Sử dụng corticoid trong lâm sàng
TS. Đoàn Văn Đệ (Bệnh học nội khoa HVQY)
1. Đại cương.
Sử dụng corticoid là vấn đề quan trọng và còn nhiều tranh cãi trong lâm sàng thấp khớp học. Tác dụng chống viêm nhanh và mạnh là những căn cứ cho việc chỉ định thuốc trong
điều trị các bệnh khớp. Phát minh cortico-steroid đươch giải thưởng Nobel năm 1950.
Nhưng thực tế cho thấy, khi dùng thuốc kéo dài, liều cao vượt quá liều sinh lí đã gây nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng dẫn đến những quan điểm khác nhau về vai trò của cortico- steroid trong sinh lí bệnh và điều trị các bệnh khớp. Tuy vậy việc sử dụng cortico-steroid vẫn là biện pháp quan trọng trong điều trị một số bệnh khớp, vì tác dụng mạnh của thuốc trong nhiều trường hợp mà chưa có thuốc chống viêm nào vượt được.
2. Tác dụng sinh lí của cortico-steroid.
2.1. Hormon cortico-sterroid là yếu tố cần thiết cho sự phát triển bình thường của cơ thể, giúp cơ thể duy trì hằng định của nội môi trong trạng thái bình thường cũng như trạng thái stress. Các hormon này là sản phẩm của trục đồi thị-tuyến yên-tuyến thượng thận [Hypothalamic Pituitary- Adrenal (HPA)] đáp ứng với các stress.
- Ngoài tác dụng chống viêm nhanh và mạnh, các cortico-steroid còn có vai trò điều hoà quá trình chuyển hoá các chất, và điều hoà chức năng của hệ thần kinh trung ương.
- Điều kiện sinh lí bình thường nồng độ cortico-steroid trong huyết tương thay đổi theo nhịp ngày đêm. Nồng độ đạt đỉnh cao từ 8-10 giờ sáng và giảm dần, thấp nhất vào khoảng
21-23 giờ. Sau đó tăng trở lại từ khoảng 4 giờ sáng hôm sau.
Trong trạng thái stress có biểu hiện tuyến thượng thận đáp ứng bằng tăng tổng hợp và giải phóng các cortico-steroid vào máu: các kích thích gây viêm thường kèm với việc giải phóng các cytokin như interleukin 1, 6 (IL1 và IL6), yếu tố hoại tử u (tumor necrosis factor
TNFα). Các cytokin kích thích trục đồi thị-tuyến yên-tuyến thượng thận tăng tổng hợp
cortico-steroid kết quả là gây ức chế ngược quá trình giải phóng cytokin do đó giảm quá
trình viêm.
Khi tổng hợp không đủ cortico-steroid sẽ dẫn đến không kiểm soát được phản ứng viêm gây tổn thương tổ chức lan rộng-tiếp tục gây giải phóng nhiều chất trung gian hoá học có tác dụng gây viêm. Mất khả năng thông tin ngược (Feed back) giữa hệ thần kinh trung
ương và các cơ chế gây viêm ở ngoại vi có thể là yếu tố quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của một số bệnh khớp.
2.2. Một số tác dụng sinh lí:
Cortico-steroid có nhiều tác dụng sinh lý. Một số tác dụng sinh lý chủ yếu gồm:
- Làm tăng khả năng thức tỉnh và sảng khoái.
- Làm tăng glucose máu và tăng glycogen ở gan.
- Làm tăng khả năng kháng insulin.
- ức chế chức năng tuyến giáp.
- ức chế chức năng tái tổng hợp và bài tiết hormon.
- Làm tăng quá trình dị hoá ở cơ.
- Làm tăng hoạt tính các men giải độc.
- Làm chậm liền vết thương.
- Kiềm chế phản ứng viêm cấp tính.
- Kiềm chế phản ứng quá mẫn cảm muộn qua trung gian tế bào (phản ứng typ 4) và kiềm chế phản ứng miễn dịch dịch thể (týp 2).
2.3. Tác dụng trên tế bào.
- Thay đổi hoạt tính của tế bào thần kinh ở nhiều vùng của não do thay đổi các
Neuropeptit, do tổng hợp và giải phóng nhiều chất dẫn truyền thần kinh (đặc biệt là các cathecholamine , axit α aminobutyric và prostaglandine).
- ức chế sự tổng hợp và ức chế giải phóng các hormon kích thích bài tiết tuyến thượng thận và tuyến sinh dục (corticotropin, gonadotropin) từ vùng dưới đồi thị.
- ức chế sự tổng hợp và ức chế bài tiết các hormon kích thích tuyến thượng thận, kích thích tuyến giáp và hormon tăng trưởng của vùng tuyến yên.
- ức chế sự tổng hợp và ức chế bài tiết các hormon cortisol và androgen của tuyến thượng thận.
- ức chế sự tổng hợp estrogen của buồng trứng, ức chế tổng hợp testosteron của tinh hoàn, giảm hoạt tính của các hormon này tại cơ quan đích.
- ức chế sự phát triển của các tạo cốt bào.
- Làm tăng loạn dưỡng cơ của khối cơ vân.
- Làm thay đổi hoạt tính của tế bào mỡ do biến đổi phân bố mỡ trong tổ chức mỡ.
- Làm giảm quá trình tăng sinh các tế bào sợi xơ, giảm tổng hợp ADN, và giảm tổng hợp các sợi collagen.
- ức chế tế bào sợi non sản xuất phospholipase A2, cyclooxygenase, prostaglandin và metalloproteinase.
- ức chế chức năng tế bào nội mạc mạch máu.
- ức chế quá trình hoá ứng động của các tế bào bạch cầu.
- ức chế sự trình diện kháng nguyên của các đại thực bào (macrophage) đối với tế bào lympho.
- ức chế miễn dịch, ức chế hoạt hoá các tế bào viêm và các tế bào khác (đại thực bào, tế bào lympho T, lympho B, mastocyte).
- ức chế các chất trung gian hoá học kích thích phản ứng viêm [yếu tố hoại tử khối u α (TNF α, interleukin I, α interferon, prostaglandin, leucotrien)...] có tác dụng chống viêm.
3. Dược lý học cortico-steroid.
3.1. Cortico-steroid: là phân tử 17 hydroxy-21carbon steroid, thường dạng sản phẩm
đầu tiên của các cortico-steroid là cortisol (hydrocortison). Hiện nay có nhiều sản phẩm tổng hợp được sử dụng trong điều trị. Các thuốc hay được dùng nhất là prednisolone, prednisone và methyl prednisolon. Mặc dù dexamethazone là thuốc có tác dụng mạnh nhưng ít dùng để điều trị chống viêm vì thời gian bán hủy kéo dài.
- Tác dụng sinh học của thuốc phụ nhiều yếu tố như: liều lượng, thời gian dùng thuốc,
đường dùng (uống, tiêm, dùng ngoài...) người bệnh, bệnh chính, giai đoạn bệnh, những thay đổi của các tổ chức của cơ thể.
- Điều trị bằng cortico-steroid không thể xác định liều chuẩn một cách chặt chẽ được. Liều điều trị thường tùy thuộc bệnh nhân, giai đoạn bệnh, chủ yếu phải đạt được tác dụng điều trị tối
đa, hạn chế đến mức thấp nhất các tác dụng phụ.
- Có nhiều biện pháp được áp dụng để đạt được các mục tiêu kể trên. Khi tăng liều, kéo dài thời gian dùng thuốc sẽ làm tăng hiệu quả điều trị chống viêm, đồng thời cũng tăng nguy cơ tác dụng phụ.
3.2. Các phương pháp dùng cortico-steroid trong lâm sàng: tùy thuộc chỉ định. Có thể dùng theo các cách sau:
* Liều cao, dùng nhiều lần/ngày thường dùng khi có các biểu hiện viêm mức độ nặng như: viêm mạch hệ thống, viêm khớp mức độ nặng, đợt bột phát luput ban đỏ hệ thống...
* Liều cao dùng một lần vào buổi sáng: cách này hay áp dụng cho bệnh nhân nặng, phải dùng thuốc kéo dài, dựa vào nhịp sinh lý ngày đêm của nồng độ cortico-steroid trong huyết tương. Cách này giúp đạt hiệu quả điều trị và tránh ức chế trục đồi thị-tuyến yên- tuyến thượng thận.
* Dùng liều nhỏ đợt ngắn < 10 mg/ngày, prednisolon ở mức sinh lí thường dùng trong điều trị kiểm soát triệu chứng viêm khớp ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.
* Liều trung bình-cách ngày: liều dùng có thể dùng một lần vào buổi sáng, cách dùng này thường áp dụng khi giảm liều corticoid hoặc chuẩn bị ngừng thuốc, khi bệnh mạn tính cần được kiểm soát các triệu chứng và ở trẻ em. Tổng liều thuốc đưa vào cơ thể giảm nhưng vẫn có khả năng đạt được hiệu quả điều trị, ít tác dụng phụ.
* Liều cao đợt ngắn (pulse-therapy).
Thường dùng methylprednisolon 500-1000mg truyền tĩnh mạch mỗi ngày, đợt điều trị 3 ngày liên tiếp, hay 3 ngày ngắt quãng cách ngày dùng một lần. Phương pháp này áp dụng cho các trường hợp có hội chứng thận hư do luput ban đỏ hệ thống, viêm mạch hệ thống do viêm khớp dạng thấp, các thể lâm sàng nặng khác. Phương pháp này có tác dụng lên chức năng của các tế bào lympho T, B và các tế bào khác, tác dụng điều trị có thể duy trì nhiều tuần hoặc nhiều tháng.
- Tiêm tại chỗ, thuốc đạn hoặc bôi cũng có thể áp dụng cho những trường hợp cụ thể, nếu điều kiện cho phép vì những tổn thương ở các vị trí đặc biệt.
Thực tế lâm sàng cần chú ý: cortico-steroid hấp thu nhanh qua ống tiêu hoá, hấp thu kém tại ổ khớp, củng mạc, da.
- Thuốc được chuyển hoá ở gan và đào thải qua đường nước tiểu dưới dạng biến đổi. Thời gian bán hủy thuốc tùy thuộc từng loại nhưng thuốc đào thải khá nhanh; tuy vậy tác dụng chuyển hoá của thuốc được duy trì lâu hơn trong nhiều giờ. Do vậy dạng viên uống thường được dùng trong điều trị nhiều bệnh mạn tính, kéo dài. Dạng thuốc khác như thuốc tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch thuốc được chuyển hoá và thải trừ nhanh hơn, nên ít khi dùng để điều trị kéo dài mà thường dùng trong điều trị cấp cứu, hoặc đợt ngắn.
Khi dùng đường tiêm để đạt tác dụng tương đương với đường uống cần phải tăng liều lên gấp 2- 4 lần so với đường uống.
Bảng các thuốc dùng điều trị theo đường uống
(hiệu lực chống viêm, thời gian bán hủy, liều tương đương)
| Tên thuốc |
Hiệu lực chống viêm
(tương đương)
|
Thời gian bán
hủy (giờ)
|
Liều (mg)
tương đương
|
| Hydrocortison |
1
|
8-12
|
20
|
| Cortisone |
0,8
|
8-12
|
25
|
| Prednisolon |
4
|
12-26
|
5
|
| Methyl prednisolon |
5
|
12-36
|
4
|
| Prednisolon |
5
|
12-36
|
4
|
| Dexamethasone |
20-30
|
36-54
|
0,75
|
