Viêm giác mạc

Viêm giác mạc
1.  Khái niệm :  Đây là những tổn thương của giác mạc do nhiều nguyên nhân gây ra. Có thể chia ra làm hai nhóm chính: viêm loét giác mạc (viêm nông) và viêm giác mạc nhu mô (viêm giác mạc sâu)
2.  Nguyên nhân:
a - Chấn thương: Rách, xước giác mạc, dị vật tác động. Trong chiến tranh tác nhân có thể là những mảnh nhỏ, chất độc hoá  học...Trong thời bình: phoi tiện, bụi đá mài, hạt thóc, cọng rơm, bỏng hoá chất...
Chấn thương mở đường cho vi sinh vật xâm nhập vào tổ chức giác mạc, gây tổn thương hoại tử tổ chức. Có thể kể vào đây cả yếu tố sang chấn giác mạc do lông xiêu, lông quặm, sạn vôi...
b - Vi khuẩn:  Gặp nhiều nhất, đôi khi gây ra loét mà không rõ tiền sử sang chấn trước đó. Các loại vi khuẩn hay được nhắc tới là: tụ cầu (vì sự phổ biến của nó), trực khuẩn mủ xanh, cầu khuẩn lậu (do tính chất nguy hiểm của hai loại vi khuẩn này )
c - Virus và các nguyên nhân khác:  Virus adeno ban đầu gây viêm kết mạc cấp, nếu sau 7-10 ngày chưa khỏi thì dễ gây tổn thương giác mạc (viêm giác mạc chấm nông). Virus herpes gây viêm giác mạc là mặt bệnh rất khó điều trị. Viêm loét giác mạc do nấm ít gặp nhưng cũng là mặt bệnh mà việc điều trị còn khó khăn và dễ gây biến chứng nguy hiểm.
            Còn có thể gặp viêm giác mạc do hở mi, do sẹo, do liệt thần kinh, do miễn dịch dị ứng, rối loạn chuyển hoá, viêm loét giác mạc do suy dinh dưỡng khô mắt (trẻ em nhà nghèo, bệnh nhân suy kiệt, bộ đội đóng quân ở nơi điều kiện sống thiếu thốn và gian khổ). Thiểu tiết nước mắt cũng là nguyên nhân gây viêm khô giác mạc hoặc viêm giác mạc sợi.
3. Triệu chứng:
2.3.1.  Cơ năng : 
 * Đau rức: Bệnh nhân nhức nhối  âm ỉ, từng lúc dội lên, bất cứ một tác động nào cũng làm tăng cảm giác đau (ánh sáng, va chạm)
 * Chói, sợ ánh sáng: Bệnh nhân luôn nhắm nghiền mắt. Các bệnh nhi thì luôn chúi đầu vào lòng mẹ, không dám mở mắt.
 * Chảy nước mắt: Nếu bệnh nhân tự mở mắt, nước mắt chảy ràn rụa. Nếu thày thuốc vành mi, có thể toé nước mắt ra.
 * Thị lực: Tuỳ theo mức độ nặng nhẹ và vị trí ổ loét  giác mạc , có khi chỉ còn biết sáng tối (ST(+)). Thị lực giảm nhiều so với trước khi đau là một triệu chứng để chẩn đoán phân biệt với viêm kết mạc
2.3.2.  Thực thể:
 *  Mi: Co quắp rất khó mở, mắt sưng nề mọng.
 * Kết mạc: Cương tụ rìa đậm, nề phù làm phồng mọng kết mạc. Cá biệt có trường hợp kết mạc phồng mọng lên che kín giác mạc đến nỗi nhầm tưởng đã khoét bỏ nhãn cầu.
* Giác mạc: Ổ loét bắt màu thuốc nhuộm (fluorescein, bleu methylen, mercurochrom ...) hình dạng, kích thước có thể từ những chấm li ti, nông trong viêm giác mạc chấm nông cho đến ổ lớn gần hết diện giác mạc. Bề mặt ổ loét là chất hoại tử, xung quanh đó là vùng thẩm lậu tế bào viêm và ngấm nước tạo hình ảnh mờ đục. Ổ loét có những đặc điểm riêng tuỳ tác nhân, ví dụ ổ loét do trực khuẩn mủ xanh ban đầu có hình móng ngựa, tiến triển rất nhanh ra diện rộng gây nhũn giác mạc, thủng mắt.  Loét do nấm thường tạo thành đảo ở giữa ổ loét. Ổ loét do vi rút herpes hay có hình cành cây, hình bản đồ. Loét giác mạc do dị ứng có ổ loét tròn, nhỏ và ở vùng chu biên giác mạc. Viêm giác mạc sợi có ổ loét nhỏ bắt màu thuốc nhuộm và bên cạnh đó là một sợi tổ chức hoại tử  có một đầu tự do, đầu kia còn bám vào giác mạc ...
            Viêm giác mạc sâu (viêm nhu mô) có vùng tổn thương nằm trong nhu mô, đó là những vết đục trắng có thể phân bố rải rác (viêm giác mạc đốm dưới biểu mô do virus) hoặc thành đám rộng (viêm giác mạc hình đĩa do zona, do herpes). Một đặc điểm của những tổn thương loại này là giác mạc không bắt màu thuốc nhuộm. Cắt đèn khe thấy giác mạc dày lên rất nhiều về phía sau ở vùng viêm hình đĩa với những nếp gấp của màng Descemet và nhiều chấm tủa ở mặt sau giác mạc. 
 *  Tiền phòng : Có thể có mủ tạo thành ngấn ngang phía dưới thấp. Hay gặp trong viêm loét giác mạc do nấm, do vi khuẩn.
*  Mống mắt - thể mi: Có thể bị viêm phản ứng gây giảm phản xạ ánh sáng, co đồng tử .
2.3.4.      Tiến triển :
a - Khỏi thành sẹo: Do sức chống đỡ của bản thân bệnh nhân và do điều trị tốt, nếu tổn thương viêm loét sâu thì sẹo dày, ảnh hưởng tới thị lực.
 b - Loét sâu hoại tử rộng đến hết lớp nhu mô, phồng màng Descemet, doạ thủng hoặc thủng dẫn đến viêm mủ nội nhãn ngược dòng .
 c - Viêm mủ nội nhãn: Có khi chưa thủng ổ loét  nhưng đã gây viêm mủ nội nhãn,  tiên lượng của những mắt này là rất xấu, nhiều khả năng phải bỏ mắt sau khi đã dùng cả kháng sinh tiêm vào buồng dịch kính .
3.5.  Điều trị:
 * Lý tưởng nhất là điều trị theo nguyên nhân :
 - Viêm loét giác mạc do vi khuẩn: Điều trị bằng kháng sinh theo kháng sinh đồ, nên phối hợp 2-3 loại kháng sinh, đường dùng toàn thân và tại chỗ .
 - Virus: Có những loại thuốc chống tất cả các virus nói chung như Idoxuridine (dung dịch 0,1%, mỡ 0,5%), Vira - A (mỡ 3%), Trifluridine (Viroptic - dung dịch 1%) ... Riêng với virus herpes , thuốc thường dùng là Acyclovir (zovirax ) 200 mg x 4 - 5 lần uống/ngày cách quãng đều nhau trong 24h kết hợp tra mắt mỡ Zovirax 3% cũng với nhịp độ như đường uống.
- Nấm: Ở nước ta, loét giác mạc hay gặp do 2 loại nấm Aspergilus fumigatus và Cephalosporium falciformits. Bệnh cảnh loét giác mạc do Cephalosporium cấp diễn gần như loét do trực khuẩn mủ xanh vì chủng nấm này có tiết men chollagenase gây hoại tử giác mạc nhanh chóng.
       Kháng sinh chống nấm thường dùng hiện nay là Sporan (Itraconazole) 100 mg x 2 viên/ngày uống 1 lần x 21 ngày kết hợp tra mắt dung dịch Natamycin (Natacyn) 5% cách 1h một lần . Các kháng sinh chống nấm khác có thể kể tới như Nizoran, Amphotericin B, Nystatin ... nhưng tác dụng kém nhiều so với Sporan .
         Phối hợp với kháng sinh chống nấm , cần dùng thêm :
* Dung dịch IK 5% uống liều 2g/ngày tăng từng bậc 0,5g cho tới liều 5g/ngày trong vòng 2-5 tuần. Dung dịch IK hơi khó uống vì vậy nên chia ra nhiều lần trong ngày và uống vào lúc no. IK còn dùng dưới dạng dung dịch 1-2% để tra mắt hoặc điện di .
* Dung dịch Lugol 5% dùng để chấm ổ loét hàng ngày. Lưu ý khi trước khi chấm Lugol cần thấm thật khô nước mắt để tránh lan thuốc ra vùng giác mạc lành .
 - Miễn dịch dị ứng:
       Khi chưa biết rõ nguyên nhân cần dùng kháng sinh toàn thân và tại chỗ:
Đường toàn thân: Tiêm hoặc uống.
Tại chỗ: Tiêm dưới kết mạc 100.000-200.000 đv Penicilin hoặc1/10g Steptomycin hoặc 40mg Gentamycin (1ml dung dịch) x 1lần/ngày hay cách ngày. Kết hợp tra mắt càng nhiều lần càng tốt các dung dịch kháng sinh, sát trùng. Thuốc mỡ tra mắt vào buổi tối trước khi đi ngủ.
         Thuốc nam : Lá rấp cá giã nhỏ đắp lên mắt qua một miếng gạc trong tư thế bệnh nhân nằm ngửa, mắt khi đó như được ngâm trong nước ép của lá rấp cá - một vị thuốc dân gian đã được chứng minh là có tác dụng kháng khuẩn tương đối tốt .
* Chống hoại tử : Dùng 0,5 ml huyết thanh tự thân hoặc máu tự thân pha lẫn dung dịch kháng sinh tiêm dưới kết mạc hàng ngày hoặc cách ngày.  - macroglobulin  ở trong huyết thanh có tác dụng ức chế hoạt động của men chollagenase. Cũng với mục đích này người ta còn dùng dung dịch EDTA 3% (etyl-diamin-tetra acetat) hoặc Acetylcysteine 10 – 20 % tra mắt, uống hoặc tiêm vitamin C liều cao 1g/ngày...
* Chống dính và giảm đau : Atropin 1% tra mắt 1lần / ngày. Uống các thuốc chống nề phù như Danzen, Amitase, Alphachymotripsine...và các thuốc giảm đau thông thường khác .
* Tăng cường dinh dưỡng : Uống các loại vitamin  A, B2, C...Tra dầu A,
dung dịch CB2, băng che, đeo kính mát để giảm kích thích cho mắt.
* Loại trừ các yếu tố sang chấn: Mổ quặm, lông siêu, lấy sạn vôi ... Tạo hình điều trị hở mi, nhiều trường hợp mi hở mà chưa tạo hình được cần phải khâu cò mi...
* Xử trí các biến chứng:    
- Phồng màng Descemet: Khâu cò hoặc khâu phủ kết mạc.
- Thủng giác mạc: Tốt nhất là ghép giác mạc nóng. Nếu không có điều kiện ghép giác mạc thì tiến hành khâu cò hoặc khâu phủ kết mạc tạm thời. Ghép giác mạc còn được chỉ định khi các biện pháp điều trị bằng thuốc không có kết quả .
- Mủ nội nhãn, thị lực ST (-): Buộc phải chỉ định múc nội nhãn sau khi đã dùng kháng sinh tích cực, nhiều đường, kể cả đường tiêm vào buồng dịch kính .             Loét giác mạc là một bệnh nặng, điều trị khó khăn và thường để lại di chứng là sẹo đục giác mạc gây giảm thị lực. Cần phải đặc biệt lưu ý nhấn mạnh vấn đề phòng bệnh và phát hiện bệnh sớm để điều trị kịp thời. Đối với các thày thuốc, có một điều cần nhớ là việc lạm dụng các chế phẩm chứa corticosteroid tra mắt (Polydexa, Dexachlor, Maxitrol,Tobradex...) hoặc dùng kéo dài những thuốc loại này sẽ gây giảm khả năng đề kháng của mắt đưa tới nguy cơ viêm loét giác mạc do nấm, do herpes. Chỉ định dùng những loại thuốc này phải thật chặt chẽ và thận trọng .