Triệu chứng học đại tràng

 

1. Những đặc điểm giải phẫu, sinh lý của đại tràng.
1.1. Đặc điểm giải phẫu:
+ Hình thể:
Đại tràng: bắt đầu từ phần tận cùng của ruột cuối đến hậu môn. Đại tràng gồm nhiều đoạn khác nhau:
- Manh tràng là một túi cùng, phình to, nằm ở hố chậu phải; ở đây có ruột thừa, lỗ của ruột cuối đổ vào đó là van Bauhin.
- Đại tràng lên: đi dọc mạng mỡ phải lên sát tận mặt dưới gan.
 - Đại tràng ngang: đi ngang từ phía sau gan sang phía lách; ở đây có một mảng mỡ rộng dính vào gọi là mạc nối lớn.
 - Đại tràng xuống: đi dọc theo mạng mỡ trái từ cực dưới lách xuống. Đại tràng ngang và đại tràng xuống hợp với nhau thành một góc gọi là góc lách.
- Đại tràng sigma: di động không đi thẳng mà tạo thành cuộn vòng.
- Trực tràng và hậu môn: trực tràng nằm trong tiểu khung, đó là một ống phình ra nên còn gọi là bóng trực tràng. Đoạn cuối trực tràng là một ống hẹp, ngắn khoảng 3-4cm, nhẵn gọi là ống trực tràng. Ở đoạn này có các cơ vòng và cơ hậu môn, là nơi tiếp giáp phần da của mông với niêm mạc ống trực tràng.
+ Cấu trúc giải phẫu:
Về đại cương cũng giống như ruột non, nhưng có một số điểm khác:
- Thành đại tràng cũng có 4 lớp nhưng lớp cơ dọc không phân chia đều mà tập trung thành 3 dải dọc nhìn bên ngoài cũng thấy.
- Niêm mạc đại tràng không có nhung mao mà nhường chỗ cho tuyến Lieberkuhn, số lượng tuyến Lieberkuhn nhiều hơn, đáy tuyến không có tế bào Paneth, tế bào hình đài hoa ngược lại rất nhiều, tế bào ruột cũng có viền bàn chải ở phía đỉnh nhưng cấu tạo màng không đầy đủ để bài tiết enzym. Do đó vai trò tiêu hoá và hấp thu của đại tràng bị hạn chế nhiều so với ruột non.
1.2. Một số đặc điểm sinh lý học của đại tràng:
+ Chức năng vận động:
Van Bauhin là nếp gấp cấu tạo bởi một lớp cơ vòng nổi ghồ lên, lồi vào trong ruột để ngăn chặn dòng chảy từ manh tràng vào ruột non. Thức ăn đọng lại ở ruột cuối, van đóng rồi một sóng nhu động mạnh làm van mở ra và đẩy thức ăn vào manh tràng. Do đó trong bệnh lý sóng nhu động có thể đẩy ruột cuối vào đại tràng tạo nên lồng ruột cuối vào đại tràng.
Ở đại tràng phải có những sóng nhu động ngược đi từ góc gan xuống manh tràng với tần số 5-6 lần/ phút. Mỗi loạt sóng co bóp kéo dài 4-5 phút. Ở đại tràng ngang trái các sóng nhu động rất chậm 2-3 lần/24h. Manh tràng rất ít có sóng nhu động. Sóng nhu động toàn bộ chỉ xảy ra 2h sau khi ăn, trước khi thức ăn đến được manh tràng. Ban đêm nhu động đại tràng gần như biến mất hoàn toàn và tái xuất hiện khi thức dậy.
Trên toàn bộ chiều dài của đại tràng có rất nhiều cơ vòng, tạo điều kiện cho việc ứ đọng phân lâu trong đại tràng.
+ Chức năng hấp thu của đại tràng:
Mỗi ngày đại tràng nhận được khoảng 1,5 lít nước, 90% được hấp thu ở đại tràng phải và ngang. Na cũng được hấp thu gần hết theo cơ chế chủ động. Khả năng tái hấp thu nước, điện giải của đại tràng rất lớn: tới 4-5 lít nước, 816 mmol Na, 44mmol K. Vai trò của muối mật, một số nội tiết tố dạ dày, ruột, một vài axid rất quan trọng trong việc tái hấp thu nước và điện giải của tế bào ruột.
+Chức năng tiêu hoá:
Do vi khuẩn đảm nhiệm là chính, chúng tạo nên hai hiện tượng lên men và lên men thối để phân hủy nốt thức ăn chưa tiêu hoá ở ruột non, kết quả là tạo thành hơi và phân.
+ Phân bình thường:
- Khối lượng trung bình: 100-160g/24h nếu thức ăn ít bã, xơ.
- Màu: nâu do có stercobilin và stercobilinogen. Tuy nhiên màu có thể thay đổi tùy theo thức ăn.
- Lượng nước: cân trước và cân sau khi làm lượng phân khô sẽ biết được lượng nước.
Bình thường 100g phân tươi cho 22g phân khô.
- pH trung tính hoặc hơi acid.
- Acid organic 15 mEq/100g phân, axid organic là biểu hiện sự lên men chua.
- Amoniac 3 mEq/100g phân, biểu hiện của sự lên men thối.
- Mỡ dưới 5g/24h.
- Protid dưới 1,5g/24h.
2. Triệu chứng học đại tràng:
2.1. Biểu hiện lâm sàng đại tràng (xem bài triệu chứng học của ruột non).
2.2. Thăm dò cận lâm sàng đại tràng:
+ Xét nghiệm phân:
- Hoá học: xác định các thành phần nước, điện giải, các axit, thành phần khí, pH, các sợi cellulose, các thức ăn chưa tiêu.
- Ký sinh trùng: bệnh phẩm có thể là phân, dịch tá tràng, tùy loại bệnh phẩm mà có các loại ký sinh trùng khác nhau.
- Vi trùng: vi khuẩn, virus; bình thường có 60% Escherichia coli, 40% Enterrocoic, loại vi khuẩn ưa iod rất ít. Hiện tượng lên men làm tăng vi khuẩn coli, lên men thối làm tăng vi khuẩn Cocci gram (-)
+ Tìm máu trong phân:
- Trong trường hợp nghi ngờ chảy máu rỉ rả.
- Điều tra để phát hiện sớm ung thư đại tràng
+ Đo thời gian vận chuyển của ruột(xem bài triệu chứng học của ruột non).
+ Chụp X quang đại tràng:
Cho bệnh nhân ăn chế độ không bã trong 3 ngày, thụt tháo trước khi chụp. Có thể chụp đầy như cổ điển hoặc chụp đối quang kép cho kết quả tốt hơn, với phương pháp chụp đối quang kép có thể thấy tổn thương nhỏ 0,5 cm do đó có thể phát hiện được sớm ung thư đại tràng.
- Chỉ định:
. Ung thư đại tràng.
. Polyp.
. Túi phình.
. Viêm loét đại-trực tràng.
. Những biểu hiện của đại tràng: ỉa máu, ỉa nhầy, ỉa chảy, hội chứng kiết lỵ…
- Hình ảnh bình thường: bờ đều đặn, các múi đại tràng đều đặn xếp chồng lên nhau như chồng đĩa.
- Hình ảnh bất thường:
- Khối lượng: đường kính ngang to ra, có khi gấp 2-3 lần trong bệnh to đại tràng (megacolon).
. Đại tràng quá dài (dolichocolon).
. Hình cứng: thành đại tràng cứng một đoạn.
. Hình hẹp một đoạn: cần phân biệt với co thắt sinh lý bình thường.
. Hình 2 bờ các múi không đều, chứng tỏ có phù nề, xuất tiết.
. Hình đọng thuốc.
+ Nội soi sinh thiết:
- Soi trực tràng: dùng ống soi cứng hoặc mềm. Cần chuẩn bị bệnh nhân chu đáo trước khi soi, giống như chuẩn bị để chụp X quang đại tràng.
Chỉ định (khi nghi ngờ):
. Khi ung thư trực tràng hoặc đại tràng sigma.
 . Nghi polyp trực tràng.
 . Trĩ hậu môn.
 . Viêm hậu môn.
 . Nứt hậu môn.
 . Các bệnh lý nghi ngờ do tổn thương hậu môn-trực tràng: ỉa máu tươi, đau hậu môn, hội chứng lỵ… Khi soi trực tràng có tiến hành sinh thiết, làm mô bệnh học, tế bào học chẩn đoán.
- Soi đại tràng: bắt buộc phải dùng ống soi mềm trên 1m.
. Cần chuẩn bị bệnh nhân thật kỹ, làm sạch đại tràng trước soi.
. Chỉ định: giống như X quang và soi trực tràng.
. Soi đại tràng có ưu điểm tốt hơn chụp X quang dù là đối quang kép.
. Nhìn thấy các tổn thương rõ ràng hơn.
. Các tổn thương rất nhỏ cũng thấy được. Các biểu hiện rối loạn phát triển mao mạch cũng phát hiện được. Trong khi soi có thể sinh thiết.
- Giá trị của sinh thiết trực tràng và đại tràng.
. Nó giúp cho khẳng định bản chất khối u: lành hay ác tính
. Nó giúp cho chẩn đoán các bệnh như: viêm loét đại-trực tràng chảy máu, bệnh Crohn, bệnh lao… mà khi soi trực-đại tràng hoặc chụp X quang chưa xác định, phân biệt dễ nhầm với nhau.
- Chống chỉ định soi trực tràng tuyệt đối:
. Khi có cản trở không đưa ống soi vào được.
. Người quá sợ hãi.
. Đang suy tim, suy hô hấp nặng.
- Chống chỉ định tương đối:
      Đang bị viêm, tổn thương cấp nặng.