1.1. Đặc điểm của các dây thần kinh sọ não:
+ Về giải phẫu chúng cùng xuất phát hoặc kết thúc ở thân não (trừ dây I, II và dây XI). Phần lớn các dây thần kinh sọ tách khỏi não ở mặt bụng của thân não (trừ dây IV, tách khỏi não từ mặt lưng của thân não).
+ Về chức năng chúng đều là các dây thần kinh ngoại vi như các dây thần kinh tủy sống, có chức năng vận động, cảm giác, thực vật dinh dưỡng và phản xạ. Tuy nhiên không phải dây thần kinh nào cũng có đầy đủ các chức năng kể trên, có những dây chỉ có một trong các chức năng trên (các dây thuần vận động hoặc thuần cảm giác), cũng có các dây có nhiều chức năng (dây hỗn hợp).
+Trên lâm sàng những tổn thương ở đoạn trên nhân sẽ gây liệt trung ương, còn những tổn thương từ nhân ra sẽ gây liệt ngoại vi các dây thần kinh sọ não tương ứng.
1.2. Tên và chức năng của các dây thần kinh sọ não:
Bảng 1. Tên và chức năng của các dây TK sọ não
| Dây TK |
Tên gọi |
Chức năng |
|
| Việt Nam |
LaTinh |
||
| I | Dây khứu giác |
Nervus Olfactorius | Ngửi |
| II | Dây thị giác |
N. Opticus | Nhìn |
| III | DTK vận nhãn chung |
N. Occulomotorius | Vận động nhãn cầu lên, xuống và vào trong |
| IV | Dây cơ chéo lớn |
N.Trochlearis | Vận động nhãn cầu ra ngoài và xuống dưới |
| V | Dây tam thoa | N. Trigeminus | Cảm giác mặt, nhai , cắn |
| VI | Dây vận nhãn ngoàì |
N. Abducens | Vận động nhãn cầu ra ngoài (sang hai bên) |
| VII | Dây mặt | N. Facialis | Vị giác, tiết lệ, tiết nước bọt, vận động các cơ bám da mặt |
| VIII | Dây thính lực, tiền đình |
N. Vestibulocochlearis | Nghe, thăng bằng |
| IX | Dây thiệt hầu | N. Glossopharyngeus | Nuốt, vị giác, tiết nước bọt |
| X | Dây phế vị |
N. Vagus | Nuốt, nâng màn hầu, phát âm, nôi tạng |
| XI | Dây gai | N. Accessorius | Quay đầu, so vai |
| XII | Dây hạ thiệt |
N. Hypoglossus | Vận động lưỡi |
2.1. Dây thần kinh khứu giác (dây I):
+ Thao tác khám:bệnh nhân nhắm mắt,thầy thuốc bịt từng bên mũi bệnh nhân, đưa ống nghiệm đựng chất có mùi (như nước hoa, cà phê, dầu gió, thuốc lá... được đựng trong ống nghiệm, không nên dùng các chất có mùi hắc, gắt như amoniắc, dấm thanh...) từ xa vào gần lỗ mũi còn lại. Yêu cầu bệnh nhân khi nào ngửi thấy mùi thì nói là “có”.
- Đánh giá kết quả:
Bình thường: bệnh nhân nhận biết được chính xác mùi của chất cần nhận biết. Triệu chứng tổn thương dây I: giảm khứu (hyposmie) hoặc mất khứu giác (anosmie), ảo khứu (olfactive hallucination) thường bệnh nhân cảm nhận được các mùi rất khó chịu (hôi, hắc...), ảo khứu thường gặp trong các cơn động kinh thái dương, u thùy trán hoặc u thùy thái dương. Cần lưu ý rằng nhận thức khứu giác và nhận thức vị giác có liên quan chặt chẽ với nhau. Mất vị giác (ageusie) có thể làm cho bệnh nhân có cảm giác như mất khứu kèm theo và ngược lại.
2.2. Dây TK thị giác (dây II):
+ Thao tác khám:
- Khám thị lực: tư thế bệnh nhân ngồi hoặc đứng, thầy thuốc khám từng mắt một của bệnh nhân. Yêu cầu bệnh nhânbịt một mắt, đọc các hàng chữ trên bảng Snellen hoặc các dòng chữ trên sách báo từ lớn đến nhỏ. Nếu thị lực giảm bệnh nhân không đọc được thì yêu cầu bệnh nhân đếm các ngón tay do thầy thuốc đưa ra trước mặt. Nếu bệnh nhân vẫn không đếm được thì bịt mắt bệnh nhân sau đó mở ra hỏi xem bệnh nhân có phân biệt được sáng tối không.
- Khám thị trường: để khám chính xác cần có thị trường kế (perimetrium), khám vận dụng thì cho bệnh nhân bịt mắt không khám lại, khám lần lượt từng bên. Thầy thuốc cầm vật đích di chuyển từ phía sau ra phía trước bệnh nhân (từ ngoài vào trong thị trường) và yêu cầu bệnh nhân khi nào quan sát thấy vật đích thì nói là “thấy”. Ngoài ra để khám thị trường người ta còn có phương pháp đối chiếu (confrontation methode), hoặc yêu cầu bệnh nhân chia đôi đoạn dây được căng trước mặt để kiểm tra xem bệnh nhân có bán manh không.
- Khám đáy mắt: để cho dễ khám người ta có thể nhỏ thuốc cho giãn đồng tử , tuy nhiên không phải bệnh nhân nào cũng có thể nhỏ được thuốc, hoặc nếu được thì bệnh nhân cũng có nhiều giờ sau đó nhìn không rõ gây cảm giác khó chịu. Những thầy thuốc có kinh nghiệm thường có thể khám đáy mắt mà không cần sự hỗ trợ của thuốc giãn đồng tử.
- Nhìn mầu: cho bệnh nhân nhận biết các mầu sắc khác nhau.
+ Đánh giá kết quả:
- Thị lực: mất thị lực (amaurosis) do tổn thương các môi trường quang học (bị đục hoặc do tật khúc xạ) cũng như giảm khả năng tiếp nhận của hệ thần kinh (từ võng mạc đến thùy chẩm). Mất thị lực thoáng qua (amaurosis fugax) thường do động kinh hoặc Migraine, cũng có thể do thiếu máu não thoáng qua. Giảm thị lực (amplyopia)doviêm dây TK thị giác. Ảo thị có thể ở dạng ảo thị đơn giản (photoma) như trong cơn động kinh hoặc Migraine (ở dạng sơ đồ pháo đài = fortification à la vauban), hoặc ảo thị ở dạng phức tạp ở các bệnh nhân tâm thần.
- Thị trường: bình thường thị trường thái dương 90o, thị trường trán 60o, thị trường dưới 70o, thị trường mũi 60o). Thị trường có thể tổn thương dưới dạng hoàn toàn gây mù toàn bộ thị trường hoặc không hoàn toàn gây nên các ám điểm (scotom) hoặc bán manh (hemianopsia).Bán manh có 2 loại, bán manh đồng danh hay bán manh cùng tên và bán manh khác tên.
- Nhìn mầu: rối loạn nhìn mầu (dyschromatopsie),mất nhìn mầu (achromatopsie).
- Đáy mắt: cần quan tâm nhận xét những thay đổi của võng mạc, điểm vàng, mạch máu, gai thị... Trong đó quan trọng nhất trong lâm sàng thần kinh là những thay đổi của gai thị thần kinh. Gai thị thần kinh bình thường có hình tròn hoặc bầu dục, màu hồng nhạt hoặc hơi vàng da cam, bờ gai rõ nhưng phía thái dương bạc hơn phía mũi. Trường hợp bệnh lý sẽ thấy teo gai thị (màu gai thị bạc trắng, bờ gai sắc nét) hoặc phù nề gai thị thần kinh biểu hiện: màu gai hồng đỏ, bờ gai bị xoá nhoà hoặc mất, động mạch võng mạc co nhỏ, tĩnh mạch giãn và ngoằn nghèo, có thể có các đám xuất tiết và xuất huyết trên võng mạc.
2.3. Các dây TK vận động nhãn cầu:
Có ba dây thần kinh vận nhãn là: dây vận nhãn chung (dây III), dây TK dòng dọc hay dây TK cơ chéo lớn (dâyIV) và dây TK vận nhãn ngoài (dâyVI).
+ Thao tác khám:
- Khám vận nhãn: khám và đánh giá đồng thời chức năng chung của ba dây, thầy thuốc di chuyển vật đích (ngón tay thầy thuốc hoặc cây bút chì) heo hình chữ H, trước mặt bệnh nhân theo đường thẳng ngang, ở hai bên thái dương (phải và trái) theo hướng lên trên và xuống dưới, yêu cầu bệnh nhân liếc mắt theo. Thầy thuốc quan sát và nhận xét vận động nhãn cầu của hai mắt bệnh nhân khi lên trên, xuống dưới và vào trong có đều không, hỏi bệnh nhân xem có song thị không, có nhìn rõ không.
- Khám phản xạ đồng tử với ánh sáng (dây III): thao tác khám, đưa đèn pin đã bật sáng từ phía thái dương (từ bên ngoài) chiếu nhanh đột ngột vào đồng tử đồng thời quan sát xem đồng tử bên đó có co lại không và co có nhanh không (phản xạ trực tiếp). Vẫn kích thích bằng chiếu đèn như vậy nhưng quan sát đồng tử bên đối diện (bên không chiếu đèn), xem đồng tử bên đó có co không và co có nhanh không (phản xạ liên ứng). So sánh đáp ứng phản xạ đồng tử với ánh sáng của hai bên.
- Khám chức năng hội tụ (dây III): thao tác khám, thầy thuốc đưa vật đích trước mặt bệnh nhân (cách khoảng 40 cm), yêu cầu bệnh nhân nhìn cố định vào vật đích, sau đó di chuyển vật đích từ từ vào đỉnh mũi của bệnh nhân, đồng thời quan sát vận động của hai nhãn cầu vào đường giữa.
+ Đánh giá kết quả:Xem bệnh nhân có lác, nhìn đôi, giãn đồng tử hoặc rối loạn hội tụ không, phản xạ đồng tử với ánh sáng giữa hai bên xem có nhậy và đều không.
2.4. Dây thần kinh tam thoa (dây V):
+ Thao tác khám:
- Khám chức năng cảm giác: bệnh nhân nhắm mắt, thầy thuốc dùngnhiệt, kim đầu tù hoặc tăm bông kích thích đều tay lên hai bên mặt bệnh nhân ở các mức khác nhau (trán, má và hàm dưới). Sau đó ấn
V1 |
C3 |
| C4 |
| C24 |
| V2 |
| C2 |
| V1 |
- Khám phản xạ giác mạc (ví dụ khám phản xạ giác mạc mắt bên phải cuả bệnh nhân):
VVV |
| V3 |
+ Đánh giá kết quả:
- Bình thườngtrương lực cơ nhai, cơ cắn khoẻ đều hai bên, vận động hàm dưới cân đối.
- Triệu chứng tổn thương dây V:
. Tổn thương từng nhánh thường do lạnh, chấn thương, thường chỉ gây đau mức độ vừa phải, hay gặp nhất là đau nhánh 1, kèm theo cảm giác nhìn chói mắt. Đau bỏng buốt (causalgia) do tổn thương các nhánh dây V (đau thành cơn kịch phát, tính chất bỏng rát như giằng xé, như cưa cắt, chảy nước mắt, nước bọt, nước mũi, mắt đỏ, đau xuất hiện tự phát hoặc do những kích thích nhẹ). Nếu tổn thương nhánh 1 còn có thể gây viêm giác mạc do liệt thần kinh (keratitis neuroparalytica).Nguyên nhân thường là nguyên phát, Zona, viêm màng nhện nền sọ sau, các quá trình bệnh lý gây chèn ép dây thần kinh, các bệnh răng miệng, đái tháo đường.
. Tổn thương nhánh 3 dây V gây liệt cơ nhai, co cứng cơ nhai (chứng khít hàm, trismus).
. Tổn thương nhân không hoàn toàn gây rối loạn cảm giác kiểu khoanh hành. Tổn thương phần trên nhân gây rối loạn cảm giác ở khoanh hành trong cùng quanh miệng, tổn thương giữa nhân gây rối loạn cảm giác ở khoanh tiếp theo; tổn thương phần dưới nhân gây rối loạn cảm giác ở khoanh ngoài cùng.
. Tổn thương hạch Gasser gây đau cả 3 nhánh dây V: giảm hoặc mất cảm giác giác mạc, viêm giác mạc do liệt thần kinh có thể gây loét giác mạc. Nguyên nhân thường do Zona, giang mai.
2.5. Dây TK mặt (dây VII):
+ Thao tác khám dây VII:
Nhánh đá nông lớn |
