Lác cơ năng và liệt vận nhãn

LÁC CƠ NĂNG VÀ LIỆT VẬN NHÃN
I. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU - SINH LÝ CÁC CƠ VẬN NHÃN.
- Mỗi mắt có 6 cơ vận nhãn ngoại lai, 2 cơ vận nhãn nội tại.
- 6 cơ vận nhãn ngoại lai bao gồm 4 cơ thẳng (cơ thẳng dưới, cơ thẳng  trên, cơ thẳng trong, cơ thẳng ngoài) và 2 cơ chéo (cơ chéo lớn và cơ chéo bé).
Các cơ ngoại nhãn

Ngoài 6 cơ vận nhãn ngoại lai, mỗi mắt còn có hai cơ vận nhãn nội tại là cơ thể mi và cơ co thắt đồng tử cũng liên quan đến động tác vận nhãn trong động tác quy tụ và điều tiết.
II. LÁC CƠ NĂNG.
2.1 Định nghĩa lác cơ năng.
Lác là một hội chứng có hai đặc điểm là sự lệch nhiều, hoặc sự lệch ít của một nhãn cầu, xoay được trong tất cả các hướng và sự rối loạn thị giác hai mắt.
2.2. Các bước thăm khám, chẩn đoán lác cơ năng.
Đây là một quá trình phức tạp gồm nhiều thao tác kỹ thuật và máy móc phương tiện hiện đại, nhất là đối với trẻ em thường phải thăm khám nhiều lần trước khi đặt chỉ định điều trị.
2.2.1. Chẩn đoán hình thái lác, độ lá:
2.2.1.1. Chẩn đoán hình thái lác
- Bằng nghiệm pháp Cover – Uncover – test: Che chậm từng mắt, che nhanh luân phiên hai mắt ta có thể phát hiện được lác ẩn, vi lác, lác luân phiên và lác chéo.
Mục đích của thử nghiệm che mắt: Là để phát hiện động tác trả của nhãn cầu xuất hiện ở mắt che và mắt không che để đi đến kết luận lác một mắt hay lác luân phiên. Căn cứ vào hướng động tác trả mà xác định hình thái lác:
+ Hướng động tác trả từ trong ra là lác trong, từ ngoài vào là lác ngoài, trên xuống, dưới lên là lác đứng, trả chéo là lác chéo (kết hợp ngang và đứng).
+ Tốc độ động tác trả nhanh, chậm nói lên tình trạng thị lực của mắt lác. Nếu không xuất hiện động tác trả ở mắt lác là mắt ấy nhược thị rất nặng hoặc mù.
+ Biên độ động tác trả nói lên độ lác cao hay thấp. Trả ít, nhẹ là độ lác thấp, trả mạnh và nhiều là độ lác cao.
2.2.1.2. Chẩn đoán độ lác.
- Nghiệm pháp Hirschberg.
Chiếu ánh sáng đèn soi đáy mắt hay đèn pin vào sống mũi bệnh nhân thì có ánh phản quang trên giác mạc. Ở mắt lành ánh phản quang ở trung tâm giác mạc còn bên mắt lác ánh phản quang ở cách trung tâm giác mạc về phía thái dương hoặc phía mũi. Cứ cách xa trung tâm giác mạc 1mm ≈ 8⁰ lác, thường người ta tính ở bờ đồng tử là lác 15⁰, ở rìa giác mạc là 45⁰. Quy định lác trong ghi (+), lác ngoài ghi (-) ở trước độ lác.
 Ngoài ra độ lác có thể còn được đo bằng thị trường kế Landolt, bằng thước đo độ lác Strabometer, máy synoptophore, bằng lăng kính.
2.2.2. Khám vận động nhãn cầu:
          Cho bệnh nhân liếc tối đa 4 hướng chính, 4 hướng phụ để đánh giá sức hoạt động các cơ vận nhãn.
2.2.3. Đánh giá thị lực phát hiện nhược thị ở mắt lác:
- Đo thị lực không kính và có kính cho từng mắt một. Ở trẻ em nên dùng bảng Snellen chữ E (dễ nhận thức hơn bảng Landolt vòng tròn hở).
- Phát hiện nhược thị ở mắt lác: Nhược thị trong lác cơ năng là nhược thị không phải do tổn thương thực thể gây ra (vì vậy phải khám kỹ giác mạc, thể thủy tinh, dịch kính, võng mạc…).
- Chẩn đoán là nhược thị khi thị lực ở mắt lác thấp hơn ở bên mắt lành từ 3/10 trở lên. Nhược thị được chia ra làm 3 mức:
+ Nhược thị nhẹ thị lực từ 5/10 – 7/10.
+ Nhược thị trung bình từ 2/10 – 4/10.
+ Nhược thị nặng thị lực ≤ 1/10.
2.3. Các hình thái lâm sàng của lác cơ năng
2.3.1. Lác trong (lác quy tụ).
 Lác trong thường gặp hơn lác ngoài, gấp 4-5 lần, với những biểu hiện lâm sàng có phần nặng nề hơn lác ngoài: tuổi xuất hiện lác sớm hơn, độ lác cao hơn, tỷ lệ tật khúc xạ cao hơn, nhược thị và rối loạn thị giác hai mắt nghiêm trọng hơn. Có nhiều hình thái lác trong:
2.3.1.1. Lác quy tụ chính cống
- Xảy ra sớm.
- Không do điều tiết.
- Không phối hợp tật khúc xạ (nhất là cận thị) hoặc có nhưng nhẹ và cân đối giữa hai mắt.
- Thường lác luân phiên.
- Thị giác hai mắt bị rối loạn.
- Hay kết hợp yếu tố lác đứng.
2.3.1.2. Lác quy tụ do điều tiết.
* Lác quy tụ điều tiết điển hình.
- Lác do điều tiết toàn bộ thường là do viễn thị, nếu điều chỉnh bằng kính đủ số viễn thị thì hết lác cả khi nhìn gần và khi nhìn xa.
- Thường phát sinh muộn sau 4 đến 5 tuổi.
- Lác luân hồi có lúc lác lúc không. Nói là có yếu tố điều tiết khi chênh lệch giữa độ lác nhìn xa và nhìn gần phải từ 15 điôp lăng kính trở lên.
* Lác quy tụ thể không điển hình:
- Điều chỉnh kính viễn thị đủ số thì nhìn xa hết lác nhưng nhìn gần vẫn lác vào trong.
* Lác quy tụ do điều tiết cục bộ: Nhỏ Atropin thì mắt giảm độ lác một phần.
2.4.2. Lác ngoài.
2.4.2.1. Lác ngoài từng lúc.
Đây là loại lác ngoài phổ biến nhất, xuất hiện sớm (trước 5 tuổi), lúc có lác lúc không lác, thường thấy lác vào những lúc mệt mỏi, thị giác kém tập trung. Ở trẻ em, khi nhìn xa góc lác thường lớn hơn khi nhìn gần. Có thể kèm theo lác đứng, hội chứng chữ cái. Tiến triển có thể trở thành lác liên tục.
2.4.2.2. Lác ngoài thường xuyên.
Lác ngoài thường xuyên hiếm gặp hơn lác ngoài từng lúc.
1. Lác ngoài bẩm sinh: Xuất hiện từ khi sinh ra hoặc trong 6 tháng đầu. Độ lác lớn và không đổi, không có tật khúc xạ, có thể lác đứng phân li. Thường kèm theo tổn thương thần kinh.
2. Lác ngoài do tổn hại thị lực: Gặp ở trẻ 5 tuổi hoặc người lớn, do các tổn thương: Sẹo giác mạc, đục thể thủy tinh, teo thị thần kinh, tổn hại hoàng điểm, lệch khúc xạ 2 mắt.
2.4.3. Lác đứng.
Lác đứng đơn thuần rất hiếm gặp mà thường kèm theo lác ngang. Lác được gọi là lác đứng khi góc lác lớn hơn 10∆ hoặc lớn hơn góc lác ngang.
Tùy theo vị trí của nhãn cầu mà người ta gọi là lác lên trên hay lác xuống dưới. Trong lác đồng hành, loại lác đứng thường gặp nhất là do liệt cơ chéo lớn bẩm sinh Biểu hịên lâm sàng là tăng hoạt cơ chéo bé và hạn chế cơ chéo lớn, có thể kèm theo một tư thể lệch đầu.
Lác đứng phân li:
Lác đứng phân li là một dạng lác đặc biệt, thường kèm theo lác trong bẩm sinh. Biểu hiện lâm sàng là khi che một mắt thì nhãn cầu ở mắt này lác lên trên và hơi xoáy ra, khi bỏ che mắt thì nhãn cầu trở lại vị trí ban đầu. Lác đứng cũng có thể xuất hiện ngay cả khi mất tập trung chú ý mà không cần che một mắt. Chỉ cần điều trị phẫu thuật khi lác đứng xuất hiện tự phát hoặc ảnh hưởng nhiều đến thẩm mĩ.
IV. LIỆT VẬN NHÃN
Liệt vận nhãn được chia thành 2 loại: (1) lác liệt trong đó có liệt một hoặc nhiều cơ ngoại nhãn không cân đối 2 mắt và (2) liệt động tác liên hợp 2 mắt.
4.1. Nguyên nhân của liệt vận nhãn.
Theo căn nguyên:
1. Bẩm sinh: Viêm não bào thai, bất sản cơ vận nhãn, não úng thủy, chấn thương do forcep.
2. Mắc phải: Đái tháo đường, bệnh xơ cứng rải rác, u nội sọ, xơ cứng động mạch, đột qụy, bệnh AIDS, chấn thương (hốc mắt, sọ não, phẫu thuật).
Theo vị trí tổn thương:
1. Tổn thương thần kinh:
- Tổn thương dây thần kinh (liệt dưới nhân): Liệt các dây thần kinh III, IV hoặc VI dẫn đến liệt vận nhãn 1 hoặc 2 mắt.
- Tổn thương nhân vận nhãn: Thường liệt các cơ vận nhãn ở cả 2 mắt.
- Tổn thương trung tâm vận nhãn (liệt trên nhân): Liệt động tác nhìn ngang hoặc liệt động tác nhìn đứng.
- Tổn thương các sợi thần kinh liên kết 2 nhân (liệt gian nhân): Do tổn thương bó dọc giữa.
2. Tổn thương cơ: Bệnh Basedow, bệnh nhược cơ, liệt mắt ngoại lai tuần tiến mạn tính, viêm cơ.
3. Tổn thương cơ học: Chấn thương sọ, hốc mắt, tụ máu, viêm, khối u.
4.2. Triệu chứng
Những triệu chứng thường gặp nhất của liệt vận nhãn là:
1. Song thị: Thường là lý do chính khiến bệnh nhân đến khám bệnh. Song thị 2 mắt (bịt một mắt thì hết song thị), song thị tối đa ở hướng của cơ bị liệt.
2. Lác mắt: Góc lác thay đổi ở các hướng nhìn khác nhau, góc lác lớn nhất khi nhìn về hướng tác dụng của cơ bị liệt. Góc lác khi mắt lành định thị gọi là góc nguyên phát và góc lác khi mắt lác định thị gọi là góc thứ phát. Trong lác liệt, góc thứ phát lớn hơn góc nguyên phát.
3. Liệt cơ: Mắt lác bị hạn chế vận động ở hoạt trường của các cơ bị liệt.
4. Tư thế lệch đầu: Bệnh nhân có một tư thế đầu vẹo để tránh song thị. Tư thế lệch đầu khác nhau tuỳ theo cơ bị liệt.
4.3. Các hình thái lâm sàng.
Liệt dây thần kinh số III:  Dây thần kinh III có thể bị liệt toàn bộ hoặc liệt một phần. Liệt thần kinh III toàn bộ biểu hiện bằng:
- Sụp mi: Do liệt cơ nâng mi trên.
- Mắt lác ngoài: Do cơ thẳng ngoài không bị liệt.
- Hạn chế vận nhãn vào trong lên trên và xuống dưới: Do liệt các cơ thẳng trong, thẳng trên, thẳng dưới. Vận nhãn ra phía ngoài còn bình thường.
- Giãn đồng tử và giảm điều tiết: Do liệt thần kinh phó giao cảm
Nguyên nhân thường gặp của liệt dây III bao gồm: Bệnh mạch máu (đái tháo đường, huyết áp cao), chấn thương, phình mạch (tại chỗ nối giữa động mạch thông sau và động mạch cảnh trong), các nguyên nhân khác (khối u, viêm mạch máu, giang mai…).
Liệt dây thần kinh số IV: Liệt thần kinh IV biểu hiện bằng những triệu chứng sau:
- Song thị đứng: Song thị tăng khi mắt nhìn xuống. Để tránh song thị, bệnh nhân có tư thế đầu bù trừ: đầu nghiêng sang bên đối diện, mặt ngoảnh sang bên đối diện và cằm hạ xuống.
- Mắt lác lên trên: Do liệt cơ chéo lớn.
- Nghiệm pháp Bielschowsky dương tính: Lác trên tăng khi đầu nghiêng về bên tổn thương và giảm khi đầu nghiêng về bên đối diện.
- Những nguyên nhân phổ biến của liệt dây thần kinh IV bao gồm: chấn thương, tổn hại mạch máu, hoặc bẩm sinh.
Liệt dây thần kinh số VI: Biểu hiện bằng
- Song thị ngang, song thị này tăng thêm khi nhìn về phía cơ liệt.
- Mắt lác trong: Do liệt cơ thẳng ngoài.
- Hạn chế vận nhãn ra ngoài.
- Tư thế bù trừ: Mặt ngoảnh sang bên cơ liệt để tránh song thị.
Nguyên nhân: Thường gặp nhất là do bệnh mạch máu (nhất là đái tháo đường và huyết áp cao), ở trẻ em đôi khi do nhiễm virus.
<h1 align="left">Liệt trên nhân
Động tác vận nhãn liên hợp là những đồng bộ và cân đối 2 mắt. Có 3 loại vận nhãn liên hợp:
- Động tác chuyển định thị nhanh (saccadic movements): Để đưa vật muốn nhìn vào vùng hoàng điểm hoặc để chuyển từ nhìn vật này sang vật khác. Trên lâm sàng, kiểm tra bằng cách yêu cầu bệnh nhân nhìn vào một vật, nhìn sang trái, hoặc sang phải.
- Động tác nhìn theo chậm (smooth pursuit movements): Để duy trì đinh thị vào vật tiêu đã được khu trú bởi động tác giật. Kiểm tra bằng cách yêu cầu bệnh nhân nhìn theo một vật liệu di chuyển chậm.
- Các phản xạ tiền đình – mắt (non-optical reflexes): Để duy trì tư thế của nhãn cầu so với tư thế của đầu và cơ thể. Khám phản xạ tiền đình – mắt bằng nghiệm pháp đầu búp bê (bệnh nhân định thị một vật, người khám xoay đầu bệnh nhân về một hướng sẽ thấy nhãn cầu chuyển về phía ngược lại).
Đặc điểm của liệt động tác nhìn là không có song thị và các phản xạ tiền đình – mắt bình thường.
Liệt động tác nhìn ngang
 a. Tổn thương cấu tạo lưới của cầu não (PPRF) gây ra liệt nhìn ngang cùng bên, nhưng phản xạ tiền đình – mắt không ảnh hưởng.
b. Tổn thương bó dọc giữa (MLF) gây ra hội chứng liệt mắt gian nhân: mắt bên tổn thương bị hạn chế đưa vào, mắt bên kia đưa ra thì xuất hiện rung giật nhãn cầu đặc trưng, quy tụ bình thường.
c. Tổn thương kết hợp cả PPRF và MLF gây ra “Hội chứng một và một nửa“: Liệt nhìn ngang cùng bên và liệt mắt gian nhân cùng bên.
Liệt động tác nhìn đứng
Tổn thương trung tâm nhìn đứng (nhân kẽ của bó dọc giữa) gây ra:
a. Hội chứng Parinaud: Gồm tam chứng (1)liệt động tác nhìn đứng, (2) mất phản xạ đồng tử với ánh sáng nhưng còn phản xạ đồng tử nhìn gần (light – near dissociation) và (3) mắt rung giật kèm theo nhãn cầu co rút vào hốc mắt (convergence – retraction nystagmus).
b. Hội chứng Steel – Rechardson – Olszewski: Liệt trên nhân tuần tiến (liệt nhìn xuống, sau đó liệt nhìn lên, cuối cùng liệt cả động tác nhìn ngang) kèm theo co cứng ngoại tháp, giả liệt hành tủy, nói khó, sa sút trí tuệ.
III. ĐIỀU TRỊ LÁC
Việc điều trị lác cần được tiến hành sớm, trước tuổi đi học thì mới hy vọng phục hồi cả được thị giác 2 mắt và thẩm mỹ. Nếu để quá muộn thì chỉ có thể đạt được yêu cầu thẩm mỹ.
Quá trình điều trị lác gồm 3 giai đoạn: (1) Điều chỉnh bằng kính, (2) điều trị nhược thị và (3) phẫu thuật để phục hồi sự cân bằng 2 mắt.
3.1. Chỉnh kính.
Chỉnh kính là một khâu quan trọng trong điều trị lác, đặc biệt là đối với lác do điều tiết thuần tuý. Điều chỉnh kính làm cho ảnh rõ nét và tạo thuận lợi cho việc phối hợp thị giác 2 mắt.
- Viễn thị: Mức độ viễn thị cần điều chỉnh phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân và bệnh lác nếu có. Một đứa trẻ dưới 2 tuổi không lác thì viễn thị 4D mới cần chỉnh kính, nếu có lác trong thì cần chỉnh kính cho cả viễn thị 2D.
- Loạn thị: Cần chỉnh kính nếu loạn thị từ 1D trở lên,
- Cận thị: Trẻ dưới 2 tuổi, cần chỉnh kính nếu cận thị – 5D trở lên. Trong khoảng 2 – 4 tuổi, độ cận thị cần chỉnh kính là -3D. Trẻ lớn hơn, độ cận thị cần chỉnh thấp hơn để trẻ có thể đọc được chữ trên bảng ở trường học.
3.2. Điều trị nhược thị
Nói chung, ngày nay điều trị nhược thị có nhiều phương pháp, từ đơn giản đến phức tạp, tùy theo các điều kiện cho phép và nhất là điều kiện của bệnh nhi (và gia đình) về mặt kinh tế – xã hội, hoàn cảnh mà thầy thuốc lựa chọn phương pháp thích hợp.
<h1 align="left">Các phương pháp bịt mắt
Bịt mắt lành để chữa nhược thị cho mắt lác là phương pháp cổ xưa nhất  nhưng cho đến ngày nay nó vẫn được ứng dụng nhiều nhất vì nó mang lại hiệu quả nhanh nhất, cao nhất và dễ thực hiện nhất
Gần đây một số tác giả đề xuất các phương pháp gia phạt cũng là những biến thế của phương pháp bịt mắt. Có các kiểu gia phạt gần, gia phạt xa, tuỳ theo bệnh lý mà vận dụng.
3.3. Điều trị phẫu thuật.
- Làm yếu cơ:
+ Lùi cơ: Đưa chỗ bám cơ lùi về phía sau nhằm thu ngắn đoạn cung tiếp xúc của cơ với nhãn cầu làm cơ co lại và yếu đi, làm cho nhãn cầu trở về phía đối lập. Nguyên tắc là càng lùi nhiều nhãn cầu càng trả nhiều, độ lác càng giảm. Tuy vậy chỉ được lùi tối đa bằng chiều dài cung tiếp xúc. Vì nếu lùi càng quá mức xa thì cơ càng mất tác dụng làm xoay nhãn cầu mà chỉ còn tác dụng kéo tụt nhãn cầu ra sau.
+ Cắt buông cơ: Cắt đứt cơ mà không cần khâu lại thường dùng cho cơ chéo bé.
- Làm khoẻ cơ:
+ Rút cơ.
+ Gấp cơ: Có thể gấp một đoạn cơ hoặc gân cơ để tăng cường tác dụng (thường gấp cơ chéo lớn).
+ Khâu cơ ra trước: Khâu chỗ bám cơ ra trước, thường dùng để tăng cường tác dụng của một cơ trước đó đã được lùi.
+ Di thực cơ vận nhãn lân cận để thay thế động tác của cơ bị liệt./