Thứ sáu, Ngày 29 / 03 / 2024
Thời tiết
Thời tiết
Đông y
Tây y
- Bỏng
- Bụng
- Tim mạch
- Chấn thương
- Cận lâm sàng
- Cấp cứu thường gặp
- Da liễu
- Dược lý
- Giải phẫu
- Giải phẫu bệnh
- Lao, bệnh phổi
- Miễn dịch
- Máu - Tạo máu
- Mắt
- Ngoại nhi
- Ngực, Mạch máu
- Nội nhi
- Nội Tiết
- Phẫu thuật thực hành
- Sinh Hóa
- Sinh lý
- Sinh lý bệnh
- Sinh lý nhi
- Siêu âm
- Sản, phụ
- Tai Mũi Họng
- Thuốc biệt dược
- Thuốc thành phần
- Thần kinh
- Thận - Tiết niệu
- Tim mạch
- Tiêu Hóa
- Triệu chứng Ngoại
- Triệu chứng Nội
- Truyền Nhiễm
- Tâm thần
- X Quang
- Xương Khớp
- Bệnh chuyển hoá
Đông Tây y kết hợp
Bài viết
Tra Bệnh theo vần
1. XƯƠNG, KHỚP CHI DƯỚI
Do đặc điểm chi dưới gấp ra sau nên mặt trước các xương chi dưới tương ứng với mặt sau các xương chi trên. Chi dưới được dính vào thân mình bởi đai chậu. Đai chậu được cấu tạo bởi 2 xương chậu tiếp khớp với xương cùng của cột sống nên chi dưới có chỗ tựa vững chắc để chịu đựng sức nặng của cơ thể. Đai chậu tạo như một cái chậu (chậu hông) ở giữa đai chậu thắt hẹp gọi là eo trên chia chậu hông ra làm 2 phần: chậu hông lớn ở trên chứa đựng và nâng đỡ các nội tạng trong ổ bụng; chậu hông bé ở dưới chứa đựng các tạng niệu dục và trực tràng. Eo trên rất quan trọng trong sản khoa,
nếu eo trên quá nhỏ hoặc méo đầu thai nhi không qua được trong giai đoạn chuyển dạ phải can ệp bằng mổ đẻ. Có thể xác định được kích thước của eo trên bằng cách đo các kích thước của đai chậu.
Thân xương đùi có 3 mặt ngược với xương cánh tay, bờ sau có nhiều mấu gồ ghề (đường ráp) để các cơ bám nên khi cắt đoạn xương đùi phải cưa đường ráp sau đó mới cưa thân xương. Cổ xương đùi nằm trong bao khớp ở trước nhưng ở sau để hở 1/3 ngoài, nên khi gãy cổ xương bao khớp thường toạc ở phía trước mà không rách ở phía sau. Khớp chậu đùi cũng thuộc loại khớp chỏm, có sụn viền giống khớp vai nhưng có thêm dây chằng buộc chỏm đùi vào ổ
cối.
Ở cẳng chân xương chày là xương chính chịu lực nên là xương rắn chắc nhất cơ thể. Xương mác nhỏ không chịu lực, chủ yếu cùng xương chày tham gia tạo thành mộng chày mác kẹp chặt 2 bên xương sên, phía sau có mắt cá thứ
Hình 3.46. Xương chi dưới 3 (gờ sau mặt dưới xương chày) giữ thăng bằng bàn chân khi ta đi đứng. Ba mắt cá chân, nhất là mắt cá ngoài dài và xuống thấp hơn cả có tác dụng giữ chiều cho trục cẳng chân nên khi tổn thương thường nặng nề nhất.
Chỉ có xương chày và xương bánh chè tiếp khớp với xương đùi (khớp gối), là khớp lưỡng lồi nên có sụn chêm dính vào mâm chày để tăng diện khớp. Sụn chêm bị xô đẩy khi gấp, duỗi cẳng chân nên dễ tổn thương khi làm động tác nhanh, mạnh, đột ngột tạo thành chướng ngại trong khớp cần phải điều trị hoặc vứt bỏ.
Bàn chân có rất nhiều xương và chia thành 3 nhóm trong đó có 7 xương cổ chân, 5 xương đốt bàn chân và 14 xương đốt ngón chân. Trong đó xương sên là chìa khóa của bàn chân chịu toàn bộ sức nặng của cơ thể, nằm giữa xương chày và xương gót nên rất dễ tổn thương. Mộng chày mác kẹp chặt xương sên và khớp cổ chân là khớp ròng rọc để thực hiện động tác gấp duỗi bàn chân mà ròng rọc ở xương sên rộng ở phía trước hơn phía sau nên khi trật ra sau xương sên làm toạc mộng chày mác, bẻ gẫy mắt cá hoặc xương mác, đồng thời lôi cả bàn chân đi theo vì khớp sên gót được chằng buộc bằng dây chằng hàng rào rất dày và chắc có tác dụng xoay bàn chân.
Các xương đốt bàn chân khi tiếp khớp với nhau tạo nên cung vòm bàn chân mà nhịp trong là nhịp chuyển tác dụng như một lò so dẻo, chắc chịu đựng sức nặng của cơ thể khi ta nhảy hoặc đứng kiễng chân. Nhịp ngoài là nhịp tựa, tựa lên mặt phẳng ở gót, bờ ngoài và các đầu xương đốt bàn chân, ngón chân khi ta đi đứng. Do có vòm gan chân nên mạch máu thần kinh bàn chân không bị tỳ đè, nếu vòm bị sụp thì bàn chân bị bẹt và có thể gây đau khi đi, đứng lâu.
2. CƠ CHI DƯỚI
Do tư thế và chức năng của chi dưới nên cơ mông phát triển, các cơ duỗi nằm phía trước, cơ gấp nằm phía sau. Gan chân chịu sức nặng của người, có nhịp tựa ở ngoài là mặt phẳng ở gót, bờ ngoài bàn chân và đầu trước các xương đốt bàn chân; nhịp chuyển ở trong là một cung dẻo và chắc (vòm gan chân). Ở cẳng chân không có cơ sấp và cơ ngửa nhưng có các cơ mác và đặc biệt là cơ mác dài có tác dụng giữ vòm gan chân và tăng độ căng của vòm.
2.1. Ở đùi
- Gấp đùi vào bụng và xoay ngoài đùi là do cơ thắt lưng chậu bám từ cột sống thắt lưng và xương chậu (mào chậu và hố chậu trong) đến mấu chuyển nhỏ xương đùi. Khi 2 cơ cùng co và tì lên xương đùi thì gấp thân vào bụng, 1 bên co thì nghiêng cột sống thắt lưng.
- Duỗi, dạng và xoay đùi là do các cơ mông đi từ xương chậu (mào chậu, hố chậu ngoài) tới đầu trên xương đùi. Khi lấy điểm tỳ ở xương đùi thì làm
ngửa chậu hông hoặc nghiêng sang bên (nếu 1 bên co).
- Xoay ngoài đùi chính là do các cơ chậu hông và ụ ngồi mấu chuyển đó là cơ sinh đôi (trên và dưới), cơ bịt trong và ngoài, cơ hình lê và cơ vuông đùi. Cơ hình lê còn có tác dụng dạng, cơ vuông đùi có tác dụng khép đùi.
- Khép đùi là do cơ lược và 3 cơ khép (ngắn, dài và lớn) đi từ xương chậu (mào lược, ngành ngồi mu hoặc ụ ngồi) đến đường ráp xương đùi.
2.2. Ở cẳng chân
- Khép cẳng chân: là do cơ thon nằm ở khu đùi trong đi từ ngành ngồi mu tới xương chày.
- Gấp cẳng chân vào đùi là do 3 cơ ngồi cùng ở đùi sau: cơ bán mạc (m.
semi membranosus), Cơ bán gân (m. semi tendinosus), cơ nhị đầu đùi (m. biceps femoris). Ba cơ này đi từ ụ ngồi tới xương mác ở phía ngoài hoặc tới xương chày. Sau khi cẳng chân được gấp vào đùi thì 3 cơ tác dụng là duỗi đùi
Hình 3.47. Các cơ chi dưới (A. mặt nước; B. mặt sau)
và xoay trong đùi (cơ bán gân, bán mạc) hoặc xoay ngoài đùi (cơ nhị đầu đùi).
Ngoài ra còn có cơ kheo (m. popliteus) đi từ lồi cầu ngoài tới mặt trên đường chéo của xương chày. Cơ may (m. sarlorious) có tác dụng gấp cẳng chân, kéo đùi vào trong và gấp đùi vào bụng.
- Duỗi cẳng chân: là do cơ tứ đầu đùi (m. quadriceps femoris) đi từ xương chậu và xương đùi tới xương bánh chè, và qua xương này xuống bám vào lồi củ trước xương chày; cơ căng cân đùi (m. tensor fascia latae) đi từ xương chậu (mào chậu, gai chậu trước trên) tới xương chày. Cơ tứ đầu đùi còn gấp đùi vào bụng (do cơ thẳng trước).
2.3. Bàn chân
- Gấp bàn chân là do cơ chày trước (m. tibialis antenor) đi từ xương chày tới xương chêm trong và nền xương đốt bàn chân II cơ mác bên ngắn và cơ mác trước hay cơ mác ba (peroneus tertius) đi từ xương mác tới nền xương đốt bàn chân V. Hai cơ duỗi ngón chân (duỗi riêng ngón cái, và duỗi dài ngón chân). Khi co mạnh cũng có tác dụng làm bàn chân gấp vào cẳng chân. Các cơ này ở khu trước cẳng chân.
- Duỗi bàn chân: là do cơ tam đầu cẳng chân gồm có 2 cơ sinh đôi (m. gastrocnemius) đi từ lồi cầu xương đùi và cơ dép (m. soleus) đi từ chỏm xương mác và mép dưới đường chéo của xương chày, rồi 3 cơ cùng đi tới gân achille, bám vào mặt sau xương gót; cơ gan chân gầy (m. plantaris) đi từ lồi cầu ngoài xương đùi tới bờ trong gân achille. Khi cơ tam đầu co mạnh, thì kéo gót lên và làm ta kiễng trên ngón chân. Cơ cẳng chân sau: (m. tibialis post) đi từ 1/3 trên xương chày và xương mác tới xương ghe và các xương cổ chân khác, có tác dụng duỗi bàn chân và xoay bàn chân vào trong.
Ngoài ra, các cơ gấp ngón chân (cơ gấp dài ngón chân cái và cơ gấp dài ngón chân) khi co mạnh, cũng làm bàn chân duỗi.
Các cơ này ở khu sau cẳng chân sắp xếp làm 2 lớp: lớp nông có cơ tam đầu và cơ gan chân gầy, lớp sâu có cơ cẳng chân sau, 2 cơ gấp và cơ khoeo. Giữa 2 lớp cơ có bó mạch thần kinh chày sau.
- Xoay trong bàn chân: là do cơ cẳng chân sau, nhất là cơ tam đầu cẳng
chân.
- Xoay ngoài bàn chân: là do các cơ mác: cơ mác bên dài (m. peroneus
longus) từ chỏm xương mác tới đất bàn chân I (ở gan chân); cơ mác bên ngắn
(m. peroneus brevis) từ Xương mác (ở nửa dưới) tới mỏm đốt bàn chân V; cơ mác trước (ở cẳng chân trước). Cơ mác bên dài cũng có tác dụng duỗi bàn chân và giữ vòm gan chân.
2.4. Ngón chân
- Gấp ngón chân: gấp đất III ngón chân là do cơ gấp dài ngón chân đi từ xương chày (ở dưới đường chéo), tới đốt III của ngón chân (tương tự như cơ gấp sâu ngón tay) bởi 1 gân xiên. Hướng đi của cơ gấp ngón chân được dựng lại bởi cơ thịt vuông hay cơ gấp phụ (m. flexor accessonus). Cơ gấp dài ngón chân ở khu cẳng chân sau, còn cơ gấp phụ ở gan chân.
Gấp đốt nhì ngón chân là do cơ gấp ngắn ngón chân (m. flexor digitorum brevib) đi từ xương gót tới đốt nhì của ngón chân 2,3,4,5. Cơ này tương tự như cơ gấp chung nông ngón tay. Cơ này ở gan chân.
Đối với ngón chân cái, là do cơ gấp dài ngón cái (m. flexor hallucis longus) đi từ xương mác (phần 3 dưới) tới đốt nhì ngón cái. Cơ này khi co, làm duỗi bàn chân và làm ta có thể nhảy trên đầu ngón chân. Cơ này nằm trong khu cẳng chân sau.
Gấp đốt nhất vào gan chân là do 7 cơ liên cốt (3 cơ gan chân và 4 cơ mu chân) đi từ xương đốt bàn chân tới đất I ngón chân. Các cơ liên cốt được trợ lực bởi 4 cơ, cơ giun (m. lumbricales) đi từ 2 bên gân cơ gấp ở gan chân tới gân cơ duỗi ở mu chân. Đối với ngón cái, là do cơ gấp ngắn ngón cái đi từ 2 xương chêm 1 và 2 tới 2 xương vừng và 2 củ của đốt I ngón chân cái.
Đối với ngón út, là do cơ gấp ngắn chân út (m. flexor digiti minimi) đi từ
xương hộp và xương đốt bàn chân V vào đốt nhất ngón út
- Duỗi ngón chân: duỗi đốt III và đốt nhì là do cơ duỗi chung (hay duỗi dài ngón chân) đi từ các xương chày và mác tới đốt nhì ngón chân (bởi gân giữa) và đất III (bởi 2 gân bên) của 4 ngón chân 2, 3, 4, 5.
Đối với ngón chân cái, là do cơ duỗi riêng ngón cái đi từ xương mác tới đốt nhất bởi 2 trẻ bên và đốt nhì bởi 1 gân rộng. Có tác dụng duỗi đốt nhì và đốt nhất vào mu chân. Hai cơ duỗi chung và riêng đều ở khu cẳng chân trước.
Duỗi đốt nhất ngón chân là do cơ mu chân hay cơ duỗi ngắn ngón chân (m.extensor digitorum brevis) đi từ phía trước ngoài xương gót vào đất nhất ngón chân cái và vào các gân cơ duỗi chung, tới đốt nhất ngón chân 2, 3, 4.
- Dạng ngón chân và làm xa trục bàn chân (trục bàn chân chạy qua ngón
nhì) là 4 cơ liên cốt mu chân (m. interossei dorsales) và đối với ngón chân cái, là cơ dạng ngón chân cái (m. abductor ballucis) đi từ xương gót tới đất củ trong đất I ngón cái.
- Khép ngón chân tới gần trục bàn chân, là 3 cơ liên cất gan chân (m. inteiosei plantare) đi từ đốt bàn chân III, IV, V tới đất nhất các ngón chân. Đối với ngón chân cái là cơ khép ngón chân cái (m.adductor hallucis) đi từ xương cổ chân (xương hộp, xương chêm 3) và xương đốt bàn chân III và IV, và các khớp đốt bàn chân với ngón chân, vào xương vừng và cả củ ngoài đất nhất của ngón cái Đối với ngón út là cơ đối chiếu ngón út (m. opponeus digiti V) đi từ xương hộp đến đốt bàn chân V, có tác dụng khép hơn là đối chiếu ngón út.
3. ĐỘNG MẠCH CỦA CHI DƯỚI
Các động mạch cung cấp máu cho chi dưới thuộc 2 hệ thống:
- Từ động mạch chậu ngoài (a. iliaca externa) đi từ đùi xuống tận ngón
chân.
- Từ mạch chậu trong (a. iliaca interna) cung cấp máu: cho đùi trong
(động mạch bịt); cho mông (động mạch mông), động mạch ngồi và thẹn trong.
3.1. Các nhánh ngoài chậu của động mạch chậu trong
Động mạch bịt (a. obturatoria): từ trong chậu hông, chui qua đường dưới mu, vào khu trong của đùi, cung cấp máu bởi 2 nhánh tận nối với nhau thành một vòng quanh lỗ bịt) cho các cơ ở khu đùi trong và một số cơ ở khu mông (các cơ khép đùi và các cơ bịt).
Động mạch mông (a. glutealis superior): từ trong chậu hông, chui qua khuyết hông to, trên cơ tháp để chạy vào mông. Động mạch mông đi sát vào vành xương. Động mạch sau khi qua vành xương thì chia ngay ra 2 nhánh tận. Cung cấp máu cho các cơ ở mông. Ở phía sau động mạch, có cả 1 đám rối tĩnh mạch nên bộc lộ động mạch rất khó khăn. Động mạch này hay bị tổn thương khi xương chậu bị gẫy hay bị rạn, hoặc khi tiêm mông bị áp xe lan tới.
Mốc quan trọng để tìm động mạch là cơ hình lê. Cơ này được xác nhận trên mông bởi đường gai mấu (đường vạch từ gai chậu sau trên tới đỉnh mấu chuyển to), động mạch ở trên cơ này. Muốn tránh đám rối tĩnh mạch ở sau động mạch, thường tìm động mạch ở phía trước bằng cách nạo, đi từ trên xuống dưới, chỗ bám của cơ mông nhỡ vào xương. Lúc máu chảy nhiều, thì móc sâu ngón tay vào vành cung của khuyết hông to và ấn động mạch vào
xương.
Động mạch ngồi hay động mạch mông dưới (a. glutealis inferior): cũng từ trong chậu hông chui qua khuyết hông to vào mông, ở dưới cơ hình lê, phía trong động mạch thẹn trong. Động mạch ngồi cung cấp máu cho cơ mông to, cho dây thần kinh ngồi, và cũng là mạch của phần trên vùng đùi sau. Động mạch ngồi tiếp nối với các nhánh của động mạch đùi sâu và lập lại tuần hoàn nếu động mạch đùi bị thắt.
Động mạch thẹn trong (a. pudenta inferior): là động mạch chính của đáy chậu và các cơ quan sinh dục. Động mạch thẹn trong chỉ đi qua mông và cung cấp máu cho vài cơ sâu ở mông.
3.2. Hệ động mạch chậu ngoài
Động mạch chậu ngoài khi đi qua mặt sau điểm giữa dây chằng bẹn xuống chi dưới thì mang tên theo các vùng chi dưới mà nó đi qua.
Động mạch đùi (a. femoralis) đi theo đường vạch từ giữa cung đùi đến bờ sau trên lồi cầu trong xương đùi. Lúc đầu đi ở mặt trước đùi rồi đi chếch dần vào trong để qua lỗ vòng gân cơ khép ra sau, vào vùng khoeo và đổi tên là động mạch khoeo (a. poplitea). Trên đường đi động mạch đùi tách ra 1 nhánh lớn cấp máu cho các cơ ở đùi (cả trước và sau đùi) là động mạch đùi sâu. Động mạch đùi sâu tách ở dưới dây chằng bẹn từ 4-6cm nên có tác giả coi động mạch đùi (động mạch đùi chung) chia làm 2 nhánh tận là động mạch đùi sâu và động mạch đùi nông.
Động mạch đùi lúc đầu chạy theo phân giác của rãnh tam giác đùi (tam giác Scarpa) mà sườn ngoài là cơ may và cơ thắt lưng chậu, sườn trong là cơ khép dài và cơ lược, có cân sàng đậy nắp rãnh. Thọc qua cân sàng có tĩnh mạch hiển lớn, và nằm trên cân sàng có 4 đám hạch bạch huyết bẹn nông.
Ở đùi, động mạch chạy trong ống cơ khép (ống hunter), cùng với 1 tĩnh mạch và 2 dây thần kinh (thần kinh hiển và thần kinh cơ rộng trong). ống cơ khép là do cơ tứ đầu đùi uốn vặn từ trước ra sau để tạo nên 1 rãnh cho động mạch đi.
Trên Thiết đồ cắt ngang ống cơ khép có mặt trước là cơ rộng trong, mặt sau là cơ khép lớn và nhất là thừng gân cơ khép và mặt trong là mạc rộng – khép (chẽ cân nối cơ rộng trong vào cơ khép lớn) hay cân hunter (lamina vasto adductoria), có nhánh động mạch gối xuống thọc qua cùng nhánh thần kinh
hiển chạy ra bì, do đó có thể dò theo động mạch hoặc nhánh thần kinh, để tìm và nhận rõ chế cân.
Hình 3.48. Hệ động mạch chi dưới (nhìn mặt sau) Ta có thể thắt động mạch đùi ở nền tam giác (gần cung đùi), ở đỉnh tam giác, ở ống Hunter. Ở tam giác, phải tìm thấy chính nơi giữa cung đùi, động mạch đi theo phân giác của tam giác. Ở đây, động mạch liên quan ở ngoài với dây thần kinh đùi (cách bởi dải chậu lược và nằm trong bao cơ thắt lưng chậu) và ở trong với tĩnh mạch đùi. Nên khi rạch nếu thấy bờ cơ có nhiều nhánh thần kinh, thì lạc quá ra ngoài và nếu thấy bờ chảy máu nhiều (có nhiều tĩnh mạch) thì lạc quá vào trong. Ở ống Hunter mốc thứ nhất để tìm động mạch là cơ may
Hình 3.49. Mạch chi dưới (nhìn trước) (cơ tuỳ hành của động mạch đùi) mà ta tìm thấy khi để chân duỗi và xoay ra ngoài. Khi tách xong cơ may, và thấy mạc rộng-khép thì mốc thứ hai là thừng cơ khép mà ta làm căng, khi để chân dạng, đầu gối gấp.
Động mạch đùi ở trên cấp máu cho bụng dưới (ở phía ngoài có nhánh mũ chậu nông, ở giữa có nhánh thượng vị nông và ở phía trong, có các động mạch thẹn ngoài chạy vào bộ sinh dục ngoài). Ở phía dưới động mạch đùi mang máu xuống đầu gối và cẳng chân. Động mạch đùi sâu mới thật sự là động mạch của đùi trước (động mạch cơ tứ đầu, 2 nhánh mũ đùi ngoài và trong) và của đùi sau (các mạch xiên chắp nối với nhau và chắp nối ở trên, ở dưới các
động mạch khác thành chuỗi động mạch). Cơ tuỳ hành của động mạch đùi sâu là cơ khép dài. Động mạch đùi sâu ở ngoài tĩnh mạch, có 1 đám rối tinh mạch (của cơ tứ đầu đùi) chắn ngang, nên rất khó tìm.
Động mạch khoeo (a. poplitea) đi từ vòng cơ khép đến bờ dưới cơ
khoeo.
Lúc đầu động mạch đi chếch xuống dưới ra ngoài, khi đến giữa nếp gấp khoeo (điểm cách đều bờ sau của 2 lồi cầu xương đùi) thì chạy thẳng xuống theo trục của hố khoeo.
Động mạch khoeo nằm rất sâu, giáp nền xương, trên 1 phản sợi và chỉ được đệm bởi cơ khoeo. Ở ngoài và nông, có tĩnh mạch khoeo và dây thần kinh chày. Động mạch, tĩnh mạch và thần kinh, có thể ví như 3 bậc thang bắc từ trước ra sau (từ sâu ra nông) và từ trong ra ngoài.
Động mạch khoeo cung cấp máu cho khớp gối (5 nhánh gối) và cho cơ sinh đôi (2 nhánh). Thắt động mạch khoeo rất nguy hiểm, vì các nhánh nối với động mạch đùi (nhánh gối xuống) hoặc với động mạch chày và mác (các nhánh quặt ngược) tạo thành mạng mạch quanh khớp gối và xương bánh chè. Mạng mạch này rất nhỏ không đủ để tái lập tuần hoàn.
Ở bờ dưới cơ khoeo hay ngang mức cung gân cơ dép động mạch khoeo chia ra 2 nhánh tận: động mạch chày trước cung cấp máu cho cẳng chân trước, động mạch chày sau cấp máu cho cẳng chân sau.
Động mạch chày trước (a. tibialis anterior) đi qua lỗ trên màng liên cốt ra trước, vào khu cẳng chân trước, đi theo đường vạch từ hõm trước xương mác tới điểm giữa 2 mắt cá chân, động mạch chạy giữa củ cơ cẳng chân trước (lồi củ Gerdy) và chỏm xương mác, nằm áp vào màng liên lốt, ở khe giữa cơ càng trước và cơ duỗi ngón chân ở trên hoặc cơ duỗi dài ngón cái ở dưới. Muốn tìm động mạch, bí quyết là tìm thấy khe cơ (nếu lấy lưỡi dao chọc vào khe, thì thấy ít mỡ sùi ra ngoài). Ở phần ba dưới cẳng chân, động mạch chày trước nằm áp vào mặt ngoài xương chày. Lúc đó, chỉ cốt thấy mào chày và banh 1 gân cơ (cơ cẳng chân trước) thì thấy động mạch. Ở cổ chân, động mạch chày trước chui dưới mạc hãm gân duỗi và khi tới bờ dưới, thì đổi tên và gọi là động mạch mu chân.
Động mạch chày trước cung cấp máu cho khớp gối (các nhánh quặt ngược chày và mác) cho các cơ cẳng chân trước và ở cổ chân (động mạch mắt cá ngoài và trong).
Động mạch mu chân (a. dorsalis pedis) đi giữa 2 mắt cá tới đầu sau khoảng liên cốt bàn chân thứ nhất, theo dọc cơ duỗi ngắn ngón chân (hay cơ mu chân) cách độ lem ở ngoài, rồi đâm xiên xuống gan chân, để tiếp nối với động mạch gan chân ngoài. Động mạch nằm áp vào xương cổ chân và bàn chân, nên có thể lấy mạch ở mu chân.
Động mạch mu chân cung cấp máu cho mu chân (cổ chân, bàn chân và ngón chân) bởi động mạch mu cổ chân, mu đốt bàn chân với các nhánh liên cốt và các nhánh ngón chân.
Động mạch mác chạy chếch ra ngoài, theo xương mác (áp vào bờ sau trong của xương) bị cơ gấp ngón cái phủ ở phía sau. Muốn tìm động mạch, phải dóc và tách chỗ bám của cơ. Động mạch mác cung cấp máu cho các cơ ở cẳng chân ngoài và cổ chân.
Động mạch chày sau (a. tibialis posterior) bắt đầu từ cung cơ dép, đi theo trục cẳng chân sau (giữa gấp khoeo và giữa hai mắt cá, cách bờ trong xương chày độ một khoát ngón tay), nhưng ở phần ba dưới cẳng chân chạy chếch vào trong để tới rãnh gót và chia ra động mạch gan chân trong và ngoài.
Động mạch chày sau ở phía trên đi giữa hai lớp cơ (lớp nông và sâu), ở phía dưới chạy giữa hai gân cơ gấp. Muốn tìm động mạch thì bí quyết là tìm thấy khoang giữa hai lớp cơ, có thể lấy cân nội cơ dép làm mốc hoặc rạch theo bờ trong gân gót, rồi thọc ngón tay vào và đưa ra trước, mãi lên tận trên, để bóc lớp cơ.
Động mạch chày sau cung cấp máu cho các cơ ở cẳng chân sau, ở mắt cá trong và ở gót. Ở cổ chân và ở trong ống gót, khi động mạch tới dưới mỏm chân đế gót thì phân ra làm 2 động mạch gan chân.
Động mạch mác (a. peronia) tách từ động mạch chày sau dưới cung cơ dép 4 - 5 cm. Động mạch mác chạy theo xương mác, áp vào xương, và khi tới gần cổ chân thì tận hết. Trên đường đi tách nhánh nuôi cơ mác, xương mác, nhánh xiên trước và nhánh nối với động mạch chày sau. Một số trường hợp nhánh xiên trước rất lớn liên tiếp với động mạch mu chân thay thế cho động mạch chày trước rất nhỏ.
Động mạch gan chân ngoài và gan chân trong cung cấp máu cho gan chân. Động mạch gan chân trong nhỏ hơn gan chân ngoài và cung cấp máu chủ yếu cho ngón cái. Động mạch này chạy theo đường vạch từ mỏm chân đế gót, tới khoang liên cốt 1. Động mạch gan chân ngoài, sau khi đi từ củ sau
trong xương gót, tới khoang liên cốt 4 (đoạn chếch), thì quặt ngang vào trong tới khoang liên cốt 1 (đoạn ngang), tạo nên cung động mạch gan chân.
Cung động mạch này tách các nhánh xiên lên mu chân, và các nhánh liên cốt gan chân (rồi mỗi nhánh này lại tách ra các nhánh ngón chân). Ở gan chân chỉ có 1 cung động mạch (do động mạch gan chân ngoài), cung này tương ứng với cung động mạch gan tay sâu.
4. NHÌN CHUNG VỀ CÁC TĨNH MẠCH Ở CHI DƯỚI
Tĩnh mạch ở chi dưới chảy vào 2 nguồn:
- Tĩnh mạch chậu trong: có tĩnh mạch mông, tĩnh mạch ngồi tĩnh mạch thẹn trong và tĩnh mạch bịt. Một điểm nên nhớ là tĩnh mạch mông được tạo nên ở ngay trên bờ của khuyết ngồi lớn, bởi các tĩnh mạch, kèm theo các nhánh của động mạch mông, nên ở đó, có cả 1 đám rối tĩnh mạch phủ ở mặt sau động mạch mông và gây rất nhiều khó khăn lúc tìm và thắt động mạch.
Tĩnh mạch chậu ngoài: có các tĩnh mạch sâu và nông của toàn chi dưới
+ Tĩnh mạch sâu: kèm theo các động mạch cùng tên, mỗi động mạch có
2 tĩnh mạch trừ động mạch khoeo và động mạch đùi chỉ có 1 tĩnh mạch.
+ Tĩnh mạch nông: đổ vào 2 tĩnh mạch hiển (tĩnh mạch hiển lớn và bé). Các tĩnh mạch này bắt nguồn:
Từ mạng tĩnh mạch mu chân
(cung tĩnh mạch mu chân).
Từ mạng tĩnh mạch gan chân tạo như 1 đế tĩnh mạch (còn gọi là cung tĩnh mạch gan chân). Cung này đổ vào cung mu chân bởi các nhánh liên cốt.
Từ 2 tĩnh mạch viền, tách ra ở 2 đầu cung tĩnh mạch mu chân. Tĩnh mạch viền trứng tạo tĩnh mạch hiển lớn và tĩnh mạch viền ngoài tạo tĩnh mạch hiển bé.
Các tĩnh mạch hiển vì máu chảy ngược lên tim nên có nhiều van (tĩnh
mạch hiển bé có 10 đến 20 van, tĩnh
Hình 3.50. Tĩnh mạch nông ở chi dưới
mạch hiển lớn có từ 4 đến 10 van); van nhiều hay ít tuỳ theo tuổi; càng có tuổi càng ít van. Các tĩnh mạch hiển thường hay bị giãn và nhìn thấy rõ ở cẳng chân và đùi, nhất là đối với phụ nữ sinh đẻ nhiều hoặc những người vì nghề nghiệp phải đứng nhiều.
Tĩnh mạch hiển lớn đi từ mắt cá trong, chạy lên trên áp vào mặt trung xương chày, sau lồi cầu xương đùi và chạy dọc theo cơ may tới bẹn và xuyên qua cân sàng, quặt vào sâu (quai tĩnh mạch hiển lớn) để rồi đổ vào tĩnh mạch đùi. Có các nhánh thần kinh hiển và nhánh thần kinh cơ rộng trong đi kèm theo.
Tĩnh mạch hiển bé đi từ sau mắt cá ngoài, tới giữa cẳng chân sau, chạy dọc giữa 2 cơ bụng chân. Khi tới khoeo quặt vào sâu để đổ vào tĩnh mạch khoeo.
Có khi, có ở đùi 1 tĩnh mạch hiển phụ, nối liền 2 tĩnh mạch hiển lớn và
bé.
5. NHÌN CHUNG VỀ CÁC HẠCH BẠCH HUYẾT Ở CHI DƯỚI
- Hạch bạch huyết. ngoài các hạch bạch huyết chạy theo các mạch chày và đùi (trạm dừng của dòng bạch huyết), có 2 đám hạch chính ở chi dưới:
+ Đám hạch khoeo: có từ 3 - 6 hạch, một hạch ở nơi mà tĩnh mạch hiển ngoài đổ vào tĩnh mạch kheo, một hạch ở sau khớp gối, còn các hạch khác thì nằm ở trong hoặc ở ngoài những nơi mà động mạch khoeo tách ra các nhánh bên. Hạch khoeo nhận bạch huyết từ các bạch mạch kèm theo mạch chày, mác ở cẳng
chân.
+ Dám hạch bẹn: có 2 loại
• Đám hạch bẹn nông có từ 8 đến 12 hạch (có khi nhiều hơn) nằm nông trên cân sàng, ở tam giác đùi và chia thành 4 nhóm ở quanh quai tĩnh mạch hiển lớn:
Hình 3.51. Dẫn lưu bạch huyết ở chi dưới Hai nhóm dưới có hạch nằm dọc, nhận bạch huyết ở chi dưới.
Hai nhóm trên có hạch nằm ngang, nhóm trên ngoài còn nhận bạch huyết ở bẹn và mông; nhóm trên trong nhận bạch huyết ở đáy chậu, các tạng sinh dục ngoài và ở hậu môn.
• Đám hạch bẹn sâu: gồm hai hay ba hạch, nằm dưới cân sàng, ở phía trong tĩnh mạch đùi. Hạch thấp nhất ở nơi tĩnh mạch hiển lớn đổ vào tĩnh mạch đùi, hạch cao nhất và to nhất (hạch cloquet) nằm ở khu trong của vòng đùi, nhưng không chiếm toàn ô (nên ở đây hay xảy ra thoát vị), nhận bạch huyết ở quy đầu của dương vật hoặc âm vật và bạch huyết từ các hạch bẹn nông.
- Mạch bạch huyết: bạch mạch nông có 3 dòng chính: dòng trong, dòng ngoài đi theo tĩnh mạch hiển lớn và các nhánh của nó, để rồi đổ vào các hạch bẹn nông (nhóm hạch dưới). Dòng sâu theo tĩnh mạch hiển bé và đổ vào các hạch khoeo. Từ các hạch bẹn nông, các bạch mạch đổ vào các hạch sâu, có khi đổ thẳng vào các hạch chậu ngoài.
Bạch mạch sâu đi theo các mạch chày, mác và đổ vào các hạch khoeo, và từ các hạch khoeo sẽ theo các mạch đùi để đổ vào các hạch bẹn sâu hoặc các hạch chậu ngoài.
6. NHÌN TỔNG QUÁT VỀ THẦN KINH CHI DƯỚI
Các nhánh thần kinh, vận động và cảm giác ở chi dưới tách ở đám rối thắt lưng và đám rối cùng.
* Đám rối thần hình thắt lưng (plexus lumbalis): do các ngành trước của 4 dây sống thắt lưng đầu tiên (LI, II, III, IV) tạo nên. Các ngành này lại chia ra các nhánh trước và sau.
- Các nhánh sau tạo thành thần kinh chậu hạ vị, thần kinh chậu bẹn thần kinh đùi bì ngoài và thần kinh đùi.
- Các nhánh trước tạo thành thần kinh sinh dục đùi, thần kinh bịt, ngành trước LIV - LV tạo thành thân thắt lưng cùng (truncus lumbosacralis).
Các nhánh tận của đám rối thắt lưng đều là các dây vừa cảm giác vừa vận động (trừ dây đùi bì là hoàn toàn cảm giác).
- Thần kinh chậu hạ vị và chậu bẹn (nervus iliohypogatricus và ilio inguinalis) hay dây bụng sinh dục lớn và bé tách ra từ nhánh sau của thần kinh
LI tới vận động các cơ ở thành bụng và cảm giác của da ở bụng, ở bìu (hoặc
Hình 3.52. Sơ đồ cấu tạo đám rối thần kinh thắt lưng môi lớn ở phụ nữ), ở mông và ở vùng trên trong của đùi. - Thần kinh đùi bì ngoài (n. cutaneus femorií lateralis): do nhánh sau thần kinh LII, III hợp lại tạo nên, là dây cảm giác của đùi ngoài và phần ngoài cua mông.
- Thần kinh đùi (n. femoralis) do các nhánh sau dây sống thắt lưng II, III, IV tạo nên, vận động cơ thắt lưng chậu và tất cả cơ vùng trước đùi, cơ lược và một phần cơ khép dài (cùng với dây bịt). Dây đùi là dây duỗi cẳng chân (tương tự như dây quay ở cánh tay) và phần nào tham gia vào động tác khép đùi Là dây cảm giác của da ở vùng trước trong đùi (dây cơ bì ngoài và trong) ở đầu gối và ở cẳng chân trong (dây hiển). Dây đùi nằm trong bao cơ thắt lưng chậu, và tách xa bó mạch đùi bởi dải chậu lược. Nên khi tìm động mạch đùi nếu thấy nhiều nhánh thần kinh, thì lạc quá ra ngoài, phải đi vào trong mới thấy động mạch.
- Thần kinh sinh dục đùi (n. genito femoralis) tách từ nhánh trước các dây thần kinh sống LI, II, vừa vận động và cảm giác ở tam giác đùi Scarpa và ở tạng sinh dục (thừng tinh và bìu).
- Thần kinh bịt (n. obturatorius) hợp bởi nhánh trước các dây thần kinh sống LII, III,IV tạo nên, vận động các cơ ở đùi trong và cảm giác của khớp hông, khớp gối và ở mặt trong đầu gối.
Dây bịt là dây khép đùi, chạy qua đường dưới mu và có thể bị ép vào xương (gây đau ở mặt trong đùi và khớp gối) khi có thoát vị bịt.
Hình 3.53. Đám rối thắt lưng và chi phối TK chi dưới (mặt trước)
* Đám rối thần kinh cùng (plexus sacralis) được tạo nên bởi thân thắt lưng cùng và ngành trước của 4 dây SI, II, III, IV nối tiếp nhau tạo nên. Đám rối cùng nối với đám rối thẹn nằm trước cơ tháp và liên quan tới trực tràng. Đám
rối cùng tách ra các nhánh bên và tận hết bởi dây thần kinh ngồi.
Hình 3.54. Sơ đồ cấu tạo đám rối cùng - Các nhánh bên vận động tất cả cơ ở mông. Có nhánh chạy qua khuyết ngồi lớn, trên cơ hình lê (dây mông trên) hoặc dưới cơ hình lê (thần kinh đùi bì sau, dây mông dưới, thần kinh cơ sinh đôi dưới và dây cơ vuông đùi). Thần kinh đùi bì sau còn mang cảm giác phần dưới của mông (cảm giác của mông trên là do dây liên sườn XII), của đùi sau, của cẳng chân sau trên và của đáy chậu.
- Thần kinh ngồi (n. ischidiacus) hay dây thần kinh tọa, thần kinh hông to. + Dây ngồi ở mông, lúc qua khuyết ngồi lớn, dưới cơ hình lê cùng với dây đùi bì sau, bó mạch ngồi và bó mạch thần kinh thẹn trong. Ở đùi sau, thần kinh ngồi ở chính giữa đùi, chạy theo 1 đường vạch từ 1 điểm cách đều ụ ngồi và mấu chuyển to tới giữa nếp khoeo.
+ Dây thần kinh ngồi ở 1/3 trên đùi, bắt chéo cơ nhị đầu ở mặt trước và ở 1/3 giữa đùi, chạy giữa cơ nhị đầu và cơ bán mạc. Cơ nhị đầu (và nhất là phần dài của cơ) là cơ tuỳ hành của thần kinh ngồi.
+ Là 1 dây to nhất và dài nhất của thân người. Thần kinh ngồi vận động tất cả các cơ đùi sau (và 1 phần cơ khép lớn) bởi các nhánh bên (do đó thần kinh ngồi ở đùi sau tương tự như dây cơ bì ở cánh tay trước). Vận động và cảm giác ở căng chân và bàn chân bởi 2 nhánh tận của nó (thần kinh mác chung và thần kinh chày).
+ Thần kinh ngồi là 1 dây thần kinh hay bị viêm hoặc bị tổn thương lúc ta tiêm thuốc ở mông (không đúng chỗ) nên gây đau, tê hay liệt ở chi dưới. Có thể chẩn đoán bằng cách ấn tay vào dây thần kinh trên đường đi, ở trên gai ngồi, hoặc ở rãnh ngồi mấu (điểm vallex).
Hình 3.55. Đám rối cùng và chi phối thần kinh ở chi dưới (mặt sau) - Thần kinh mác chung (n. fibularis communis) hay thần kinh hông kheo ngoài chạy theo dọc bờ trong cơ nhị đầu đùi, khi tới chỗ bám của cơ nhị đầu ở chỏm xương mác thì vòng quanh cổ xương ra trước rồi chia ra 2 dây: thần kinh mác sâu (hay thần kinh chày trước) và thần kinh mác nông (hay thần kinh cơ bì). Nên cơ nhị đầu và chỏm xương mác là mốc để tìm dây mác chung. Chỉ cần gấp cẳng chân, thì thấy gân cơ nhị đầu, và theo gân đó tới chỏm xương mác thì thấy thần kinh.
Thần kinh mác chung nằm sát chỏm xương mác, nên khi gẫy xương hay bị các mảnh xương cắt đứt hoặc bị kẹp trong can (cal) lúc tái tạo xương. Khi viêm thần kinh ngồi ấn dây vào chỏm xương gây đau.
Là dây vận động các cơ duỗi ngón chân và gấp bàn chân (các cơ ở cẳng chân trước ngoài và cơ mu chân). Do đó, thần kinh mác chung tương tự như dây quay ở cẳng tay. Là dây cảm giác của cẳng chân trước ngoài và của mu chân (trừ bờ ngoài: do dây hiển ngoài, và trừ các đốt cuối của ngón chân: do các nhánh bên gan chân).
Thần kinh mác chung, khi bị tê liệt gây thương tổn trong khi đi lại, nặng hơn là dây thần kinh chày bị liệt. Khi thần kinh mác chung bị liệt thì không nâng cao được mu chân nên đi chân lết (bàn chân quét đất).
Thần kinh mác sâu vận động các cơ cẳng chân trước, cơ mu chân và cảm giác khớp cổ chân (mặt trước). Dây mác sâu nằm áp vào màng liên cốt, nên muốn thấy phải tìm một khe cơ và banh tìm ở sâu.
Dây mác nông vận động các cơ mác, cảm giác ở mắt cá ngoài của mu chân và các ngón chân (trừ đất cuối) bởi 7 hoặc 9 nhánh bên.
- Thần kinh chày hay thần kinh hông khoeo trong tiếp tục đường đi của dây thần kinh ngồi, chạy theo trục của khoeo và cẳng chân sau. Ở khoeo, dây thần.kinh ở phía sau, ngoài các mạch khoeo. Ở cẳng chân sau dây chày sau khi qua cung gân cơ dép chạy giữa động mạch chày và động mạch mác, giữa 2 lớp cơ: lớp cơ nông (cơ tam đầu cẳng chân) và lớp cơ sâu (cơ cẳng chân sau và 2 cơ gấp). Nên dây thần kinh ở khoeo hoặc ở cẳng chân sau là 1 mốc quan trọng để tìm các động mạch.
Là dây vận động các cơ gấp ngón chân và duỗi bàn chân (ở cẳng chân sau và gan chân), cảm giác cẳng chân sau (phía dưới) của bờ ngoài cổ chân và
bàn chân, của gan bàn chân và của mu các đốt cuối của ngón chân. Dây chày, về tác dụng, tương tự như dây giữa ở cẳng tay, như dây trụ và dây giữa ở bàn tay (bởi các nhánh tận gan chân của nó).
Thần kinh chày tách ra 2 nhánh: thần kinh gan chân ngoài và trong, ở ống gót, tách sớm hơn và cao hơn động mạch.
Dây gan chân ngoài tương tự như dây trụ ở bàn tay (vận động tất cả cơ ở gan chân trừ ở mô cái và cơ giun 1 và mang cảm giác cho 1 ngón rưỡi tính từ ngón út).
Dây gan chân trong tương tự như dây giữa ở gan tay (vận động các cơ ở
mô cái cơ giun 1 và 2) và mang cảm giác cho 3 ngón chân rưỡi.
Có 1 điểm khác ngón tay là ở ngón chân, các dây gan chân trong và ngoài mang cảm giác tới tận mu đất 3 của ngón chân (ở mu ngón tay, chỉ tới hết đốt nhất).
Khu vực của các dây thần kinh sống ở đám rối thắt lưng và đám rồi
cùng
* Khu cảm giác: 5 dây thần kinh thắt lưng đều là các dây cảm giác của
mặt trước và mặt ngoài của chi dưới.
Của dây thắt lưng l: dọc theo cung đùi
Của dây thắt lưng 2: khu bẹn đùi
Của dây thắt lưng 3: phần giữa khu đùi trước (dưới tam giác đùi Scarpa) Của dây thắt lưng 4: đùi ngoài, phần dưới của đùi trước, đầu gối, cẳng
chân, bàn chân, khu cảm giác của dây bẹn trong
Của dây thắt lưng 5: cẳng chân (phần còn lại) mu chân (trừ bờ ngoài do dây cùng l).
Ba dây thần kinh cùng nói chung là các dây cảm giác của mặt sau chi dưới (trừ phần đùi trên do dây trên sườn XII).
Dây cùng l: một phần của cẳng chân hoặc của gan chân
Dây cùng 2: khu cảm giác của nhánh đùi, dây thần kinh hông bé
Dây cùng 3: mông dưới và đùi trên
* Khu vận động: mỗi cơ nhận các nhánh vận động ít nhất của 2 dây.
Dây thắt lưng l: cơ thắt lưng chậu và cơ may
Dây thắt lưng 2: 2 cơ trên và cùng với dây 3, cơ tứ đầu đùi Dây thắt lưng 3: các cơ khép và các cơ mông (cùng với dây 4) Dây thắt lưng 4: thêm các cơ sau đùi và cơ cẳng chân trước.
Dây thắt lưng 5: cơ mông, cơ chậu hông mấu chuyển, các cơ đùi sau, các cơ ở cẳng chân trước (cơ duỗi), và 1 phần các cơ mác.
Dây thần kinh sống cùng 1 và 2: cơ mác bên, các cơ ở cẳng chân sau và các cơ ở bàn chân.
Hình 3.56. Sơ đồ vùng chi phối cảm giác của các dây thần kinh sống
A Ă Â B C D Đ E Ê F G H I J K L M N O Ô Ơ P Q R S T U Ư V W X Y Z
Giải phẫu tổng hợp hệ thống và định khu chi dưới
TỔNG HỢP VỀ HỆ THỐNG VÀ ĐỊNH KHU CHI DƯỚI
Bài giảng Giải phẫu học
Chủ biên: TS. Trịnh Xuân Đàn
Do đặc điểm chi dưới gấp ra sau nên mặt trước các xương chi dưới tương ứng với mặt sau các xương chi trên. Chi dưới được dính vào thân mình bởi đai chậu. Đai chậu được cấu tạo bởi 2 xương chậu tiếp khớp với xương cùng của cột sống nên chi dưới có chỗ tựa vững chắc để chịu đựng sức nặng của cơ thể. Đai chậu tạo như một cái chậu (chậu hông) ở giữa đai chậu thắt hẹp gọi là eo trên chia chậu hông ra làm 2 phần: chậu hông lớn ở trên chứa đựng và nâng đỡ các nội tạng trong ổ bụng; chậu hông bé ở dưới chứa đựng các tạng niệu dục và trực tràng. Eo trên rất quan trọng trong sản khoa,
nếu eo trên quá nhỏ hoặc méo đầu thai nhi không qua được trong giai đoạn chuyển dạ phải can ệp bằng mổ đẻ. Có thể xác định được kích thước của eo trên bằng cách đo các kích thước của đai chậu.
Thân xương đùi có 3 mặt ngược với xương cánh tay, bờ sau có nhiều mấu gồ ghề (đường ráp) để các cơ bám nên khi cắt đoạn xương đùi phải cưa đường ráp sau đó mới cưa thân xương. Cổ xương đùi nằm trong bao khớp ở trước nhưng ở sau để hở 1/3 ngoài, nên khi gãy cổ xương bao khớp thường toạc ở phía trước mà không rách ở phía sau. Khớp chậu đùi cũng thuộc loại khớp chỏm, có sụn viền giống khớp vai nhưng có thêm dây chằng buộc chỏm đùi vào ổ
cối.
Ở cẳng chân xương chày là xương chính chịu lực nên là xương rắn chắc nhất cơ thể. Xương mác nhỏ không chịu lực, chủ yếu cùng xương chày tham gia tạo thành mộng chày mác kẹp chặt 2 bên xương sên, phía sau có mắt cá thứ
 |
1. Xương chậu 2. Xương đùi 3. Xương bánh chè 4. Xương chày 5. Xương mác 6. Xương cổ chân |
Chỉ có xương chày và xương bánh chè tiếp khớp với xương đùi (khớp gối), là khớp lưỡng lồi nên có sụn chêm dính vào mâm chày để tăng diện khớp. Sụn chêm bị xô đẩy khi gấp, duỗi cẳng chân nên dễ tổn thương khi làm động tác nhanh, mạnh, đột ngột tạo thành chướng ngại trong khớp cần phải điều trị hoặc vứt bỏ.
Bàn chân có rất nhiều xương và chia thành 3 nhóm trong đó có 7 xương cổ chân, 5 xương đốt bàn chân và 14 xương đốt ngón chân. Trong đó xương sên là chìa khóa của bàn chân chịu toàn bộ sức nặng của cơ thể, nằm giữa xương chày và xương gót nên rất dễ tổn thương. Mộng chày mác kẹp chặt xương sên và khớp cổ chân là khớp ròng rọc để thực hiện động tác gấp duỗi bàn chân mà ròng rọc ở xương sên rộng ở phía trước hơn phía sau nên khi trật ra sau xương sên làm toạc mộng chày mác, bẻ gẫy mắt cá hoặc xương mác, đồng thời lôi cả bàn chân đi theo vì khớp sên gót được chằng buộc bằng dây chằng hàng rào rất dày và chắc có tác dụng xoay bàn chân.
Các xương đốt bàn chân khi tiếp khớp với nhau tạo nên cung vòm bàn chân mà nhịp trong là nhịp chuyển tác dụng như một lò so dẻo, chắc chịu đựng sức nặng của cơ thể khi ta nhảy hoặc đứng kiễng chân. Nhịp ngoài là nhịp tựa, tựa lên mặt phẳng ở gót, bờ ngoài và các đầu xương đốt bàn chân, ngón chân khi ta đi đứng. Do có vòm gan chân nên mạch máu thần kinh bàn chân không bị tỳ đè, nếu vòm bị sụp thì bàn chân bị bẹt và có thể gây đau khi đi, đứng lâu.
2. CƠ CHI DƯỚI
Do tư thế và chức năng của chi dưới nên cơ mông phát triển, các cơ duỗi nằm phía trước, cơ gấp nằm phía sau. Gan chân chịu sức nặng của người, có nhịp tựa ở ngoài là mặt phẳng ở gót, bờ ngoài bàn chân và đầu trước các xương đốt bàn chân; nhịp chuyển ở trong là một cung dẻo và chắc (vòm gan chân). Ở cẳng chân không có cơ sấp và cơ ngửa nhưng có các cơ mác và đặc biệt là cơ mác dài có tác dụng giữ vòm gan chân và tăng độ căng của vòm.
2.1. Ở đùi
- Gấp đùi vào bụng và xoay ngoài đùi là do cơ thắt lưng chậu bám từ cột sống thắt lưng và xương chậu (mào chậu và hố chậu trong) đến mấu chuyển nhỏ xương đùi. Khi 2 cơ cùng co và tì lên xương đùi thì gấp thân vào bụng, 1 bên co thì nghiêng cột sống thắt lưng.
- Duỗi, dạng và xoay đùi là do các cơ mông đi từ xương chậu (mào chậu, hố chậu ngoài) tới đầu trên xương đùi. Khi lấy điểm tỳ ở xương đùi thì làm
ngửa chậu hông hoặc nghiêng sang bên (nếu 1 bên co).
- Xoay ngoài đùi chính là do các cơ chậu hông và ụ ngồi mấu chuyển đó là cơ sinh đôi (trên và dưới), cơ bịt trong và ngoài, cơ hình lê và cơ vuông đùi. Cơ hình lê còn có tác dụng dạng, cơ vuông đùi có tác dụng khép đùi.
- Khép đùi là do cơ lược và 3 cơ khép (ngắn, dài và lớn) đi từ xương chậu (mào lược, ngành ngồi mu hoặc ụ ngồi) đến đường ráp xương đùi.
2.2. Ở cẳng chân
- Khép cẳng chân: là do cơ thon nằm ở khu đùi trong đi từ ngành ngồi mu tới xương chày.
- Gấp cẳng chân vào đùi là do 3 cơ ngồi cùng ở đùi sau: cơ bán mạc (m.
semi membranosus), Cơ bán gân (m. semi tendinosus), cơ nhị đầu đùi (m. biceps femoris). Ba cơ này đi từ ụ ngồi tới xương mác ở phía ngoài hoặc tới xương chày. Sau khi cẳng chân được gấp vào đùi thì 3 cơ tác dụng là duỗi đùi
 |
1. Cơ căng cân đùi 2. Cơ may 3. Cơ thẳng đùi 4. Cơ rộng ngoài 5. Xương bánh chè 6. Cơ mác bên dài 7. Cơ duỗi chung các ngón 8. Cơ duỗi riêng ngón cái 9. Cơ dép 10. Cơ chày trước 11. Cơ rộng trong 12. Cơ thon 13. Cơ khép nhỡ 14. Cơ lược 15. Dây chằng bẹn 16. Cơ thắt lưng chậu 17. Cơ mông to 18. Cơ khép lớn 19. Cơ bán mạc 20. Cơ bán gân 21. Cơ bụng chân trong 22. Gân gót 23. Xương gót 24. Cơ bụng chân ngoài 25. Cơ nhị đầu 26. Mào chậu |
và xoay trong đùi (cơ bán gân, bán mạc) hoặc xoay ngoài đùi (cơ nhị đầu đùi).
Ngoài ra còn có cơ kheo (m. popliteus) đi từ lồi cầu ngoài tới mặt trên đường chéo của xương chày. Cơ may (m. sarlorious) có tác dụng gấp cẳng chân, kéo đùi vào trong và gấp đùi vào bụng.
- Duỗi cẳng chân: là do cơ tứ đầu đùi (m. quadriceps femoris) đi từ xương chậu và xương đùi tới xương bánh chè, và qua xương này xuống bám vào lồi củ trước xương chày; cơ căng cân đùi (m. tensor fascia latae) đi từ xương chậu (mào chậu, gai chậu trước trên) tới xương chày. Cơ tứ đầu đùi còn gấp đùi vào bụng (do cơ thẳng trước).
2.3. Bàn chân
- Gấp bàn chân là do cơ chày trước (m. tibialis antenor) đi từ xương chày tới xương chêm trong và nền xương đốt bàn chân II cơ mác bên ngắn và cơ mác trước hay cơ mác ba (peroneus tertius) đi từ xương mác tới nền xương đốt bàn chân V. Hai cơ duỗi ngón chân (duỗi riêng ngón cái, và duỗi dài ngón chân). Khi co mạnh cũng có tác dụng làm bàn chân gấp vào cẳng chân. Các cơ này ở khu trước cẳng chân.
- Duỗi bàn chân: là do cơ tam đầu cẳng chân gồm có 2 cơ sinh đôi (m. gastrocnemius) đi từ lồi cầu xương đùi và cơ dép (m. soleus) đi từ chỏm xương mác và mép dưới đường chéo của xương chày, rồi 3 cơ cùng đi tới gân achille, bám vào mặt sau xương gót; cơ gan chân gầy (m. plantaris) đi từ lồi cầu ngoài xương đùi tới bờ trong gân achille. Khi cơ tam đầu co mạnh, thì kéo gót lên và làm ta kiễng trên ngón chân. Cơ cẳng chân sau: (m. tibialis post) đi từ 1/3 trên xương chày và xương mác tới xương ghe và các xương cổ chân khác, có tác dụng duỗi bàn chân và xoay bàn chân vào trong.
Ngoài ra, các cơ gấp ngón chân (cơ gấp dài ngón chân cái và cơ gấp dài ngón chân) khi co mạnh, cũng làm bàn chân duỗi.
Các cơ này ở khu sau cẳng chân sắp xếp làm 2 lớp: lớp nông có cơ tam đầu và cơ gan chân gầy, lớp sâu có cơ cẳng chân sau, 2 cơ gấp và cơ khoeo. Giữa 2 lớp cơ có bó mạch thần kinh chày sau.
- Xoay trong bàn chân: là do cơ cẳng chân sau, nhất là cơ tam đầu cẳng
chân.
- Xoay ngoài bàn chân: là do các cơ mác: cơ mác bên dài (m. peroneus
longus) từ chỏm xương mác tới đất bàn chân I (ở gan chân); cơ mác bên ngắn
(m. peroneus brevis) từ Xương mác (ở nửa dưới) tới mỏm đốt bàn chân V; cơ mác trước (ở cẳng chân trước). Cơ mác bên dài cũng có tác dụng duỗi bàn chân và giữ vòm gan chân.
2.4. Ngón chân
- Gấp ngón chân: gấp đất III ngón chân là do cơ gấp dài ngón chân đi từ xương chày (ở dưới đường chéo), tới đốt III của ngón chân (tương tự như cơ gấp sâu ngón tay) bởi 1 gân xiên. Hướng đi của cơ gấp ngón chân được dựng lại bởi cơ thịt vuông hay cơ gấp phụ (m. flexor accessonus). Cơ gấp dài ngón chân ở khu cẳng chân sau, còn cơ gấp phụ ở gan chân.
Gấp đốt nhì ngón chân là do cơ gấp ngắn ngón chân (m. flexor digitorum brevib) đi từ xương gót tới đốt nhì của ngón chân 2,3,4,5. Cơ này tương tự như cơ gấp chung nông ngón tay. Cơ này ở gan chân.
Đối với ngón chân cái, là do cơ gấp dài ngón cái (m. flexor hallucis longus) đi từ xương mác (phần 3 dưới) tới đốt nhì ngón cái. Cơ này khi co, làm duỗi bàn chân và làm ta có thể nhảy trên đầu ngón chân. Cơ này nằm trong khu cẳng chân sau.
Gấp đốt nhất vào gan chân là do 7 cơ liên cốt (3 cơ gan chân và 4 cơ mu chân) đi từ xương đốt bàn chân tới đất I ngón chân. Các cơ liên cốt được trợ lực bởi 4 cơ, cơ giun (m. lumbricales) đi từ 2 bên gân cơ gấp ở gan chân tới gân cơ duỗi ở mu chân. Đối với ngón cái, là do cơ gấp ngắn ngón cái đi từ 2 xương chêm 1 và 2 tới 2 xương vừng và 2 củ của đốt I ngón chân cái.
Đối với ngón út, là do cơ gấp ngắn chân út (m. flexor digiti minimi) đi từ
xương hộp và xương đốt bàn chân V vào đốt nhất ngón út
- Duỗi ngón chân: duỗi đốt III và đốt nhì là do cơ duỗi chung (hay duỗi dài ngón chân) đi từ các xương chày và mác tới đốt nhì ngón chân (bởi gân giữa) và đất III (bởi 2 gân bên) của 4 ngón chân 2, 3, 4, 5.
Đối với ngón chân cái, là do cơ duỗi riêng ngón cái đi từ xương mác tới đốt nhất bởi 2 trẻ bên và đốt nhì bởi 1 gân rộng. Có tác dụng duỗi đốt nhì và đốt nhất vào mu chân. Hai cơ duỗi chung và riêng đều ở khu cẳng chân trước.
Duỗi đốt nhất ngón chân là do cơ mu chân hay cơ duỗi ngắn ngón chân (m.extensor digitorum brevis) đi từ phía trước ngoài xương gót vào đất nhất ngón chân cái và vào các gân cơ duỗi chung, tới đốt nhất ngón chân 2, 3, 4.
- Dạng ngón chân và làm xa trục bàn chân (trục bàn chân chạy qua ngón
nhì) là 4 cơ liên cốt mu chân (m. interossei dorsales) và đối với ngón chân cái, là cơ dạng ngón chân cái (m. abductor ballucis) đi từ xương gót tới đất củ trong đất I ngón cái.
- Khép ngón chân tới gần trục bàn chân, là 3 cơ liên cất gan chân (m. inteiosei plantare) đi từ đốt bàn chân III, IV, V tới đất nhất các ngón chân. Đối với ngón chân cái là cơ khép ngón chân cái (m.adductor hallucis) đi từ xương cổ chân (xương hộp, xương chêm 3) và xương đốt bàn chân III và IV, và các khớp đốt bàn chân với ngón chân, vào xương vừng và cả củ ngoài đất nhất của ngón cái Đối với ngón út là cơ đối chiếu ngón út (m. opponeus digiti V) đi từ xương hộp đến đốt bàn chân V, có tác dụng khép hơn là đối chiếu ngón út.
3. ĐỘNG MẠCH CỦA CHI DƯỚI
Các động mạch cung cấp máu cho chi dưới thuộc 2 hệ thống:
- Từ động mạch chậu ngoài (a. iliaca externa) đi từ đùi xuống tận ngón
chân.
- Từ mạch chậu trong (a. iliaca interna) cung cấp máu: cho đùi trong
(động mạch bịt); cho mông (động mạch mông), động mạch ngồi và thẹn trong.
3.1. Các nhánh ngoài chậu của động mạch chậu trong
Động mạch bịt (a. obturatoria): từ trong chậu hông, chui qua đường dưới mu, vào khu trong của đùi, cung cấp máu bởi 2 nhánh tận nối với nhau thành một vòng quanh lỗ bịt) cho các cơ ở khu đùi trong và một số cơ ở khu mông (các cơ khép đùi và các cơ bịt).
Động mạch mông (a. glutealis superior): từ trong chậu hông, chui qua khuyết hông to, trên cơ tháp để chạy vào mông. Động mạch mông đi sát vào vành xương. Động mạch sau khi qua vành xương thì chia ngay ra 2 nhánh tận. Cung cấp máu cho các cơ ở mông. Ở phía sau động mạch, có cả 1 đám rối tĩnh mạch nên bộc lộ động mạch rất khó khăn. Động mạch này hay bị tổn thương khi xương chậu bị gẫy hay bị rạn, hoặc khi tiêm mông bị áp xe lan tới.
Mốc quan trọng để tìm động mạch là cơ hình lê. Cơ này được xác nhận trên mông bởi đường gai mấu (đường vạch từ gai chậu sau trên tới đỉnh mấu chuyển to), động mạch ở trên cơ này. Muốn tránh đám rối tĩnh mạch ở sau động mạch, thường tìm động mạch ở phía trước bằng cách nạo, đi từ trên xuống dưới, chỗ bám của cơ mông nhỡ vào xương. Lúc máu chảy nhiều, thì móc sâu ngón tay vào vành cung của khuyết hông to và ấn động mạch vào
xương.
Động mạch ngồi hay động mạch mông dưới (a. glutealis inferior): cũng từ trong chậu hông chui qua khuyết hông to vào mông, ở dưới cơ hình lê, phía trong động mạch thẹn trong. Động mạch ngồi cung cấp máu cho cơ mông to, cho dây thần kinh ngồi, và cũng là mạch của phần trên vùng đùi sau. Động mạch ngồi tiếp nối với các nhánh của động mạch đùi sâu và lập lại tuần hoàn nếu động mạch đùi bị thắt.
Động mạch thẹn trong (a. pudenta inferior): là động mạch chính của đáy chậu và các cơ quan sinh dục. Động mạch thẹn trong chỉ đi qua mông và cung cấp máu cho vài cơ sâu ở mông.
3.2. Hệ động mạch chậu ngoài
Động mạch chậu ngoài khi đi qua mặt sau điểm giữa dây chằng bẹn xuống chi dưới thì mang tên theo các vùng chi dưới mà nó đi qua.
Động mạch đùi (a. femoralis) đi theo đường vạch từ giữa cung đùi đến bờ sau trên lồi cầu trong xương đùi. Lúc đầu đi ở mặt trước đùi rồi đi chếch dần vào trong để qua lỗ vòng gân cơ khép ra sau, vào vùng khoeo và đổi tên là động mạch khoeo (a. poplitea). Trên đường đi động mạch đùi tách ra 1 nhánh lớn cấp máu cho các cơ ở đùi (cả trước và sau đùi) là động mạch đùi sâu. Động mạch đùi sâu tách ở dưới dây chằng bẹn từ 4-6cm nên có tác giả coi động mạch đùi (động mạch đùi chung) chia làm 2 nhánh tận là động mạch đùi sâu và động mạch đùi nông.
Động mạch đùi lúc đầu chạy theo phân giác của rãnh tam giác đùi (tam giác Scarpa) mà sườn ngoài là cơ may và cơ thắt lưng chậu, sườn trong là cơ khép dài và cơ lược, có cân sàng đậy nắp rãnh. Thọc qua cân sàng có tĩnh mạch hiển lớn, và nằm trên cân sàng có 4 đám hạch bạch huyết bẹn nông.
Ở đùi, động mạch chạy trong ống cơ khép (ống hunter), cùng với 1 tĩnh mạch và 2 dây thần kinh (thần kinh hiển và thần kinh cơ rộng trong). ống cơ khép là do cơ tứ đầu đùi uốn vặn từ trước ra sau để tạo nên 1 rãnh cho động mạch đi.
Trên Thiết đồ cắt ngang ống cơ khép có mặt trước là cơ rộng trong, mặt sau là cơ khép lớn và nhất là thừng gân cơ khép và mặt trong là mạc rộng – khép (chẽ cân nối cơ rộng trong vào cơ khép lớn) hay cân hunter (lamina vasto adductoria), có nhánh động mạch gối xuống thọc qua cùng nhánh thần kinh
hiển chạy ra bì, do đó có thể dò theo động mạch hoặc nhánh thần kinh, để tìm và nhận rõ chế cân.
 |
1. ĐM mông trên 2. ĐM mông dưới 3. ĐM mũ đùi trong 4. ĐM đùi sâu 5. ĐM đùi 6. Vòng cơ khép lớn 7. Nhánh gối trên trong 8. Nhánh gối dưới trong 9. ĐM chày sau 10. Xương gót 11. Nhánh gót trong 12. ĐM gan chân trong 13. Các nhánh gan chân sâu của ĐM mu chân 14. Các ĐM gan ngón chân 15. Các nhánh gan ngón chân 16. Cung gan chân 17. ĐM gan chân ngoài 18. Nhánh gót ngoài 19. Nhánh nối ngang cổ chân 20. Nhánh xiên 21. ĐM mác 22. ĐM chày trước 23. Nhánh gối dưới ngoài 24. ĐM khoeo 25. Nhánh gối trên ngoài 26. Nhánh lên của ĐM xiên 3 |
 |
1. ĐM chủ bụng 2. ĐM chậu gốc 3. ĐM chậu ngoài 4. ĐM chậu trong 5. ĐM thẹn ngoài 6. ĐM bịt 7. ĐM mũ đùi trong 8. ĐM đùi 9. Nhánh gối xuống 0. ĐM gối trên trong 11. ĐM gối dưới trong 12. ĐM quặt ngược chày trước 13. ĐM chày trước 14. Nhánh mắt cá trong 15. ĐM mu chân 16. ĐM cổ chân trong 17. ĐM gan chân sâu 18. ĐM mu bàn chân I 19. Các ĐM mu ngón chân 20. Các ĐM mu bàn chân 21. ĐM cung 22. ĐM cổ chân ngoài 23. ĐM mắt cá ngoài 24. Nhánh xiên ĐM mác 25. Nhánh gối dưới ngoài 26. Nhánh gối trên ngoài 27. ĐM khoeo 28. ĐM mũ đùi ngoài 29. Các ĐM xiên 30. Nhánh mũ đùi ngoài 31. ĐM đùi sâu 32. ĐM mũ chậu nông 33. ĐM mũ chậu sâu 34. ĐM thượng vị nông 35. ĐM thượng vị dưới |
Động mạch đùi ở trên cấp máu cho bụng dưới (ở phía ngoài có nhánh mũ chậu nông, ở giữa có nhánh thượng vị nông và ở phía trong, có các động mạch thẹn ngoài chạy vào bộ sinh dục ngoài). Ở phía dưới động mạch đùi mang máu xuống đầu gối và cẳng chân. Động mạch đùi sâu mới thật sự là động mạch của đùi trước (động mạch cơ tứ đầu, 2 nhánh mũ đùi ngoài và trong) và của đùi sau (các mạch xiên chắp nối với nhau và chắp nối ở trên, ở dưới các
động mạch khác thành chuỗi động mạch). Cơ tuỳ hành của động mạch đùi sâu là cơ khép dài. Động mạch đùi sâu ở ngoài tĩnh mạch, có 1 đám rối tinh mạch (của cơ tứ đầu đùi) chắn ngang, nên rất khó tìm.
Động mạch khoeo (a. poplitea) đi từ vòng cơ khép đến bờ dưới cơ
khoeo.
Lúc đầu động mạch đi chếch xuống dưới ra ngoài, khi đến giữa nếp gấp khoeo (điểm cách đều bờ sau của 2 lồi cầu xương đùi) thì chạy thẳng xuống theo trục của hố khoeo.
Động mạch khoeo nằm rất sâu, giáp nền xương, trên 1 phản sợi và chỉ được đệm bởi cơ khoeo. Ở ngoài và nông, có tĩnh mạch khoeo và dây thần kinh chày. Động mạch, tĩnh mạch và thần kinh, có thể ví như 3 bậc thang bắc từ trước ra sau (từ sâu ra nông) và từ trong ra ngoài.
Động mạch khoeo cung cấp máu cho khớp gối (5 nhánh gối) và cho cơ sinh đôi (2 nhánh). Thắt động mạch khoeo rất nguy hiểm, vì các nhánh nối với động mạch đùi (nhánh gối xuống) hoặc với động mạch chày và mác (các nhánh quặt ngược) tạo thành mạng mạch quanh khớp gối và xương bánh chè. Mạng mạch này rất nhỏ không đủ để tái lập tuần hoàn.
Ở bờ dưới cơ khoeo hay ngang mức cung gân cơ dép động mạch khoeo chia ra 2 nhánh tận: động mạch chày trước cung cấp máu cho cẳng chân trước, động mạch chày sau cấp máu cho cẳng chân sau.
Động mạch chày trước (a. tibialis anterior) đi qua lỗ trên màng liên cốt ra trước, vào khu cẳng chân trước, đi theo đường vạch từ hõm trước xương mác tới điểm giữa 2 mắt cá chân, động mạch chạy giữa củ cơ cẳng chân trước (lồi củ Gerdy) và chỏm xương mác, nằm áp vào màng liên lốt, ở khe giữa cơ càng trước và cơ duỗi ngón chân ở trên hoặc cơ duỗi dài ngón cái ở dưới. Muốn tìm động mạch, bí quyết là tìm thấy khe cơ (nếu lấy lưỡi dao chọc vào khe, thì thấy ít mỡ sùi ra ngoài). Ở phần ba dưới cẳng chân, động mạch chày trước nằm áp vào mặt ngoài xương chày. Lúc đó, chỉ cốt thấy mào chày và banh 1 gân cơ (cơ cẳng chân trước) thì thấy động mạch. Ở cổ chân, động mạch chày trước chui dưới mạc hãm gân duỗi và khi tới bờ dưới, thì đổi tên và gọi là động mạch mu chân.
Động mạch chày trước cung cấp máu cho khớp gối (các nhánh quặt ngược chày và mác) cho các cơ cẳng chân trước và ở cổ chân (động mạch mắt cá ngoài và trong).
Động mạch mu chân (a. dorsalis pedis) đi giữa 2 mắt cá tới đầu sau khoảng liên cốt bàn chân thứ nhất, theo dọc cơ duỗi ngắn ngón chân (hay cơ mu chân) cách độ lem ở ngoài, rồi đâm xiên xuống gan chân, để tiếp nối với động mạch gan chân ngoài. Động mạch nằm áp vào xương cổ chân và bàn chân, nên có thể lấy mạch ở mu chân.
Động mạch mu chân cung cấp máu cho mu chân (cổ chân, bàn chân và ngón chân) bởi động mạch mu cổ chân, mu đốt bàn chân với các nhánh liên cốt và các nhánh ngón chân.
Động mạch mác chạy chếch ra ngoài, theo xương mác (áp vào bờ sau trong của xương) bị cơ gấp ngón cái phủ ở phía sau. Muốn tìm động mạch, phải dóc và tách chỗ bám của cơ. Động mạch mác cung cấp máu cho các cơ ở cẳng chân ngoài và cổ chân.
Động mạch chày sau (a. tibialis posterior) bắt đầu từ cung cơ dép, đi theo trục cẳng chân sau (giữa gấp khoeo và giữa hai mắt cá, cách bờ trong xương chày độ một khoát ngón tay), nhưng ở phần ba dưới cẳng chân chạy chếch vào trong để tới rãnh gót và chia ra động mạch gan chân trong và ngoài.
Động mạch chày sau ở phía trên đi giữa hai lớp cơ (lớp nông và sâu), ở phía dưới chạy giữa hai gân cơ gấp. Muốn tìm động mạch thì bí quyết là tìm thấy khoang giữa hai lớp cơ, có thể lấy cân nội cơ dép làm mốc hoặc rạch theo bờ trong gân gót, rồi thọc ngón tay vào và đưa ra trước, mãi lên tận trên, để bóc lớp cơ.
Động mạch chày sau cung cấp máu cho các cơ ở cẳng chân sau, ở mắt cá trong và ở gót. Ở cổ chân và ở trong ống gót, khi động mạch tới dưới mỏm chân đế gót thì phân ra làm 2 động mạch gan chân.
Động mạch mác (a. peronia) tách từ động mạch chày sau dưới cung cơ dép 4 - 5 cm. Động mạch mác chạy theo xương mác, áp vào xương, và khi tới gần cổ chân thì tận hết. Trên đường đi tách nhánh nuôi cơ mác, xương mác, nhánh xiên trước và nhánh nối với động mạch chày sau. Một số trường hợp nhánh xiên trước rất lớn liên tiếp với động mạch mu chân thay thế cho động mạch chày trước rất nhỏ.
Động mạch gan chân ngoài và gan chân trong cung cấp máu cho gan chân. Động mạch gan chân trong nhỏ hơn gan chân ngoài và cung cấp máu chủ yếu cho ngón cái. Động mạch này chạy theo đường vạch từ mỏm chân đế gót, tới khoang liên cốt 1. Động mạch gan chân ngoài, sau khi đi từ củ sau
trong xương gót, tới khoang liên cốt 4 (đoạn chếch), thì quặt ngang vào trong tới khoang liên cốt 1 (đoạn ngang), tạo nên cung động mạch gan chân.
Cung động mạch này tách các nhánh xiên lên mu chân, và các nhánh liên cốt gan chân (rồi mỗi nhánh này lại tách ra các nhánh ngón chân). Ở gan chân chỉ có 1 cung động mạch (do động mạch gan chân ngoài), cung này tương ứng với cung động mạch gan tay sâu.
4. NHÌN CHUNG VỀ CÁC TĨNH MẠCH Ở CHI DƯỚI
Tĩnh mạch ở chi dưới chảy vào 2 nguồn:
- Tĩnh mạch chậu trong: có tĩnh mạch mông, tĩnh mạch ngồi tĩnh mạch thẹn trong và tĩnh mạch bịt. Một điểm nên nhớ là tĩnh mạch mông được tạo nên ở ngay trên bờ của khuyết ngồi lớn, bởi các tĩnh mạch, kèm theo các nhánh của động mạch mông, nên ở đó, có cả 1 đám rối tĩnh mạch phủ ở mặt sau động mạch mông và gây rất nhiều khó khăn lúc tìm và thắt động mạch.
Tĩnh mạch chậu ngoài: có các tĩnh mạch sâu và nông của toàn chi dưới
+ Tĩnh mạch sâu: kèm theo các động mạch cùng tên, mỗi động mạch có
2 tĩnh mạch trừ động mạch khoeo và động mạch đùi chỉ có 1 tĩnh mạch.
+ Tĩnh mạch nông: đổ vào 2 tĩnh mạch hiển (tĩnh mạch hiển lớn và bé). Các tĩnh mạch này bắt nguồn:
Từ mạng tĩnh mạch mu chân
(cung tĩnh mạch mu chân).
Từ mạng tĩnh mạch gan chân tạo như 1 đế tĩnh mạch (còn gọi là cung tĩnh mạch gan chân). Cung này đổ vào cung mu chân bởi các nhánh liên cốt.
Từ 2 tĩnh mạch viền, tách ra ở 2 đầu cung tĩnh mạch mu chân. Tĩnh mạch viền trứng tạo tĩnh mạch hiển lớn và tĩnh mạch viền ngoài tạo tĩnh mạch hiển bé.
Các tĩnh mạch hiển vì máu chảy ngược lên tim nên có nhiều van (tĩnh
mạch hiển bé có 10 đến 20 van, tĩnh
Hình 3.50. Tĩnh mạch nông ở chi dưới
mạch hiển lớn có từ 4 đến 10 van); van nhiều hay ít tuỳ theo tuổi; càng có tuổi càng ít van. Các tĩnh mạch hiển thường hay bị giãn và nhìn thấy rõ ở cẳng chân và đùi, nhất là đối với phụ nữ sinh đẻ nhiều hoặc những người vì nghề nghiệp phải đứng nhiều.
Tĩnh mạch hiển lớn đi từ mắt cá trong, chạy lên trên áp vào mặt trung xương chày, sau lồi cầu xương đùi và chạy dọc theo cơ may tới bẹn và xuyên qua cân sàng, quặt vào sâu (quai tĩnh mạch hiển lớn) để rồi đổ vào tĩnh mạch đùi. Có các nhánh thần kinh hiển và nhánh thần kinh cơ rộng trong đi kèm theo.
Tĩnh mạch hiển bé đi từ sau mắt cá ngoài, tới giữa cẳng chân sau, chạy dọc giữa 2 cơ bụng chân. Khi tới khoeo quặt vào sâu để đổ vào tĩnh mạch khoeo.
Có khi, có ở đùi 1 tĩnh mạch hiển phụ, nối liền 2 tĩnh mạch hiển lớn và
bé.
5. NHÌN CHUNG VỀ CÁC HẠCH BẠCH HUYẾT Ở CHI DƯỚI
- Hạch bạch huyết. ngoài các hạch bạch huyết chạy theo các mạch chày và đùi (trạm dừng của dòng bạch huyết), có 2 đám hạch chính ở chi dưới:
+ Đám hạch khoeo: có từ 3 - 6 hạch, một hạch ở nơi mà tĩnh mạch hiển ngoài đổ vào tĩnh mạch kheo, một hạch ở sau khớp gối, còn các hạch khác thì nằm ở trong hoặc ở ngoài những nơi mà động mạch khoeo tách ra các nhánh bên. Hạch khoeo nhận bạch huyết từ các bạch mạch kèm theo mạch chày, mác ở cẳng
chân.
+ Dám hạch bẹn: có 2 loại
• Đám hạch bẹn nông có từ 8 đến 12 hạch (có khi nhiều hơn) nằm nông trên cân sàng, ở tam giác đùi và chia thành 4 nhóm ở quanh quai tĩnh mạch hiển lớn:
 |
1. Các HBH bẹn nông trên (nhóm trên) 2. Các MBH nông trên (nhóm dưới) 3. Hạch bạch huyết khoeo |
Hai nhóm trên có hạch nằm ngang, nhóm trên ngoài còn nhận bạch huyết ở bẹn và mông; nhóm trên trong nhận bạch huyết ở đáy chậu, các tạng sinh dục ngoài và ở hậu môn.
• Đám hạch bẹn sâu: gồm hai hay ba hạch, nằm dưới cân sàng, ở phía trong tĩnh mạch đùi. Hạch thấp nhất ở nơi tĩnh mạch hiển lớn đổ vào tĩnh mạch đùi, hạch cao nhất và to nhất (hạch cloquet) nằm ở khu trong của vòng đùi, nhưng không chiếm toàn ô (nên ở đây hay xảy ra thoát vị), nhận bạch huyết ở quy đầu của dương vật hoặc âm vật và bạch huyết từ các hạch bẹn nông.
- Mạch bạch huyết: bạch mạch nông có 3 dòng chính: dòng trong, dòng ngoài đi theo tĩnh mạch hiển lớn và các nhánh của nó, để rồi đổ vào các hạch bẹn nông (nhóm hạch dưới). Dòng sâu theo tĩnh mạch hiển bé và đổ vào các hạch khoeo. Từ các hạch bẹn nông, các bạch mạch đổ vào các hạch sâu, có khi đổ thẳng vào các hạch chậu ngoài.
Bạch mạch sâu đi theo các mạch chày, mác và đổ vào các hạch khoeo, và từ các hạch khoeo sẽ theo các mạch đùi để đổ vào các hạch bẹn sâu hoặc các hạch chậu ngoài.
6. NHÌN TỔNG QUÁT VỀ THẦN KINH CHI DƯỚI
Các nhánh thần kinh, vận động và cảm giác ở chi dưới tách ở đám rối thắt lưng và đám rối cùng.
* Đám rối thần hình thắt lưng (plexus lumbalis): do các ngành trước của 4 dây sống thắt lưng đầu tiên (LI, II, III, IV) tạo nên. Các ngành này lại chia ra các nhánh trước và sau.
- Các nhánh sau tạo thành thần kinh chậu hạ vị, thần kinh chậu bẹn thần kinh đùi bì ngoài và thần kinh đùi.
- Các nhánh trước tạo thành thần kinh sinh dục đùi, thần kinh bịt, ngành trước LIV - LV tạo thành thân thắt lưng cùng (truncus lumbosacralis).
Các nhánh tận của đám rối thắt lưng đều là các dây vừa cảm giác vừa vận động (trừ dây đùi bì là hoàn toàn cảm giác).
- Thần kinh chậu hạ vị và chậu bẹn (nervus iliohypogatricus và ilio inguinalis) hay dây bụng sinh dục lớn và bé tách ra từ nhánh sau của thần kinh
LI tới vận động các cơ ở thành bụng và cảm giác của da ở bụng, ở bìu (hoặc
 |
1. TK gian sườn (T11) 2. TK dưới sườn (T12) 3. TK chậu hạ vị 4. TK chậu bẹn 5. TK đùi bì ngoài 6. TK sinh dục đùi 7. Thân thắt lưng cùng 8. TK đùi 9. TK bịt 10. TK ngồi |
- Thần kinh đùi (n. femoralis) do các nhánh sau dây sống thắt lưng II, III, IV tạo nên, vận động cơ thắt lưng chậu và tất cả cơ vùng trước đùi, cơ lược và một phần cơ khép dài (cùng với dây bịt). Dây đùi là dây duỗi cẳng chân (tương tự như dây quay ở cánh tay) và phần nào tham gia vào động tác khép đùi Là dây cảm giác của da ở vùng trước trong đùi (dây cơ bì ngoài và trong) ở đầu gối và ở cẳng chân trong (dây hiển). Dây đùi nằm trong bao cơ thắt lưng chậu, và tách xa bó mạch đùi bởi dải chậu lược. Nên khi tìm động mạch đùi nếu thấy nhiều nhánh thần kinh, thì lạc quá ra ngoài, phải đi vào trong mới thấy động mạch.
- Thần kinh sinh dục đùi (n. genito femoralis) tách từ nhánh trước các dây thần kinh sống LI, II, vừa vận động và cảm giác ở tam giác đùi Scarpa và ở tạng sinh dục (thừng tinh và bìu).
- Thần kinh bịt (n. obturatorius) hợp bởi nhánh trước các dây thần kinh sống LII, III,IV tạo nên, vận động các cơ ở đùi trong và cảm giác của khớp hông, khớp gối và ở mặt trong đầu gối.
Dây bịt là dây khép đùi, chạy qua đường dưới mu và có thể bị ép vào xương (gây đau ở mặt trong đùi và khớp gối) khi có thoát vị bịt.
 |
1. TK hạ sườn 12 2. TK chậu hạ vị 3. TK chậu bẹn 4. Cơ thắt lưng chậu 5. TK đùi bì ngoài 6. TK đùi 7. Cơ lược 8. Cơ may 9. Cơ thẳng đùi 10. Cơ rộng ngoài 11. Cơ rộng giữa 12. Các nhánh bì trước 13. Cơ rộng trong 14. TK mác chung (hông khoeo ngoài) 15. TK mác nông (cơ bì) 16. Cơ mác dài 17. Cơ mác ngắn 18. TK bì mu chân giữa 19. TK bì mu chân ngoài (nhánh tận của TK bụng chân) 20. Các TK mu ngón chân 21. Cơ duỗi ngắn ngón chân 22. TK bì mu chân trong 23. Cơ mác trước 24. Cơ duỗi dài ngón cái 25. Cơ duỗi dài ngón chân 26. Cơ chầy trước 27. TK mác sâu (chày trước) 28. Nhánh bì cẳng chân trong 29. TK hiển 30. Nhánh bì đùi trong 31. Cơ khép lớn 32. Cơ khép dài 33. Cơ thon 34. Cơ khép ngắn 35. Cơ bịt ngoài 36. Các nhánh sinh dục đùi 37. TK bịt 38. TK sinh dục đùi 39. Đám rối thắt lưng |
Hình 3.53. Đám rối thắt lưng và chi phối TK chi dưới (mặt trước)
* Đám rối thần kinh cùng (plexus sacralis) được tạo nên bởi thân thắt lưng cùng và ngành trước của 4 dây SI, II, III, IV nối tiếp nhau tạo nên. Đám rối cùng nối với đám rối thẹn nằm trước cơ tháp và liên quan tới trực tràng. Đám
rối cùng tách ra các nhánh bên và tận hết bởi dây thần kinh ngồi.
 |
1. Thần kinh mông trên 2. Thần kinh mông dưới 3. Thần kinh mác chung 4. Thần kinh chày 5. Thần kinh vuông đùi và cơ sinh đôi dưới 6. Thần kinh cơ bịt trong và cơ sinh đôi trên 7. Thần kinh đùi bì sau 8. Thần kinh xiên bì 9. Thần kinh thẹn |
- Thần kinh ngồi (n. ischidiacus) hay dây thần kinh tọa, thần kinh hông to. + Dây ngồi ở mông, lúc qua khuyết ngồi lớn, dưới cơ hình lê cùng với dây đùi bì sau, bó mạch ngồi và bó mạch thần kinh thẹn trong. Ở đùi sau, thần kinh ngồi ở chính giữa đùi, chạy theo 1 đường vạch từ 1 điểm cách đều ụ ngồi và mấu chuyển to tới giữa nếp khoeo.
+ Dây thần kinh ngồi ở 1/3 trên đùi, bắt chéo cơ nhị đầu ở mặt trước và ở 1/3 giữa đùi, chạy giữa cơ nhị đầu và cơ bán mạc. Cơ nhị đầu (và nhất là phần dài của cơ) là cơ tuỳ hành của thần kinh ngồi.
+ Là 1 dây to nhất và dài nhất của thân người. Thần kinh ngồi vận động tất cả các cơ đùi sau (và 1 phần cơ khép lớn) bởi các nhánh bên (do đó thần kinh ngồi ở đùi sau tương tự như dây cơ bì ở cánh tay trước). Vận động và cảm giác ở căng chân và bàn chân bởi 2 nhánh tận của nó (thần kinh mác chung và thần kinh chày).
+ Thần kinh ngồi là 1 dây thần kinh hay bị viêm hoặc bị tổn thương lúc ta tiêm thuốc ở mông (không đúng chỗ) nên gây đau, tê hay liệt ở chi dưới. Có thể chẩn đoán bằng cách ấn tay vào dây thần kinh trên đường đi, ở trên gai ngồi, hoặc ở rãnh ngồi mấu (điểm vallex).
 |
1. Đám rối cùng 2. TK thẹn trong 3. TK bì mông dưới 4. Nhánh đáy chậu 5. Cơ bán gân 6. Cơ bán mạc 7. Cơ khép lớn 8. TK hiển 9. TK chày (TK hông khoeo trong) 10. Cơ bụng chân 11. Cơ kheo 12. Cơ dép 13. Cơ chày sau 14. Cơ gấp dài ngón chân 15. Nhánh gót trong 16. TK gan chan trong 17. Cơ gấp ngắn ngón chân 18. Cơ dạng ngón I 19. Bó nông cơ gấp ngắn ngón I 20. Các TK gan ngón chân chung 21. Các TK gan ngón chân riêng 22. Các cơ gian cất, các cơ giun 2, 3, 4, Cơ khép ngón 1, bó sâu cơ gấp ngắn ngón 1 23. Cơ vuông gan chân 24. Cơ gấp ngắn ngón út 25. Cơ dạng ngón út 26. TK gan chân ngoài 27. Các nhánh gót ngoài 28. TK bụng chân 29. Cơ gấp dài ngón cái 30. Nhánh thông mác 31. TK bì bụng chân ngoài 32. TK bì bụng chân trong (TK chày) 33. TK mác chung (TK hông khoeo ngoài) 34. Cơ nhị đầu đùi 35. TK ngồi (toạ, hông lớn) 36. TK bì đùi sau 37. TK mông dưới, 38. Cơ mông to 39. Cơ căng cân đùi, 40. Cơ mông bé 41. Cơ mông nhỡ 42. TK mông trên |
Thần kinh mác chung nằm sát chỏm xương mác, nên khi gẫy xương hay bị các mảnh xương cắt đứt hoặc bị kẹp trong can (cal) lúc tái tạo xương. Khi viêm thần kinh ngồi ấn dây vào chỏm xương gây đau.
Là dây vận động các cơ duỗi ngón chân và gấp bàn chân (các cơ ở cẳng chân trước ngoài và cơ mu chân). Do đó, thần kinh mác chung tương tự như dây quay ở cẳng tay. Là dây cảm giác của cẳng chân trước ngoài và của mu chân (trừ bờ ngoài: do dây hiển ngoài, và trừ các đốt cuối của ngón chân: do các nhánh bên gan chân).
Thần kinh mác chung, khi bị tê liệt gây thương tổn trong khi đi lại, nặng hơn là dây thần kinh chày bị liệt. Khi thần kinh mác chung bị liệt thì không nâng cao được mu chân nên đi chân lết (bàn chân quét đất).
Thần kinh mác sâu vận động các cơ cẳng chân trước, cơ mu chân và cảm giác khớp cổ chân (mặt trước). Dây mác sâu nằm áp vào màng liên cốt, nên muốn thấy phải tìm một khe cơ và banh tìm ở sâu.
Dây mác nông vận động các cơ mác, cảm giác ở mắt cá ngoài của mu chân và các ngón chân (trừ đất cuối) bởi 7 hoặc 9 nhánh bên.
- Thần kinh chày hay thần kinh hông khoeo trong tiếp tục đường đi của dây thần kinh ngồi, chạy theo trục của khoeo và cẳng chân sau. Ở khoeo, dây thần.kinh ở phía sau, ngoài các mạch khoeo. Ở cẳng chân sau dây chày sau khi qua cung gân cơ dép chạy giữa động mạch chày và động mạch mác, giữa 2 lớp cơ: lớp cơ nông (cơ tam đầu cẳng chân) và lớp cơ sâu (cơ cẳng chân sau và 2 cơ gấp). Nên dây thần kinh ở khoeo hoặc ở cẳng chân sau là 1 mốc quan trọng để tìm các động mạch.
Là dây vận động các cơ gấp ngón chân và duỗi bàn chân (ở cẳng chân sau và gan chân), cảm giác cẳng chân sau (phía dưới) của bờ ngoài cổ chân và
bàn chân, của gan bàn chân và của mu các đốt cuối của ngón chân. Dây chày, về tác dụng, tương tự như dây giữa ở cẳng tay, như dây trụ và dây giữa ở bàn tay (bởi các nhánh tận gan chân của nó).
Thần kinh chày tách ra 2 nhánh: thần kinh gan chân ngoài và trong, ở ống gót, tách sớm hơn và cao hơn động mạch.
Dây gan chân ngoài tương tự như dây trụ ở bàn tay (vận động tất cả cơ ở gan chân trừ ở mô cái và cơ giun 1 và mang cảm giác cho 1 ngón rưỡi tính từ ngón út).
Dây gan chân trong tương tự như dây giữa ở gan tay (vận động các cơ ở
mô cái cơ giun 1 và 2) và mang cảm giác cho 3 ngón chân rưỡi.
Có 1 điểm khác ngón tay là ở ngón chân, các dây gan chân trong và ngoài mang cảm giác tới tận mu đất 3 của ngón chân (ở mu ngón tay, chỉ tới hết đốt nhất).
Khu vực của các dây thần kinh sống ở đám rối thắt lưng và đám rồi
cùng
* Khu cảm giác: 5 dây thần kinh thắt lưng đều là các dây cảm giác của
mặt trước và mặt ngoài của chi dưới.
Của dây thắt lưng l: dọc theo cung đùi
Của dây thắt lưng 2: khu bẹn đùi
Của dây thắt lưng 3: phần giữa khu đùi trước (dưới tam giác đùi Scarpa) Của dây thắt lưng 4: đùi ngoài, phần dưới của đùi trước, đầu gối, cẳng
chân, bàn chân, khu cảm giác của dây bẹn trong
Của dây thắt lưng 5: cẳng chân (phần còn lại) mu chân (trừ bờ ngoài do dây cùng l).
Ba dây thần kinh cùng nói chung là các dây cảm giác của mặt sau chi dưới (trừ phần đùi trên do dây trên sườn XII).
Dây cùng l: một phần của cẳng chân hoặc của gan chân
Dây cùng 2: khu cảm giác của nhánh đùi, dây thần kinh hông bé
Dây cùng 3: mông dưới và đùi trên
* Khu vận động: mỗi cơ nhận các nhánh vận động ít nhất của 2 dây.
Dây thắt lưng l: cơ thắt lưng chậu và cơ may
Dây thắt lưng 2: 2 cơ trên và cùng với dây 3, cơ tứ đầu đùi Dây thắt lưng 3: các cơ khép và các cơ mông (cùng với dây 4) Dây thắt lưng 4: thêm các cơ sau đùi và cơ cẳng chân trước.
Dây thắt lưng 5: cơ mông, cơ chậu hông mấu chuyển, các cơ đùi sau, các cơ ở cẳng chân trước (cơ duỗi), và 1 phần các cơ mác.
Dây thần kinh sống cùng 1 và 2: cơ mác bên, các cơ ở cẳng chân sau và các cơ ở bàn chân.
Hình 3.56. Sơ đồ vùng chi phối cảm giác của các dây thần kinh sống
Nội dung trên có tính chất tham khảo, không tự ý áp dụng, cần theo chỉ dẫn của thầy thuốc.
Quý khách có thể đến khám miễn phí tại Phòng khám của Y Dược Tinh Hoa, gọi số 02438438093; 0965340818, hoặc để lại số điện thoại và ý kiến vào ô dưới đây để được tư vấn hiệu quả nhất.
Các bài viết khác
15 phố Nguyễn Như Đổ, Văn Miếu, Đống Đa, Hà Nội. ĐT: 02438438093 . 0965340818 . Hotline: 0913537686 . Làm việc từ 8h đến 18h (Làm cả Thứ Bảy, Chủ nhật).
Xem Đại lý các tỉnh Click tại đây
© Bản quyền thuộc về Y Dược Tinh Hoa LD Hàn Việt. ® Ghi rõ nguồn YDUOCTINHHOA.com khi phát hành lại thông tin từ website này
Chú ý: Các thông tin trên website có tính chất tham khảo. Hiệu quả có thể khác nhau tùy thuộc cơ địa mỗi người, không tự ý áp dụng. Cần tham vấn ý kiến của thầy thuốc.