Glocom cấp

<h4 align="left">GLOCOM  CẤP
<h4 align="left">1.  Đại cương .
 -  Glocom cấp (glôcôm góc đóng, glôcôm cương tụ, thiên đầu thống) là một bệnh cấp cứu nhãn khoa. Cùng với ba loại glocom khác (mà chúng ta không đề cập tới ở đây) là glôcôm góc mở, glôcôm bẩm sinh, glôcôm thứ phát tạo nên nhóm bệnh glôcôm - một trong 3 nguyên nhân hàng đầu gây mù loà cho nhân loại.
-  Bệnh thường xuất hiện ban đầu ở một mắt và sau một thời gian không nhất định sẽ xuất hiện ở mắt thứ hai.
-  Thường gặp trên người lớn tuổi, địa trạng thần kinh tâm lý nghệ sĩ.
2.   Cơ chế bệnh sinh :
2.1.  Nhãn áp và vấn đề lưu thông thuỷ dịch :
           Thuỷ dịch được sản xuất ra từ đám rối mạch của thể mi với lưu lượng khoảng 2mm³/phút, tới hậu phòng rồi qua đồng tử ra tiền phòng. Tổng lượng thuỷ dịch ở trong nhãn cầu khoảng 200 – 300 mm3, chiếm 3 - 4 % thể tích nhãn cầu. Từ tiền phòng, thuỷ dịch đi qua vùng bè (một cấu trúc đặc biệt ở góc tiền phòng), vào ống Schlemm rồi ra các tĩnh mạch nước, các tĩnh mạch ở lớp thượng củng mạc để cuối cùng trở về vào hệ tuần hoàn chung.
       Chức năng của thuỷ dịch là đảm bảo dinh dưỡng cho giác mạc và một số chi tiết giải phẫu nội nhãn đồng thời nó là yếu tố cơ bản nhất cấu thành nhãn áp. Các yếu tố khác cấu thành nhãn áp như vỏ nhãn cầu, thể thuỷ tinh, dịch kính  thường tương đối ổn định .
         Nghiên cứu về nhãn áp và sự lưu thông thuỷ dịch Goldman có công thức:
                                     Po=D.R + Pv
     Po: nhãn áp.
     D : lượng thuỷ dịch.
     R : trở lưu.
     Pv : áp lực của tĩnh mạch củng mạc.
Qua công thức đơn giản này ta thấy nhãn áp có thể tăng khi :
- D tăng, đây là tình huống ít gặp (glocom thể mi).
- R tăng: Trên lâm sàng hay gặp chủ yếu loại nguyên nhân này. Khi trở lưu tăng, thuỷ dịch bị ứ tắc không lưu thông ra ngoài nhãn cầu được dẫn đến tăng nhãn áp.
           Để xác định nhãn áp, ngày nay đang thịnh hành và đáng tin cậy là phương pháp ấn dẹt mà đại diện là phương pháp Maklakov. Nhãn áp kế Maklakov được thiết kế dựa trên nguyên tắc định luật Imbert - Fick: áp  lực của một khối hình cầu có thành cực mỏng có thể đo được bằng một đối áp từ bên ngoài đủ để ấn dẹt một phần của khối cầu đó.
            Đẳng thức Imbert – Fick :      P=W/A                  
                               W: áp lực bên ngoài tác động.
                                     A: diện tích bị ấn dẹt.
                                     P: nhãn áp.
Một bộ nhãn áp kế Maklakov gồm có :
    - Hộp mực dấu
    - Các quả cân 5g, 7,5g, 10g, 15g.
    - Tay cầm quả cân .
    - Một bảng tính sẵn qui diện tích ấn dẹt ra nhãn áp tính bằng mmHg
           Chỉ số nhãn áp bình thường của người Việt nam đo phương pháp Maklakov bằng quả cân 10g, theo Ngô Duy Hoà (1970) là từ 15mmHg –25mmHg, trung bình là 20mmHg. Phạm vi thay đổi của nhãn áp bình thường như thế là rất rộng do đó cần lưu ý rằng trên cùng một mắt, nhãn áp buổi sáng buổi chiều  chênh lệch nhau không quá 5 mmHg và nhãn áp của mắt phải, mắt trái chênh lệch nhau không quá 2 mmHg. Nếu nhãn áp ở trong giới hạn bình thường nhưng chênh lệch số đo nhãn áp giữa 2 mắt hoặc giữa nhãn áp sáng chiều của từng mắt quá mức nói trên thì vẫn phải coi đó là bệnh lý và bệnh nhân cần được theo dõi nhãn áp hoặc được làm  nghiệm pháp để khẳng định.  
            Nghiệm pháp phát hiện glôcôm góc đóng (test) hay được dùng là nghiệm pháp giãn đồng tử, thuốc hay dùng ở đây là homatropin 1% vì thế trên lâm sàng người ta quen gọi là test homatropin. Khi nhãn áp tăng >6mmHg so với trước rỏ homatropin, nghiệm pháp được coi là dương tính, bệnh nhân chắc chắn bị glôcôm góc đóng .
1-     Cơ chế bệnh sinh:
mắt - giác mạc (góc tiền phòng) hẹp làm cho tiền phòng nông, mống mắt luôn luôn vồng lên, áp về phía giác mạc. Cấu trúc giải phẫu kiểu này thường thấy trên mắt viễn thị. Góc tiền phòng có thể bị đóng lại do 2 cơ chế :
- Nghẽn đồng tử: Thuỷ dịch không thể lưu thông từ hậu phòng ra tiền phòng qua lỗ đồng tử vì bờ đồng tử dính vào thể thuỷ tinh hoặc mống mắt áp quá sát vào thể thuỷ tinh. Thuỷ dịch khi đó bị tích tụ lại ở sau mống mắt và đẩy vồng mống mắt ra phía trước.
- Nghẽn trước vùng bè: Chân mống mắt bị dính vào mặt sau giác mạc ở ngay trước góc mống mắt - giác mạc, như vậy góc bị đóng lại ở ngay trước vùng bè và ống Schlemm.
         Góc tiền phòng bị đóng làm cho thuỷ dịch khi đó không thoát được ra ngoài dẫn tới tăng nhãn áp .
           Mắt có cấu trúc giải phẫu góc tiền phòng hẹp, khi gặp những yếu tố thuận lợi như stress (xúc cảm mạnh), môi trường nửa sáng nửa tối hoặc dùng thuốc gây giãn đồng tử (cố ý hoặc không cố ý) sẽ bị giãn đồng tử tương đối, khoảng 3 – 4,5mm. Mức độ giãn nửa vời này rất dễ đưa tới nghẽn đồng tử . Nghẽn đồng tử làm cho màn mống mắt vồng lên tạo điều kiện cho hiện tượng nghẽn bè phát triển và hậu quả sẽ là tăng áp lực nội nhãn. Nếu nhãn áp tiếp tục tăng cao và kéo dài sẽ đưa tới tình trạng liệt dây III nội tại làm cho mống mắt mất độ căng trương lực khi đó màn mống mắt càng dễ bị vồng lên.... Đó chính là vòng xoắn bệnh lý trong cơ chế bệnh sinh glôcôm .
3.  Triệu chứng :
Cơn cao nhãn áp hay xuất hiện về đêm, đột ngột và dữ dội.
3.3.1.  Cơ năng: Cần khai thác những yếu tố thuận lợi của cơn glôcôm cấp như các thuốc dùng trước đó, bóng tối, thời tiết lạnh ... Lưu ý rằng không chỉ thuốc tra tại mắt mà nhiều thuốc dùng đường toàn thân có tác dụng huỷ phó giao cảm hoặc cường giao cảm cũng gây rãn đồng tử, ví dụ như thuốc chống loạn nhịp tim Rythmodan, thuốc chống nôn Dramamin, thuốc chống co thắt Buscopan, thuốc trị parkinson Artan, một số thuốc chống sổ mũi, thuốc làm rãn phế quản, long đờm, chống ho ...
* Đau rức: Bệnh nhân cảm thấy nhức vùng quanh hốc mắt, lan lên nửa đầu cùng bên (thiên đầu thống). Có những bệnh nhân đau nhức dữ dội, chồm chổ, vật vã.
* Nhìn mờ: Thị lực giảm nhiều so với trước khi bị bệnh, bệnh nhân cảm   thấy như có màn sương trước mắt.
* Loạn sắc: Thấy quầng  xanh đỏ như cầu vồng khi nhìn vào bóng đèn, đó là do sự nề phù ở giác mạc gây tán sắc ánh sáng.
* Toàn thân : Có thể có buồn nôn và nôn, vã mồ hôi, nhịp tim chậm. Cá biệt có bệnh nhân đau vùng bụng, sốt làm cho dễ lầm tưởng là một cấp cứu bụng ngoại khoa .
* Tiền sử: Có tính chất gia đình rõ. Cơ địa người viễn thị.
3.3.2.  Thực thể:
* Mi : Co quắp, hơi phù nề, khó mở mắt.
* Giác mạc : Mờ đục như gương, kính bị hà hơi. Có thể xuất hiện những bọng biểu mô do nuôi dưỡng giảm và do tổn thương tế bào nội mô.
* Kết mạc : Cương tụ rìa thường rất đậm có thể phù nề kết mạc.
* Tiền phòng : Rất nông do mống mắt áp sát vào giác mạc. Soi sinh hiển vi sẽ thấy hiện tượng Tyndall dương tính do phản ứng của mống mắt trước tình trạng thiếu máu cục bộ. Nếu cơn cao nhãn áp kéo dài có thể còn thấy những chấm tủa nhỏ ở mặt sau giác mạc.
* Đồng tử : Giãn nửa vời và mất phản xạ. Phản xạ đồng tử mất là do nhãn áp tăng làm liệt các dây thần kinh mi ngắn chi phối cơ vòng đồng tử.
* Nhãn áp : Tăng cao, có thể > 30mmHg, có khi tới 39-40mmHg. Sờ tay thấy nhãn cầu cứng như hòn bi.
*  Soi góc tiền phòng : Góc đóng 360 độ.
*  Khám mắt bên chưa lên cơn  tăng nhãn áp : Tiền phòng nông, góc mống mắt - giác mạc hẹp .
4.  Sự tiến triển và một vài hình thái lâm sàng đặc biệt :
3.4.1. Cơn glôcôm bán cấp : Các triệu chứng gần tương tự như trên nhưng khác về mức độ.
-          Đau nhức quanh hốc mắt thường xảy ra vào buổi tối kèm theo cảm giác như nhìn qua sương mù.
-          Đôi lúc thấy quầng xanh đỏ như cầu vồng do phù nề giác mạc.
-          Kết mạc cương tụ rìa nhẹ hoặc có khi không cương tụ.
-          Nhãn áp tăng ở mức độ vừa (khoảng trên dưới 30 mmHg )
-          Soi góc: Góc đóng không hoàn toàn.
5. Điều trị:        
          Cần nhớ rằng glocom góc đóng cơn cấp đã chẩn đoán xác định thì chỉ có mổ mới khỏi bệnh. Tuy nhiên khi mới phát hiện thì phải dùng thuốc. Dùng thuốc có lợi là hạ được nhãn áp xuống, việc chuẩn bị mổ được chu đáo hoặc việc chuyển bệnh nhân lên tuyến trên được thuận tiện, cái lợi nữa là bệnh nhân được mổ trong tình trạng nhãn áp không cao, cuộc mổ sẽ an toàn hơn nhiều so với mổ trên con mắt đang bị tăng nhãn áp .
5.1 : Giảm sản xuất thuỷ dịch (D ):
 -  Fonurit (Axetazolamit, Diamox) 0,25g x 2v/ ngày (10mg/kg thể trọng) hoặc tiêm chậm tĩnh mạch 1 ống 500 mg sau 8 giờ lại uống 1viên 250mg. Fonurit ức chế anhydraza cacbonic- một men sản xuất thuỷ dịch của thể mi- men này đồng thời có ở thận cho nên đồng tác dụng lợi tiểu. Thuốc không dùng quá 3 ngày và chống chỉ định khi có suy thận nặng, dị ứng với các sulfamit, đái tháo đường mất bù, hạ kali huyết.
        Nhóm thuốc phong bế  b ví dụ như Timolol, Betoptic... cũng có tác dụng giảm sản xuất thuỷ dịch (vài mmHg) nhưng chỉ dùng cho glocom góc mở.
5.2. Giảm trở lưu (R ):
         Pilocarpin1% tra 15-30^/  một lần khi nhãn áp đã hạ thì duy trì 3^l / ngày Thuốc có tác dụng co cơ thể mi mở vùng bè, co đồng tử là tác dụng đồng thời.
5.3. Giảm nề phù tổ chức nội nhãn:
          Glyxerol 50% x 2ml/ kg cân nặng hoặc Manitol 20% x 500ml truyền tĩnh mạch.
5.4. An thần:
          Cho bệnh nhân nằm nghỉ, hạn chế các tác động kích thích. Dùng thuốc dịu thần kinh, thuốc ngủ.
5.5. Phẫu thuật:
        Mắt đã lên cơn nhưng nếu còn ở giai đoạn sơ phát có thể chỉ định cắt mống mắt chu biên. Nếu ở những giai đoạn sau thì chỉ định  cắt bè giác củng mạc tạo lỗ rò cho thuỷ dịch lưu thông.
           Mắt glocom tiềm tàng  (bên mắt chưa lên cơn): Cắt mống mắt chu biên dự phòng nếu có điều kiện trang bị kỹ thuật.
           Mắt glocom nếu không điều trị về sau cơn cao nhãn áp sẽ ngày càng dày hơn đưa đến mù loà vĩnh viễn. Glocom là bệnh không có khả năng tự khỏi.