một phần của Bướu vẫn có thể xác định được ở vùng cổ tuy phần lớn nằm lấp sau xương ức.
+ Bướu giáp trong lồng ngực: toàn bộ Bướu giáp nằm trong lồng ngực.
+ Bướu giáp lạc chỗ ở những nơi khác:góc hàm,gốc lưỡi...
3. Theo hình thái chung của Bướu:
+ Bướu giáp thể nhân.
+ Bướu giáp thể lan toả.
+ Bướu giáp thể hỗn hợp.
4. Theo độ lớn của Bướu:
( Xem phần IV.1).
VII. Tiến triển và biến chứng:
1. Tiến triển:
Bướu giáp đơn thuần thường phát triển chậm.Có những trường hợp không điều trị và Bướu tồn tại hàng chục năm với bệnh nhân cho đến chết mà không ảnh hưởng nghiêm trọng đến cuộc sống.Tuy nhiên đa số trường hợp Bướu phát triển to dần và gây ra nhiều biến chứng.
2. Biến chứng:
+ Những biến chứng ở bản thân Bướu giáp:
- Chảy máu trong Bướu giáp: thường ở các bướu thể nang.
- Viêm Bướu giáp,có thể dẫn tới Apxe Bướu giáp.
- Basedow hoá.
- Ung thư hoá.
+ Những biến chứng do Bướu to gây chèn ép:
Bướu càng phát triển to thì càng gây chèn ép nhiều các cơ quan xung quanh.Có thể thấy các hiện tượng chèn ép khí quản,thực quản,các dây thần kinh vùng cổ,bó mạch cảnh...
VIII. Điều trị:
1. Điều trị nội khoa:
Dùng các thuốc Iot vô cơ (dung dịch Lugol) hay Thyreoidin hoặc Triiod thyronin.Các thuốc này có tác dụng ức chế tiết TSH của vùng tiền yên,nhờ đó có thể làm Bướu giáp nhỏ lại.Tuy nhiên tác dụng đó chỉ có thể có được khi Bướu giáp mới xuất hiện,nếu để muộn,nhu mô giáp đã có những biến đổi tổ chức nặng thì các thuốc trên ít có kết quả.
2. Điều trị ngoại khoa:
a. Chỉ định điều trị ngoại khoa: phải căn cứ vào nhiều yếu tố.
+ Theo hình thái Bướu:
- Bướu thể nhân và thể hỗn hợp: có chỉ định mổ sớm vì điều trị nội khoa ít có kết quả,bướu không ngừng phát triển và gây nên các biến chứng.
- Bướu thể lan toả: Chỉ mổ khi Bướu quá to gây chèn ép hoặc ảnh hưởng đến thẩm mỹ và tâm lý của bệnh nhân.
+ Theo các biến chứng của Bướu giáp:
- Khi Bướu giáp đã gây nên các biến chứng như chảy máu trong nang bướu,Basedow hoá,Ung thư hoá,chèn ép các cơ quan xung quanh... thì phải chỉ định mổ sớm.
- Khi bị viêm Bướu giáp và Apxe hoá thì phải điều trị kháng sinh tích cực và trích Apxe.
+ Theo tuổi:
- Bướu giáp ở trẻ em: thường điều trị nội khoa vì tổ chức bướu còn nhiều khả năng phục hồi.
- Bướu giáp tuổi dậy thì: không có chỉ định mổ .
- Bướu giáp tuổi già: Thường chỉ định mổ vì điều trị nội khoa ít kết quả.
b.Các phương pháp mổ:
+ Cắt bỏ Bướu giáp thể nhân cùng một phần tổ chức lành tuyến giáp quanh bướu.
+ Cắt bỏ một thuỳ tuyến giáp khi Bướu giáp to,chiếm hết cả một thuỳ tuyến.
+ Cắt gần hoàn toàn tuyến giáp khi là Bướu giáp thể hỗn hợp hoặc lan tỏa,để lại ít nhất là 25-30 gam tổ chức nhu mô tuyến giáp lành.
c Các tai biến trong mổ:
+ Tắc mạch khí do không khí lọt vào tĩnh mạch bị rách trong khi mổ.
+ Thương tổn khí quản: có thể gặp khi Bướu quá to hoặc viêm dính nhiều gây chèn đẩy và co kéo làm thay đổi vị trí giải phẫu của khí quản
+ Ngạt thở cấp tính do khí quản bị co thắt vì các kích thích khi mổ.
d.Các biến chứng sau mổ:
+ Chảy máu sau mổ: thường từ các mạch máu ở dưới da hoặc cơ do cầm máu không tốt khi mổ hoặc do bệnh nhân có các cử động quá mạnh ở vùng cổ sau mổ.
+ Nói khàn hoặc mất tiếng sau mổ: do dây thần kinh quặt ngược bị tổn thương khi mổ hoặc bị chèn ép phù nề sau mổ.
+ Tetani sau mổ: do các tuyến cận giáp bị tổn thương khi mổ hoặc thiếu máu nuôi dưỡng vì bị chèn ép và phù nề sau mổ.
+ Suy hô hấp sau mổ: thường do phù nề thanh-khí quản và phù nề vết mổ gây chèn ép khí quản sau mổ.
+ Nhiễm trùng vết mổ.
+ Các biến chứng xa sau mổ có thể gặp là Nhược giáp (do cắt mất quá nhiều tuyến giáp) và Bướu giáp tái phát (thường gặp sau mổ Bướu giáp thể hỗn hợp).
Nội dung trên có tính chất tham khảo, không tự ý áp dụng, cần theo chỉ dẫn của thầy thuốc.
Quý khách có thể đến khám miễn phí tại Phòng khám của Y Dược Tinh Hoa, gọi số 02438438093; 0965340818, hoặc để lại số điện thoại và ý kiến vào ô dưới đây để được tư vấn hiệu quả nhất.
Các bài viết khác
15 phố Nguyễn Như Đổ, Văn Miếu, Đống Đa, Hà Nội. ĐT: 02438438093 . 0965340818 . Hotline: 0913537686 . Làm việc từ 8h đến 18h (Làm cả Thứ Bảy, Chủ nhật).
Xem Đại lý các tỉnh Click tại đây
© Bản quyền thuộc về Y Dược Tinh Hoa LD Hàn Việt. ® Ghi rõ nguồn YDUOCTINHHOA.com khi phát hành lại thông tin từ website này
Chú ý: Các thông tin trên website có tính chất tham khảo. Hiệu quả có thể khác nhau tùy thuộc cơ địa mỗi người, không tự ý áp dụng. Cần tham vấn ý kiến của thầy thuốc.