Hen phế quản

Hen phế quản

1. Đại cương:
1.1. Định nghĩa và phân loại:
1.1.1. Định nghĩa:
   Hen phế quản là tình trạng viêm mạn tính ở đường thở, có sự tham gia của nhiều loại tế bào viêm và các thành phần của tế bào, chủ yếu là tế bào Mast, bạch cầu ái toan ( E ), lymphoT, đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính      ( N ) và các tế bào biểu mô phế quản. ở những cơ địa nhạy cảm. Quá trình viêm này gây khó thở rít, ho, tức ngực từng đợt tái diễn, thường bị về đêm và sáng sớm. Những đợt này thường bị tắc nghẽn đường thở có thể tự hồi phục hoặc do điều trị. Quá trình viêm này hay đi kèm theo tăng tính phản ứng phế quản với nhiều tác nhân kích thích gây co thắt cơ trơn phế quản.
1.1.2. Phân loại:
  - Hen ngoại sinh ( hen dị ứng ) khởi phát từ khi còn trẻ ( hen sớm ), thường kèm với eczema hoặc viêm mũi dị ứng, có tiền sử gia đình bị hen hoặc tạng Atopic, test da dương tính với dị nguyên.
  - Hen nội sinh ( hen nhiễm trùng ) là những trường hợp hen không do dị ứng thường hen muộn trên 30 tuổi, không có tiền sử gia đình bị hen, triệu chứng dai dẳng, test da âm tính, không rõ yếu tố làm bùng nổ cơn hen ( trừ nhiễm trùng và Aspyrin ), IgE máu bình thường.
1. 2. Cơ chế bệnh sinh:
1. 2.1.  Tăng tính phản ứng của phế quản:
  Ở các bệnh nhân hen đều có tăng phản ứng phế quản gây co hẹp phế quản khi đáp ứng với các tác nhân kích thích, mà viêm đường thở là nguyên nhân chủ yếu của tăng tính phản ứng phế quản. Các tác nhân kích thích phế quản có thể tác động trực tiếp nên cơ trơn phế quản, hoặc gián tiếp do giải phóng các trung gian hoá học.
Các chất trung gian hoá học như: Histamin, Bradykinin, Leucotriene C, D, E và các yếu tố hoạt hoá tiểu cầu, tác động gây co thắt, phù nề, tăng tiết phế quản, một số protein trong bạch cầu ái toan còn có khả năng gây phá huỷ biểu mô phế quản.
1.2.2. Tế bào viêm và các trung gian hoá học:
  Đây là giả thuyết phổ biến nhất hiện nay. các tế bào viêm ( Mast., E, B, L_T...)  giải phóng các men, yếu tố hoá ứng động, các trung gian hoá học, các Cytokin, tác động trực tiếp lên cơ trơn phế quản, gây phản ứng viêm,. phù nề, co thắt và thành cơn hen.
1.2.3. Cơ chế thần kinh: mất cân bằng của hệ thần kinh thực vật ( thần kinh tự động )
  - Hệ thần kinh tự động ở đường thở, có 3 thành phần là:
    + Hệ phó giao cảm và chất trung gian là Axetylcholin, gây co thắt phế quản.
    + Hệ giao cảm, chất trung gian là: Adrenalin gây giãn phế quản.
    + Hệ không giao cảm và không phó giao cảm  ( NANC ).
1.2.4. Các yếu tố kích thích:
  - Nhiễm khuẩn, virut ( đặc biệt nhiễm virut đường hô hấp trên )
  - Hít phải dị nguyên : bụi nhà ( 44% ), bụi lông gia súc,  gia cầm, bụi xác côn trùng, nấm mốc, phấn hoa...
 - Bụi ô nhiễm môi trường, thay đổi thời tiết ( như giảm nhiệt độ, độ ẩm và sương mù, đặc biệt khi trời lạnh và khô ) hút thuốc thụ động.
  - Một số thuốc: Aspirin, thuốc giảm đau Nonsteroide làm bùng nổ cơn hen.
  - Gắng sức.
  - Một số loại thức ăn: tôm, cua , cá...
  - Nghề nghiệp: tiếp xúc một số muối kim loại, bụi gỗ...
  - Tâm lý: vui buồn quá độ có thể kích thích gây cơn hen.
  - Nội tiết: một số trường hợp hen  liên quan với khi có thai và kinh nguyệt.
  - Phản xạ dạ dầy thực quản: trào ngược dịch dạ dầy.
2. Triệu chứng lâm sàng:
2.1.Triệu chứng lâm sàng cơn hen điển hình:
  - Khó thở cơn chậm, rít thường về đêm. Có thể có triệu chứng báo hiệu hắt hơi, sổ mũi, ho khan, tức ngực. Chủ yếu khó thở thì thở ra, cơn nặng phải ngồi chống tay , há miệng thở, cơn có thể kịch phát hoặc liên tục. Gần hết cơn ho tăng dần, khạc đờm trắng, dính quánh, như bột sắn chín. Nếu bội nhiễm thì đờm nhầy mủ màu vàng hoặc xanh, càng khạc đờm ra càng đỡ dần và hết cơn. Ngoài cơn vẫn làm việc bình thường.
  - Khám phổi trong cơn: gõ vang, rung thanh bình thường, rì rào phế nang giảm, có ran rít, ran ngáy ( tuỳ mức độ ) ở khắp 2 phổi.
2. 2. Các loại cơn hen:
  - Cơn kịch phát: cơn điển hình khó thở chậm, rít xuất hiện đột ngột trong vài phút đến hàng giờ ( 1-3 giờ )
  - Cơn liên tục: khó thở chậm rít, kéo dài 4 - 5 giờ đến một vài ngày.
  - Cơn ác tính: cơn liên tục nặng trên 24 giờ do tắc nghẽn phế quản tận, điều trị bằng thuốc hen thông thường không kết quả, biến chứng suy hô hấp , suy tim phải, tử vong.
3.Cận lâm sàng:
  - Công thức máu: E tăng trên 10%. Nếu bội nhiễm bạch cầu tăng, N tăng.
  - X quang: hình ảnh giãn phổi cấp ( trong cơn hen : phổi tăng sáng, gian sườn giãn, vòm  hoành hạ thấp và dẹt, tăng kích thước khoảng sáng sau tim ).
  - Xét nghiệm đờm có: E , tế bào phế quản , tinh thể Charcot-Leyden .
  - Chức năng hô hấp: rối loạn thông khí tắc nghẽn có hồi phục hoặc rối loạn hỗn hợp .
Nếu hen điển hình thì chẩn đoán hen dựa vào các triệu chứng lâmsàng .Nhưng tiêu chuẩn khách quan để chẩn đoán hen phế quản là bệnh nhân bị tắc nghẽn đường thở hay thay đổi:
     + Test hồi phục phế quản: là cách đơn giản nhất để khẳng định chẩn đoán.
Đo FEV₁ , sau đó xịt 2 nhát Salbbutamol liều 200mg - 300mg. Sau 30 phút đo lại . Nếu FEV₁ tăng >15% là test hôì phục phế quản dương tính.
     + Thay đổi theo thời gian trong ngày: theo dõi bằng đo PEF.
PEF thay đổi ³20% trong ngày ( sáng, tối ) có giá trị chẩn đoán hen phế quản.
     + Test gắng sức: khi chức năng phổi bình thường làm test đi bộ 6phút         ( chú ý không có tiền sử thiếu máu cơ tim mới làm test này ) thấy 50%  bệnh nhân hen giảm PEF ít nhất 15% sau đi bộ )
     + Test kích thích: hít Histamin hoặc Methacolin sẽ gây thành cơn hen ở nồng độ thấp hơn rất nhiều so với người bình thường(100mg so với »10.000mg ở người bình thường ). Test này nguy hiểm chỉ làm ở những nơi có kinh nghiệm và bệnh nhân hen không rõ ràng.
Chú ý: một số bệnh nhân bị hen, nhưng chỉ có triệu chứng ho, đặc biệt ho về đêm, nếu nghi ngờ hen có thể làm test hồi phục và điều trị thử .
  - Test dị nguyên để chẩn đoán hen ngoại sinh.
4. Thể lâm sàng:
4.1. Hen trẻ em: cơn khó thở rít hay gặp ở trẻ em đặc biệt là khi có nhiễm vi rút đường hô hấp cấp, 1/3 số bệnh nhân sau này có thể bị hen nhưng thường được chẩn đoán viêm phế quản co thắt. Chẩn đoán như thế dẫn đến điều trị không thích hợp ( dùng kháng sinh + giảm ho ) bệnh nhân dễ chuyển thành thể hen nặng, gây dị dạng lồng ngực, giảm phát triển cơ thể.
Có 2 loại cơ điạ kèm theo thở rít ở trẻ em:
     + Không có cơ địa dị ứng chỉ bị thở rít khi có nhiễm vi rút đường hô hấp, khi trẻ lớn hơn, đường thở của trẻ phát triển, thì tự khỏi.
     + Cơ địa dị ứng: cũng bị khó thở nặng hơn khi có nhiễm vi rút đường hô hấp nhưng sẽ bị hen ở suốt thời kỳ trẻ con ( nhóm này thường bị kèm theo các bệnh dị ứng như : eczema, viêm mũi dị ứng, dị ứng với các thức ăn hoặc dấu hiệu khác của dị ứng ). Cả hai nhóm trên nếu điều trị tích cực như hen đều có kết quả tốt.
4.2. Hen gắng sức:
   Có cơ chế giống như bệnh nhân phải thở khí lạnh và khô làm tăng áp lực thẩm thấu của đường hô hấp; khí lạnh và khô kích thích gây co thắt đường thở tăng các yếu tố hoá ứng động N và Histamin. Có thể tránh hen do gắng sức bằng thở khí ấm và ẩm khi gắng sức, hoặc dùng thuốc kích thích b2 trước khi gắng sức.
4.3.Hen nghề nghiệp:
   Một số trường hợp bị hen khi tiếp xúc với bụi ô nhiễm do nghề nghiệp như: công nhân ở xưởng cao su,  tiếp xúc với Epoxy , công nhân ở xưởng gỗ , bánh mì, sản xuất một số thuốc và sản phẩm sinh học, bông, vải, sợi...
Chẩn đoán hen nghề nghiệp khi một công nhân có thể tạng Atopy chưa từng bị hen, rất dễ bị hen nghề nghiệp, khi công tác ở một số nghề như đã nói ở trên, thường bị cơn hen ở cuối ngày làm việc hoặc buổi tối sau khi làm việc về, đỡ khó thở sau khi được nghỉ cuối tuần.
5. Biến chứng:
  - Cấp tính: hen ác tính, tâm phế cấp , tràn khí màng phổi.
  - Mạn tính: khí phế thũng, biến dạng lồng ngực, suy hô hấp mạn, tâm phế mạn.
6.Chẩn đoán:
6.1. Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng ( lâm sàng là chủ yếu ).
6. 2. Chẩn đoán phân biệt:
6.2.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: khởi phát muộn ( sau 40 tuổi ), có tiền sử hút thuốc nhiều năm, hoặc tiếp xúc với bụi khói, không có tiền sử gia đình bị hen, bệnh nhân không có tiền sử dị ứng. Bệnh sử ho khạc mạn tính, khó thở khi gắng sức đôi khi có khó thở thành cơn. Chức năng hô hấp: có rối loạn thông khí tắc nghẽn hoặc hỗn hợp không hồi phục. Test hồi phục phế quản âm tính.
6.2.2.  Hen tim:
  Ở người có hẹp van hai lá, hở động mạch chủ, suy tim trái. Do ứ máu ở phổi về ban đêm, xung huyết, phù nề, kích thích gây co thắt cơ phế quản.
Triệu chứng: có cơn khó thở về đêm, nghe phổi có ran rít, ran ngáy, ran ẩm, đờm bọt hồng, Xquang phổi: hình ảnh phổi tim, điều trị lợi tiểu, chống suy tim thì đỡ khó thở.
6.2.3. Các bệnh hiếm gặp khác:
     . Histeria thể hen: là một bệnh lý tâm thần.
     . Viêm phổi kẽ ở người nuôi chim
     . Chít hẹp phế quản do u, tắc nghẽn đường thở trên do viêm hoặc u thanh quản.
7. Điều trị:
7.1.  Chống co thắt phế quản: dùng các loại thuốc sau:
  - Thuốc thuộc nhóm Methyl xanthin:  Theophylin, viên 0,1g uống mỗi lần từ 1-3 viên khi lên cơn; Synthophylin ống 0,24g pha Glucose 20% ´ 20 ml tiêm tĩnh mạch chậm , cứ 2-4 giờ có thể tiêm nhắc lại một lần. Nếu phải dùng từ 2 ống trở lên, thì truyền tĩnh mạch.
  - Thuốc kích thích b2 Adrenergic: Salbutamol, Ventolin, Terbutalin,                  ( Bricanyl ) ...dùng dạng uống, khí dung, tiêm. VD: Ventolin  xịt 1-3 nhát / lần khi lên cơn. Hoặc: Salbutamol   0,02g ´ 1-3 viên / lần  uống khi nên cơn.
  - Thuốc kháng Cholinergic: Ipratropium bromide ( Atrovent ) xịt, hoặc dùng dạng phối hợp với Fenotenol ( Berodual )
  -Dự phòng cơn hen về đêm: Theostast,Salmeterol(tác dụng kéo dài 8-12giờ ).
7.2. Chống viêm:
  Prednisolon 5mg uống khởi đầu 6 viên / ngày ,sau đó cứ 4 ngày giảm dần 1 viên. Methyl Prednisolon dạng tiêm truyền   ( Hydrococtison Hemisucinat     100 mg ) Cortiocid tại chỗ: Becotid, Pulmicort, Sertide dùng dạng xịt hút hoặc khí dung.
7. 3. Nhóm chống dị ứng:
  - Zaditen: 1 mg ´ 2v / ngày. Hoặc các thuốc kháng Histamin tổng hợp.
  - Sodium Cromoglycat ( Intal ): dạng khí dung xịt 4 lần / ngày. Thường có tác dụng tốt ở trẻ em. Tác dụng dự phòng hen.
7.4. Kháng sinh:
Khi bội nhiễm, nhưng tránh dùng các thuốc dễ gây dị ứng ( Penixilin )
7.5.Khi cấp cứu:
  Ngoài các thuốc trên , cần cho thở oxy, long đờm, giảm ho, truyền dịch , trợ tim mạch. Đặc biệt dùng Corticoid liều cao. Nếu cần cho thở máy.
7.6. Các biện pháp điều trị khác:
  -Đông y: cây ớt rừng, viên hen TH₁₂ , mật lợn...
  - Các biện pháp can thiệp: cấy chỉ Catgut vào huyệt, cắt hạch giao cảm cổ, mổ bóc vỏ cuống phổi ( ít làm )...