Ung thư phổi nguyên phát

Ung thư phổi nguyên phát
1. Định nghĩa:
Về mặt thuật ngữ, ung thư phổi nguyên phát hay ung thư phế quản được dùng đồng nghĩa.
Ung thư phế quản là một khối u ác tính phát triển từ biểu mô phế quản, tiểu phế quản tận, phế nang hoặc từ các tuyến phế quản.
Ung thư phế quản là loại ung thư hay gặp nhất và có tỷ lệ tử vong cao nhất ở nhiều nước trên thế giới, ngày càng gia tăng, đặc biệt ở nữ. Vào năm 1996, ung thư phế quản là bệnh ác tính gặp hàng đầu ở nam giới người lớn, thứ ba ở nữ giới tại Việt Nam (tỷ lệ chung 20/100.000 dân)
Ung thư phổi thứ phát: là ung thư từ các cơ quan khác trong cơ thể di căn đến phổi (ung thư dạ dày, ung thư gan, sacôm xương...)
2. Phân loại mô bệnh (TCYTTG  - 1997)
  - Ung thư biểu mô dạng biểu bì (Carcinoma epidermoid): thường gặp trong u trung tâm, liên quan đến nghiện thuốc lá, tỷ lệ từ 2% - 25%.
  - Ung thư biểu mô dạng tuyến (Adenocarcinoma) thường gặp trong u ngoại vi, ít liên quan đến nghiện hút thuốc lá, tỷ lệ khoảng 30%.
  - Ung thư  tế bào lớn (Large cell carcinoma): thường gặp trong u ngoại vi, có liên quan đến nghiện hút thuốc lá, tỷ lệ 15%.
  - Ung thư tế bào nhỏ (Small cell carcinoma): thường gặp trong u trung tâm, liên quan nhiều nhất đến nghiện hút thuốc lá, tỷ lệ 15%.
4 typ nói trên thường chiếm tỷ lệ tới 95% và còn được chia nhiều phân typ. Các typ khác chỉ chiếm tỷ lệ 5% (typ phối hợp, u Carcinoid, ung thư dạng biểu bì nhày, ung thư tuyến phế quản ...).
3. Căn nguyên và bệnh sinh:
3. 1. Yếu tố căn nguyên:
  - Nghiện hút thuốc lá là yếu tố căn nguyên chủ yếu, liên quan tới sự phát sinh, phát triển của ung thư phế quản typ tế bào nhỏ, ung thư dạng biểu bì, ung thư tế bào lớn.Trong khói thuốc lá có tới trên 3900 chất khác nhau, chia ra pha khói và pha hạt. Pha hạt có khoảng 29 chất khác nhau, trong đó có nhiều yếu tố gây ung thư (Carcinogenes) là những cacbua hydrro thơm đa vòng như 3’-5’ benzo- pyrene, các chất đồng vị phóng xạ như Plutoni...
  - Yếu tố nghề nghiệp, ô nhiễm môi trường: các hoá chất có hoạt tính phóng xạ, các kim loại nặng như niken, arsenic; amiăng; Chronium; khí than, dầu mỏ và hợp chất của dầu mỏ, kim loại và các hợp chất và các oxyt kim loại.
  - Tình trạng viêm mạn tính ở nhu mô phổi. Có loại ung thư phát triển trên nền tổ chức sẹo ở phổi, đó là  ung thư biểu mô dạng tuyến phân typ ung thư tiểu phế quản phế nang (Bronchioalveolar carcinoma).
  - Các chất tác động đến gen: Aryl hydrocacbon, hydroxylase...
3.2. Bệnh sinh:
  - Liên quan đến kiểu hình chuyển hoá 4 - debrisokin hydroxylase.
  - Vai trò của yếu tố phát triển.
  - Biến đổi nhiễm sắc thể.
  - Biến đổi các gen ung thư.
4. Lâm sàng:
  Ung thư phế quản thường gặp ở nam giới, tuổi 45 - 50 trở lên, nghiện hút thuốc lá, thuốc lào lâu năm. Tỷ lệ nam / nữ : 7 - 10 / 1. Khi có triệu chứng lâm sàng, khối u đã hoàn tất 3/4 sự phát triển tự nhiên của nó. Triệu chứng lâm sàng có giá trị gợi ý chẩn đoán, được chia làm 3 nhóm:
4.1. Triệu chứng hô hấp:
  - Ho khan hoặc ho có đờm kéo dài (75%).
  - Khái huyết gặp ở 50% bệnh nhân, thường số lượng máu ít, sẫm màu, lẫn đờm, xuất hiện vào sáng sớm khi ngủ dậy, có khi chỉ ra một lần, bệnh nhân dễ bỏ qua. Khái huyết thường gặp nhiều hơn trong ung thư trung tâm so với ung thư ngoại vi.
  - Khó thở: thường xuất hiện khi có tắc nghẽn phế quản lớn, tràn dịch màng phổi hoặc u quá to.
  - Khám phổi có hội chứng ba giảm khi u to, nằm sát thành ngực. Tiếng rít
(stridor) hoặc tiếng thở rít cục bộ (Wheezing), viêm phổi tắc nghẽn là biểu hiện của tắc nghẽn phế quản lớn.
  - Đau ngực: lúc đầu âm ỉ, không liên tục do chèn ép các mạt đoạn thần kinh ở phế quản, nhu mô phổi. Đau sẽ trở lên liên tục, cường độ tăng dần do di căn ra màng phổi, thành ngực.
  -Hội chứng trung thất (do xâm lấn trực tiếp hoặc  di căn hạch trung thất): khó thở do chèn ép khí quản; nói khàn do chèn ép dây thần kinh quặt ngược, thường ở bên trái gây liệt thanh bên trái; khó nuốt do chèn ép thực quản; hội chứng Claude Bernard - Horner, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên...
4.2. Triệu chứng hệ thống:
     Bao gồm triệu chứng toàn thân và hội chứng cận u. Triệu chứng toàn thân bao gồm  gày sút cân , mệt mỏi, ăn ngủ kém, chán ăn, sốt, giảm khả năng lao động.
  - Hội chứng cận u: Là sự tác động gián tiếp của u tới cơ thể không liên quan tới vị trí, kích thước hoặc di căn của u tiên phát.
Hội chứng cận u có thể do cơ chế là tự miễn, mô phôi hoặc thần kinh- mạch máu. Khối u ung thư phế quản thường tiết ra nhiều chất có hoạt tính sinh học bản chất là các polypeptid. Một số trong những chất nói trên gây ra những triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của hội chứng cận u. Hội chứng cận u gặp với tỷ lệ 10 - 15% bệnh nhân ung thư phế quản. Trên một bệnh nhân có thể một hoặc nhiều biểu hiện của hội chứng cận u. Các biểu hiện cận u liên quan đến typ mô bệnh của ung thư. Biểu hiện của cơ chế cận u rất phong phú:
  - Biểu hiện nội tiết - chuyển hoá: hay gặp trong ung thư tế bào nhỏ, ví dụ: hội chứng Cushing, vú to (Gynecomastie)...
  - Biểu hiện cận u tổ chức liên kết-xương khớp: hay gặp trong ung thư không tế bào nhỏ (hội chứng Pierre - Marie, ngón tay dùi trống).
  - Biểu hiện về da: tăng sừng hoá (hyperkeratose), biến đổi sắc tố,..
  -  Biểu hiện thần kinh- cơ: Bệnh thần kinh ngoại vi, thoái hoá não bán cấp, nhược cơ (hội chứng Eaton - Lambert, gặp trong ung thư tế bào nhỏ).
  - Biểu hiện cận u huyết học: tăng bạch cầu N, E, giảm hoặc tăng tiểu cầu, thiếu máu...
  - Biểu hiện cận u tim mạch: viêm tắc tĩnh mạch, viêm màng trong tim , u sùi hạt cơm không nhiễm khuẩn.
  - Biểu hiện cận u về thận (gặp dưới 1%): hội chứng thận hư, viêm cầu thận.
4.3. Triệu chứng căn xa:
  Ung thư phế quản có thể di căn đến tất vả các cơ quan trong cơ thể, hay gặp nhất là não, xương, gan, hạch ngoại vi, tuyến thượng thận, phổi bên đối diện. Di căn xa trong ung thư phế quản không liên quan đến đường kính của u nguyên phát, có khi xuất hiện triệu chứng di căn xa khi u nguyên phát còn rất nhỏ chưa có biểu hiện lâm sàng. Ung thư ngoại vi di căn xa sớm hơn ung thư trung tâm. Ung thư tế tế bào nhỏ là typ di căn xa sớm và nhanh hơn những typ khác.
5. Cận lâm sàng:
5.1. X quang thường qui (thẳng, nghiêng):
  Có vai trò định hướng chẩn đoán.
  - Thường gặp hình ảnh bóng mờ tròn đơn độc, bờ có múi, có tua, khe nứt, bên trong khối u thuần nhất. Hang ung thư có đặc điểm là hang lệch tâm, bờ trong ghồ ghề, khúc khuỷu. Khối u ác tính ít có vôi hoá, nếu có là vôi hoá lệch tâm.
  - Những thể X quang khác của ung thư phế quản: Có thể gặp 2 - 3 u, kích thước gần bằng nhau, nằm gần nhau. Thể xẹp phổi: xẹp phổi thuỳ gặp nhiều hơn xẹp một phổi hoặc xẹp phổi phân thuỳ. Thể giống viêm phổi: khối u là một đám mờ thuần nhất chiếm cả một thuỳ phổi. Thể tràn dịch màng phổi: thường gặp trong ung thư ngoại vi, khối u xâm lấn ra màng phổi sớm, có khi khó xác định khối u trong nhu mô phổi. Thể trung thất: ung thư di căn, xâm lấn vào trung thất rất sơm, thậm chí trước khi nhìn thấy u nguyên phát trên phim X quang phổi, gặp chủ yếu trong ung thư phế quản tế bào nhỏ. Tràn dịch màng phổi trong ung thư phế quản có hai khả năng: có thể là tràn dịch màng phổi do tắc nghẽn bạch huyết do di căn hạch bạch huyết trung thất, khi đó dịch màu vàng, là dịch tiết, không tìm thấy tế bào ung thư trong dịch, có thể hấp thu hoàn toàn. Trường hợp này vẫn có thể chỉ định mổ cho bệnh nhân. Trường hợp thứ hai tràn dịch màng phổi do ung thư đã xâm lấn ra màng phổi, thường là dịch máu hoặc thanh tơ máu, nhiều dịch, tái lập nhanh, tìm thấy tế bào ung thư trong dịch, sinh thiết màng phổi dương tính, không chỉ định điều trị phẫu thuật.
  - Tổn thương phối hợp: hạch rốn phổi, trung thất (cùng bên hoặc bên đối diện), viêm bạch mạch ung thư, phá huỷ xương sườn, liệt hoành, vòm hoành nâng cao bất thường...
  - Ung thư phế quản sớm (Ikeda S, 1983): dưới 2 cm với u ngoại vi, dưới 1,5 cm với u trung tâm, X quang phổi có thể bình thường (ung thư thể ẩn), nhưng soi phế quản hoặc làm tế bào đờm tìm thấy tế bào ung thư.
  - Thời gian u tăng gấp đôi; giúp phân biệt tính chất ác tính hay lành tính của tổn thương. Khối u ác tính có thời gian tăng gấp đôi về thể tích từ 30 đến 400 ngày. Ung thư tế bào nhỏ 30 ngày; ung thư tế bào lớn và ung thư biểu mô dạng tuyến khoảng 80 ngày, ung thư dạng biểu bì khoảng 120 ngày.
5.2. Các kỹ thuật hình ảnh khác:
  - Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, nhất là chụp cắt lớp vi tính phân giải cao (HRCT) có thể xác định được khối u ngoại vi có đường kính 5mm, chẩn đoán di căn hạch rốn phổi, trung thất hiệu quả cao hơn chụp cắt lớp thường qui. Cắt lớp vi tính cũng rất hiệu quả trong chẩn đoán di căn não, tuyến thượng thận.
  - Chụp cộng hưởng từ (MRI): chủ yếu chẩn đoán tổn thương trung thất, hiệu quả tương tự cắt lớp vi tính, xác định di căn cột sống.
  - Siêu âm: Chẩn đoán di căn gan, lách, tràn dịch màng phổi.
  - Chụp xạ nhấp nháy với Technesium⁹⁹ hoặc Galium⁶⁷ chẩn đoán di căn khung xương.
5. 3. Kỹ thuật xâm nhập:
     Nội soi phế quản ống mềm và các kỹ thuật khác, cho phép chẩn đoán tế bào mô bệnh, giai đoạn bệnh theo TNM. Nội soi phế quản ống mềm cho phép chẩn đoán 80% các trường hợp ung thư phế quản. Nội soi phế quản còn giúp điều trị tai chỗ như chiếu xạ tại chỗ, chiếu LASER tại chỗ giải quyết tắc nghẽn phế quản lớn do ung thư; đặt giá đỡ (stent) trong các trường hợp tắc nghẽn phế quản lớn, khí quản nhằm giải quyết triệu chứng khó thở cho bệnh nhân.
5. 4. Xét nghiệm khác:
  - Mantoux (-) tính.
  - Máu lắng thường tăng cao trong ung thư phế quản.
  - Chức năng hô hấp: thường gặp rối loạn thông khí tắc nghẽn (VEMS giảm). Dung tích sống hay gặp giảm dưới 70% so với số lý thuyết. V_max giảm.
6. Chẩn đoán.
Triệu chứng lâm sàng không quyết định chẩn đoán, chỉ có giá trị định hướng. Triệu chứng X quang phổi có giá trị định hướng cao hơn, giúp phân biệt u lành tính với u ác tính ở phổi. Chẩn đoán ung thư nói chung, ung thư phế quản nói riêng đòi hỏi phải có chẩn đoán mô bệnh, tế bào. Chẩn đoán mô bệnh, tế bào không những quyết định chẩn đoán, mà còn góp phần quan trọng xác định biện pháp điều trị phù hợp và tiên lượng bệnh. Chẩn đoán ung thư phế quản còn đòi hỏi phải xác định giai đoạn bệnh theo TNM (T là u nguyên phát, N là hạch khu vực, M là di căn xa).  Khi bệnh ở giai đoạn I, IIA, IIB, IIIA là ở giai đoạn còn khả năng điều trị phẫu thuật. Bệnh ở giai đoạn III_B, IV không còn khả năng phẫu thuật. (Ung thư đã xâm lấn vào những tạng quan trọng trong lồng ngực (T4) như mạch máu lớn, tim, thần kinh quặt ngược hoặc thần kinh hoành, thực quản, khí quản, vòm hoành, tràn dịch màng phổi ác tính; tổn thương hạch trung thất rốn phổi bên đối diện, hạch thượng đòn hoặc hạch cơ bậc thang cùng bên (N3); di căn xa (M1).
Chẩn đoán phân biệt:
  - Lao phổi.
  - Viêm phổi, áp xe phổi.
  - Thấp khớp.
  - Viêm thần kinh liên sườn.
7. Điều trị:
7.1. Phẫu thuật:
     Chỉ định cho bệnh nhân ung thư không tế bào nhỏ, giai đoạn không quá III_A, tình trạng toàn thân cho phép, có thể chỉ định cho bệnh nhân ung thư tế bào nhỏ giai đoạn còn khu trú một bên lồng ngực.
Chú ý tình trạng tim mạch, chức năng hô hấp ở bệnh nhân cao tuổi, có bệnh hô hấp mạn tính.
7.2. Hoá chất:
  - Tốt nhất là điều trị sau phẫu thuật cắt bỏ khối u, điều trị hoá chất đơn thuần kết quả rất hạn chế. Ung thư tế bào nhỏ đáp ứng với hoá trị liệu tốt hơn ung thư không tế bào nhỏ.
  - Có thể chỉ định điều trị hoá chất bổ trợ trước điều trị phẫu thuật để hạn chế di căn xa. Sau khi phẫu thuật tiếp tục điều trị theo phác đồ cơ bản.
  - Điều trị hoá chất với mục đích điều trị triệu chứng (khó thở, đau ngực do xâm lấn thành ngực): kết quả tạm thời.
Nguyên tắc điều trị hoá chất: phối hợp thuốc, thường phối hợp 3 thuốc. Các thuốc hay dùng: Cis-platin, Carbo-platin, Cyclophosphamid, Etoposid, Vinblastin, Parlitaxel...Cần theo dõi cẩn thận vì có nhiều biến chứng.
7.3. Điều trị tia:
  Thường phối hợp với điều trị hoá chất sau phẫu thuật. Tia vào những khu vực ung thư xâm lấn màng phổi thành, khu vực còn hạch rốn phổi, trung thất chưa lấy hết khi phẫu thuật. Tia còn là biện pháp điều trị triệu chứng (ho, khó thở, khái huyết, đau do di căn xương, di căn não), kết quả trong trường hợp này còn hạn chế.
Tiên lượng của ung thư phế quản rất nặng, thời gian sống thêm 5 năm còn hạn chế.
8. Điều trị triệu chứng:  Giảm đau, trợ tim mạch...