Phương pháp khám thận tiết niệu

Phương pháp khám thận tiết niệu
1. Giải phẫu và chức năng sinh lý của thận.
     1.1. Giải phẫu:
Thận gồm hai quả nằm phía sau phúc mạc. Trên phim X quang, cực trên của thận tương ứng với trên xương sườn thứ XI - XII, cực dưới tương ứng với mỏm ngang L₃ . Nếu thận nằm ngoài vị trí trên được gọi là thận lạc chỗ, cực dưới của thận vượt quá mỏm ngang L₃ là dấu hiệu thận to hoặc thận sa.
     Thận được cấu tạo bởi các đơn vị chức năng gọi là nephron. Hai thận có khoảng 2 - 2,4 triệu đơn vị chức năng. Đơn vị chức năng gồm: cầu thận và ống thận
     - Cầu thận hình khối cầu có đường kính 250 mm. Cực trên của cầu thận gồm có tiểu động mạch đến (afferent arteriole) và tiểu động mạch đi (efferent arteriole). Kích thước của động mạch đi bằng 2/3 kích thước động mạch đến. Tiểu động mạch đến khi vào cầu thận sẽ phân thành 50 nhánh và tạo nên mạng lưới mao mạch trong cầu thận. Các mao mạch hội tụ tạo nên tiểu động mạch đi. Giữa các mao mạch là tổ chức gian mạch, trong đó có tế bào gian mạch. Cuộn mao mạch cầu thận được nằm trong một túi gọi là khoang Bowmann. Khoang Bowmann cấu tạo bởi hai lá: lá thành và lá tạng. Lá thành nằm ở phía ngoài tạo bởi một lớp biểu mô dẹt, lá tạng được cấu tạo bởi các tế bào biểu mô của cuộn mao mạch thận. Khoang Bowmann ngóc ngách, len lỏi giữa các cuộn mạch. Cực dưới của cầu thận nối thông với ống lượn gần.
     - Ống thận bao gồm: ống lượn gần, quai Henle, ống lượn xa, ống góp. Ống lượn gần, ống lượn xa nằm  ở vùng vỏ thận, quai Henle và ống góp nằm ở vùng tủy.
      1.2. Chức năng sinh lý của thận:      
        - Tạo nước tiểu: lượng dịch lọc vào ống thận khoảng 170 lít. Ống thận hấp thu gần như toàn bộ số lượng dịch lọc vào ống thận, chỉ đào thải một lượng nước vừa đủ hoà tan những chất cặn bã, trung bình là 800 - 1500ml/24 giờ.
      -  Điều hoà kiềm-toan: hấp thu carbonat ở ống lượn gần, đào thải ion H⁺ ở ống lượn xa, tăng lọc các axit hữu cơ của cầu thận, duy trì pH máu trong khoảng 7,35 - 7,45. Nhiễm toan xuất hiện khi suy thận cấp tính và suy thận mất bù. Nhiễm toan do bệnh lý ống lượn gần hoặc ống lượn xa không liên quan đến suy thận. Phần lớn nhiễm toan ống thận là do dị tật bẩm sinh di truyền của ống thận.
      - Điều hoà huyết áp: Thận tiết renin hoạt hoá hệ thống RAA, ức chế hệ giãn mạch bradykinin. Khi suy thận, thiếu máu thận, renin tăng thường xuyên gây co mạch, giữ muối dẫn đến tăng huyết áp thường xuyên.
      - Tham gia vào quá trình tạo máu: Thận tiết erythropoietin, là một hormon kích thích biệt hoá tiền nguyên hồng cầu trở thành hồng cầu trưởng thành. Khi suy thận mãn tính sẽ xuất hiện thiếu máu do thiếu erythropoietin.
      - Tham gia điều hoà chuyển hoá canxi: Thận tổng hợp 1,25 dihydroxy cholecanxi (1,25 dihydroxy vitamin D₃). 1,25 dihydroxy vitamin D₃ có tác dụng kích thích tế bào ruột non tổng hợp một loại protein có tác dụng vận chuyển canxi ion hoá. Khi suy thận, 1,25 dihydroxy vitamin D₃ giảm dẫn đến giảm canxi máu, cường cận giáp thứ phát, thưa xương, nhuyễn xương.
2. Khám bệnh thận-tiết niệu.
      2.1. Triệu chứng toàn thân liên quan đến bệnh thận-tiết niệu:
     2.1.1. Thiếu máu:
     Biểu hiện da xanh, niêm mạc nhợt, gan bàn tay và lòng bàn chân trắng nhợt nhạt, da khô, ngứa, nhiều vết xước do gãi. Số lượng hồng cầu và huyết sắc tố giảm. Thiếu máu trong bệnh thận do hai nguyên nhân chủ yếu:
    - Bệnh kéo dài trong nhiều năm, ăn uống kiêng quá mức, mất nhiều protein qua nước tiểu.
    - Thiếu máu do suy thận mãn tính: thiếu máu nặng hồng cầu dưới 2,0 ´ 10¹²/l, huyết sắc tố trong khoảng 50-70g/l. Ngoài triệu chứng thiếu máu, các triệu chứng thường gặp: tăng huyết áp, rối loạn tiêu hoá: buồn nôn, nôn, đầy bụng. Trên bệnh nhân bị bệnh thận xuất hiện tăng huyết áp và thiếu máu phải nghĩ đến suy thận giai đoạn mất bù.
    2.1.2.  Phù:
    Phù là triệu chứng rất thường gặp trong bệnh cầu thận. Phù mềm, phù trắng ấn lõm, khởi phát đột ngột không rõ căn nguyên và có xu hướng tăng dần. Phù hai chân: trước xương chày, quanh mắt cá, nề mu bàn chân, nề vùng cùng cụt và dưới da đầu. Tràn dịch ổ bụng (cổ trướng), tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tinh hoàn. Không có dấu hiệu của suy tim: môi không tím, tĩnh mạch cổ không nổi, nhịp tim vẫn đều, không có tiếng thổi tâm thu ở mỏm tim; gan không to, cổ trướng không có tuần hoàn bàng hệ, chức năng gan bình thường.
    2.1.3. Tuần hoàn:
    - Tăng huyết áp: trên 90% suy thận mãn tính mất bù có tăng huyết áp và khoảng 20 - 30% tăng huyết áp kịch phát gây hen tim, phù phổi đe doạ tính mạng của bệnh nhân, nguy cơ đột qụy não, xuất huyết võng mạc.
     - Suy tim: suy tim mãn tính gây khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm, nhịp tim nhanh, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan-tĩnh mạch cổ dương tính. Suy tim cấp tính xuất hiện ở bệnh nhân tăng huyết áp kịch phát: khó thở dữ dội, toát mồ hôi tím tái, phổi có nhiều ran (ran ngáy, ran rít, ran ẩm, ran nổ). Suy tim thường gặp trong suy thận mãn tính do tăng huyết áp, tăng giữ muối nước, thiếu máu, viêm màng ngoài tim.
     - Viêm màng ngoài tim :
     Biểu hiện lâm sàng của viêm màng ngoài tim là đau vùng trước tim, khó thở mức độ nhẹ, có tiếng cọ màng tim. Viêm màng ngoài tim là dấu hiệu xấu của suy thận mãn giai đoạn cuối. Nếu không chạy thận nhân tạo thì bệnh nhân sẽ tử vong.
       2.1.4. Tổn thương đáy mắt:
      Tổn thương đáy mắt do tăng huyết áp và một phần do nhiễm độc urê. Dựa trên kết quả của soi đáy mắt, người ta chia tổn thương võng mạc đáy mắt có 4 giai đoạn:
      - Giai đoạn 1: Co thắt hệ thống mạch máu võng mạc, tăng trương lực mạch các mạch máu lan toả. Các tiểu động mạch võng mạc đè lên hệ thống tĩnh mạch, các tĩnh mạch đi cùng động mạch giãn to: dấu hiệu Salus-Gunn (+).
      - Giai đoạn 2:Ngoài các dấu hiệu của giai đoạn 1, xuất hiệnxơ hoá không đồng đều hệ thống tiểu động mạch võng mạc. 
      - Giai đoạn 3: Võng mạc đáy mắt phù nề xuất tiết và xuất huyết.
      -Giai đoạn 4:Tổn thương như giai đoạn 3 kèm theo phù nề gai thị.
      3. Khám thận và niệu quản.
      3.1. Nhìn:
       - Bệnh nhân ngồi ngay ngắn và quay về phía thầy thuốc. Thầy thuốc quan sát hai hố lưng để so sánh. Nếu thận to một bên, hố thắt lưng bên thận to sẽ vồng hơn so với bên đối diện, thận to sẽ di động theo nhịp thở. Ngoài dấu hiệu thận to, ta có thể thấy các dấu hiệu bất thường khác: da vùng hố thắt lưng tấy đỏ, phù nề do viêm tấy quanh thận (áp xe quanh thận) hoặc phù nề do tình trạng dò nước tiểu ở bệnh nhân phẫu thuật lấy sỏi nhiều lần.
      - Bệnh nhân nằm ngửa: chân hơi co hoặc duỗi thẳng, thầy thuốc quan sát vùng hạ sườn hai bên để phát hiện thận to. Vùng hạ sườn bên thận to sẽ vồng cao hơn so với bên đối diện. Thận to thường gặp trong thận ứ nước, ứ mủ do sỏi niệu quản, u thận. Phát hiện cổ trướng: bụng to bè, rốn lồi; cổ trướng tự do không có tuần hoàn bàng hệ.
      Nhìn có thể phát hiện cầu bàng quang: khối bất thường vồng cao so với bình thường ở vùng hạ vị ngay trên xương mu, đôi khi rất to dễ nhầm với khối u trong ổ bụng. Chẩn đoán chắc chắn  cầu bàng quang bằng siêu âm và thông đái.
3.2. Sờ thận:
     Tư thế: bệnh nhân nằm ngửa, chân chống, đùi hơi gấp vào bụng làm chùng cơ bụng, bụng mềm. Những trường hợp thận to sẽ sờ thấy dễ dàng. Thận đa nang bẩm sinh: hai thận to, mặt gồ gề. Thận to một bên: thận ứ nước, ứ mủ, u thận. Tuy nhiên, nhiều trường hợp vẫn nhầm giữa thận to với u trong ổ bụng, bên trái dễ nhầm với lách to, bên phải dễ nhầm với gan to. Để xác định chắc chắn, người ta phải làm nghiệm pháp chạm thận và nghiệm pháp bập bềnh thận.
     + Nghiệm pháp chạm thận:
     Bệnh nhân nằm ngửa, hai tay để lên đầu, bộc lộ toàn bộ vùng bụng. Người thầy thuốc ngồi cạnh bênh nhân, bên trái hoặc bên phải tùy theo điều kiện nơi khám bệnh. Nếu thầy thuốc ngồi bên phải thì khám thận phải trước, thận trái khám sau nhưng không cần thay đổi vị trí của thầy thuốc. Thông thường, thầy thuốc ngồi bên phải, hướng dẫn bệnh nhân cách thở bằng bụng, bệnh nhân nằm quay mặt bên đối diện.
- Nghiệm pháp chạm thận phải:
       Bàn tay phải của thầy thuốc đặt vào hố thắt lưng, tay trái đặt vào vùng mạng sườn trái. Bảo bệnh nhân thở đều. Tay phải ở vùng hố thắt lưng giữ yên, tay trái ở phía trên và dùng lực các ngón tay trái ấn mạnh và dứt khoát ở thời kỳ thở vào (thận sa xuống thấp hơn trong thì thở vào). Nếu thận to sẽ chạm vào lòng bàn tay phải ở phía dưới gọi là nghiệm pháp chạm thận (+), cần phải thao tác nhiều lần để tránh dương tính giả.
     - Nghiệm pháp chạm thận trái:
     Tư thế bệnh nhân và thầy thuốc tương tự như trong phương pháp chạm phải, nhưng khi làm nghiện pháp chạm thận trái, tay trái đặt ở hố thắt lưng trái, tay phải đặt ở phía trên (vùng hạ sườn trái). Thao tác chạm thận trái giống như thao tác chạm thận phải.
      + Nghiệm pháp bập bềnh thận:
      Tư thế bệnh nhân và tư thế thầy thuốc giống như tư thế của bệnh nhân và thầy thuốc trong thao tác nghiệm pháp chạm thận. Trong nghiệm pháp bập bềnh thận, bàn tay đặt ở vùng hạ sườn phải giữ nguyên, tay đặt ở vùng hố thắt lưng và dùng lực đầu các ngón tay hất mạnh vào hố thắt lưng. Nếu thận to, thận sẽ chạm vào lòng bàn tay đặt ở vùng hạ sườn gọi là bập bềnh thận (+).
      Chạm thận (+) và bập bệnh thận (+) là dấu hiệu của hội chứng thận to: thận to do thận đa nang, chạm thận và bập bềnh thận (+) cả hai bên, thận ứ nước, ứ mủ. Cần xác định thận to bằng phương pháp siêu âm, chụp thận thường, thận thuốc và CT (chụp cắt lớp điện toán) .
     3.3. Gõ thận:
     - Tư thế bệnh nhân nằm ngửa, ngay ngắn, bộc lộ toàn bộ thành bụng.
     - Tư thế thầy thuốc: ngồi cạnh bệnh nhân (bên phải hoặc bên trái).
     - Thao tác: tay trái của thầy thuốc đặt song song với khoảng gian sườn từ  V - VI, dùng ngón trỏ bàn tay phải gõ lên ngón giữa bàn tay trái. Tiến hành gõ liên tục từ vùng gian sườn V - VI xuống vùng hố chậu. Nếu thận to thì gõ vang vì phía trước thận là các tạng rỗng (ruột non, ruột già); nếu u trong ổ bụng hoặc gan, lách to thì gõ sẽ đục liên tục từ trên xuống.
     3.4. Rung thận:
     Người thầy thuốc ngồi phía sau bệnh nhân, bệnh nhân ngồi phía trước quay lưng về phía thầy thuốc. Bàn tay trái của thầy thuốc đặt lên vùng hố thắt lưng bệnh nhân, tay phải đấm nhẹ lên mu bàn tay trái, nếu bệnh nhân kêu đau thì gọi là rung thận (+). Rung thận (+) thường gặp:
      - Sỏi niệu quản: khi làm nghiệm pháp rung thận bệnh nhân kêu đau do di chuyển của hòn sỏi và có thể đái máu đại thể hoặc đái máu vi thể. Khi chưa có chụp X quang, nghiệm pháp rung thận được sử dụng để chẩn đoán sỏi thận. Sau khi làm nghiệm pháp rung thận nếu đái máu đại thể hoặc vi thể phải nghĩ đến sỏi thận.
     - Viêm bể thận-thận: đau lưng, sốt, bạch cầu niệu, protein niệu.
      - Áp xe quanh thận, viêm tấy quanh thận.
     - Thận ứ nước, ứ mủ.
     3.5. Khám các điểm niệu quản:
     - Điểm niệu quản trên :
     Kẻ đường ngang rốn vuông góc với đường trắng giữa. Điểm giao nhau giữa bờ ngoài của cơ thẳng to và đường ngang rốn là điểm niệu quản trên. Thầy thuốc đặt bàn tay phải lên thành bụng, dùng ngón trỏ ấn vào điểm niệu quản, quan sát tình trạng bệnh nhân. Nếu đau bệnh nhân sẽ gạt tay thầy thuốc hoặc nhăn mặt kêu đau và người ta thường gọi điểm niệu quản trên bên phải hoặc bên trái hoặc cả hai bên (+).
     - Điểm niệu quản giữa:
     Xác định điểm niệu quản giữa: kẻ đường nối hai gai chậu trước, điểm tiếp nối giữa 1/3 ngoài và 2/3 trong của đường liên gai chậu trước trên là điểm niệu quản giữa. Thao tác khám điểm niệu quản giữa tương tự như thao tác khám điểm niệu quản trên. 
     3.6. Điểm sườn lưng:
      Chỗ gặp nhau của bờ dưới xương sườn XII và bờ ngoài khối cơ lưng được gọi là điểm sườn lưng. Khi dùng ngón tay giữa ấn vào điểm sườn lưng mà bệnh nhân kêu đau thì người ta gọi điểm sườn lưng (+). Điểm sườn lưng (+) gặp trong viêm tụy cấp tính.
     4. Khám bàng quang.
     Tư thế bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc ngồi hoặc đứng cạnh bệnh nhân, lần lượt tiến hành các thao tác sau:
     - Nhìn: Bình thường, bàng quang nằm trong khung chậu phía sau xương mu và chỉ nhìn thấy khi bàng quang to. Bàng quang to sẽ vượt cao hơn xương mu. Quan sát phía trên xương mu ta thấy một khối tròn vồng lên. Nếu bàng quang to do bí đái người ta gọi là “cầu bàng quang”. Nhiều trường hợp bàng quang rất to tương tự như khối u vùng hạ vị.
    - Sờ: Sờ phía trên gai mu nếu bàng quang to ta có thể sờ thấy dễ dàng. Bàng quang to do ứ nước tiểu, bệnh nhân có cảm giác đau tức rất khó chịu, bệnh nhân rất sợ khám, nhất là những trường hợp bí đái cấp tính do u tiền liệt tuyến. Ngoài bàng quang to do bí đái, bàng quang to có thể do u bàng quang, ở phụ nữ thường gặp u xơ tử cung, thai tháng thứ 3 trở đi.
    - Gõ: Gõ giúp chúng ta xác định ranh giới khối u, kích thước của khối u. Để xác định cầu bàng quang do bí đái hay các khối u vùng khung chậu bé, người ta tiến hành thông đái, siêu âm: siêu âm bàng quang, tử cung, tiền liệt tuyến, buồng trứng. Nguyên nhân của cầu bàng quang: u tiền liệt tuyến, đột qụy não, u tủy, viêm tủy, thoát vị đĩa đệm.