Bệnh Tularemia

1. đại cương :
1.1. định nghĩa :
tularemia là bệnh truyền nhiễm cấp tính do francisella tularensis. bệnh gặp ở nhiều loài động vật có vú và được truyền sang người bằng lây truyền trực tiếp hoặc truyền qua các vector là các loài côn trùng. bệnh có đặc điểm lâm sàng là sốt, viêm hạch lympho ngoại vi và tổn thương nhiều cơ quan khác nhau như : mắt, phổi, đường tiêu hoá
1.2. lịch sử nghiên cứu :
bệnh bắt đầu được nghiên cứu vào năm 1911, khi vụ dịch xảy ra ở 9 tỉnh thuộc bang california (mỹ). maccoi và tiepin đã phân lập được mầm bệnh và lúc đầu gọi là bacterium tularensis (gọi theo tên gọi vùng xảy ra dịch - là vùng hồ tulare).
năm 1921, frensis đã chứng minh được là người có bị nhiễm bệnh này. ông đề nghị gọi là bệnh tularemia. hiện nay, bệnh được phát hiện ở rất nhiều nước bắc mỹ, châu âu, trung quốc, nhật bản, australia...; ở châu phi cũng bệnh có nhưng tài liệu chưa nhiều.
ở liên xô (cũ) bệnh được phát hiện ở người năm 1926 trong một trạm chống dịch hạch ở astrakhan, nhưng người ta đã thấy nhiều bệnh nhân có hạch to kéo dài từ trước đó rất lâu.
ở việt nam, bệnh chưa được nghiên cứu, song đã có nhiều thông báo về các vụ dịch chuột, dịch sốt sưng hạch...
1.3. mầm bệnh:
francisella tularensis là trực khuẩn đường ruột, kích thước 0,2 - 0,5 micromet. là trực khuẩn không di động, không tạo thành nha bào, có vỏ bọc, bắt màu gram (-) (cũng bắt màu giemsa theo cách nhuộm của romanovski). khi nuôi cấy ở môi trường dinh dưỡng thì vi khuẩn có thể có hình gậy và bắt màu sẫm ở 2 cực giống vi khuẩn dịch hạch. nhưng khi nhuộm ở tổ chức thì hai cực không có, đó là đặc điểm khác với y. pestis.
f. tularensis là vi khuẩn ái khí không mọc trên môi trường dinh dưỡng thường. chỉ nuôi cấy trên môi trường thạch có pepton, trứng và thành phần có sistin, glucose và máu thỏ đã khử fibrin. mọc tốt nhất là ở môi trường lỏng lòng đỏ trứng gà ở trên 37⁰c, ph 6,7-7,4 (hơi acid). thời gian gần đây người ta nuôi cấy trên phôi gà. trên môi trường đặc, khuẩn lạc của f. tularensis có 3 thể :
- thể s (bờ khuẩn lạc nhẵn đều): là thể vi khuẩn có độc tính, có kháng nguyên vi và o.
- thể r (bờ khuẩn lạc không nhẵn): là thể vi khuẩn không có độc tính, chỉ có kháng nguyên o.
- thể trung gian: có kháng nguyên o và một ít kháng nguyên vi. trực khuẩn từ những khuẩn lạc này được dùng để tạo vacxin sống.
sức chịu đựng của vi khuẩn đối với môi trường ngoại cảnh tốt (ở 4⁰c vi khuẩn sống ở nước và đất ẩm trên 4 tháng, 1⁰c / 9 tháng. ở các thức ăn bằng sữa vi khuẩn sống trên 3 tháng. nếu ở xác động vật chết chúng sống được 6 tháng...). nhưng đối với các chất thức khử trùng công nghiệp (lyzol, cloramin, crezol. . .) vi khuẩn dễ bị diệt.
1.4.nguồn bệnh :
nhiều động vật hoang dại là nguồn bệnh chứa f. tularensis : các loài chuột, thỏ, chó, bò, cừu, chim...thải vi khuẩn ra nước, đất tạo ra ổ bệnh thiên nhiên. truyền bệnh giữa các động vật với nhau là ve vỏ cứng và các loại sâu bọ hút máu khác (có tới hàng trăm loại, riêng ở liên xô (cũ) đã tìm thấy 74 loài).
1.5. đường lây :
- lây truyền do tiếp xúc trực tiếp ô nhiễm vi khuẩn qua đường da, niêm mạc (mắt, hô hấp, tiêu hoá) kể cả da không sây sát, qua thức ăn, nước uống hoặc lao động ở vùng ổ dịch thiên nhiên không có bảo vệ.
- lây truyền qua vết đốt của côn trùng.
- hiếm gặp hơn là lây qua vết cắn của động vật bị bệnh (mèo, chó, lợn, chồn...)
- không thấy có lây trực tiếp từ người bệnh sang người lành hoặc qua đồ vật (khác dịch hạch).
1.6. cơ thể cảm thụ :
mọi lứa tuổi đều có thể mắc bệnh, sau mắc bệnh để lại miễn dịch lâu bền.
2. cơ chế bệnh sinh và giải phẫu bệnh lý :
2.1. cơ chế bệnh sinh:
- vi khuẩn thâm nhập vào cơ thể qua da và niêm mạc mắt, hô hấp, tiêu hoá... có thể qua cả da lành. tuỳ theo đường vào, số lượng vi khuẩn vào và phản ứng của đại thực bào mà diễn ra các thể lâm sàng khác nhau.
- giai đoạn đầu vi khuẩn theo đường bạch huyết vào các hạch lympho khu vực. tại đây chúng sinh sản phát triển và gây ra viêm hạch lympho. một số vi khuẩn chết giải phóng ra nội độc tố, gây tổn thương tại chỗ. nội độc tố ngấm vào máu gây nhiễm độc toàn thân.
- nếu vi khuẩn vượt qua được hàng rào lympho vào máu gây nhiễm khuẩn huyết. từ đó vi khuẩn đi khắp cơ thể gây tổn thương đặc hiệu các cơ quan gan, lách, phổi... và gây hiện tượng dị ứng.
- theo rudnhiôp, bệnh có thể chia ra các thời kỳ sau :
+ thời kỳ xâm nhập và thích ứng ban đầu của vi khuẩn.
+ thời kỳ nang lympho.
+thời kỳ phản ứng khu vực và toàn thân đầu tiên (tiên phát).
+thời kỳ toàn phát đường máu.
+ thời kỳ tạo nên những ổ thứ phát.
+ thời kỳ của những biến đổi phản ứng dị ứng.
+ thời kỳ hồi phục.
2.2. giải phẫu bệnh lý:
- ở những cơ quan bị tổn thương tạo nên những u hạt màu vàng trắng. u hạt được tạo bởi những tế bào biểu mô, tế bào lympho, tương bào, bạch cầu trung tính, bạch cầu ái kiềm, tế bào xơ. trông bề ngoài các u hạt này giống nang lao, sau một thời gian tiến tới thoái hoá và hoại tử.
- ở những hạch lympho khu vực: hạch sưng to lên, có thể làm mủ và vỡ thoát ra ngoài da và cùng lúc đó là hiện tượng viêm quanh bạch mạch. ở thể hạch lympho thứ phát thì các hạch sẽ không làm mủ và không vỡ ra.
- ở lách kể cả thể cấp và mãn đều thấy to ra. bên trong hình thành nhiều u hạt và các ổ hoại tử nhỏ. có hiện tượng viêm quanh các mạch tăng sinh.
- ở gan cũng có thấy các ổ hoại tử, ứ trệ dòng máu, nếu lâu sẽ phát sinh xơ hoá.
- ống thận có thể thấy ổ thâm nhiễm lympho, thoái hoá mỡ.
- cơ tim, đặc biệt trong thể nhiễm khuẩn huyết, xuất hiện thoái hoá mỡ, những ổ thâm nhiễm và đôi khi có viêm màng ngoài tim.
- niêm mạc ruột cũng tạo thành các u hạt, hoại tử, chảy máu.
- thể phổi tiên phát của tularemia giống như lao phổi. lúc đầu là viêm họng, viêm thanh quản xuất tiết, sau chuyển thành mủ và gây nên các ổ hoại tử, viêm phổi ổ, 1/2 trường hợp có viêm màng phổi.
- ở 5 - 6% trường hợp có hạch ở mắt có thể làm mủ - mí mắt phù nề. những biến chứng đáng sợ của tularemia là tổn thương màng não, nhu mô não và thần kinh ngoại vi.
3. lâm sàng :
3.1. đặc điểm lâm sàng chung của các thể bệnh:
3.1.1. nung bệnh: 3-7 ngày, nhưng cũng có khi kéo dài 2-3 tuần hoặc ngắn trong vài giờ.
3.1.2. khởi phát: đột ngột (không có tiền triệu) nhiệt độ tăng nhanh 39-40⁰c. đau đầu, đau cơ, mệt mỏi, chóng mặt, chán ăn.
- mặt xung huyết, viêm kết mạc mắt, niêm mạc miệng và có thể có những chấm xuất huyết. lưỡi ướt bẩn.
- sưng hạch lympho ở các vùng tuỳ theo thể bệnh.
- gan to sớm (từ ngày thứ 2), lách to muộn hơn (5-8 ngày). huyết áp bình thường hoặc hơi giảm.
- bạch cầu bình thường hoặc tăng và chuyển trái. nước tiểu có protein và trụ niệu.
- cuối thời kỳ khởi phát xuất hiện ho khan, phổi có ran khô (ngày 3-4 của bệnh).
- sốt không dứt cơn hoặc dao động ít. mạch nhanh, yếu...
- nổi bật là những thay đổi ở máu : giảm bạch cầu, chuyển trái, tăng lympho và mono, lắng máu tăng.
- bệnh kéo dài từ 5-7 đến 30 ngày (đa số các truờng hợp 16 đến 30 ngày). đối với thể hạch nếu không đuợc điều trị bằng streptomyxin bệnh có thể kéo dài 2 - 3 tháng.
3.2. các thể lâm sàng:
theo rudnhiôp (1966), bệnh tularemia được chia ra các thể lâm sàng sau :
- thể bệnh theo tổn thương: thể hạch, hạch loét, hạch mắt, hạch họng, thể bụng hay thể ruột, thể phổi (viêm phế quản, viêm phổi), thể lan tràn hay thể nhiễm khuẩn huyết tiên phát.
- thể bệnh theo diễn biến : cấp, kéo dài, tái phát.
-thể bệnh theo mức độ : nhẹ, vừa, nặng.
3.2.1. thể hạch :
thuờng phát sinh trong truờng hợp nhiễm khuẩn qua da. xuất hiện viêm hạch lympho khu vực, nơi đây sẽ tập trung vi khuẩn. cũng giống như dịch hạch, có hạch tiên phát và hạch thứ phát. vị trí hạch phụ thuộc vào nơi vào của vi khuẩn và sự di chuyển của chúng đến các hạch lympho gần đó.
vào ngày thứ 2-3, hạch sẽ sưng và rất đau. những ngày sau, hạch to lên nhanh kích thước có thể nhỏ bằng ngón tay cho tới to bằng quả trứng lớn. nhưng đồng thời đau cũng giảm dần. da xung quanh hạch cũng viêm nhẹ nhưng về hình thể chúng không thay đổi rõ, bờ hạch rõ.
sự phát triển của hạch tiên phát rất khác nhau : ở 1/2 số bệnh nhân hạch hấp thu chậm, sau 1-4 tháng hạch trở về bình thường. các trường hợp khác, sau 3-4 tháng hạch sẽ hoá mủ, mềm ra, da tại vùng đó phù nề và cuối cùng vỡ mủ (mủ chảy qua lỗ dò). mủ tương đối đặc, màu sữa trắng, không có mùi. xét nghiệm mủ có thể thấy f. tularensis trong vòng 3 tuần đầu. hạch vỡ liền sẹo rất chậm và để lại sẹo cứng, đôi khi để lại cục xơ.
hạch tiên phát có thể có một hạch hoặc nhiều hạch. nơi thường thấy nhất là nách, bẹn, đùi. nếu nhiễm qua đường ăn uống thì thấy hạch cổ và dưới hàm.
nếu có nhiễm khuẩn huyết thì xuất hiện hạch thứ phát ở những nơi xa. nhưng hạch này thường không to, ít đau và hấp thu hoàn toàn không thành mủ.
cùng với hạch sưng bệnh nhân có sốt cao, đôi khi sốt kiểu 2 sóng, tình trạng nhiễm độc toàn thân rõ.
3.2.2. thể hạch loét :
phát sinh khi vi khuẩn qua nơi da sây sát, qua vết đốt của ve, muỗi, ruồi trâu... trên vết đốt, sau 1-2 ngày tạo thành nốt dát, rồi phỏng nước, mụn mủ và cuối cùng tạo thành nốt loét miệng núi lửa ít đau, bờ vết loét gồ cao lên và cứng, mặt vết loét phủ một màng sẫm màu, bờ xung quanh trắng. có thể viêm hạch lympho khu vực quanh vết loét. có thể có ngoại ban, mụn nước, nốt phỏng, nốt dát...
3.2.3. thể hạch mắt :
phát sinh khi vi khuẩn qua niêm mạc mắt. thể này gây viêm kết mạc nặng gây nốt phỏng và loét niêm mạc. từ đó thoát ra dịch, mủ màu vàng đặc. nốt loét có kích thước khoảng 0,25 cm. hạch dưới hàm, hạch cạnh mang tai, hạch cổ sưng to, đau. tình trạng toàn thân nặng. nếu tổn thương cả 2 mắt thì thường nặng và tử vong vào ngày thứ 6-8 của bệnh.
3.2.4. thể hạch họng :
xảy ra khi vi khuẩn xâm nhập qua đường miệng. ngoài những triệu chứng như trên còn thấy: đau họng, nuốt khó, họng đỏ. hạch hạnh nhân (amydal) xưng to, phù nề, trên mặt có phủ màng trắng đục hoại tử, màng này khó bóc ra giống như màng giả của bệnh bạch hầu, nhưng có điều khác là không phát triển quá giới hạn của amydal, tổn thương chủ yếu ở amydal. thường gặp là tổn thương một bên amydal. ở những bệnh nhân có sưng cả hạch dưới hàm, hạch cổ, hạch mang tai thì đôi khi hạch sẽ hoá mủ và tiến triển kéo dài.
3.2.5. thể hạch bụng (thể bụng):
xảy ra khi vi khuẩn xâm nhập vào cùng thức ăn. gây sưng các hạch lympho mạc treo, kích thích màng bụng gây các cơn đau bụng nặng, buồn nôn và nôn nhiều, chán ăn.
3.2.6. thể phổi tiên phát :
phát sinh khi vi khuẩn vào theo đường hô hấp (hít bụi có vi khuẩn) gây viêm phổi. ở một số trường hợp tổn thương ở đường khí đạo (viêm phế quản).
- viêm phế quản : tổn thương ở các nang lympho khí phế quản và trung thất. bệnh nhân vào viện với triệu chứng giống cúm, đau ngực, ho khan, nghe thấy ran khô rải rác... bệnh kéo dài 10 - 12 ngày và khỏi.
- viêm phổi : thường diễn biến kéo dài 2 tháng hoặc hơn. khám phổi thấy ran khô và còn thấy có nhiều ran ẩm nhỏ hạt. viêm phổi do tularemia có đặc điểm là thường có xu hướng tái phát và đi tới các biến chứng như: giãn phế quản, áp xe phổi, viêm màng phổi, hoại thư phổi và tạo nên các hang.
3.2.7. thể viêm phổi thứ phát :
có thể coi là biến chứng của bất kỳ thể nào khi vi khuẩn theo đường máu tới nhu mô phổi hoặc là theo đường bạch huyết tới các hạch lympho khí phế quản và từ đó vào nhu mô phổi dẫn tới viêm phổi ổ nhỏ hoặc là viêm phế quản.
3.2.8. thể lan tràn hay nhiễm khuẩn huyết tiên phát :
- thường phát triển ở những cơ thể yếu. ở thể này không thấy tổn thương tại chỗ khu trú. bệnh đột ngột với sốt 39-40⁰c. đau đầu, mệt mỏi, đau cơ. sốt có thể dao động trong ngày ( không có hình cao nguyên như trong thương hàn, nhiễm khuẩn huyết do dịch hạch, sốt phát ban...). gan, lách to ngay từ ngày đầu của bệnh.
- tim : giờ tim mờ, huyết áp giảm, mạch yếu, tốc độ máu lắng tăng 40-50 mm giờ đầu.
- máu: bạch cầu tăng vừa hoặc nhẹ. bạch cầu lympho và mono tăng, công thức bạch cầu chuyển trái.
- sốt kéo dài khoảng 3 tuần. thời kỳ sau ở đa số bệnh nhân xuất hiện hồng ban dầy và đối xứng ở chi trên, dưới, mặt, cổ, ngực, kiểu "bít tất" ở chân và tay, "đeo mạng"...,ban mất sau 8-12 ngày.
- những biến chứng nặng có thể dẫn tới: viêm phổi thứ phát, viêm màng não hoặc viêm màng não-não thứ phát, loạn thần nhiễm trùng, loạn dưỡng thần kinh thực vật, viêm cơ tim và tái phát muộn.
4. chẩn đoán :
4.1. chẩn đoán xác định:
4.1.1. lâm sàng: tuỳ theo thể bệnh.
4.1.2. dịch tễ: có ổ bệnh thiên nhiên.
4.1.3. xét nghiệm: dựa vào phương pháp sinh vật học, huyết thanh học và phản ứng trong da.
- phương pháp sinh vật : cấy truyền cho động vật thực nghiệm (chuột nhắt và chuột lang). bệnh phẩm : chọc hạch trước ngày 14-20 của bệnh, hoặc lấy mủ của vết loét (lấy vào trước ngày 8-12,trộn vào dung dịch sinh lý), chất bài tiết của niêm mạc mắt (lấy trước ngày15 - 17), máu (6ml) trước ngày thứ 6. tiêm bệnh phẩm dưới da hoặc vào màng bụng, động vật thực nghiệm sẽ nhiễm bệnh và chết vào ngày thứ 4 - 14.
lấy mẩu gan, lách, hạch cấy vào môi trường mật để phân lập vi khuẩn.
- phương pháp huyết thanh: phản ứng ngưng kết (kháng nguyên f. tularensis, 1ml chứa 1 tỷ vi khuẩn) phản ứng dương tính khi hiệu giá kháng thể ở độ pha loãng ³1/100 vào tuần thứ 4 trở đi.
- phản ứng trong da : tiêm trong da cẳng tay 0,1 ml tularin (vi khuẩn đã chết) sau 24, 36, 48 giờ đọc kết quả. phản ứng (+) nếu có hiện tượng phù nề viêm. nếu chỉ xung huyết mà mất đi sau một ngày là (-).
4.2. chẩn đoán phân biệt :
- nếu có hạch, sốt và tiếp xúc với chuột thì cần phải chẩn đoán phân biệt với dịch hạch. hạch trong bệnh tularemia dễ xác định bờ, đau vừa. mặc dù nhiệt độ cao nhưng trạng thái tâm thần kinh tốt, hệ tim mạch bình thường.
dịch hạch do viêm xung quanh hạch nên giới hạn hạch không rõ, đau nhiều. do tình trạng nhiễm độc nặng cho nên có thể mê sảng - u ám, lưỡi phủ màu trắng, huyết áp tụt - mạch yếu.
- thể hạch có loét: phải chẩn đoán phân biệt với bệnh than: bệnh than vết loét phù nề nhiều và mất cảm giác (không đau) kể cả khi đâm kim vào.
- chẩn đoán phân biệt với lao hạch: tiến triển chậm và đa dạng, phân biệt chắc chắn bằng giải phẫu bệnh lý.
- với thể gây tổn thương đường hô hấp: chẩn đoán phân biệt cúm và nhiễm virut hô hấp. không có hiện tượng viêm xuất tiết mũi họng.
- với tularemia thể nhiễm khuẩn huyết cần chẩn đoán phân biệt với thương hàn: chủ yếu là dựa vào tính chất sốt, đặc điểm của ban và thời kỳ mọc ban. yếu tố quan trọng là dựa vào dịch tễ. chẩn đoán xác định vẫn là dựa vào vi khuẩn học.
5. điều trị - dự phòng:
5.1. điều trị đặc hiệu:
- kháng sinh streptomycin, gentamycin, cephalosporin thế hệ 3, rifampycin; kháng sinh có tác dụng nhưng kém hơn là levomycetin, tetracyclin...(tốt nhất là streptomycin). kháng sinh dùng trong 7-10 ngày, thể nặng có thể kéo dài 2 tuần.
streptomycin liều 7,5-10 mg/kg/1lần x2 lần/ngày tiêm bắp thịt. những thể nặng có thể dùng liều 15 mg/kg/1lần trong 2-3 ngày đầu.
- đối với những thể kéo dài và mãn tính dùng vacxin, liều 1-5-10-15 triệu vi khuẩn/1 mũi. cách nhau 5 - 6 ngày, một đợt điều trị là 6-8-12 mũi.
phản ứng của vacxin: tại chỗ: phù nề, hạch khu vực. toàn thân: rét run, nóng, nhệt độ tăng 38⁰c hoặc hơn.
chống chỉ định dùng cho bệnh nhân suy tim mất bù, lao tiến triển, bệnh thận, phụ nữ có thai.
5.2. điều trị triệu chứng:
- truyền dịch, giải độc
- đối với những hạch vỡ có thể rửa sạch và thay băng.
- mắt viêm : giỏ mắt bằng dung dịch kháng sinh, nếu nặng có thể giỏ hydrocortison.
5.3. dự phòng:
ở ổ dịch có thể chủng vacxin.
ở ổ dịch cơ bản là vệ sinh, diệt chuột, diệt ve và các loại côn trùng hút máu khác. bảo vệ nguồn nước, nguồn thực phẩm.

Họ tên:
Email:
Điện thoại:
Nội dung:	Ý kiến khách hàng...
Mã bảo mật