Tràn khí màng phổi tự phát

Tràn khí màng phổi tự phát
1. Đại cương:
1.1. Định nghĩa:
  - Bình thường khoang màng phổi không có khí, tràn khí màng phổi là xuất hiện khí trong khoang màng phổi.
  - Khí có thể vào trong khoang màng phổi từ 1 trong 3 con đường sau:  
     + Không khí đi vào qua đường thở, phế nang vào màng phổi do rách màng phổi tạng.
     + Qua thành ngực, cơ hoành, trung thất hoặc thực quản (VD trong vết thương thấu ngực).
     + Do các vi sinh vật trong khoang màng phổi sinh khí.
  - Bình thường áp lực màng phổi âm tính từ -3 đến -5cm H₂O. Do tràn khí màng phổi gây tăng áp lực màng phổi làm cho phổi bị xẹp xuống, phổi xẹp là khả năng co đàn hồi của nhu mô phôỉ.
1.2. Phân loại :
1.2.1. Phân lại theo nguyên nhân:
  - Tràn khí màng phổi tự phát: là tràn khí màng phổi không phải do chấn thương, hoặc vết thương ngực gây ra.
Tràn khí màng phổi tự phát được chia làm 2 nhóm:
    + Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát: tràn khí màng phổi xuất hiện ở những người trước đó khoẻ mạnh, hay gặp ở nam giới, trẻ tuổi (tỷ lệ nam/nữ = 3/1), thường do vỡ các bóng khí ở đỉnh phổi. Cơ chế hình thành các bóng khí còn chưa rõ: có thể do bẩm sinh hoặc do viêm tiểu phế quản tận. Thường gặp ở người cao, gầy vì  ở cơ địa này áp lực đỉnh phổi thấp hơn dễ gây vỡ các bóng khí. Khoảng 30% số trường hợp tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát bị tái phát.
   + Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát: tràn khí màng phổi xuất hiện ở những người bị bệnh phổi trước đó, có biến chứng tràn khí màng phổi, tiên lượng xấu hơn. Thường gặp ở người trên 30 tuổi. Rất nhiều bệnh phổi có thể gây  biến chứng tràn khí màng phổi như:
  . Do nhiễm khuẩn: do lao phổi có hang hoặc không hang, do viêm phổi tụ cầu vàng, một số vi khuẩn gram (-).
  . Do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: vỡ các bóng khí thũng dưới màng phổi.
  . Hen phế quản: có thể kèm theo tràn khí trung thất.
  . Các nguyên nhân khác gây tắc nghẽn phế quản: trong ung thư khí phế quản, ngoài ra có thể  gặp do một số bệnh: xơ hoá kén, xơ phổi kẽ lan toả, bệnh bụi phổi, AIDS.
   - Tràn khí màng phổi do chấn thương: có thể do chấn thương, vết thương, hoặc do các thủ thuật: chọc và sinh thiết phổi - màng phổi, hồi sức tim phổi, đặt catheter tĩnh mạch dưới đòn...
1.2.2. Dựa vào đo áp lực khoang màng phổi: bằng máy đo áp lực (máy Kuss hoặc bơm tiêm) chia tràn khí màng phổi ra làm 3 thể:
  - Tràn khí màng phổi kín: chỗ rách của màng phổi đã được bịt lại, đo áp lực  khoang màng phổi âm tính, tiên lượng tốt. Nếu tràn khí màng phổi ít (dưới 10% một bên phổi) khí có thể tự hấp thu.
  - Tràn khí màng phổi hở: chỗ rách của màng phổi vẫn tồn tại, áp lực khoang màng phổi = 0 (tương đương áp lực khí quyển).
  - Tràn khí màng phổi van: chỗ rách vẫn tồn tại, tạo van 1 chiều, đo áp lực khoang màng phổi dương tính. Ngực bên tràn khí căng phồng, đẩy trung thất sang bên đối diện, dễ suy hô hấp cấp và truỵ tim mạch, cần phải cấp cứu khẩn cấp.
2. Lâm sàng:
2.1. Triệu chứng cơ năng và toàn thân: 
  Khởi phát đột ngột, đau ngực dữ dội (đau chói hoặc đau như xé ngực). Khó thở cảm giác ngột ngạt, triệu chứng khó thở phụ thuộc vào mức độ tràn khí và bệnh phổi có trước đó. Có thể ho khan. Toàn thân có thể bình thường hoặc sốt. Nếu tràn khí màng phổi mức độ nhiều (tràn khí van) khó thở nặng, có biểu hiện suy hô hấp cấp: tím tái, vật vã, mạch nhanh, huyết áp tụt (tình trạng sốc).
2.2. Triệu chứng thực thể:
  Khám thấy lồng ngực bên tràn khí giãn và giảm cử động  thở, tam chứng Gaillard: gõ vang trống, rung thanh giảm hoặc mất, rì rào phế nang giảm hoặc mất. Có thể khám thấy hội chứng bình kim khí: tiếng thổi bình và lanh tanh kim khí.
Nếu tràn khí ít, triệu chứng thực thể nghèo nàn, thường khám thấy rì rào phế nang giảm. Có thể thấy tràn khí-tràn máu phối hợp: do biến chứng chảy máu khoang màng phổi thường chỉ 200-300 ml máu, nếu nhiều máu cần nghĩ đến đứt dây chằng đỉnh phổi.
3. Cận lâm sàng:
3.1. X quang:
  Hình ảnh tăng sáng không có vân của phổi, thấy phổi bị ép lại, nhìn thấy đường viền màng phổi  tạng rõ nét, có khi thu nhỏ thành 1 cục giống u ở vùng rốn phổi, gian sườn giãn, đẩy tim và trung thất, vòm hoành hạ thấp.
Nếu tràn khí màng phổi ít chỉ định chụp tư thế thở ra cố sẽ phát hiện rõ hình ảnh tràn khí màng phổi.
  - Cần phân biệt tràn khí màng phổi với bóng khí phế thũng lớn trên X quang vì nếu ta dẫn lưu nhầm bóng khí phế thũng sẽ gây dò phế quản màng phổi.
Trên phim X quang, tràn khí màng phổi thì bờ màng phổi tạng lồi về thành ngực, ngược lại thành bóng KPT thì lõm. Có thể dựa vào dấu hiệu Bernou (ở phần trước) để phân biệt.
  - Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao phát hiện bóng khí dưới màng phổi ở đỉnh phổi.
3.2. Soi màng phổi:
  Khi có chỉ định dẫn lưu màng phôỉ, cần soi màng phổi xác định chính xác nguyên nhân tràn khí và qua ống soi có thể điều trị điện đông hoặc chỉ định phẫu thuật.
4. Điều trị:
4.1. Hút khí màng phổi:
  - Tràn khí màng phổi kín: có chỉ định hút hết khí bằng bơm tiêm hoặc máy Kuss. Nếu tràn khí màng phổi mức độ nhiều, thì tránh hút quá nhiều và quá nhanh.
  - Tràn khí màng phổi hở: dẫn lưu khí bằng Catheter cần đặt thông dẫn lưu (gian sườn II) hút liên tục qua máy hút, với áp lực thấp, kết hợp với thở oxy vừa bổ sung oxy vừa tăng khả năng hấp thu khí.
  - Tràn khí màng phổi thể van: khi cấp cứu cần đặt ngay  kim dẫn lưu 1 chiều (kim Petrov) ở gian sườn II đường giữa đòn, sau đó đặt thông dẫn lưu khí và hút liên tục bằng máy hút.
  - Dự phòng tái phát bằng bơm Tetraxyclin, bột Talc, gây dính màng phổi, nhất là ở những bệnh nhân tràn khí màng phổi thứ phát, tái phát.
4.2. Điều trị nguyên nhân:
  - Do lao: dùng phác đồ chống lao (2SRZH/6HE).
  - Do vi khuẩn: dùng kháng sinh. Tuỳ theo nguyên nhân mà điều trị thích hợp.
4.3. Điều trị triệu chứng:
  - Chống sốc và truỵ tim mạch, nâng huyết áp, trợ tim, thở oxy 1lít/ 1phút liên tục.
  - Giảm đau: aspirin và các thuốc giảm đau.
  - An thần, giảm ho.
4.4. Phẫu thuật: thắt buộc các bóng khí, khâu lỗ thủng.
  Chỉ định khi:
  - Dẫn lưu sau 1 tuần không kết quả.
  - Tràn khí-tràn máu do đứt dây chằng đỉnh phổi.
  - Tràn khí màng phổi tái phát sau khi đã gây dính màng phổi.