Ung thư phế quản - phổi nguyên phát

UNG THƯ PHẾ QUẢN - PHỔI NGUYÊN PHÁT

IV. TRIỆU CHỨNG HỌC LÂM SÀNG
1. Biểu hiện trong lồng ngực:
a. Ho: Ho thường tăng lên về tần số và độ trầm trọng.
b. Ho ra máu: Lượng nhiều hay ít, chiếm tỉ lệ 50% trường hợp.
c. Viêm phế quản phổi do nghẽn.
U phát triển trong lòng phế quản gây nghẽn phế quản không hoàn toàn làm rối loạn thanh thải nhầy lông, gây ứ trệ, từ đó dễ dàng bị viêm phế quản phổi ở thuỳ phổi tương ứng.
- Viêm phế quản phổi do nghẽn có đặc điểm: viêm phổi khu trú, đáp ứng chậm hay không hoàn toàn với kháng sinh thích hợp, viêm phổi lập đi lập lại cùng một vị trí.
d. Tiếng rít khu trú: Ran wheezing gợi ý nghẽn khu trú không hoàn toàn.
e. Xẹp phổi: Khi có hội chứng xẹp phổi là khi phế quản bị hẹp hoàn toàn.
f. Tràn dịch màng phổi: Có thể là tràn dịch thanh tơ huyết hay tràn máu, có thể do u lan trực tiếp hay do di căn, có khi do phản ứng của xẹp phổi.
g. Đau ngực: Đau cố định và dai dẳng chứng tỏ ung thư di căn đến thành ngực, màng phổi hay trung thất.
h. Hạch lớn: Hạch có thể ở rốn phổi, trung thất, cơ thang, có thể diễn tiến âm thâm hay gây chèn ép, ăn mòn các phế quản, các mạch máu hay các đám rối thần kinh lân cận.
i. Biểu hiện chèn ép, tắc nghẽn do u, do di căn, do hạch vùng:
+ Tĩnh mạch chủ trên trong trung thất bị chèn ép làm cổ lớn ra, sau đó phù áo khoác, tím mặt, giãn tĩnh mạch dưới da ở vai, ngực.
+ Thần kinh quặt ngược trái bị chèn ép, gây khàn giọng, liệt dây thanh âm trái (dây thanh âm phải có vòng ở cao quanh động mạch dưới đòn nên ít bị chèn ép).
+ Thần kinh hoành: các dây thần kinh này đi dọc theo trung thất trước mỗi bên, một trong hai có thể bị chèn ép, gây liệt nửa cơ hoành tương ứng, chỉ phát hiện nhờ rọi phổi, thấy cơ hoành di động ngược chiều.
k. Hội chứng Pancoast Tobias: Ung thư đỉnh phổi xâm lấn màng phổi đỉnh chèn ép các rễ dưới của đám rối thần kinh cánh tay, thần kinh giao cảm cổ. Hội chứng gồm đau vai, đau cánh tay kèm hội chứng Claude Bernard Horner cùng bên (đồng tử co, sụp mí, hẹp khe mắt) có khi ăn mòn xương đòn.
2. Biểu hiện ngoài lồng ngực (di căn): 3 cơ quan hay bị di căn nhất là:
+ Hệ xương gây đau xương, đau trội lúc nằm nghỉ, tái phát với các thuốc giảm đau thông dụng.
+ Hệ thần kinh trung ương: tỉ lệ u phổi di căn lên não rất cao, gây liệt các dây thần kinh sọ não, liệt nửa người.
+ Gan.
+ Các di căn khác như màng bụng, thượng thận, thận, ống tiêu hoá.
3. Hội chứng hệ thống: Các hội chứng này biến mất khi ung thư được cắt bỏ và tái phát khi di căn phát triển.
a. Tăng calci máu: Tăng calci máu do parathormone bất thường và một chất gây tan xương khác parathormone.
Tăng calci máu gây buồn nôn, nôn, tiểu nhiều, lú lẫn ngủ lịm, sững sờ.
b. Hội chứng tiết ADH bất thường: Gây hạ natri máu, giảm áp lực keo, tăng tỉ trọng nước tiểu, nước tiểu chứa nhiều natri.
c. Hội chứng Cushing: Ung thư phế quản phổi tiết ra chất tương tự như ACTH, thường ít hoạt động hơn ACTH thật.
d. Hội chứng carcinoide: Cơn xung huyết da, phù mặt, tăng tiết nước mắt, tăng tiết nước bọt, tiêu chảy nôn, hạ huyết áp do 5-hydroxytryptamine (serotonine) và 5-hydroxytryptophane được tiết ra trong u carcinoide hoặc ung thư tế bào nhỏ không biệt hoá.
e. Vú lớn: Ung thư tế bào lớn tiết ra kích thích tố sinh dục gây vú lớn.
f. Rối loạn thần kinh cơ: Cơ chế chưa rõ, hội chứng này không biến mất khi ung thư được cắt bỏ.
Thường gặp là: hội chứng nhược cơ, thoái hoá tiểu não, có khi cả não và tuỷ, hội chứng thần kinh ngoại biên.
g. Ngón tay dùi trống.
h. Hội chứng Pierre Marie (hội chứng xương khớp phì đại do phổi).
Xương khớp của các chi đối xứng đau, sưng kéo dài. X quang thấy viêm và tăng sinh màng xương, thường gặp ở đầu xương chày và xương mác, kèm ngón tay chân dùi trống. Biến mất khi ung thư được cắt bỏ.
i. Giảm miễn dịch tế bào không đặc hiệu: Phản ứng bì lao (+) là một yếu tố tiên lượng tốt sống sót sau mổ gấp đôi phản ứng bì lao (-).
V. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
1. X quang:
+ Ung thư dạng biểu bì và ung thư tế bào nhỏ không biệt hoá thường ở rốn hay gần rốn, ung thư dạng tuyến và ung thư tế bào lớn thường ở xa rốn trong chủ mô.
+ Ung thư dạng biểu bì thường dưới dạng khối mờ tròn bờ không đều, không đồng chất, ở một bên, có thể hàng hóa, dễ gây viêm phổi do nghẽn hay xẹp phổi.
+ Ung thư tế bào nhỏ không biệt hoá thường dưới dạng khối mờ, ít đồng chất, bờ không đều, có xu hướng lan ra xung quanh.
+ Ung thư dang tuyến thường dưới dạng khối tròn, đều, đậm, bờ rõ.
+ Ung thư tiểu phế quản phế nang thường dưới dạng khối tròn đơn độc hoặc nốt thâm nhiễm lan rộng một hay hai phổi.
+ Ung thư tế bào lớn thường dưới dạng khối tròn, đậm, bờ khá rõ.
Các tổn thương ung thư thường không bao giờ bị calci hoá.
2. Chụp cắt lớp tỉ trọng:
Giúp xác định chính xác các tính chất của khối mờ bất thường trong nhu mô phổi, và ở trung thất, giúp sinh thiết dưới sự hướng dẫn của CT Scanner để chẩn đoán mô học.
3. Soi phế quản:
Soi phế quản bằng ống soi mềm giúp chẩn đoán trực tiếp và thăm dò sự lan rộng của ung thư bằng cách chải rửa phế quản và sinh thiết tổn thương hay sinh thiết có hệ thống các phế quản.
4. Tế bào học:
Khảo sát tế bào trong đàm cho kết quả dương tính trên 70%, dương tính giả ít, phát hiện được tế bào ung thư ngay khi hình ảnh X quang bình thường. Do đó tế bào học trong đàm là một xét nghiệm sàng lọc ở nhóm có nguy cơ.
5. Sinh thiết hạch:
Hạch ngoại vi dễ dàng được sinh thiết, sinh thiết hạch trung thất được tiến hành ở phòng mổ do bác sĩ chuyên khoa làm.
6. Chọc hút xuyên thành bằng kim nhỏ:
Áp dụng cho những ung thư ở ngoại biên, khó soi phế quản. Có thể chọc dưới sự theo dõi trên màn huỳnh quang. Dễ gây tràn khí màng phổi.
7. Sinh thiết màng phổi:
Sinh thiết màng phổi phải tiến hành ở môi trường ngoại khoa. Có thể khảo sát tế bào học dịch màng phổi.
8. Mổ thăm dò:
Ở bệnh nhân có chỉ định mổ. Sinh thiết và xét nghiệm giải phẫu bệnh tức thì và quyết định mổ tiếp tục hay không.
9. Thăm dò di căn:
Phải làm siêu âm và chụp cắt lớp tỉ trọng mới kết luận được một cách chắc chắn.
10. Thăm dò chức năng hô hấp:
Chủ yếu là để xét chỉ định mổ và thăm dò khả năng phổi lành.
Nếu VEMS ≥ 1/2 bình thường và PaCO₂ bình thường 40±3 mmHg thì không cần thăm dò thêm.
11. Chất chỉ điểm ung thư:
Chỉ xác định được là có khối u, giúp theo dõi diễn tiến sau điều trị.
VI. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1. Lao phổi:
Chẩn đoán khó khăn trong những trường hợp sau: BK đàm (-) và không tìm thấy tế bào ung thư trong đàm trong 3 ngày liền, trên phim X quang có khối mờ hình tròn, đường kính 2-3 cm bờ rõ hoặc một đám mờ. Gặp các trường hợp này nên điều trị thử lao một cách tích cực, đồng thời tìm mọi cách phát hiện tế bào ung thư. Sau 1 tháng chậm nhất là 2 tháng nếu hình ảnh trên phim rõ nét hơn là ung thư.
2. Viêm phổi:
Sau một thời gian điều trị viêm phổi, nếu sức khoẻ không trở lại bình thường, các tổn thương trên phim X quang không xoá hết, lắng máu vẫn cao ... cần nghĩ đến ung thư phế quản phổi.
VII. ĐIỀU TRỊ
Về mặt điều trị người ta chia ung thư phế quản phổi ra làm 2 nhóm chính.
1. Ung thư không phải ung thư tế bào nhỏ không biệt hoá.
Có thời gian nhân đôi 100-200 ngày, gồm 3 loại: ung thư dạng biểu bì, ung thư dạng tuyến, ung thư tế bào lớn.
a. Phẫu thuật là phương pháp hữu hiệu nhất, áp dụng cho các giai đoạn ung thư ẩn, giai đoạn 1 và giai đoạn 2 và một số trường hợp chọn lọc như T3, No, Mo hay T1, N2, Mo.
Kết quả:
- Ung thư ẩn: sống sót sau 5 năm khoảng 60%. Theo dõi kỹ vì dễ bị tái phát khoảng 5%/năm/người.
- Ung thư nốt đơn độc: mổ cắt bỏ thuỳ phổi. Tiên lượng tuỳ theo kích thước khối u, theo hạch vùng và theo sự biệt hoá của tế bào K.
Sống sót sau 5 năm khoảng 40-60% nếu kích thước < 3cm và không có hạch vùng.
Sống sót sau 5 năm khoảng 20% đến < 40% nếu kích thước > 3cm và có hạch vùng.
b. Không phẫu thuật được dùng đa hoá trị liệu và xạ trị liệu nếu không có chống chỉ định.
- Xạ trị liệu kết quả không tốt lắm, đôi khi không hơn bệnh nhân không được xạ trị liệu.
- Đa hoá trị liệu
Bảng: Kết quả một số đa hoá trị liệu:

Bảng: Tỷ lệ sống sót sau 5 năm:

2. Ung thư tế bào nhỏ không biệt hoá:
Đây là loại ung thư phát triển nhanh, di căn sớm và nhiều ngay khi bệnh có vẻ khu trú, do đó mọi cố gắng cắt bỏ đều vô hiệu, nên đa hoá trị liệu và xạ trị liệu là chính.
a. Hoá trị liệu:
Thuốc ức chế topoisomerase I bao gồm irinotecan và topotecan. Phối hợp irinotecan hay topotecan với ciplastin cho kết quả tốt, tuy nhiên có một số tác giả phối hợp etoposide với cisplatin hay với carboplatin
b. Xạ trị: Xạ trị được dùng trước hoặc sau hoá trị liệu bởi bác sĩ chuyên khoa.
3. Điều trị triệu chứng và điều trị hỗ trợ: cho cả hai loại:
- Chống đau, chống nhiễm khuẩn, giảm ho.
- Chống chèn ép thần kinh: dexamethasone 20-80 mg/ngày.
- Hút dịch màng phổi.
- Chống suy tuỷ, chống thiếu máu.
4. Phòng bệnh:
- Tuyên truyền tác hại của thuốc lá trên các phương tiện truyền thông đại chúng để vận động mọi người bỏ thuốc lá.
- Chống ô nhiễm môi trường trong nhà, môi trường nghề nghiệp.